Nota del Blog: Es un tiempo de alianza estratégicas heterogéneas diferentes a como las conocemos, entre financiadores, gerenciadoras, y proveedores, entre proveedores y prestadores, entre laboratorios farmacéuticos con otros que poseen moléculas prometedoras, Los proveedores están incorporando más allá de las tecnología soluciones de gestión, inteligencia artificial por machine learning y redes neuronales profundas, la robótica esta avanzando exponencialmente. También ocurre con fusiones, con mayor articulación, las conformaciones de redes públicas que deben sumar la atención especializada, la atención primaria, telemedicina, redes digitales, gestión por procesos, y buscar la costo efectividad.
ABSTRACT
A pesar de la prevalencia de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica, incluyendo fusiones, alianzas y empresas conjuntas, la mayoría de estas iniciativas no logran mejorar significativamente el desempeño general de las organizaciones involucradas. Existe una gran variación en los resultados de las iniciativas colaborativas, pero los resultados de varios estudios indican que las prácticas clave, incluyendo un liderazgo efectivo antes, durante y después de su implementación, pueden promover su efectividad. Este documento identifica estas buenas prácticas para los responsables de políticas y gerentes interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención médica.
Para ello,
(1) se reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre organizaciones proveedoras de atención médica y
(2) se examinaron los resultados relativos a los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos de colaboración (en qué medida y cómo estos factores afectan los resultados de la colaboración).
Se Concluye presentando una lista de mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo para implementar estas prácticas.
INTRODUCCIÓN
Hospitales y otras organizaciones de atención médica en Estados Unidos participan en iniciativas de colaboración, incluyendo alianzas, empresas conjuntas y fusiones y adquisiciones, a un ritmo creciente. Los informes anuales de fusiones y adquisiciones de Modern Healthcare (2012) muestran, por ejemplo, un aumento del 3,5% y el 3,4% en el número de acuerdos de fusiones y adquisiciones en 2010 y 2011, respectivamente, y un aumento del 73% en el número de hospitales involucrados en estos acuerdos de 2009 a 2010, el mayor aumento en la última década.
Los proveedores de atención médica podrían estar intensificando sus esfuerzos para colaborar en respuesta a los nuevos riesgos y oportunidades que enfrentan, derivados principalmente de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) y los modelos de prestación de servicios que promueve, así como las reformas relacionadas con el pago por desempeño que buscan mejorar la calidad de la atención.
Desafortunadamente, la mayoría de las iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica no logran mejorar significativamente el desempeño general de los participantes; existe una gran variabilidad en los resultados ( Bazzoli et al., 2004 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; King et al., 2004 ). Sin embargo, varios estudios indican que prácticas clave, como un liderazgo eficaz antes, durante y después de la implementación de estas iniciativas, pueden promover su eficacia ( Hansen, 2009 ; Marks et al., 2001 ).
El propósito de este documento es identificar estas mejores prácticas para los responsables de las políticas y los administradores interesados en mejorar los resultados de la colaboración entre las organizaciones de atención médica. Organizo el documento de la siguiente manera. Primero, defino y distingo brevemente las principales formas de colaboración, centrándome en las relaciones entre los hospitales y los médicos como los principales proveedores organizados de atención médica; esta sección también presenta el marco conceptual que guió mi trabajo. Segundo, reviso la evidencia sobre el contexto y los resultados de la colaboración entre las organizaciones proveedoras de atención médica. A continuación, examino los resultados relacionados con los procesos de cambio y las prácticas de implementación involucradas en los esfuerzos para colaborar: ¿En qué medida y cómo afectan estos factores los resultados de la colaboración? Presento una lista de verificación de las mejores prácticas para mejorar los resultados de la colaboración y analizo los enfoques de liderazgo que pueden ayudar a poner en práctica estas prácticas. Concluyo con un análisis de las observaciones sobre las mejores prácticas para una colaboración eficaz ( Hansen, 2009 ).
COLABORACIÓN ENTRE ORGANIZACIONES DE ATENCIÓN SANITARIA: DEFINICIONES Y DISTINCIONES
Este artículo examina las formas clave de colaboración entre los proveedores de atención médica que buscan coproducir servicios. Me centro principalmente en tres formas principales de colaboración entre organizaciones de atención médica: fusiones y adquisiciones, alianzas y empresas conjuntas. Además, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , me centro en estas formas de colaboración entre hospitales y grupos de médicos, los dos proveedores organizados más importantes de servicios de atención médica.
Una fusión es la consolidación de dos o más empresas, incluyendo la puesta en común de sus activos, en una sola entidad jurídica. Los términos fusión y adquisición suelen usarse indistintamente, pero existe una diferencia técnica entre ellos: las fusiones son consolidaciones de socios iguales, mientras que en las adquisiciones una organización compra los activos de otra.
A diferencia de las fusiones, las alianzas son acuerdos voluntarios y formales entre dos o más organizaciones con el fin de cooperar continuamente y compartir beneficios y riesgos ( Zajac et al., 2010 ). Las alianzas se asemejan a las fusiones en que suelen formarse con fines estratégicos; es decir, buscan promover la misión de una organización y mejorar su rendimiento. Sin embargo, los miembros de las alianzas conservan su independencia jurídica; de hecho, algunos acuerdos de alianza son más informales que formales y pueden implicar un bajo compromiso de recursos por parte de los socios.
Una empresa conjunta es un acuerdo formal en el que las partes se unen para desarrollar, por un tiempo determinado, una nueva entidad legal aportando fondos o recursos de algún tipo (por ejemplo, mano de obra). Los socios ejercen el control sobre la nueva organización y, en consecuencia, comparten ingresos, gastos y activos. Dado que el costo de iniciar nuevos proyectos suele ser elevado, una empresa conjunta permite a ambas partes compartir la carga del proyecto, así como las ganancias resultantes.
En resumen, se centro en las fusiones, alianzas y empresas conjuntas porque representan un continuo de enfoques para la colaboración entre organizaciones de atención médica, que abarcan desde aquellas que modifican el estatus legal de las organizaciones (p. ej., fusiones y adquisiciones) hasta aquellas que implican la puesta en común de recursos limitados entre socios (p. ej., empresas conjuntas) y aquellas que son menos formales e implican compromisos de menos recursos que las fusiones o las empresas conjuntas (p. ej., alianzas) ( Zajac et al., 2010 ). La Figura D-1 muestra el marco conceptual que guía esta revisión y discusión.
FIGURA D-1
Marco conceptual de la colaboración entre organizaciones de salud.
Aquí, con base en investigaciones previas sobre cambio organizacional ( Pettigrew et al., 2001 ; Weick y Quinn, 1999 ), mi objetivo es examinar los factores internos de las organizaciones de atención médica, así como sus contextos locales y nacionales, que pueden promover o dificultar el interés en la colaboración y, de manera importante, afectar los procesos y resultados de la colaboración. En respuesta a estos factores internos y contextuales, las organizaciones pueden buscar colaborar con otros proveedores de atención médica. De ser así, pueden seleccionar entre las principales formas alternativas de colaboración (es decir, fusiones, alianzas y empresas conjuntas), que, siguiendo a Bazzoli et al. (2004) , denomino el contenido de la colaboración. A continuación, los procesos de cambio organizacional e implementación se despliegan a medida que las organizaciones buscan lograr sus fines deseados. Finalmente, estos procesos de cambio dan como resultado una variedad de resultados.
La Tabla D-1 detalla el marco de la Figura D-1 indicando las variables clave en cada etapa del modelo. Como se muestra en la Tabla D-1 , defino los resultados de interés de forma amplia, incluyendo medidas de calidad, costo y acceso a la atención; desempeño financiero; productividad; y satisfacción de pacientes y partes interesadas.
TABLA D-1
TABLA D-1 Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención médica
| Contextos organizacionales, locales y nacionales | Procesos de cambio y prácticas de implementación | Resultados intermedios | Impacto a largo plazo |
|---|---|---|---|
| Número y ubicación de las instalacionesTamaño y número de personas atendidasMercado local de atención sanitaria: sectores público y privadoApoyo y necesidades de la comunidad | Planificación temprana para gestionar tareas tanto técnicas como centradas en las personasAtención cuidadosa a los roles de liderazgo y culturaUso de una lista de verificación completa y basada en evidencia para la implementaciónEstrategia de comunicación eficaz: educar y orientar al personal; movilizar apoyoRecursos adecuados para el equipo de gestión de la transición | Satisfacción del personal Cumplimiento de las medidas de referencia de calidad de la atención Satisfacción del paciente Progreso hacia las metas y objetivos establecidos por los socios Cambios en la combinación de servicios y operaciones: combinación de departamentos y servicios; transferencia de personal Desarrollo de tecnología de información compartida/historias clínicas electrónicas | Eficiencias operativas, productividad Desempeño financiero general Estado de salud funcional del paciente; satisfacción del paciente Aumento de la cuota de mercado en el área local Satisfacción de los empleados y otras partes interesadas Progreso en las metas y objetivos establecidos por los socios para la colaboración |
Variables clave en la colaboración entre organizaciones de atención de salud.
Para lograr los objetivos de este trabajo, revisé estudios empíricos relevantes tanto en el sector sanitario como en otros. Me centré principalmente en estudios publicados en revistas de prestigio en la última década, en parte porque disponía de revisiones útiles de trabajos previos. Si bien me centré principalmente en estudios del sector sanitario, los investigadores han estudiado la estrategia colaborativa en sectores no sanitarios durante décadas, y también me baso en este trabajo.
COLABORACIÓN ENTRE HOSPITALES
La colaboración entre hospitales, ya sea mediante fusiones o alianzas, ha sido relativamente sustancial durante muchos años. La alianza hospitalaria Premier, por ejemplo, abarca todo el país y ahora incluye 2300 hospitales; Premier realiza compras por valor de 33 000 millones de dólares al año ( Zajac et al., 2010 ). El interés actual en las fusiones hospitalarias fue precedido por una gran ola nacional de fusiones que tuvo lugar entre 1990 y 2003, lo que resultó en una reducción promedio de competidores en las áreas metropolitanas de 6 a 4 ( Vogt y Town, 2006 ). A mediados de la década de 2000, al menos el 88 % de los residentes metropolitanos vivían en mercados hospitalarios altamente concentrados, con una concentración aún mayor en las zonas rurales.
Trabajos previos indican que los hospitales han buscado fusiones y alianzas principalmente para mantener o mejorar su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Los resultados de estudios en la década de 1980 (por ejemplo, Alexander y Morrisey, 1988 ) muestran que los hospitales con un desempeño financiero débil eran más propensos a fusionarse o unirse a acuerdos multihospitalarios. Por el contrario, los estudios de fusiones y alianzas hospitalarias en la década de 1990 sugieren que estos esfuerzos fueron más una respuesta a la presión externa del mercado que a debilidades internas; es decir, los hospitales fuertes anticiparon que la atención administrada tendría efectos negativos en su desempeño financiero y buscaron fusiones para protegerse ( Bazzoli et al., 2003 , 2004 ).
Los beneficios financieros potenciales de las fusiones de hospitales pueden provenir de (1) aumentos de precios facilitados por un mayor poder de mercado; (2) reducción de costos mediante economías de alcance, escala y poder de monopsonio; y (3) ajustes favorables en la combinación de servicios y productos ( Krishnan et al., 2004 ). Hasta la fecha, Bazzoli et al. (2004) y Vogt y Town (2006) han proporcionado los análisis más completos de la investigación que aborda estos temas; sus revisiones cubren docenas de estudios empíricos. La Tabla D-2 proporciona un resumen de sus análisis. Además de examinar los efectos de las fusiones y alianzas hospitalarias, Bazzoli et al. (2004) revisaron estudios de los efectos de la membresía en sistemas multihospitalarios; la Tabla D-2 presenta estos resultados como un punto de comparación.
TABLA D-2
ABLA D-2 Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria
| Resultado | Forma de colaboración | ||
|---|---|---|---|
| Fusiones | Sistemas multihospitalarios | Alianzas | |
| Precios hospitalarios | Las fusiones en áreas metropolitanas aumentaron los precios de los hospitales al menos en un 5 por ciento y probablemente mucho más; los estudios de fusiones entre hospitales geográficamente próximos muestran aumentos de precios del 40 por ciento o más. | Algunas evidencias de precios más altos ( Dranove et al., 1996 ; Young et al., 2000 ) | Algunas evidencias de precios más altos |
| Ahorro de costes | Resultados mixtos, pero el balance de la evidencia indica que las fusiones resultan en ahorros de costos para los hospitales participantes | Poco o ningún ahorro de costes ( Dranove y Lindrooth, 2003 ) | Poco o ningún ahorro de costes |
| Ingresos, ganancias | Las fusiones se asocian consistentemente con mayores ingresos y ganancias | Mayores ingresos y ganancias | Algunas evidencias de mayores ingresos por alta de paciente ( Clement et al., 1997 ) |
| Calidad de la atención | Los resultados son mixtos, pero la evidencia de los mejores estudios indica que las fusiones probablemente reduzcan la calidad de la atención ( Hayford, 2011 ). | No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 ) | No hay mejora de la calidad, con cierta evidencia de disminución de la misma ( Ho y Hamilton, 2000 ) |
Resumen de estudios empíricos sobre los efectos de las fusiones, sistemas y alianzas hospitalarias en el desempeño financiero y la calidad de la atención hospitalaria.
Conclusiones sobre la colaboración entre hospitales
Extraigo varias conclusiones importantes de estudios empíricos sobre la colaboración entre hospitales. En primer lugar, existe evidencia sólida de que las fusiones hospitalarias se vinculan a un mejor rendimiento financiero para los hospitales participantes: tienen precios, ingresos y beneficios más altos.
En segundo lugar, las fusiones hospitalarias generan ahorros de costos que, combinados con la aplicación de precios más altos, probablemente se traduzcan en mayores beneficios. Sin embargo, la evidencia sobre el ahorro de costos derivado de las fusiones podría estar cambiando. Harrison (2011) publicó recientemente los resultados de un estudio exhaustivo de dos fusiones hospitalarias que mostraron ahorros significativos de costos mediante economías de escala durante el primer año posterior a la fusión. Sin embargo, estos ahorros disminuyeron al tercer año y dejaron de ser significativos.
En tercer lugar, a diferencia de los resultados de las fusiones, se observan menos mejoras en el rendimiento financiero de los hospitales que se unen a sistemas multihospitalarios. Los resultados de estudios bien ejecutados de Dranove y colegas (1996 ; Dranove y Lindrooth, 2003 ) muestran un aumento de precios y mayores ingresos para los miembros de sistemas multihospitalarios, pero no ahorros de costos.
En cuarto lugar, las alianzas no parecen mejorar el rendimiento financiero de sus hospitales miembros tanto como las fusiones o los sistemas multihospitalarios.
En quinto lugar, los resultados muestran pocos beneficios en la calidad de la atención a partir de la colaboración entre hospitales y, de hecho, hay alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención después de las fusiones. Algunos estudios no muestran cambios estadísticamente significativos posteriores a la fusión en la calidad de la atención ( Capps, 2005 ; Cuellar y Gertler, 2005 ), mientras que otros muestran una asociación negativa. Hayford (2011) , por ejemplo, analizó 40 fusiones entre hospitales de California de 1990 a 2006 y descubrió que estas fusiones se asociaban con mayores tasas de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con enfermedades cardíacas. De manera similar, Ho y Hamilton (2000) encontraron alguna evidencia de una disminución en la calidad de la atención para los pacientes con enfermedades cardíacas en un estudio que compara el rendimiento de los hospitales antes y después de la fusión utilizando medidas de mortalidad hospitalaria para pacientes con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y tasas de readmisión a los 90 días para pacientes con ataque cardíaco. Las discrepancias en los resultados pueden deberse a la dificultad de aislar el efecto de las fusiones per se en la calidad de la atención ( Gaynor, 2006 ).
Finalmente, existe cierta evidencia de que la estructura organizacional de los sistemas hospitalarios y alianzas puede explicar la variación en su desempeño financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). En un estudio nacional, Bazzoli y colegas (1999 , 2000 ) encontraron algunos sistemas y alianzas que ejercían control centralizado sobre una variedad de decisiones y otros en los que el control estaba descentralizado. Además, Bazzoli et al. (1999 , 2000 ) demostraron que los miembros de sistemas multihospitalarios generalmente tenían un mejor desempeño financiero que los hospitales en alianzas. Los hospitales que pertenecían a alianzas altamente centralizadas tenían un mejor desempeño financiero que aquellos que pertenecían a alianzas más descentralizadas. Sin embargo, los hospitales en sistemas moderadamente centralizados se desempeñaron mejor que aquellos en sistemas altamente centralizados. Finalmente, los hospitales en sistemas y alianzas con poca centralización experimentaron el desempeño financiero más pobre ( Bazzoli et al., 2000 ).
En resumen, estos resultados sugieren que una toma de decisiones más centralizada en los sistemas hospitalarios y las alianzas conduce a un mejor desempeño financiero para sus miembros. Este resultado puede proporcionar al menos una explicación parcial de la observación de que las “fusiones entre iguales” parecen difíciles de implementar ( Kastor, 2001 ). Es decir, en las fusiones entre hospitales que se consideran iguales, puede ser más difícil establecer un órgano de toma de decisiones centralizado porque cada parte busca mantener su control sobre las decisiones clave. Ejemplos bien conocidos incluyen las “fusiones entre iguales” fallidas entre los principales hospitales universitarios, en particular los hospitales de la Universidad de Stanford y la Universidad de California en San Francisco, y los hospitales del Monte Sinaí y la Universidad de Nueva York ( Kastor, 2001 ). Sin embargo, se necesita más trabajo para comprender los efectos de las características organizacionales, incluida la estructura de la toma de decisiones, en el desempeño financiero de los sistemas hospitalarios y las alianzas (véase Bazzoli et al., 2006 ; Luke, 2006 ; Trinh et al., 2010 ).
COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS
La colaboración entre médicos se ha dado principalmente a través de tres tipos de organizaciones: consultorios grupales, asociaciones de consultorios independientes (API) y empresas de gestión de consultorios médicos (EMP) ( Bazzoli et al., 2004 ). El número de API y EMP ha fluctuado, pero la tendencia hacia el trabajo en grupo se ha mantenido, lo que ha dado lugar a un aumento en el número de consultorios grupales ( Boukus et al., 2009 ).
Los estudios sobre los beneficios relativos de la colaboración entre grupos médicos muestran resultados similares a los de los hospitales. Entre los beneficios identificados se incluyen oportunidades de eficiencia en la atención clínica y la gestión, así como un mayor poder para negociar contratos con las aseguradoras ( Burns, 1997 ). Los estudios también muestran algunos beneficios únicos para los grupos médicos: en comparación con la alternativa de consultorios pequeños e independientes, las fusiones y alianzas entre médicos pueden aumentar su acceso a capital y a la experiencia en gestión ( Robinson, 1998 ).
La mayoría de los estudios de colaboración entre médicos han examinado prácticas grupales que se formaron o crecieron a través de fusiones o adquisiciones. Resumiendo los resultados de varios estudios que examinaron los efectos de la colaboración entre médicos, Bazzoli et al. (2004) extraen tres conclusiones. Primero, hay ahorros de costos limitados; este resultado es similar al informado para hospitales en sistemas multihospitalarios y alianzas (ver Tabla D-2 ). Segundo, puede haber efectos importantes en el uso de recursos por parte de los médicos, pero estos efectos varían mucho y dependen de los mecanismos utilizados para monitorear la práctica médica. En un estudio de 94 organizaciones de médicos en California, por ejemplo, Kerr et al. (1995 , 1996 ) informaron el uso extensivo de actividades de garantía de calidad y una variedad de técnicas de gestión de utilización para controlar el uso de recursos. Sin embargo, en general, los resultados de los estudios sobre el uso de recursos médicos en prácticas grupales son mixtos. Por ejemplo, a diferencia de Kerr y sus colegas, Kralewski y sus colegas (1996 , 1998 , 1999 , 2000 ) encontraron relativamente pocos controles sobre el uso de recursos médicos en las consultas médicas grupales de Minnesota que estudiaron. Finalmente, los resultados son heterogéneos en cuanto a la satisfacción del paciente en las consultas médicas grupales.
COLABORACIÓN ENTRE GRUPOS DE MÉDICOS Y HOSPITALES
Las investigaciones sugieren que los grupos de médicos y los hospitales buscan colaborar por muchas razones, de las cuales solo algunas se superponen ( Burns y Muller, 2008 ). Los hospitales buscan relaciones más estrechas con los médicos para
- captar mercados ambulatorios;
- aumentar los ingresos y los márgenes;
- mejorar los procesos y resultados de la atención;
- aumentar la lealtad de sus médicos;
- fortalecer las prácticas y los ingresos de los médicos; y
- Abordar las debilidades del personal médico hospitalario existente.
Los médicos también establecen estas relaciones para aumentar los ingresos de su consultorio y mejorar la calidad del servicio a los pacientes; sin embargo, por lo demás, sus objetivos difieren de los de los hospitales. Los médicos desean ampliar su acceso al capital y la tecnología, así como su control en la prestación de la atención médica.
Aunque la colaboración médico-hospital adopta diversas formas, las dos más destacadas son las organizaciones médico-hospitalarias (OMH) y los modelos salariales integrados (MSI) ( Burns y Muller, 2008 ). Las OMH son empresas conjuntas diseñadas para desarrollar nuevos servicios (p. ej., clínicas de atención ambulatoria) o, más comúnmente, para atraer contratos de atención médica gestionada. Los MSI son acuerdos en los que un hospital adquiere la consulta de un médico, establece un contrato de trabajo con este por un período definido y negocia un salario base garantizado con un componente variable basado en la productividad de la consulta, con la expectativa de que el médico remita o admita pacientes al hospital.
Dentro de las PHO y los ISM, existen diversas relaciones entre médicos y hospitales que se dividen en tres grandes categorías: integración no económica, integración económica e integración clínica ( Burns y Muller, 2008 ). La integración no económica incluye la comercialización hospitalaria de las consultas médicas, el uso de los edificios de consultorios por parte de los médicos, los programas de enlace médico, el desarrollo del liderazgo médico y el apoyo hospitalario a las solicitudes de tecnología médica. La integración económica incluye los modelos de PHO e ISM mencionados anteriormente, así como la contratación de médicos, la remuneración a tiempo parcial, los arrendamientos y las transacciones de bonos participativos, el desarrollo de líneas de servicio y las empresas conjuntas de capital. La integración clínica abarca la elaboración de perfiles de las consultas, la retroalimentación del desempeño, los programas de gestión médica/de la demanda/de enfermedades, los programas de mejora continua de la calidad y las conexiones a través de los sistemas de información clínica.
Si el éxito se midiera por el interés entre hospitales y médicos, estas colaboraciones están funcionando bastante bien. Sin embargo, otra evidencia es mixta. Por un lado, hay una gran cantidad de evidencia que sugiere que los médicos están satisfechos con estas relaciones en la medida en que reciben servicios valorados (por ejemplo, administración de sus prácticas) y están protegidos del riesgo financiero ( Bazzoli et al., 2004 ). Por otro lado, la evidencia no es concluyente de que los hospitales valoren estas relaciones. En particular, una revisión de la literatura empírica sugiere que la colaboración basada en la integración económica produce pocos efectos consistentes en el costo, la calidad o la integración clínica. Las alianzas basadas en la integración no económica están muy extendidas, pero no han sido sujetas a un estudio académico riguroso. Finalmente, las alianzas basadas en la integración clínica han tenido impactos positivos, pero más débiles de lo esperado, en la calidad de la atención ( Burns y Muller, 2008 ).
Puede haber varias razones para el desempeño variado y relativamente débil de las empresas hospitalarias-médicos. Una razón es la forma estructural utilizada para implementarlas. Estas empresas generalmente son organizadas, financiadas y controladas por el hospital, con poca participación médica. No es sorprendente que los médicos se resistan a las asociaciones en las que tienen poco poder. Una segunda explicación relacionada es la falta de infraestructura en muchas alianzas. Los hospitales a menudo desarrollan alianzas como vehículos de contratación externos para acercarse al mercado de atención administrada, pero no desarrollan los mecanismos internos que ayudarán a los socios de la alianza a administrar el riesgo ( Kale y Singh, 2009 ). Dichos mecanismos incluyen sistemas de compensación y productividad médica, monitoreo y medición de calidad y selección médica ( Burns y Thorpe, 1997 ). Finalmente, las alianzas a menudo se enfocan en aprovechar los sistemas de reembolso de pago por servicio y buscan aumentar el número de pacientes y procedimientos en lugar de brindar una atención más apropiada.
Estos hallazgos sugieren que una cuidadosa atención a la infraestructura es crucial para el éxito de las alianzas médico-hospitalarias ( Zajac et al., 1991 ). En ausencia de los mecanismos mencionados anteriormente, cabría esperar que las alianzas tuvieran poco impacto en la calidad y el costo de la atención. De hecho, dos estudios recientes han abordado este tema directamente. Cuellar y Gertler (2005) y Madison (2004) informan que las alianzas entre médicos y hospitales no reducen el costo de la atención. De hecho, pueden generar precios más altos debido al poder de negociación conjunto de las partes.
RESUMEN
La Tabla D-3 resume los principales resultados de los estudios sobre los resultados asociados con las tres principales formas de colaboración que examiné. Como se indicó, el resultado más contundente parece ser que el rendimiento financiero de los hospitales se beneficia de la colaboración con otros hospitales. Los resultados para otros resultados son heterogéneos y, lo que es más importante, existe una variación sustancial en el rendimiento de las iniciativas de colaboración.
TABLA D-3 Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de la salud
| Resultados | Colaboración hospitalaria | Colaboración entre grupos médicos | Colaboración entre hospitales y médicos |
|---|---|---|---|
| Desempeño financiero | Precios más altos; mayores ingresos y ganancias; poco o ningún ahorro de costos | Ahorro de costes limitado | Pocos efectos consistentes |
| Calidad de la atención | Pocos efectos o disminución de la calidad | No hay evidencia | Efectos positivos, pero más débiles de lo esperado; efectos inconsistentes para la integración clínica per se |
| Otros resultados | El desempeño financiero de las fusiones de dos hospitales es mejor que el de los sistemas, que, a su vez, tienen un mejor desempeño financiero que las alianzas. | Resultados mixtos en satisfacción del paciente; las disminuciones en el uso de recursos médicos dependen de mecanismos de control | La satisfacción del médico aumenta con los servicios de apoyo; evidencia no concluyente de la satisfacción del hospital con la colaboración entre el hospital y el médico |
TABLA D-3
Resumen de estudios empíricos sobre los resultados de la colaboración entre organizaciones de atención de salud.
CÓMO HACER QUE LA COLABORACIÓN FUNCIONES: IMPLEMENTACIÓN Y CAMBIO ORGANIZACIONAL
Investigadores y profesionales han propuesto diversas explicaciones para explicar la sustancial variación observada en el rendimiento de las iniciativas colaborativas en los ámbitos sanitario y no sanitario. Las explicaciones en sí mismas varían considerablemente e incluyen, por ejemplo, un enfoque en la mejora
- debida diligencia y selección de socios antes de implementar emprendimientos;
- liderazgo para implementar cambios de manera más efectiva una vez que comienza una empresa; y
- Integración cultural de las organizaciones socias.
Siguiendo trabajos previos, considero las cuestiones que estas explicaciones plantean en una secuencia de tres partes: actividades de precolaboración, trabajo de transición y seguimiento posterior a la consolidación ( Zajac et al., 2010 ). Quizás lo más importante, tanto en la investigación como en la práctica, es que debemos prestar mayor atención al proceso de cambio organizacional y a las prácticas de implementación utilizadas en los esfuerzos de colaboración. De hecho, investigaciones previas indican que algunas prácticas para la implementación y el liderazgo del cambio organizacional son más efectivas que otras ( Battilana et al., 2010 ; Cartwright y Schoenberg, 2006 ; Damschroeder et al., 2009 ; Kale y Singh, 2009 ). Exploro este tema con más detalle a continuación, primero proponiendo y discutiendo una lista de verificación de las mejores prácticas para superar las barreras típicas de la colaboración efectiva. A continuación, analizo el papel del liderazgo y los procesos de cambio organizacional necesarios para poner en práctica estas prácticas. Concluyo esta sección aplicando conceptos, principios y prácticas de la lista de verificación y la literatura sobre liderazgo y cambio para interpretar la evidencia de estudios en atención médica. De este modo, muestro cómo las mejores prácticas pueden superar las barreras al cambio.
Lista de verificación para la gestión de la implementación de iniciativas colaborativas
El Recuadro D-1 muestra una lista de verificación de las mejores prácticas o pasos que, según investigaciones previas, podrían prevenir o mitigar los problemas típicos que las organizaciones y los gerentes encuentran en proyectos de colaboración. La lista se basa en estudios empíricos de ámbitos sanitarios y no sanitarios, y está organizada cronológicamente desde la precolaboración hasta el trabajo de seguimiento. Sin embargo, es importante señalar que estudios previos solo han examinado algunas de estas prácticas en conjunto y no han examinado su importancia relativa. Por lo tanto, es difícil extraer conclusiones sobre hasta qué punto alguna de las prácticas, o combinaciones de ellas, podría ser más importante que otras para una colaboración eficaz entre organizaciones sanitarias.
CUADRO D-1 Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas de colaboración entre organizaciones de atención médica
Problemas de precolaboracióna.
Análisis de costo-beneficioi.
Elegir un modelo de colaboración.
Potencial para reconfigurar recursos a través de la colaboración.
Selección de socios.
Intención estratégica.
Intereses organizacionales mutuos e individuales2.
Alineación misión/visión
Compatibilidad cultural.
Contexto.
Planificación estratégicai.
Comité de planificación
Establecer prioridades.
Problemas de transicióna.
Gobernanciai.
Seguimiento y evaluación.
Análisis y solución de problemas.
Toma de decisiones.
Gestión de conflictos.
Factores críticos de éxito y fracaso.
Velocidad de colaboración.
Comunicación con los empleados.
Problemas de seguimientoa.
Integración cultural.
Recursos humanos.
Redistribución; gestión de despidos; reducción de la resistencia de los empleados.
Integración operativa.
Asignación de recursos.
CAJA D-1
Lista de verificación para la implementación eficaz de iniciativas colaborativas entre organizaciones de atención médica. Cuestiones previas a la colaboración. Análisis de costo-beneficio.
Problemas de precolaboración
Seleccionar socios de manera eficaz es fundamental en esta etapa. Una distinción importante es que los socios potenciales pueden relacionarse entre sí tanto simbióticamente como competitivamente, o a veces tanto simbióticamente como competitivamente ( Hawley, 1950 ; Pfeffer y Salancik, 1978 ). Trabajos previos indican que es más probable que surjan iniciativas colaborativas cuando los socios potenciales tienen relaciones complementarias, de modo que una organización utiliza algunos servicios o productos de la otra, a diferencia de una relación en la que dos organizaciones deben competir por los mismos recursos. Un ejemplo común de dicha complementariedad o simbiosis es un hospital comunitario rural que deriva casos de atención terciaria a un hospital universitario urbano. Una revisión reciente de 40 estudios sobre alianzas concluyó que la complementariedad de los socios no solo promueve la formación de alianzas, sino que también contribuye al rendimiento de las mismas ( Shah y Swaminathan, 2008 ).
La selección de socios también debe considerar posibles problemas antimonopolio. Las fusiones, alianzas y empresas conjuntas a menudo han servido como vehículos para aprovechar a las aseguradoras de atención médica administrada, por ejemplo, y, por lo tanto, han entrado en conflicto con las medidas antimonopolio adoptadas por la Comisión Federal de Comercio y el Departamento de Justicia ( Casalino, 2006 ).
Las consideraciones sobre la forma de colaboración también son importantes en esta etapa. Cada socio potencial debe planificar cuidadosamente, elaborando valoraciones actuales netas de las relaciones alternativas en un espectro que abarca desde el mantenimiento del statu quo (es decir, la independencia y las transacciones en condiciones de igualdad con otras organizaciones) hasta la formación de alianzas o empresas conjuntas (es decir, un acuerdo de cooperación formal entre organizaciones, que preserva la identidad independiente de cada socio) y la fusión de dos o más organizaciones ( Macneil, 1983 ). Las percepciones de lo que busca cada socio también deben comunicarse con claridad en este momento, lo que permite la identificación precisa de similitudes y diferencias que pueden sentar las bases para intercambios mutuamente beneficiosos.
Así, en esta etapa inicial, se produce una comunicación y negociación preliminar sobre los intereses organizacionales mutuos e individuales. Como resultado, los socios no solo conocen los intereses de cada uno, sino también su compatibilidad, es decir, la adecuación entre sus estilos de trabajo y culturas. El comportamiento de una organización en esta etapa puede sentar un precedente para futuros intercambios y proporciona información sobre el comportamiento esperado de su socio. Durante esta fase, se forjan las normas iniciales y se ponen a prueba los compromisos, pequeños pero importantes, para determinar la credibilidad ( Macneil, 1983 ).
Si bien es importante que las expectativas de los socios sean realistas, resulta que muchas empresas jóvenes tienen objetivos generales que no necesariamente coinciden con sus actividades. Esto se debe a que las declaraciones de objetivos reflejan compromisos asumidos por socios que, hasta el momento, no están dispuestos a subordinar sus intereses a los de la empresa en su conjunto.
Finalmente, en un útil resumen, Kale y Singh (2009) concluyen que la variación en el rendimiento de las alianzas se debe a la variación en las capacidades de gestión y organización de los socios; Marks et al. (2001) llegan a una conclusión similar sobre las fusiones. En resumen, la literatura de gestión sugiere que la experiencia en iniciativas de colaboración (p. ej., el grado de participación previa de una organización en alianzas estratégicas) desempeña un papel crucial en el éxito de estas ( Anand y Khanna, 2000 ; Hoang y Rothaermel, 2005 ).
Fase de transición
En esta etapa, los socios deben establecer mecanismos para la toma de decisiones y el control general de las actividades, o lo que generalmente se denomina gobernanza ( Kale y Singh, 2009 ). Los mecanismos típicos de gobernanza incluyen (1) propiedad conjunta, en la que los socios comparten el control de algunos o todos los activos; (2) contratos que especifican los derechos y obligaciones de los socios; (3) acuerdos informales basados en la confianza y la buena voluntad; o (4) una combinación de estos ( Puranam y Vanneste, 2009 ).
Las investigaciones realizadas hasta la fecha no sugieren que ninguno de estos mecanismos sea superior, sino que es importante adaptar un enfoque de gobernanza a las necesidades particulares de una iniciativa colaborativa. Los acuerdos informales pueden funcionar eficazmente, por ejemplo, cuando los socios se conocen bien y las actividades no son complejas ni implican un alto grado de riesgo. En cualquier caso, establecer un mecanismo de gobernanza puede ser complicado, ya que las organizaciones se muestran reacias a ceder autoridad a otros o a sacrificar su propia autonomía. Por lo tanto, es fundamental que los gerentes se aseguren de que las iniciativas y programas iniciales respondan a las necesidades de los socios, a fin de fomentar su compromiso con la colaboración.
Los proyectos de colaboración, independientemente de su forma, varían en la medida en que sus socios están dispuestos a comprometer recursos para iniciar y mantener programas y actividades. Una debilidad importante de muchos proyectos es su incapacidad para lograr un compromiso adecuado de los recursos de los socios ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ). Por ejemplo, puede haber problemas de «oportunismo», en los que algunos miembros de las colaboraciones se comprometen poco, pero se benefician de las inversiones de otros. Es probable que estos problemas sean directamente proporcionales al valor que los miembros perciben al comprometer recursos en un proyecto. Cuanto mayor sea el valor que los miembros perciben en la participación activa, más recursos (incluida la renuncia a la autonomía) están dispuestos a comprometer en un proyecto.
Por supuesto, esto conduce a un complejo dilema del tipo «el huevo y la gallina». Por un lado, los socios aumentan su compromiso en proporción a las amenazas de su entorno y a la capacidad de cada alianza para reducir dichas amenazas e incertidumbre. Por otro lado, para satisfacer eficazmente las necesidades de los miembros, una alianza requiere la inversión de valiosos recursos por parte de los socios, así como su disposición a coordinar esfuerzos. En algún momento, la colaboración requiere una inversión de recursos por parte de socios que no tienen certeza de obtener un rendimiento equivalente a su inversión. En este punto, la confianza cobra especial importancia ( D’Aunno y Zuckerman, 1987 ).
Estudios recientes sugieren que las capacidades de alianza también son antecedentes importantes para el éxito, mediando los efectos de la experiencia ( Heimeriks y Duysters, 2007 ; Schilke y Goerzen, 2010 ). Estas capacidades incluyen la capacidad de gestionar
- diseño de contratos ( Argyres y Mayer, 2007 ; Reuer y Arino, 2007 );
- coordinación interorganizacional ( Schreiner et al., 2009 );
- coordinación de varias alianzas simultáneamente ( Hoffmann, 2007 );
- aprendizaje interorganizacional ( Kale y Singh, 2007 ); y
- procesos de cambio ( Schilke y Goerzen, 2010 ).
Problemas de seguimiento
Muchos desafíos en esta fase resultan de la gestión ineficaz de cuestiones clave al principio de la vida de una asociación. Un ejemplo importante proviene de un estudio de Judge y Dooley (2006) , quienes analizaron los factores asociados tanto con el comportamiento oportunista como con el rendimiento de la alianza en la industria del cuidado de la salud de los EE. UU. El comportamiento oportunista consiste en acciones impulsadas principalmente por el propio interés sin tener en cuenta el interés de los socios. Estos investigadores descubrieron que la confiabilidad de los socios y las salvaguardas contractuales estaban negativamente relacionadas con el comportamiento oportunista, que a su vez estaba negativamente relacionado con el rendimiento de la alianza. En otras palabras, las alianzas en las que existen suficientes salvaguardas contractuales y donde existe confianza entre los socios, ven un comportamiento menos oportunista de los socios individuales y un rendimiento de la alianza más sólido. Se descubrió que la confianza tiene un mayor impacto en el comportamiento oportunista que las salvaguardas contractuales.
COMPETENCIAS DE LIDERAZGO PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO ORGANIZACIONAL 3
Sostengo que utilizar las técnicas descritas en la lista de verificación anterior ( Recuadro D-1 ) y superar las barreras para una colaboración eficaz es uno de los desafíos que definen a los líderes. El papel crucial del liderazgo se ha descuidado en gran medida en trabajos anteriores, que se han centrado principalmente en los aspectos técnicos del lanzamiento y la gestión de fusiones, alianzas y empresas conjuntas, o, con mayor frecuencia, en sus resultados.
Si bien la evaluación y la planificación estratégicas formales son elementos importantes para una colaboración eficaz (véase el Recuadro D-1 ), implementar el cambio en las organizaciones una vez definida la dirección es una tarea mucho más compleja. Durante las últimas dos décadas, la investigación ha explorado la relación entre las características o comportamientos de liderazgo y el cambio organizacional (para revisiones, véanse Bass, 1999 ; Conger y Kanungo, 1998 ; House y Aditya, 1997 ; Yukl, 1999 , 2006 ). Cada vez hay más pruebas de que las características y los comportamientos de liderazgo de los individuos influyen en el éxito o el fracaso de las iniciativas de cambio organizacional (véanse, por ejemplo, Berson y Avolio, 2004 ; Bommer et al., 2005 ; Eisenbach et al., 1999 ; Fiol et al., 1999 ; Gentry y Leslie, 2007 ; Higgs y Rowland, 2000 , 2005 ; House et al., 1991 ; Howell y Higgins, 1990 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Struckman y Yammarino, 2003 ; Waldman et al., 2004 ).
Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre liderazgo que examinan la relación entre liderazgo y cambio no consideran la complejidad de los procesos intraorganizacionales ( Yukl, 1999 ), incluida la complejidad del proceso de implementación del cambio organizacional. El hecho de que la implementación planificada del cambio organizacional implique diferentes actividades en las que las competencias de liderazgo podrían desempeñar diferentes roles ha sido ampliamente ignorado por la literatura sobre liderazgo ( Higgs y Rowland, 2005 ).
En contraste, la literatura sobre cambio organizacional aborda la complejidad del proceso de cambio (para una revisión, véase Armenakis y Bedeian, 1999 ; Van de Ven y Poole, 1995 ), así como el rol de los gerentes en diversas actividades de implementación del cambio (p. ej., Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ). Sin embargo, un supuesto común implícito de la mayoría de estos estudios es que los líderes ya poseen las competencias, habilidades y capacidades necesarias para participar en las diferentes actividades de implementación del cambio.
Liderazgo eficaz para el cambio organizacional planificado
A pesar de una multitud de conceptos que los investigadores del liderazgo han propuesto (para una revisión, véase House y Aditya, 1997 ), existe un acuerdo general en que el modelo de comportamientos orientados a la tarea y orientados a la persona ( Bass, 1990 ; House y Baetz, 1979 ; Stodgill y Coons, 1957 ) sigue siendo una base importante para el liderazgo gerencial ( Judge et al., 2004 ). De todas las competencias de liderazgo que probablemente influyan en el cambio organizacional, la capacidad de (1) proporcionar una dirección eficaz para las tareas (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la tarea) y (2) involucrar eficazmente a los seguidores (es decir, eficacia en los comportamientos orientados a la persona) se encuentran entre las más importantes ( Nadler y Tushman, 1999 ).
Las habilidades orientadas a tareas se relacionan con la estructura, el diseño y el control organizacional, así como con el establecimiento de rutinas para alcanzar las metas y los objetivos organizacionales ( Bass, 1990 ). Estas funciones son importantes no solo para alcanzar las metas organizacionales, sino también para desarrollar iniciativas de cambio ( House y Aditya, 1997 ; Huy, 1999 ; Nadler y Tushman, 1990 ; Yukl, 2006 ).
Las habilidades interpersonales incluyen comportamientos que promueven la interacción colaborativa entre los miembros de la organización, establecen un clima social propicio y promueven prácticas de gestión que garantizan un trato equitativo a los miembros de la organización ( Bass, 1990 ). Estas habilidades interpersonales son cruciales para la implementación planificada del cambio organizacional, ya que permiten a los líderes motivar y dirigir a sus seguidores ( Chemers, 2001 ; van Knippenberg y Hogg, 2003 ; Yukl, 2006 ).
La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas y a las personas requiere conjuntos de competencias diferentes, pero relacionadas. La efectividad en los comportamientos orientados a las tareas depende de la capacidad de aclarar los requisitos de las tareas y estructurarlas en torno a la misión y los objetivos de una organización ( Bass, 1990 ). La efectividad en los comportamientos orientados a las personas, por otro lado, se basa en la capacidad de mostrar consideración por los demás, así como de tener en cuenta las emociones propias y ajenas ( Gerstner y Day, 1997 ; Graen y Uhl-Bien, 1995 ; Seltzer y Bass, 1990 ). Los gerentes pueden ser efectivos en los comportamientos de liderazgo orientados a las tareas y a las personas, o pueden ser efectivos solo en uno u otro, o quizás en ninguno. Los gerentes necesitan una combinación de competencias de liderazgo para liderar eficazmente el cambio organizacional planificado.
Los líderes emprenden actividades específicas para implementar proyectos de cambio organizacional planificados ( Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Rogers, 1962 ); los errores en la ejecución de cualquiera de estas actividades o los esfuerzos por eludir algunas de ellas son perjudiciales para el progreso del cambio ( Armenakis y Bedeian, 1999 ). Trabajos conceptuales y empíricos previos ( Armenakis et al., 1999 ; Burke y Litwin, 1992 ; Ford y Greer, 2005 ; Galpin, 1996 ; Judson, 1991 ; Kotter, 1995 ; Lewin, 1947 ; Steers y Black, 1994 ) enfatizan recurrentemente tres actividades clave asociadas con implementaciones exitosas de cambio organizacional planificado: comunicar, movilizar y evaluar (ver Figura D-2 ). La comunicación se refiere a las actividades que los líderes realizan para defender el cambio y compartir su visión de la necesidad del mismo con sus seguidores. La movilización se refiere a las acciones que los líderes realizan para obtener el apoyo y la aceptación de sus compañeros de trabajo para la implementación de nuevas rutinas de trabajo. La evaluación se refiere a las medidas que emplean los líderes para monitorear y evaluar el impacto de las iniciativas de implementación e institucionalizar los cambios.
FIGURA D-2
Tres actividades clave para un cambio organizacional efectivo.
Comunicar la necesidad de un cambio organizacional
Para desestabilizar el statu quo y proyectar una imagen del nuevo estado deseado para los seguidores, los líderes deben comunicar la necesidad de cambio. Los miembros de la organización deben comprender por qué deben cambiar sus comportamientos y rutinas ( Fiol et al., 1999 ; Kotter, 1995 ). La resistencia a las iniciativas de cambio se debe en parte a las reacciones emocionales de los miembros de la organización, derivadas, por ejemplo, de amenazas a la autoestima ( Nadler, 1982 ), confusión y ansiedad ( Kanter, 1983 ) o estrés relacionado con la incertidumbre ( Olson y Tetrick, 1988 ).
Los líderes hábiles en la interacción interpersonal pueden monitorear y discriminar entre sus propias emociones y las de los demás, y usar esta información para guiar el pensamiento y la acción ( Goleman, 1998 ; Salovey y Mayer, 1990 ). Pueden reconocer y aprovechar sus propios estados emocionales y los de los demás para resolver problemas y regular comportamientos ( Huy, 1999 ). En el contexto del cambio organizacional planificado, la consideración por los demás los hace propensos a anticipar las reacciones emocionales de los involucrados en el proceso de cambio y a tomar los pasos necesarios para atender esas reacciones ( Huy, 2002 ; Oreg, 2003 ). Es probable que enfaticen la comunicación de por qué es necesario el cambio y discutan la naturaleza del mismo, reduciendo así la confusión e incertidumbre de los miembros de la organización.
En cambio, los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son arquitectos organizacionales ( Bass, 1985 , 1990 ). En lugar de comunicar la necesidad de cambio, los líderes orientados a la tarea tienden a concentrar sus esfuerzos en desarrollar los procedimientos, procesos y sistemas necesarios para implementar el cambio organizacional planificado. Dado que también tienden a mantener una distancia psicológica con sus seguidores, los líderes orientados a la tarea pueden ser menos propensos a priorizar las actividades de comunicación ( Blau y Scott, 1962 ).
Movilizar a otros para aceptar el cambio
Durante la implementación, los líderes deben movilizar a los miembros de la organización para que acepten y adopten las iniciativas propuestas en sus rutinas diarias ( Higgs y Rowland, 2005 ; Kotter, 1995 ; Oreg, 2003 ). La movilización se ve dificultada por los diferentes objetivos personales y profesionales de los participantes y, por consiguiente, sus diferentes perspectivas sobre la iniciativa. Los miembros de la organización que tienen algo que ganar suelen unirse en torno a una nueva iniciativa; quienes tienen algo que perder se resisten ( Bourne y Walker, 2005 ; Greenwood y Hinings, 1996 ).
El objetivo de la movilización es desarrollar la capacidad de los miembros de la organización para comprometerse y cooperar con el plan de acción ( Huy, 1999 ). Para ello, los líderes deben crear una coalición que apoye el proyecto de cambio ( Kotter, 1985 , 1995 ). Crear dicha coalición es un proceso político que implica tanto apelar a la cooperación de los miembros de la organización como iniciar procesos y sistemas organizacionales que faciliten dicha cooperación ( Nadler y Tushman, 1990 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por lo tanto, la movilización implica habilidades orientadas tanto a las personas como a las tareas.
Obtener la aceptación y el apoyo de los diversos miembros de la organización puede ser un proceso emocionalmente cargado ( Huy, 1999 ). Los líderes orientados a las personas muestran consideración por los demás y son buenos en la gestión de los sentimientos y emociones de los demás ( Bass, 1990 ). Valoran la comunicación como un medio para fomentar la participación individual y grupal, y solicitan explícitamente contribuciones de los miembros en diferentes niveles de gestión ( Vera y Crossan, 2004 ). Los comunicadores y gestores de emociones eficaces pueden reunir el compromiso con la visión de una organización e inspirar a los miembros de la organización a trabajar hacia su realización ( Egri y Herman, 2000 ). Su inclinación a tener en cuenta a los demás los hace más propensos a prestar atención a las actitudes de los individuos hacia el cambio y a anticipar la necesidad de involucrar a otros en el proceso de cambio.
Movilizar también implica rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para impulsar a todos los miembros de la organización a adoptar el cambio ( Kotter, 1995 ; Tushman y O’Reilly, 1997 ). Por ejemplo, si un líder desea implementar un nuevo sistema de mejora de la calidad, pero no modifica el sistema de recompensas en consecuencia, los miembros de la organización tendrán pocos incentivos para adoptarlo. Rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones requiere habilidades orientadas a las tareas.
Los líderes que son eficaces en comportamientos orientados a la tarea son hábiles en el diseño de procesos y sistemas organizacionales que inducen a las personas a adoptar nuevos patrones de trabajo ( Bass, 1990 ). Su enfoque en la finalización de tareas los lleva a identificar a las diferentes partes interesadas involucradas en el esfuerzo de cambio y a construir sistemas que faciliten su participación. Debido a que se centran en la estructura, los sistemas y los procedimientos, los líderes orientados a la tarea son más propensos a ser conscientes de la necesidad de implementar sistemas que faciliten la unión de las personas en torno a nuevos objetivos. Como arquitectos hábiles, también son más propensos a saber cómo rediseñar los procesos y sistemas organizacionales existentes para facilitar la formación de coaliciones.
Evaluación de la implementación de proyectos de cambio
Finalmente, los líderes deben evaluar hasta qué punto los miembros de la organización están implementando las rutinas, prácticas o comportamientos previstos en la iniciativa de cambio planificada. Como promotores de la misión y los objetivos de la organización, los líderes desempeñan un papel en la evaluación del contenido de las iniciativas de cambio y en asegurar que los miembros de la organización cumplan con las nuevas rutinas de trabajo ( Yukl, 2006 ). Antes de que el cambio se institucionalice, los líderes deben reflexionar para evaluar los nuevos procesos y procedimientos implementados y su impacto en el rendimiento de la organización.
Los líderes con alta capacidad de interacción social podrían ser más propensos a tener una actitud positiva hacia los proyectos de cambio y a considerar el cambio como un desafío positivo ( Vakola et al., 2004 ). Sus propios sentimientos y actitudes positivas hacia el cambio podrían llevar a estos líderes a sobreestimar el éxito y el impacto del proyecto de cambio planificado y, por lo tanto, a no invertir el tiempo y los recursos necesarios para evaluar objetivamente el proceso, el progreso y los resultados. Para evitar disonancias, podrían ser reacios a participar en un proceso de evaluación que pudiera contradecir su percepción positiva del cambio ( Bacharach et al., 1996 ).
Los líderes orientados a tareas tienden naturalmente a centrarse en las tareas que deben realizarse para lograr las mejoras de rendimiento previstas ( Bass, 1990 ). Su atención a la estructura y a los objetivos de rendimiento los conecta con la consecución de estos. Son conscientes de la necesidad de analizar las metas y los logros, y se sienten cómodos con la necesidad de perfeccionar los procesos tras la evaluación.
APLICACIÓN A LOS ESTUDIOS DE SALUD SOBRE LOS PROCESOS Y PRÁCTICAS DE COLABORACIÓN
En esta sección, aplico los conceptos, principios y prácticas resumidos anteriormente para interpretar los resultados de estudios sobre los procesos de cambio en iniciativas colaborativas en el ámbito de la atención médica (véase la Tabla D-4 ). Examino los resultados de estudios sobre la colaboración entre hospitales y médicos, utilizando las tres categorías principales de estos proyectos mencionadas anteriormente.
TABLA D-4 Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas
| Tareas de liderazgo técnico | Mejores prácticas |
|---|---|
| Se necesitan planes y protocolos para el cambio (véase el Recuadro 5-2 en el Capítulo 5 ). | Se necesitan planes para gestionar la complejidad y promover la debida diligencia y la toma de decisiones eficaz por parte de los líderes del cambio (por ejemplo, realizar una evaluación exhaustiva previa a la fusión de los socios potenciales). |
| Desarrollo de capacidades técnicas | Se necesita inversión (tiempo, dinero) para desarrollar la capacidad para mejorar el rendimiento. |
| Estructuras y sistemas para apoyar el cambio | Se necesitan estructuras (especialmente incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para promover el cambio y mejorar el desempeño organizacional. |
| Tareas de liderazgo centradas en las personas | |
| Presión externa | En la mayoría de los casos, la presión/apoyo externo al cambio aumenta tanto su velocidad como la probabilidad de éxito. |
| Aceptación de todos los niveles; papel fundamental de la autoridad central y visión compartida | El apoyo de los altos directivos y líderes es esencial, pero también se necesita la aceptación del personal de nivel inferior; un grupo centralizado con autoridad para la implementación de cambios es fundamental, especialmente para desarrollar una visión y objetivos compartidos para el cambio. |
| Comunicación | La comunicación es necesaria en todos los niveles: ¿Cuál es la visión?, ¿por qué es necesario el cambio?, ¿qué avances se han logrado? |
| El papel de los líderes médicos | La participación de los líderes médicos, tanto formales como informales, en las decisiones clave es fundamental para el éxito. |
| Gestión de tensiones y compensaciones inherentes al cambio | Involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente; tiempo necesario para generar confianza versus frustración por el progreso lento; generar aceptación de las partes interesadas versus generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño) |
| Características organizativas centrales versus periféricas | El cambio en las características periféricas de las organizaciones, incluidos los servicios de gestión y apoyo, es más fácil de lograr que el cambio en los servicios clínicos centrales o en la cultura organizacional. |
TABLA D-4
Aplicación de las mejores prácticas a la colaboración entre organizaciones de atención médica: tareas de liderazgo técnico y centrado en las personas.
Lecciones de la colaboración entre hospitales
Los resultados de varios estudios muestran que ciertos cambios iniciales en las iniciativas de colaboración entre hospitales se producen rápidamente, con relativa facilidad y en secuencia: (1) integración de funciones de gestión (por ejemplo, finanzas y contabilidad, recursos humanos, contratación de atención médica administrada, programas de garantía y mejora de la calidad y planificación estratégica), seguida de (2) integración de funciones de apoyo al paciente (por ejemplo, educación del paciente) y luego (3) integración de servicios clínicos de bajo volumen (por ejemplo, Eberhardt, 2001 ).
La integración o consolidación de servicios clínicos a gran escala y el cierre de líneas de servicio suelen encontrar una fuerte oposición; en muchos casos estudiados, la integración de servicios clínicos ni siquiera se produjo. De igual manera, algunos estudios reportan poco éxito en la integración de las culturas médicas de los hospitales fusionados, incluso después de tres años de esfuerzo. En resumen, los cambios sustanciales en los servicios clínicos básicos requieren mucho tiempo y el éxito no está garantizado, ya que a menudo surgen conflictos de intereses entre las partes interesadas.
A pesar de estas dificultades, existen ejemplos de colaboración exitosa en los que los factores contextuales y los procesos de cambio contribuyeron significativamente. En concreto, los resultados de varios estudios de caso muestran que la creación de una autoridad centralizada para la toma de decisiones promueve una colaboración eficaz, especialmente en la medida en que esta autoridad puede desarrollar valores y una visión compartidos con los que las organizaciones asociadas aprenden a identificarse ( Bazzoli et al., 2004 ). Además, el apoyo de la alta dirección es fundamental, pero debe complementarse con la aceptación de los niveles inferiores. Esto requiere una comunicación fluida dentro y entre los niveles jerárquicos. Por último, al menos un estudio identificó la fuerte y continua presión externa sobre las organizaciones asociadas como clave para promover la integración de los servicios clínicos.
Lecciones de la colaboración entre grupos de médicos
Coddington et al. (1998) ofrecen un estudio de caso útil sobre las primeras etapas del cambio, centrado en la consolidación de los socios médicos.
Las fases clave son:
(1) generar confianza;
(2) evaluar la adecuación entre las fortalezas relativas de las organizaciones;
(3) evaluar la capacidad para ofrecer un producto de alta calidad;
(4) desarrollar una estrategia empresarial; y
(5) considerar los efectos sobre la posición competitiva.
De igual manera, Robinson (1998) enfatizó la importancia de la adecuación y las fortalezas relativas de los socios para su consolidación.
En general, los resultados de los estudios de colaboración entre grupos de médicos destacan la importancia de gestionar las compensaciones y tensiones involucradas en el cambio organizacional, por ejemplo,
- involucrar a los médicos versus respetar su tiempo para la atención al paciente;
- Construir confianza lentamente versus frustración por el progreso lento; y
- generar aceptación de las partes interesadas frente a generar capacidad técnica (especialmente cuando la aceptación y la confianza se ven reforzadas por una capacidad técnica demostrada y un mejor desempeño).
Lecciones de la colaboración entre hospitales y médicos
Dada la importancia de la colaboración entre hospitales y médicos y el evidente potencial de complicaciones, un número relativamente elevado de estudios de procesos se han centrado en estas relaciones. Una observación clave es la importancia de desarrollar un clima propicio para el cambio dentro de las organizaciones asociadas. A su vez, el rol del liderazgo médico se considera universalmente crucial para desarrollar un clima propicio para el cambio; la participación médica es necesaria tanto en las decisiones de gobernanza como en las de gestión. Los resultados también destacan la importancia de implementar estructuras (como incentivos) y sistemas (especialmente sistemas de información) para impulsar los cambios en los procesos y la cultura organizacional. Como se mencionó anteriormente, la inversión en gestión, tecnologías clínicas y competencias clave es importante, al igual que una visión y unos valores compartidos.
El trabajo de Devers y sus colegas (1994) destaca por el desarrollo de un marco tripartito para evaluar el grado en que las consolidaciones logran
(1) integración funcional (actividades empresariales y de gestión, mencionadas anteriormente),
(2) integración médico-sistema (alineación de incentivos y participación de los médicos en la toma de decisiones) y
(3) integración clínica (p. ej., protocolos comunes).
Encuentran una alta integración funcional, pero escasa en las demás áreas, un resultado similar al de la colaboración entre hospitales. Los resultados son desalentadores, pero parece que el contexto externo puede promover el cambio; la presión de la capitación y la regulación, en particular, se relaciona con una integración más eficaz.
OBSERVACIONES FINALES
Tengo varias observaciones finales sobre los resultados asociados con la colaboración entre organizaciones sanitarias y las mejores prácticas para mejorarlos. En primer lugar, existe una variación considerable en los resultados de las iniciativas colaborativas, independientemente de los criterios que se utilicen para evaluar su rendimiento. Muchas, si no la mayoría, de estas iniciativas no cumplen las expectativas, ni en el ámbito sanitario ni en el no sanitario. Una excepción a este resultado son las fusiones hospitalarias, que parecen mejorar el rendimiento financiero de los miembros, aunque no necesariamente en beneficio de la sociedad; la evidencia disponible indica que la mejora del rendimiento se debe principalmente a un mayor poder de mercado, más que a la eficiencia derivada de las ganancias.
En segundo lugar, el rendimiento financiero de las fusiones hospitalarias parece ser más sólido que el de otras formas de colaboración. Las fusiones suelen implicar una mayor centralización de la autoridad en comparación con otras iniciativas de colaboración, como las alianzas, lo que puede ser un factor importante en su relativo éxito.
En tercer lugar, las fusiones son más costosas que las alternativas para las organizaciones (y comunidades) involucradas, al menos en términos del tiempo y el dinero iniciales necesarios para su lanzamiento e implementación. Sin embargo, se podría argumentar que el riesgo que conllevan las fusiones parece ser rentable para los propios hospitales, aunque no de manera uniforme, dada la variación que los investigadores observan en su desempeño.
En cuarto lugar, dada la considerable variación en su desempeño y los resultados generales relativamente débiles de muchas iniciativas colaborativas, investigadores y profesionales han comenzado a identificar las mejores prácticas para liderar los procesos involucrados en su implementación. Si bien los resultados hasta la fecha son útiles, aún queda mucho trabajo por hacer; por ejemplo, si bien presenté una lista de verificación relativamente exhaustiva de las mejores prácticas para la implementación de iniciativas colaborativas (véase el Recuadro D-1 ), pocos estudios han examinado el uso combinado de muchas de estas prácticas.
En quinto lugar, la mejor evidencia disponible indica que es útil concebir estas prácticas desde la perspectiva de tres fases o etapas: (1) actividades de precolaboración, (2) trabajo de transición y (3) esfuerzos de seguimiento. Además, estas prácticas se centran principalmente en tareas técnicas (p. ej., diligencia debida con respecto a cuestiones antimonopolio, desarrollo de planes estratégicos y desarrollo de sistemas e incentivos para el cambio y la mejora del rendimiento) o tareas orientadas a las personas (p. ej., comunicación eficaz, participación de las partes interesadas clave, superación de la resistencia al cambio) (véase el Recuadro D-1 ). Estudios previos indican que los líderes necesitan habilidades tanto para tareas técnicas como para las orientadas a las personas y, lo que es más importante, que no abordar ambos conjuntos de tareas obstaculiza la implementación y el rendimiento ( Battilana et al., 2010 ).
En sexto lugar, en general, la literatura sobre colaboración y cambio en las organizaciones sanitarias no ha prestado la atención que debería al rol del liderazgo. Si bien se suele destacar la importancia de involucrar a los médicos en roles de liderazgo, faltan análisis más detallados ( Gilmartin y D’Aunno, 2007 ). Sostengo que los líderes eficaces comunicarán la necesidad de cambio, movilizarán a otros para que lo acepten y evaluarán su implementación para realizar los ajustes necesarios y promover resultados óptimos. Además, si bien los líderes necesitan habilidades tanto técnicas como interpersonales para ser eficaces, muchas personas carecen de esta combinación de habilidades, lo que requiere capacitación o enfoques de equipo para liderar el cambio.
Finalmente, los enfoques disciplinarios relativamente fragmentados y estrechos han obstaculizado tanto la investigación como la práctica en esta área. Por ejemplo, la gran mayoría de los estudios de fusiones de hospitales se centran en el rendimiento financiero ( Vogt y Town, 2006 ), con poca atención prestada a otros resultados clave, como el acceso a la atención, y, de manera similar, con poca atención al liderazgo utilizando los conceptos y principios discutidos anteriormente. Promover una colaboración más efectiva en la atención médica requerirá un enfoque más amplio e interdisciplinario. De hecho, es probable que las iniciativas de colaboración actuales entre organizaciones de atención médica puedan enfrentar mayores desafíos que en el pasado debido a la mayor complejidad de las propias organizaciones, incluida, por ejemplo, la dificultad de integrar sus tecnologías de la información. El estado actual de la práctica no augura nada bueno para la implementación de la ACA en general ni para las organizaciones de atención responsable en particular, un tipo de organización que depende en gran medida de la colaboración a través de los límites organizacionales.
