Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Afín del año pasado y el comienzo de este en la cátedra de Gestión Estratégica se trazaron los lineamientos de la política de salud del gobierno actual. desde la observación descriptiva:
El crecimiento del PBI no tendrá su contraparte en el aumento del gasto en salud especialmente en la salud pública y atención primaria.
El menor salario real lleva a tener menos recaudación.
La informalidad afecta el funcionamiento de la salud.
Disminución y subejecución de presupuestos en los hospitales nacionales de complejidad: Garrahan, Cruce, Posadas y De la cuenca. Estos hospitales, no tienen presupuesto desde 2023, que fue actualizados discrecionalmente. Pero están maltratados hace muchos años. El Hospital Garrahan de su presupuesto el 30% de su presupuesto proviene de lo que cobran a las obras sociales. El cruce es uno de los hospitales que más trasplantes hace en el país. El Posadas es un lugar de referencia en la provincia de buenos aires en muchas especialidades. Ese si está lleno de empleados no asistenciales. No tienen referencia. No debe cuestionarse. No es un gasto es un inversión. Pero eso nunca será admitido. Los sueldos de los médicos y los honorarios son una miseria. Que no es coincidente con la importancia que tiene la salud de los ciudadanos para la riqueza de un país.
Mayor desigualdad en la distribución económica peor resultado en la salud, aumentan las muertes.
Los medicamentos aumentan más que la inflación. Las cuentas públicas están afectadas por el aumento de los medicamentos.
•La atención sanitaria, la prestación pública y privada de salud, en el contexto de disminución de la inflación por la vía de la no emisión, del equilibrio fiscal y el superávit primario de las cuentas públicas, mediante la disminución del gasto del estado de un quince por ciento del PBI, genera un panorama que, en la salud a diferencia de otras actividades, impacta de lleno pues esta postergado en la agenda social y política gubernamental.
•Se combina en el sector público la disminución presupuestaria relacionada con el ajuste de las cuentas provinciales, el incremento de la carga sanitaria de la población, sus problemas de organización, articulación, funcionamiento en red y aumento de los costos.
•El Estado busca reducir sus estructuras para alinearse con el ajuste estatal, pero esto puede afectar su indispensable poder regulador. Se debe recordar que la salud debe estar y ser considerada en todas las políticas.
•La otra intención revelada por esta gestión en una transferencia mayor de responsabilidades a los sistemas de salud provinciales. Se materializa por el cierre de algunos programas nacionales que se van a sustituir por otros aún no definidos, y por un nuevo sistema de compras centralizadas que aún está en sus comienzos, y que apriorísticamente no incluiría en el beneficio de compra centralizada a las obras sociales o a la superintendencia.
•La tercera intención es la pérdida de solidaridad que presenta el sistema de obras sociales, sin corregir los problemas del pasado ni modificar la situación de subsidio cruzado entre un trabajador formal y los aportantes del monotributo. Por ejemplo, una persona que cobra 1 millón aporta noventa mil, mientras que un monotributista aporta dieciséis mil setecientos treinta pesos. La recaudación media se calcula en cuarenta y seis mil pesos, y el monotributo tiene un monto único, sin proporcionalidad al ingreso. Las obras sociales que deben atender a monotributistas utilizan recursos de sus beneficiarios titulares directos para cubrir a pacientes que aportan por el sistema simplificado y que tienen una mayor carga de enfermedad. Además, las obras sociales que mantienen a sus afiliados después de que se jubilan sufren una quita por parte del PAMI, aparentemente para cubrir parte del déficit de la gestión actual. Esto lleva a que las obras sociales que atienden jubilados también deban utilizar recursos de los afiliados en actividad.
•El pase de los ciudadanos con mayor salario a las prepagas está generando una disminución en la cápita media de la obra social correspondiente. Este fenómeno, conocido en la economía de la salud como descreme, tiene un impacto en la solidaridad del sistema, inclinándolo hacia una atención basada en la capacidad de pago del individuo. La quinta intención es la transferencia de mayor responsabilidad de las gestiones provinciales, a sus sistemas de salud, lleva a un ajuste en el sector público, los empleados públicos reciben actualizaciones por debajo de la inflación esto impacta en la actividad económica y en la recaudación de la obra social provincial y las lleva a un déficit que generará daños colaterales por pérdida de oportunidad en sus comprovincianos, con mayor cantidad de muertes evitables. Esto fue impulsado con un discurso más que libertario populista “empezamos pidiéndoles a las provincias que sean protagonistas en la salud pública, así lo marca la constitución nacional”. En otras palabras, te tenes que hacer cargo de todo.
•Resulta fundamental la función del estado porque tiene obligaciones indelegables conferidas por la constitución y las leyes, entre ellas, el desarrollo de políticas de estado exitosas y la provisión de información confiable para todos los agentes de salud. Un rol esencial del Estado es la protección de los derechos de todas las personas.
Son momentos de grandes cambios en el sistema de salud, de transformaciones basadas en lo individual, no en lo colectivo, en la capacidad de pago, más que en la justicia social o en la sustentación de un modelo solidario, ( son malas palabras ) el fin de la época se siente, pensar en prepagas solo para un sector de clase media alta, sino que tendrán que competir por una porción más amplia del mercado. Las obras sociales nacionales para el trabajador formal financiando su atención con aportes y contribuciones, no alcanza. Además es necesario evitar el subsidio para los que aportan en el régimen simplificado del monotributo y las empleadas domésticas.
Son instancias de grandes transformaciones en lo tecnológico, una medicina ultramicroscópica, donde todos estamos enfermos o pre enfermos, de patologías crónicas, cuantitativas. Cambios por la minería, la ciencia de datos, la inteligencia artificial. Cambios en la robótica. Ninguno de esos cambios nos dicen como hacer para gastar menos. Probablemente ocurra si utilizamos bien la IA, pero todavía estamos en el comienzo. Ya está con nosotros. Cambiamos de colaborador. Otra evolución se observa en la cirugía robótica, que será cada vez más accesible y empleada.
La inflación en salud, la caída de la recaudación de la seguridad social por falta de recuperación de los salarios, esta conduciendo a que muchos de los actores actuales, obras sociales, prepagos pequeños, obras sociales teloneras tiendan a desaparecer.
El incremento del costo de los medicamentos, de los insumos, del tratamiento de la diabetes y la obesidad, del cáncer y las enfermedades poco frecuentes.
El aumento de los costos de la discapacidad y el atraso en los pagos de los prestadores, esta generando reclamos públicos.
Existe una crisis de talento humano. Los bajos salarios. Los honorarios tan atrasados. Están muy desmoralizados, con un agotamiento moral imposible. No se cubren los cargos de residencia, faltan trabajadores de salud, médicos, enfermeros, médicos intensivistas, cirujano infantiles, neonatólogos, pediatras, ven como cada vez ganan menos y tienen que trabajar más horas.
- La fragmentación del sistema cada vez es mayor.
2. Las listas de espera son muy importantes. Las visibles y las ocultas.
3. La falta de transformación en el PAMI y en el IOMA.
Las obras sociales tienen crisis de financiamiento, esto lleva al déficit económico, retraso en el pago de las prestaciones, inconvenientes para dar toda la cobertura que exige el programa médico obligatorio, atención despersonalizada, demoras en los turnos para acceder a la atención, problemas para conseguir prestadores, falta de camas, y una crisis que abarca a la gestión. Las obras sociales como tales no existirán más, deberán transformarse en agentes del seguro de salud.
Las obras sociales nacionales tal cual las conocimos desaparecerán si no resuelven su sostenibilidad y las formas de financiamiento de las mismas, como así también el alcance de sus jurisdicciones. Se las quiso poner en competencia con las prepagas, pero esto no esta resultando porque muchos de los pacientes son crónicos y tienen sus profesionales y sus sistemas de atención definidos y conocidos, entonces tienen mucha desconfianza con cambiar, además son pacientes que tienen preexistencias que deberán pagar valor per cápita prohibitivos y confiscatorios. Estas razones están haciendo naufragar la situación de quitar regulaciones en la superintendencia para agilizar los traspasos. Las liquidaciones de obras sociales están ocurriendo pero los pacientes no se están reasignando. Esto cuando fue la reforma del sistema de salud integral del Uruguay fue elaborado y casi quirúrgico, para que ningún paciente este fuera de la nominalización y esté asignado a una mutualista, y desde allí, desde ese lugar comenzó una competencia entre efectores integrales del plan de salud para la mejora de todo el sistema de salud. Los sistemas de subsidios dirigidos a cubrir asimetrías, los tratamientos de alto costo como tecnología tutelada, y la cobertura de discapacidad.
Lo que esta en verde es la cobertura de la discapacidad, esto condiciona pagar menos al sistema SUR. Dentro de la integración la escolaridad gasta el 37% y el transporte el 15% constituye la mitad del total. Esto podría significar que otros presupuestos nacionales puedan cubrir esos gastos y no los salarios de los trabajadores. Diferenciar claramente entre los discapacitados por enfermedades instaladas en la infancia y la discapacidad en los adultos. Donde puede estar alguno de los errores.
Más gente quisiera migrar a las prepagas pero no lo pueden hacer porque tienen temor a la seguridad jurídica, o porque tengan patologías crónicas, tienen su sistema de atención y sus médicos, tampoco los recibirían con beneplácito en otros agentes de salud.
Algunas obras sociales que tienen entrenamiento y son resilientes en atender pacientes con bajo costo, podrán si profesionalizan sus gerencias y desburocratizan la atención competir con los prepagos que tienen mas resiliencia que las obras sociales. El supuesto desprestigio de las obras sociales es una cuestión que pasa por lo aspiracional de integrar la clase media.
La destrucción de las obras sociales tiene un claro sentido de quitar de su manejo a los «sindicalistas, que están entronizados hace muchos años en el poder». Los libertarios los han elegido como sus enemigos, porque se oponen al manejo de los sindicatos de trabajadores, que son un modelo inédito en el mundo, salvo en Alemania, en el manejo de la salud. En Alemania e Israel se está yendo a la concentración sin dejar a nadie afuera. Quieren un modelo de negociación por empresa y no por rama de actividad.
Avanzadas como están las cosas, defendiendo posiciones que ya fueron tomadas por la opinión pública, desaparecerán, o cambian o desaparecen.
Tienen la necesidad de cambiar por subsistencia, de replantear contratos, tener trazabilidad de los pacientes, desburocratizar las tramitaciones, medicina basada en el valor y el desempeño, dar modelos integrales de atención, desarrollar desease management, trabajar fuertemente en la prescripción adecuada, disminuir desperdicios, gastos de ineficiencia, digitalizar todo, profesionalizar la gestión, captar trabajadores independientes e informales, formales con cápitas medias bajas y un modelo en red de atención cerrado pero continente con calidad, integrando financiación y prestación, proveedores y logística, tener bien a los médicos, no maltratarlos, anticiparse a la demanda de los pacientes. Ampliar su base de afiliados que sus aportes sean suficientes para cubrir el PMO, para lograr el punto de equilibrio económico.
Las prepagas no tienen planes de salud para sus afiliados, salvo planes de atención como el del Hospital Italiano. Un plan de salud es una forma proactiva de atender, controles, evolución, actuar precozmente.
Los prestadores tendrán que ofrecer una atención de mayor calidad, sin complicaciones, y de acortamiento de las estancias, ganando claramente por el desempeño, más que por las complicaciones, más por un modelo de atención continuo y longitudinal. Los profesionales médicos tienen que saber cuanto gastan en brindar atención, los recursos que tienen a su cargo. Prescribir mejor, más adecuadamente, disminuir la brecha de atención.
Los médicos son prestadores calificados y parte de la imagen hologramática del prestador, deberemos capacitar a todas las personas que están en contacto con los pacientes para resolverles los problemas y contenerlos, este cambio no se producir á si no se cambian las actitudes de los médicos.
La salud tendrá un futuro, No el que muchos quieren, sino que será sumamente desigual, el acceso fuertemente condicionado por lo socioeconómico, el hospital público crecerá en demanda y será el prestador de elección en algunas especialidades de cuidado, que se seleccionen del sector privado, como la terapia intensiva pediátrica y neonatal, las alianzas, las fusiones, la integración esta encaminada más al negocio que a la mejora de la salud de la población. La afirmación de que la salud tendrá un futuro desigual, con el acceso fuertemente condicionado por factores económicos, refleja una visión realista de las tendencias actuales y futuras. Las desigualdades en salud son un problema estructural en muchas partes del mundo, donde el acceso a la atención médica, los servicios y los insumos sanitarios no son equitativos, esto ocurre en argentina. Estas desigualdades se ven agravadas por los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la falta de educación y las condiciones de vida.
Aquellos con más recursos podrán acceder a una mejor atención médica, tratamientos más avanzados y servicios de salud de mayor calidad. En contraste, las personas con bajos ingresos, a menudo, enfrentan barreras significativas para acceder a la atención médica, incluyendo la falta de transporte, seguros de salud, y la imposibilidad de pagar los tratamientos.
Desde nuestros lugares, de mayor o menor responsabilidad, tenemos que disminuir las barreras de acceso y brindar el servicio más integral posible.
La salud no es gratis, tiene un costo, existen varias formas y estrategias para financiar y organizar, pero estamos eligiendo que lo arregle el mercado de la salud y esto afectará a muchas personas, PODRÁN SER + que las muertes del COVID, por no vacunar, pero me pregunto cuantas muertes estamos produciendo con estas transformaciones sin red, un plan con lineamiento sin «plan».
El intento de desregulación a través de compras a realizar en países como la india para abaratar los costos fue cuestionada por EE.UU. que envío a su ministro de salud a recordarnos que importante es para este mundo libre respetar el monopolio de las patentes. Hasta tanto sabemos donde esta dirigida la reforma, pero todavía no salió de la inercia.
La salud y la reforma laboral, la disminución de la informalidad y el financiamiento de la salud van de la mano, por ello, se espera un debate inmediatamente después de las elecciones, cuando la composición del Congreso se modifique, se presenten proyectos de ley que intenten transformar el sistema de salud, flexibilidad laboral, privatizaciones, esto traerá una mayor conflictiva social y peor atención de la salud.
La modernización tiene aspectos positivos, que se deben impulsar, el tratamiento eficaz de muchas enfermedades, la cirugía mínimamente invasiva, la medicina basada en el valor, pero se debe recodar que los sistemas de salud no tienden naturalmente hacia la equidad, pero si es para los que tengan capacidad de pago, se efectuará una selección de lo más injusta posible.
