La financiación internacional para el VIH ha sido crucial para reducir las nuevas transmisiones y muertes por VIH. Cinco países que aportan más del 90 % de la financiación internacional para el VIH han anunciado reducciones en la ayuda internacional de entre el 8 % y el 70 % entre 2025 y 2026. El gobierno estadounidense suspendió la ayuda con efecto inmediato el 20 de enero de 2025. Investigamos el posible impacto de estas reducciones de financiación en la incidencia y la mortalidad por VIH mediante modelos matemáticos.
Métodos
Utilizamos 26 modelos Optima de VIH validados por país (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue). La incidencia y mortalidad por VIH se proyectaron para el período 2025-30 en un escenario de statu quo (gasto más reciente en VIH continuado) y cuatro escenarios adicionales que capturan los efectos de las reducciones previstas en la ayuda internacional para la prevención y las pruebas del VIH, además de los efectos adicionales en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios resultantes de la interrupción inmediata del apoyo del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Los efectos específicos de cada país se estimaron utilizando fuentes de financiación del VIH notificadas por el país. Desglosamos los resultados para niños, adultos en la población general y adultos en poblaciones clave. Extrapolamos los resultados del escenario a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) con base en la proporción modelada de la ayuda internacional declarada a nivel mundial por fuente (los 26 países representan el 49% de la ayuda total y el 54% de la ayuda del PEPFAR). Los límites superior e inferior reflejaron diferentes supuestos de mitigación y absorción.
Recomendaciones
En todos los países de ingresos bajos y medios, un promedio ponderado previsto del 24% en las reducciones de la ayuda internacional, sumado a la suspensión del apoyo del PEPFAR, podría causar entre 4,43 y 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,77 y 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030, en comparación con la situación actual. Si se pudiera restablecer o recuperar el apoyo del PEPFAR, esta cifra se reduciría a entre 0,07 y 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y entre 0,005 y 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH. Los efectos fueron mayores en los países con un mayor porcentaje de financiación internacional y en aquellos con una creciente incidencia del VIH en las poblaciones clave.
Interpretación
Las reducciones drásticas de la financiación podrían revertir significativamente el progreso en la respuesta al VIH para 2030, afectando desproporcionadamente a los países de África subsahariana y a las poblaciones clave y vulnerables. Los mecanismos de financiación sostenibles son cruciales para garantizar el acceso continuo de las personas a los programas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, reduciendo así las nuevas infecciones y muertes por VIH.
Introducción
El progreso sustancial en la respuesta mundial al VIH se ha visto impulsado por la financiación de donantes, y muchos países con alta incidencia del VIH dependen de la financiación internacional para servicios esenciales de prevención, pruebas y tratamiento del VIH. Según los
Paneles Financieros de ONUSIDA , aproximadamente el 40 % de toda la financiación para el VIH en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) ha provenido de donantes desde 2015. Si bien las epidemias de VIH son sumamente heterogéneas, el número estimado de nuevas infecciones por VIH en 2022 fue del 55 % entre las poblaciones clave y sus parejas (por ejemplo, personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, trabajadoras sexuales y sus clientes, y personas transgénero y de género diverso). 1 Sin embargo, las intervenciones centradas en las poblaciones clave recibieron solo el 2 % del gasto en prevención y pruebas del VIH en los países de ingresos bajos y medios, 2 y a menudo dependen desproporcionadamente de la financiación internacional. En 2023, cinco donantes principales aportaron más del 90 % de la financiación internacional total para el VIH (EE. UU. [72,6 %], Reino Unido [9,1 %], Francia [4,1 %], Alemania [2,9 %] y Países Bajos [2,4 %]). 3 Sin embargo, para febrero de 2025, cada uno de estos cinco países había anunciado recortes sustanciales (entre el 8 % y el 70 %) a la ayuda exterior. Estimamos que los recortes anunciados representan una reducción del 4,4 % de la financiación internacional total mundial para el VIH en 2025 y un recorte adicional del 19,6 % en 2026, una reducción total del 24,0 %. 4–8 Históricamente, EE. UU. ha aportado la mayor parte de la financiación mundial para el VIH, y el 92 % de sus contribuciones se han entregado de forma bilateral a través del Plan de Emergencia del Presidente de EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR). 3 En consecuencia, la suspensión temporal del apoyo de PEPFAR, emitida por el gobierno de los Estados Unidos el 20 de enero de 2025, con un período de revisión de 90 días, tiene el potencial de perturbar profundamente la respuesta global al VIH si se mantiene de forma permanente. Su efecto más inmediato ha sido en el personal sanitario especializado en VIH, lo que ha obstaculizado las iniciativas de prevención, pruebas y tratamiento del VIH, incluso en entornos donde los presupuestos nacionales cubren los insumos. 9 Si bien una exención humanitaria protege ostensiblemente intervenciones vitales, incluida la terapia antirretroviral (TAR), la incertidumbre generalizada sobre el alcance de la exención y las protecciones para el tratamiento ha provocado interrupciones continuas. 10,11 Igualmente preocupante es la falta de claridad sobre cómo podría verse afectada la financiación a corto y largo plazo, 12 lo que pone de relieve la necesidad de prepararse para escenarios en los que los recursos de PEPFAR podrían retirarse abruptamente. 13,14
Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio Buscamos en PubMed del 1 de enero de 2010 al 1 de febrero de 2025, con los términos (HIV/AIDS OR HIV) AND (fund* OR resource*) AND (model* OR math* model*). También buscamos en las bases de datos SSRN y medRxiv preprints recientes no revisados por pares con términos de búsqueda similares el 28 de enero de 2025. A través de discusiones en curso en el consorcio de modelado del VIH, nos enteramos de iniciativas como los rastreadores de impacto del Fondo de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA ( PEPFAR) en el sitio web de ONUSIDA, que estiman los efectos de una interrupción de 90 días de PEPFAR. Otro estudio ha proyectado el número de muertes que podrían ocurrir en 21 países apoyados por PEPFAR en África subsahariana debido a la pausa de 90 días. Otro trabajo está modelando el efecto de las interrupciones de PEPFAR en países individuales, como Eswatini. Estudios previos de modelización han estimado los efectos de las interrupciones de servicios debido a la pandemia de COVID-19 en África subsahariana, pronosticando un aumento de 1,63 veces en las muertes relacionadas con el VIH en un año; sin embargo, no se han evaluado las reducciones presupuestarias a largo plazo. La literatura también revela el uso de modelos matemáticos para informar sobre los posibles efectos de los cambios en la dependencia de la financiación de los donantes en la respuesta al VIH. Un estudio estimó que se podrían haber evitado 12,2 millones de nuevas infecciones por VIH entre 2011 y 2020 si se hubiera implementado un nuevo marco de inversión en VIH que incorporara la movilización comunitaria y las sinergias programáticas.
Valor añadido de este estudio Hasta donde sabemos, este es el único estudio que evalúa los efectos de una gama más amplia de posibles escenarios de reducción y mitigación de la financiación internacional sobre la epidemia del VIH en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Los resultados se estimaron para todos los PIBM con base en una amplia muestra de 26 modelos de país distribuidos en cuatro regiones del mundo. Cada modelo incluido ha sido validado por equipos nacionales para capturar intervenciones específicas seleccionadas a nivel nacional dirigidas a todos los componentes de la cascada de atención del VIH, dirigidas a subgrupos específicos de población y datos recientes sobre el gasto en VIH. El análisis incluyó una proyección del peor escenario posible, con la interrupción del apoyo del PEPFAR a partir de 2025 sin mitigación, pero también escenarios más optimistas, con pequeños recortes proporcionales en los presupuestos para intervenciones de prevención y pruebas del VIH que podrían mitigarse para garantizar la sostenibilidad del progreso alcanzado. Es importante destacar que este análisis incluye estimaciones de la incidencia del VIH entre poblaciones clave y niños.
Implicaciones de toda la evidencia disponibleEste estudio busca informar a los responsables políticos sobre las posibles implicaciones de las reducciones de la financiación internacional para el VIH en países que dependen de la ayuda extranjera. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica de la financiación podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana.Evaluaciones rápidas recientes han estimado el efecto específico de la interrupción del apoyo de PEPFAR. Por ejemplo, la Fundación para la Investigación del SIDA (amfAR) proyectó que 222 000 personas en 54 países que reciben apoyo de PEPFAR podrían perder el acceso diario a la TAR.<sup> 14 </sup> Las estimaciones de muertes adicionales relacionadas con el VIH como resultado de la pausa de 90 días en la financiación han oscilado entre 39 272 (rastreador de impacto de PEPFAR) y más de 100 000 durante el año siguiente en 21 países que reciben apoyo de PEPFAR, incluso si la TAR se reanudara inmediatamente después del período de suspensión. <sup> 15 </sup> ONUSIDA estimó que podrían producirse 9,0 millones de nuevas infecciones por VIH y 6,3 millones de muertes relacionadas con el SIDA a nivel mundial para 2029 si se suspendiera definitivamente PEPFAR.<sup> 16</sup>Si bien las consecuencias proyectadas de la pausa en la financiación estadounidense, y su posible interrupción a partir de 2025, podrían ser considerables, el riesgo más amplio de una disminución del apoyo internacional se extiende más allá de los países financiados por PEPFAR, ya que otros cuatro donantes importantes ya han anunciado reducciones en la ayuda exterior, y otros podrían seguir su ejemplo. Los análisis basados en modelos demuestran sistemáticamente que la inversión insuficiente en la prevención específica del VIH conlleva un aumento de la incidencia y la mortalidad, lo que a su vez incrementa el gasto futuro en tratamiento y presiona la financiación nacional de la salud. 17Nuestro objetivo fue evaluar el impacto potencial de recortes sostenidos durante un período de cinco años por parte de todos los principales donantes internacionales sobre la epidemia del VIH en los países de ingresos bajos y medios.
Métodos
Diseño y parámetros del modelo
Utilizamos el modelo Optima HIV para este análisis, y en el apéndice (págs. 2-6) se detallan un resumen técnico, los parámetros del modelo y las entradas . 18 En resumen, Optima HIV es un modelo compartimentado dinámico de transmisión del VIH, progresión de la enfermedad y progresión en cascada de atención que incluye la desagregación de la población específica del entorno (por edad, sexo y riesgos de adquisición). El modelo epidémico se superpone con intervenciones contra el VIH que pueden afectar los parámetros cuando su cobertura varía, y un marco económico que vincula el gasto en programas con la cobertura del programa. Optima HIV se diferencia de otros modelos de VIH mediante la combinación de una amplia selección de modelos de país disponibles y el uso extensivo de datos financieros a nivel de país que representan intervenciones en toda la cascada de atención del VIH, lo que lo hace adecuado para este análisis. Utilizamos los modelos Optima HIV calibrados existentes para 26 países (Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bután, Camboya, Colombia, Costa Rica, Côte d’Ivoire, República Dominicana, Eswatini, Georgia, Kazajistán, Kenia, Kirguistán, Malawi, Malasia, Moldavia, Mongolia, Mozambique, Sudáfrica, Sri Lanka, Tayikistán, Uganda, Uzbekistán y Zimbabue) y extrapolamos los resultados a todos los países de ingresos bajos y medios utilizando métodos multiplicadores. Los 26 modelos de país se establecieron entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2024, y se desarrollaron en colaboración con los Ministerios de Salud locales, los equipos nacionales de VIH/SIDA o una combinación de ambos para garantizar que las fuentes de datos, las calibraciones y las proyecciones reflejaran los mejores datos y conocimientos disponibles del país (en adelante denominados validados por el país). 19 Este trabajo no informa sobre estudios que involucran humanos, y los datos relacionados no fueron sujetos a revisión ética.
Fuentes de financiación del VIH
El gasto específico en prevención y pruebas del VIH estaba disponible en cada modelo validado por país, desglosado por intervención. Se recopilaron datos financieros adicionales de la base de datos del Monitoreo Mundial del Sida (MMS), a la que se accede a través del Panel Financiero de ONUSIDA. Para cada país, el gasto total se clasificó como nacional (público y privado) o internacional (todas las fuentes, incluyendo PEPFAR, el Fondo Mundial y otros gastos internacionales). Por lo tanto, los efectos de las reducciones de la ayuda internacional de los países de origen se registran tanto a través de acuerdos bilaterales directos como de organizaciones multilaterales. Debido a la falta de datos del MMS, el gasto de Costa de Marfil de todas las fuentes se extrajo del Plan Operativo Nacional y Regional (COP) de 2022.<sup> 20 </sup> El gasto nacional de Bután, notificado en 2020, complementó el gasto internacional de 2022, y el gasto nacional de Zimbabue se estimó con base en el objetivo del Plan Estratégico Nacional para 2024 del 11 % del gasto total y se combinó con el gasto internacional notificado de 2023. <sup>21</sup>
Escenarios
Se modelaron cinco escenarios para el período 2025-30 y 2025-50, basados en posibles recortes a la ayuda internacional general, la interrupción del PEPFAR y las medidas de mitigación ( tabla ). El escenario 1 (statu quo) supuso la continuación del gasto nacional en prevención y pruebas del VIH notificado más recientemente en cada país, y una proporción continua de personas con VIH diagnosticadas y que reciben tratamiento antirretroviral (TAR). No se incluyeron las ampliaciones planificadas ni los cambios en las intervenciones por ser inciertos.
| Descripción y supuestos | |
|---|---|
| Escenario 1 (statu quo) | El gasto fijo en programas de prevención y pruebas del VIH se mantuvo entre 2025 y 2030. * |
| Escenario 2 (recortes proporcionales) | Para cada país, la proporción de financiación internacional que recibe un país en años futuros en relación con 2024 se reduce en un 4,4% en 2025 y en un 19,6% adicional (total 24,0%) en 2026.†, y se mantendrá en el nivel de 2026 en todos los años posteriores a 2026. * En 26 países, supone que las eficiencias o el financiamiento interno absorben el 90% de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud. |
| Escenario 3 (presupuesto de prevención reasignado al tratamiento) | El valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24,0 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero. Tras este límite, se asumió que cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH se cubriría con gasto nacional adicional o con la reasignación global del gasto internacional. Este escenario refleja el riesgo de reasignación, tanto dentro como entre países, para mantener el tratamiento entre 2026 y 2030. * En 26 países, este escenario asume que las eficiencias o la financiación nacional absorben un promedio del 30 % de los recortes previstos para mantener el tratamiento, las pruebas en centros sanitarios y los sistemas de salud. |
| Escenario 4 (suspensión del apoyo de PEPFAR con mitigación) | Además de todos los recortes a la prevención y las pruebas del VIH en el escenario 3, el cese inmediato de toda la financiación del PEPFAR para TAR a partir del 20 de enero de 2025.‡Se supone que la prevención y las pruebas del VIH seguirán interrumpidas indefinidamente, pero que el 75% del tratamiento interrumpido podría regresar para el 20 de enero de 2026, y el tratamiento podría volver a los niveles de 2024 para el 20 de enero de 2027. Se supone que las pruebas y los servicios basados en instalaciones para prevenir la transmisión vertical no se verán interrumpidos. |
| Escenario 5 (suspensión del apoyo de PEPFAR sin mitigación) | Además de los recortes a largo plazo en el escenario 2, se prevé el cese inmediato de toda la financiación de PEPFAR en el presupuesto de un país determinado a partir del 20 de enero de 2025. En países con más del 40 % del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR (seis de los ocho países modelados en África subsahariana), este escenario supone el cese de todos los servicios de VIH, y la proporción de financiación nacional para el tratamiento del VIH y las pruebas en centros sanitarios se reanudará linealmente entre 2025 y 2030. Este escenario, el peor de los casos, captura la interrupción inmediata de duración desconocida y el potencial de impactos más amplios en países donde el sistema de salud en su conjunto (por ejemplo, personal e infraestructura) utiliza financiación de PEPFAR. |
Mesa Escenarios modeladosTAR=terapia antirretroviral. PEPFAR=Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA.*Se mantiene la cobertura del tratamiento del VIH en 2024 como proporción de personas diagnosticadas que viven con VIH y que continúan recibiendo atención. Se supone que se mantiene el gasto en pruebas en centros sanitarios, incluidas las clínicas prenatales, en 2024.†
En el apéndice (pág. 7) se proporcionan los cálculos y las fuentes de las reducciones en la financiación internacional del VIH .‡Optima HIV utiliza intervalos de tiempo de 0,2 años. El 20 de enero de 2025 se modela como 2025, y su equivalente para los demás años.
Los escenarios 2 y 3 se basaron en las reducciones anunciadas de la ayuda internacional al 27 de febrero de 2025 y se diferenciaron en un límite inferior y un límite superior para el efecto potencial, en función de la capacidad de cada país para absorber o compensar estas reducciones de fondos. Supusimos que los recortes de financiación anunciados del 4,4 % en 2025 y los recortes adicionales del 19,6 % en 2026 ( apéndice, pág. 7 ) afectarían por igual a la financiación internacional de cada país (es decir, la reducción de la financiación internacional para el VIH se aplicaría a las fuentes internacionales de cada país, incluido el PEPFAR), y que las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios podrían continuar sin interrupciones mediante la financiación nacional priorizada o la reasignación global de la financiación internacional.El escenario 2 ofrece un límite inferior al efecto al asumir que las intervenciones de apoyo para la prevención, las pruebas y el tratamiento del VIH, excluyendo las pruebas y el tratamiento en centros sanitarios (en adelante, prevención y pruebas del VIH), experimentarían individualmente una reducción proporcional del 4,4 % y del 24,0 % en el gasto internacional a partir de 2025 y 2026, respectivamente. Esto incluye programas de preservativos, pruebas comunitarias, autodiagnóstico del VIH, programas de intercambio de agujas y jeringas, programas de vinculación con el tratamiento, monitoreo de la carga viral, retención del tratamiento, profilaxis preexposición oral y de acción prolongada (PrEP), circuncisión masculina médica voluntaria y prevención y pruebas del VIH para poblaciones clave (incorporando programas para migrantes, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero y personas en prisiones y otros entornos cerrados). El escenario 3 ofrece un límite superior al efecto si los países mantienen la cobertura del tratamiento al asumir todas las reducciones de los presupuestos de prevención y pruebas, sin permitir que el tratamiento del VIH se vea afectado. Supusimos que el valor en dólares estadounidenses de todo el gasto en VIH financiado por PEPFAR, más el 24 % de otros fondos internacionales, se deduciría del gasto en prevención y pruebas del VIH, hasta un mínimo de cero gasto. Tras este período, cualquier déficit restante necesario para continuar la cobertura del tratamiento del VIH podría cubrirse con gasto nacional adicional o reasignación del gasto internacional. Se modeló que estas reducciones continuarían durante el resto del período de proyección.Los escenarios 4 y 5 incluyeron la interrupción de la financiación de PEPFAR para todos los países apoyados por PEPFAR, además del efecto específico de cada país en la prevención y las pruebas del VIH modeladas en el escenario 3, y se diferenciaron como un límite inferior y superior para el efecto potencial, dependiendo de si se produce mitigación o no. El escenario 4 proporciona un límite inferior del efecto, al suponer que las pruebas en centros sanitarios y la proporción de mujeres embarazadas con VIH que reciben servicios para el VIH para prevenir la transmisión vertical (es decir, perinatal) se mantendrían sin interrupciones, pero la cobertura del tratamiento del VIH (la proporción de personas diagnosticadas y en tratamiento) se reduciría en cada país en la proporción de la financiación de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH, debido a la interrupción inmediata de la financiación internacional. Tras la interrupción de PEPFAR, el escenario 4 asumió que la mitigación con nuevas fuentes de financiación podría dar como resultado que el 75% del tratamiento interrumpido regresara en un plazo de 12 meses y el 100% en un plazo de 24 meses (es decir, de vuelta a los niveles de 2024).El escenario 5 modeló la peor interrupción posible y ofrece un límite superior al efecto de la interrupción inmediata de PEPFAR. En países con más del 40% del gasto total en VIH proveniente de PEPFAR, este escenario asumió que la cobertura del tratamiento del VIH y las pruebas en centros de salud se reducirían temporalmente a cero debido a las interrupciones del sistema de atención médica, alineadas con los despidos generalizados reportados del personal de atención médica (con cierta continuación del tratamiento debido a la dispensación durante varios meses). Se asumió que la cobertura del tratamiento y las pruebas en centros de salud aumentarían linealmente para 2030 hasta alcanzar la proporción de la financiación del statu quo no proveniente de PEPFAR dividida por la financiación total del VIH (la interrupción inicial en el escenario 4). En países con proporciones menores de apoyo de PEPFAR, se asumió que los cambios iniciales en la cobertura serían los mismos que en el escenario 4, pero sin recuperación de la cobertura del tratamiento.Se asumió que cualquier cambio en la cobertura del tratamiento ocurriría por igual para las personas diagnosticadas y retenidas en la atención, independientemente de la edad, el sexo y el grupo de población clave.
Resultados
Para cada escenario, el modelo estimó el número de nuevas infecciones por VIH y muertes relacionadas con el VIH. Los resultados se evaluaron en los 26 países y se desglosaron por edad (niños de 0 a 14 años, adultos dentro de poblaciones clave de 15 a 99 años y adultos en la población general de 15 a 99 años). Las poblaciones clave y vulnerables se definieron por país, dependiendo de la epidemiología local, la disponibilidad de datos y las cuestiones de política, e incluyeron trabajadoras sexuales, trabajadores del entretenimiento (personas que trabajan en entornos de entretenimiento y que podrían estar involucrados en sexo transaccional), clientes de trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que se inyectan drogas, personas transgénero, migrantes, personas sin hogar y personas encarceladas. La población general se refiere a los adultos que no forman parte de ninguno de los grupos de población clave modelados por país.En todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 8% de la población y, según estimaciones de ONUSIDA para 2024, representan entre el 43% y el 50% de las personas que viven con el VIH y entre el 29% y el 39% de las nuevas infecciones por VIH ( apéndice pág. 9 ). 22Los resultados de los 26 países modelados se extrapolaron a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM) mediante multiplicadores basados en la proporción del gasto internacional total en VIH de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) que reciben. El gasto internacional total en VIH de los PIBM se basó en los valores reportados por los países en la base de datos GAM, filtrados por el último año de gasto reportado y restringidos a los países de ingresos bajos y medios elegibles para recibir asistencia internacional para el desarrollo.
Veintitrés países que informaron sobre el gasto de PEPFAR a la COP en el último año (2020) en la base de datos amfAR, pero cuyo gasto de PEPFAR no figuraba en GAM, utilizaron el gasto de PEPFAR reportado por la COP .Entre todos los países de ingresos bajos y medios, los 26 países modelados representan el 49% de toda la ayuda internacional informada, el 54% de todo el financiamiento informado de PEPFAR y el 45% del gasto total en VIH en países donde más del 40% del gasto en VIH fue financiado por PEPFAR ( apéndice, pág. 9 ).Utilizando estos valores, el efecto total (E t ) de los escenarios 2 y 3 en los países de ingresos bajos y medios se estimó dividiendo el efecto en los 26 países modelados (E 26 ) por 0,49. El efecto total en los países de ingresos bajos y medios para los escenarios 4 y 5 se estimó dividiendo las diferencias marginales en los resultados entre escenarios consecutivos para los 26 países (es decir, escenario 4 menos escenario 3 y escenario 5 menos escenario 4) por 0,54 y 0,45, respectivamente.
Resultados
Según los datos del GAM 2019-23, la financiación internacional para las respuestas nacionales totales al VIH osciló entre el 0% en Tayikistán y el 96% en Mozambique ( apéndice pág. 8 ). La financiación del PEPFAR contribuyó entre el 0,2% y el 66% de la financiación nacional total para el VIH en 12 países: Camboya, Colombia, Côte d’Ivoire, Kazajistán, Kirguistán, Eswatini, Kenia, Malawi, Mozambique, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue ( apéndice pág. 8 ).Para cada uno de los 26 países, la proporción del gasto total en VIH potencialmente sujeto a recortes se describe en la figura 1A . En seis de los ocho países de África subsahariana financiados por PEPFAR, la financiación de PEPFAR representa más del 40% de la financiación total para el VIH, y más del 60% en Malawi, Mozambique, Uganda y Zimbabue. Con la suspensión de PEPFAR (escenarios 4 y 5), el 45% del gasto total en VIH en 26 países podría estar sujeto a recortes presupuestarios.
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El gasto modelado en prevención y pruebas (excluyendo el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios) en 2023 osciló entre el 2% en Uzbekistán y el 66% en Malasia del gasto total en VIH según la base de datos GAM ( apéndice, pág. 10 ). La proporción del gasto en prevención y pruebas fue típicamente mayor en países con epidemias menores, donde se requieren menos recursos para la TAR. En los 26 países modelados, un promedio del 78% del gasto total en prevención estaba sujeto a posibles recortes previstos (escenario 3), en comparación con el 12% del gasto total en VIH ( figura 1b ). Por ejemplo, en Uzbekistán, el 70% de la respuesta al VIH se financia a nivel nacional, y las reducciones previstas en la ayuda internacional se traducen en tan solo el 5,7% del gasto total. Sin embargo, si estas reducciones se aplicaran primero a las intervenciones de pruebas y prevención del VIH, dichas intervenciones (incluidos los servicios para poblaciones clave) podrían quedar totalmente desfinanciadas.En el escenario de statu quo, se estima que podrían ocurrir 1.809.890 nuevas infecciones por VIH y 720.230 muertes relacionadas con el VIH entre 2025 y 2030 en los 26 países modelados ( apéndice pág. 11 ).Si las reducciones previstas de la ayuda internacional se materializaran y mantuvieran durante el período 2025-30, reflejadas en los escenarios 2 y 3, podrían producirse entre 0,04 y 0,85 millones (1,9% a 46,8%) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,003 y 0,030 millones (0,4% a 4,1%) de muertes relacionadas con el VIH adicionales en los 26 países durante el mismo período de seis años, dependiendo de cómo absorban los países los recortes de financiación.Si se suspendiera adicionalmente el apoyo de PEPFAR durante el mismo período, podrían producirse entre 2,30 y 5,13 millones (127,3 % a 283,3 %) de nuevas infecciones por VIH y entre 0,41 y 1,38 millones (57,4 % a 191,0 %) de muertes relacionadas con el VIH en los 26 países, en comparación con el statu quo, dependiendo de si se produce mitigación ( figura 2 , apéndice pág. 12 ). Esto se debe principalmente a los aumentos proyectados en Mozambique, Sudáfrica y Uganda ( apéndice pág. 11 ).
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Extrapolando a todos los países de ingresos bajos y medios, las reducciones anticipadas de la ayuda internacional más el apoyo discontinuado de PEPFAR podrían llevar a un adicional de 4,43 a 10,75 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,77 a 2,93 millones de muertes relacionadas con el VIH, dependiendo de la mitigación ( figura 2 , apéndice p 12 ). Con el apoyo de PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, esto podría reducirse a un adicional de 0,07 a 1,73 millones de nuevas infecciones por VIH y 0,005 a 0,061 millones de muertes relacionadas con el VIH ( figura 2 , apéndice p 12 ). En los países modelados fuera del África subsahariana, estimamos que el aumento relativo en nuevas infecciones por VIH es de 1,3 a 6,0 veces mayor entre las poblaciones clave y vulnerables en comparación con las poblaciones no clave, dependiendo del escenario. El mayor aumento relativo fue en el escenario 3, que tiene la prevención y las pruebas de efecto más directas para las poblaciones clave. En África subsahariana, estimamos mayores efectos en la población general debido a la mayor focalización de las intervenciones, como la distribución de preservativos y la PrEP. Los efectos del escenario 4, en comparación con el escenario 3, se observaron en todas las poblaciones debido a las interrupciones en el tratamiento y las pruebas en centros sanitarios, y el aumento de nuevas infecciones por VIH en adultos en la población general fue, una vez más, mayor en África subsahariana ( figura 3 ).
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En el escenario de statu quo, estimamos 182 700 transmisiones verticales y 50 700 muertes infantiles entre 2025 y 2030. Las interrupciones más extensas en el escenario 5, incluidas las intervenciones contra el VIH dirigidas a la prevención de la transmisión vertical infantil, podrían resultar en un total acumulado de 586 900 (404 200 adicionales [221,2 %]) nuevas infecciones por VIH en niños y 106 300 (55 600 adicionales [109,7 %]) muertes infantiles. Extrapolado a todos los países de ingresos bajos y medios, esto equivaldría a 882 400 nuevas infecciones por VIH adicionales y 119 000 muertes relacionadas con el VIH en niños.En los 26 países modelados, se ha observado una disminución interanual media constante del 8,3 % en las nuevas infecciones por VIH entre 2010 y 2023 (una reducción acumulada del 68 %), así como una reducción interanual media del 10,3 % en las muertes relacionadas con el VIH (una reducción acumulada del 74 %). De continuar esta tendencia histórica, estos países estarían en vías de alcanzar las metas de ONUSIDA para 2030 aproximadamente en 2036 ( figura 4 , líneas discontinuas).
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En el escenario 5, donde se suspende el PEPFAR sin medidas de mitigación, el número de nuevas infecciones en 2026 podría volver a los niveles de 2010, y para 2030 podría superar las estimaciones históricas. Con el apoyo del PEPFAR restablecido o recuperado de forma equivalente, el número anual de nuevas infecciones entre 2026 y 2030 podría no superar las estimadas en 2020 ( figura 4 A). De igual manera, el número anual de muertes relacionadas con el VIH podría repuntar a los niveles de 2010 para 2031 en el escenario 5, con la posibilidad de continuar las reducciones interanuales mediante medidas de mitigación ( figura 4 B).
Discusión
La interrupción del apoyo financiero internacional para el VIH podría poner en peligro décadas de progreso constante año tras año en la reducción de nuevas infecciones y muertes por VIH, especialmente en el África subsahariana. Incluso en escenarios óptimos de mitigación, detener la financiación a gran escala podría desbaratar entre 10 y 15 años de progreso en pocos años y socavar el impulso de iniciativas como los objetivos 95-95-95. En el peor de los casos, si la financiación del PEPFAR se suspendiera por completo y no se reemplazara por ningún mecanismo equivalente, los aumentos repentinos en la incidencia del VIH podrían anular casi todo el progreso logrado desde el año 2000. Esto sugiere que, incluso si se restableciera la financiación después de entre 12 y 24 meses de interrupción, podrían requerirse hasta 20 o 30 años adicionales de inversión con respecto al statu quo para erradicar el sida como amenaza para la salud pública.Los niños podrían verse desproporcionadamente afectados por los recortes de financiación, especialmente en África subsahariana, donde las interrupciones podrían provocar un aumento de casi el triple (221,2 %) en las nuevas infecciones por VIH entre niños. Fuera de África subsahariana, la posible reasignación de fondos destinados a servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH para poblaciones clave y vulnerables podría resultar en un aumento estimado de 1,3 a 6,0 veces en las nuevas infecciones por VIH para estos grupos, en comparación con la población general. Si bien esta tendencia fue menos evidente en África subsahariana, donde la transmisión del VIH sigue siendo alta fuera de las poblaciones clave, <sup>1</sup> considerar el número absoluto de nuevas infecciones en lugar de la densidad de incidencia probablemente enmascare el verdadero efecto en las poblaciones clave. Actualmente, es más probable que los servicios de VIH para poblaciones clave se financien a través de fuentes internacionales como PEPFAR, y en muchos entornos estos grupos enfrentan barreras sociales y estructurales para acceder a los servicios de VIH. Sin estrategias adaptadas de prevención y detección del VIH, las poblaciones clave podrían verse aún más marginadas y, en países que no cuentan con financiación interna segura para esos servicios esenciales, esto podría traducirse rápidamente en un resurgimiento de nuevas infecciones
.No se han producido aumentos sustanciales de la financiación mundial para el VIH desde 2017, y se ha insistido en que los países financien cada vez más sus propias respuestas al VIH. Un resultado de las recientes crisis financieras mundiales del VIH podría ser la catalización de la adopción nacional de intervenciones contra el VIH, en particular las dirigidas a poblaciones clave, que reciben apoyo predominantemente de fondos internacionales. Este análisis sugiere que, para minimizar el impacto de las reducciones anunciadas de la ayuda internacional, sería necesario restablecer o recuperar de forma equivalente el apoyo del PEPFAR, y que los países absorbieran adicionalmente entre el 30 % y el 90 % de otros recortes financieros anunciados mediante una combinación de eficiencias y financiación nacional, sujeta a optimización. Sin embargo, incluso con el restablecimiento del apoyo del PEPFAR, es improbable que todos los países puedan destinar suficientes recursos a las respuestas al VIH para mitigar las deficiencias previstas, dadas las prioridades contrapuestas.Un aspecto crucial para mantener la continuidad de los servicios de VIH y prevenir un resurgimiento de nuevas infecciones y muertes es fortalecer urgentemente la capacidad de los sistemas nacionales de salud para absorber la carga financiera. El director del Consejo Sudafricano de Investigación Médica se hace eco de esto, destacando la necesidad de sistemas de salud autónomos en el Sur Global. 25 Un enfoque multifacético puede ayudar a compensar los efectos de los recortes repentinos de financiación y construir sostenibilidad a largo plazo. Integrar la atención del VIH con otros servicios de atención primaria de salud podría mejorar la eficiencia y aprovechar los recursos compartidos. 26 En Vietnam, la integración en la atención primaria de salud, junto con el seguro médico para cubrir los servicios de VIH, la centralización de la adquisición de TAR y la movilización de recursos nacionales, ha resultado en un aumento en la financiación nacional de la respuesta al VIH del 32% en 2013 al 52% en 2022. 27 La introducción de un modesto impuesto específico para el VIH o la incorporación de los servicios de VIH en un mecanismo de seguro médico más amplio podría proporcionar flujos de financiación nacionales adicionales. 28 Estas medidas, aunque desafiantes, se han probado con éxito en algunos países del África subsahariana (por ejemplo, el impuesto para el SIDA de Zimbabue). 29
Tram y colegas 15 sugieren salvaguardar los servicios críticos mediante la adopción de un período de eliminación gradual de cinco años, donde PEPFAR cofinancia al menos el 50% de la respuesta al VIH mientras los gobiernos desarrollan canales de financiamiento confiables. 15Este análisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, el margen fiscal para el VIH es impredecible y se desconoce si las reducciones de la ayuda internacional seguirán aumentando, si se restablecerá el PEPFAR (y, de ser así, en qué medida) o si se implementarán diversas medidas de mitigación. También se desconoce cómo absorberán los países estos recortes de financiación, y actualmente no se dispone de datos sobre posibles cambios de comportamiento para mitigar la transmisión del VIH en caso de una interrupción continua de los servicios relacionados con el VIH. En segundo lugar, podría existir un desajuste entre la proporción de financiación internacional de cada país, según la base de datos del GAM, y el año más reciente de los presupuestos Optima para el VIH utilizados. Además, la base de datos del GAM podría estar incompleta, especialmente en lo que respecta a la financiación nacional. En tercer lugar, los modelos Optima para el VIH se actualizaron hace relativamente poco tiempo (2022-24); sin embargo, es posible que existan datos epidemiológicos, programáticos y económicos más recientes que no se hayan considerado. En cuarto lugar, no se presentó la incertidumbre en los parámetros del modelo debido a que la incertidumbre general está dominada por la gestión de la mitigación y la absorción de los recortes de financiación, con diferentes supuestos utilizados para generar estimaciones muy amplias de los límites superior e inferior. En quinto lugar, solo 26 países fueron elegibles para su inclusión en este análisis, y los resultados regionales podrían no ser plenamente representativos, especialmente en la región de América Latina y el Caribe (tres países) y la región de Asia y el Pacífico (cuatro países). Se emplearon métodos multiplicadores para extrapolar estos resultados a todos los países de ingresos bajos y medios (PIBM), pero esto no tiene en cuenta las diferencias en las cascadas de atención, las poblaciones clave y otros factores heterogéneos entre países, ni la posibilidad de que la migración genere efectos globales más amplios. Al construir los multiplicadores, solo el 63 % de la ayuda internacional declarada a nivel mundial y el 72 % de la financiación del PEPFAR se incluyeron como gasto declarado a nivel nacional. Esta diferencia podría atribuirse a los costos directos de la intervención en relación con los costos totales, incluidos los gastos generales, y se aplica por igual a los países modelados. Sin embargo, la posible subestimación de la financiación internacional vulnerable a nivel nacional podría resultar en una subestimación del efecto en todos los PIBM. Finalmente, el escenario de statu quo modelado mantiene el gasto fijo en prevención y pruebas del VIH en el último nivel informado. Este escenario de gasto fijo no tiene en cuenta los mecanismos financiados que han resultado en eficiencias históricas, como: reducciones de costos en TAR; 19 eficiencias técnicas en la implementación del programa; eficiencia asignativa para priorizar el gasto en las intervenciones más costo-efectivas; 19 e implementación o mayor ampliación de innovaciones de prevención del VIH altamente específicas, como la PrEP. 15 Estas eficiencias han sido fundamentales para las disminuciones constantes en las nuevas infecciones por VIH a pesar del estancamiento en la financiación mundial para el VIH, y recortes de financiación más severos podrían eliminar mecanismos que podrían generar o ampliar innovaciones y eficiencias. Los escenarios tampoco tienen en cuenta posibles reducciones adicionales en la ayuda internacional de otros países o financiadores, lo que sigue siendo un resultado plausible.En general, es probable que la mayoría de las limitaciones resulten en una subestimación, en lugar de una sobreestimación, de los efectos reales de la suspensión de la financiación para el VIH con efecto inmediato a nivel mundial, especialmente en la región del África subsahariana, donde las interrupciones en la cadena de suministro, el personal sanitario y los sistemas de salud en general podrían tener consecuencias mucho más amplias en la salud, más allá del VIH. Las investigaciones futuras, incluida la optimización de los presupuestos reducidos, podrían orientar a los países sobre qué intervenciones de prevención, detección y tratamiento del VIH deberían priorizarse para mitigar al máximo su epidemia.
La suspensión temporal del apoyo del gobierno estadounidense, sumada a otras reducciones previstas en la ayuda internacional para el VIH, representa un punto de inflexión que obliga a la comunidad sanitaria mundial a reevaluar las estrategias de financiación sostenibles para la respuesta al VIH. Si bien los recortes de financiación marginales o cuidadosamente gestionados podrían absorberse sin un aumento sustancial de las nuevas infecciones y muertes por VIH, una reducción abrupta o drástica podría revertir décadas de avances, especialmente en el África subsahariana. Gobiernos, donantes y partes interesadas deben colaborar en estrategias de mitigación viables para preservar los servicios de prevención, pruebas y tratamiento del VIH y evitar un resurgimiento de la epidemia. De esta manera, la comunidad mundial puede garantizar la estabilidad inmediata y a largo plazo de unos sistemas de salud resilientes, tan esenciales para salvar vidas mediante el control de la epidemia del VIH.
