Sultana Al Harbi 1,✉, Panadero Aljohani2, Lamiaa Elmasry3, Frenk Lee Baldovino1, Kamille Bianca Raviz1, Lama Altowairqi4, Seetah Alshlowi 1
PMCID: PMC10910643 PMID: 38423585
Abstract
Fondo
Mejorar el flujo de pacientes en los hospitales representa un reto sanitario a nivel mundial. El objetivo de este proyecto fue describir la efectividad de la gestión de casos para mejorar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario terciario.
Métodos
Los métodos de mejora de la calidad, incluido el diseño cuantitativo pre-Lean y post-Lean, el concepto de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar, el Intercambio de Troqueles en un solo minuto y el «enfoque de oferta y demanda» del Instituto de Mejora de la Atención Médica, se adaptaron para examinar y modificar los factores que influyen en el flujo de pacientes hospitalizados.
Resultados
Este estudio (realizado desde el último trimestre de 2019 hasta septiembre de 2022) dio lugar a una mejora notable en el flujo de pacientes, como se evidencia en la reducción de la estancia hospitalaria media (de 11,5 a 4,4 días) y del tiempo medio de internado en el servicio de urgencias (de 11,9 a 1,2 horas) y la mejora de la tasa de rotación de camas (de 0,57 a 0,93), (p<0,001, p=0,017, p=0,038, respectivamente), con un ahorro neto de costos de 123 130 192 millones de riales saudíes (US$32 821 239).
Conclusión
La implementación de un programa de gestión de casos bien estructurado puede mejorar la coordinación de la atención, agilizar las transiciones, mejorar los resultados de los pacientes y aumentar los ingresos dentro de los entornos hospitalarios.
Palabras clave: Administración; Mejora continua de la calidad; Eficiencia Organizacional; Satisfacción del paciente
LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
- La gestión eficaz del flujo de pacientes dentro de los entornos hospitalarios desempeña un papel fundamental a la hora de influir en la calidad de la atención, la carga de trabajo del personal y los resultados de los pacientes. Esto pone de manifiesto la necesidad crucial de contar con procesos estructurados y coordinados para elevar la experiencia general y optimizar la asignación de recursos.
LO QUE APORTA ESTE ESTUDIO
- Este trabajo acentúa la importancia vital de la gestión de casos para mejorar el flujo de pacientes, lo que en última instancia conduce a mejores resultados de atención médica, eficiencia operativa y rentabilidad. Al agilizar la atención al paciente y optimizar las transiciones entre los servicios de atención médica, contribuye a que los sistemas de atención médica sean más efectivos y económicos.
CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA PRÁCTICA O LA POLÍTICA
- Este estudio enfatiza la importancia de las estrategias de mejora sostenible para optimizar el flujo de pacientes dentro del entorno hospitalario. Destaca la eficacia de las intervenciones personalizadas en los programas de gestión de casos, para mejorar la coordinación de la atención, los resultados de los pacientes y el rendimiento financiero. Personalizar las intervenciones para que se ajusten a las necesidades únicas de cada organización es crucial para una implementación exitosa y el avance de las prácticas de prestación de atención médica.
Introducción
El flujo de pacientes es un elemento crucial de la gestión de procesos en los hospitales. Describe el movimiento de los pacientes a través de las diferentes etapas de la atención hospitalaria requerida y considera si están sujetos a demoras innecesarias. 1 La optimización del flujo de pacientes en los hospitales garantiza que los pacientes reciban la mejor atención disponible, al tiempo que ahorra tiempo, esfuerzo y costes. 1 Si no se logra lograr un flujo de pacientes en todo el hospital, los pacientes corren el riesgo de recibir una atención subóptima y de sufrir daños potenciales, además de aumentar la carga del personal hospitalario. 2 El mal flujo de pacientes es especialmente evidente cuando los pacientes que ingresan al servicio de urgencias (ED) no pueden ser admitidos inmediatamente en el hospital debido a la falta de camas disponibles. 3 Cuando la oferta no puede satisfacer la demanda, los pacientes experimentan una menor calidad de atención y peores resultados de salud. 4 Esto allanó el camino para la integración de la gestión de casos (CM) en la atención sanitaria. 4
La MC es un proceso sanitario en el que un profesional ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios disponibles dentro de una organización y su comunidad para satisfacer sus necesidades sanitarias de forma rentable y coordinada. 5 El conocimiento de los costes sanitarios y de la utilización de los recursos ha acostumbrado a la MC a cuestionar intervenciones de dudosa eficacia en el proceso asistencial. 6 Los administradores de casos son los líderes en la gestión del flujo de pacientes; Al trabajar en colaboración con todos los departamentos del hospital y coordinar la atención de todos ellos, el administrador de casos puede identificar y corregir las barreras al flujo de pacientes a medida que ocurren. Este papel único tiene un impacto positivo en la calidad de la atención y la eficiencia operativa del sistema de atención médica. 5 Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar la efectividad de las intervenciones de MC.
El Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada (Taif, Arabia Saudita) es un hospital de atención terciaria y uno de los nueve hospitales de las Fuerzas Armadas en el Reino. Con una capacidad de 420 camas y 3000 empleados, este centro de agudos ofrece amplios servicios médicos y de enfermería, incluyendo cirugía a corazón abierto y trasplantes de riñón. 7 Se requiere atención para un promedio de mil pacientes por día. El departamento de CM (que comprende las divisiones de CM, gestión de camas y coordinación de altas) se estableció en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada en 2016 y fue reconocido por los Servicios de Salud del Ministerio de Defensa (MODHS) en diciembre de 2019. Una evaluación en profundidad de los parámetros de flujo de pacientes del hospital reveló ineficiencias notables. Por lo tanto, esta iniciativa se inició en septiembre de 2019 y tenía como objetivo mejorar el flujo de pacientes en el hospital, es decir, facilitar el movimiento oportuno y eficiente de los pacientes en todo el hospital, mejorando en última instancia la eficiencia operativa general. El objetivo específico fue arrojar luz sobre el papel de las prácticas de MC para hacer que el plan de intervención sea viable y eficaz. El objetivo secundario de la empresa era estimar el rendimiento financiero de las nuevas intervenciones.
Métodos
Equipo del proyecto
Se reunió un equipo central de partes interesadas como parte central de la configuración del proyecto. Este equipo estaba compuesto por el director del departamento de CM, un entrenador de mejora continua de la calidad y seguridad del paciente (CQI y PS), un administrador de casos o coordinador de camas, representantes de la administración médica, recursos humanos (RR.HH.), gestión de materiales y otros departamentos aliados, así como un representante de enfermería y el médico más responsable.
El proyecto fue lanzado en septiembre de 2019 por el Ministerio de Salud y Seguridad, que es una de las prioridades estratégicas del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. El equipo del proyecto estableció reuniones quincenales para diseñar intervenciones, orquestar actualizaciones de implementación, refinar estrategias y superar los obstáculos que surgieron en el camino. Además, se iniciaron reuniones diarias y semanales con las partes interesadas del hospital y los campeones departamentales. Todas las medidas introducidas se comunicaron a todas las unidades hospitalarias a través de sistemas de informes visuales de gestión.
Medidas
Medidas de proceso
Porcentaje de cumplimiento de la revisión del equipo multidisciplinario al octavo día, porcentaje de planificación del alta precoz para pacientes complejos, porcentaje de pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00, porcentaje de pacientes con órdenes de alta preliminar documentadas la noche anterior al alta, mediana de tiempo (en min) hasta el alta, porcentaje de pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00, Porcentaje de ingreso tardío (duración >45 min), tiempo de espera (en días) para el ingreso electivo y tasa de rotación de camas (tabla complementaria en línea 1).
Datos complementarios
bmjoq-2023-002484supp001.pdf (90.2KB, pdf)
Medidas de resultado primarias
Las medidas de resultado primarias incluyen la duración media de la estancia hospitalaria (LOS, en días), el tiempo medio de internado en el servicio de urgencias (en horas) y la experiencia del paciente (porcentaje) (tabla complementaria en línea 1).
Medidas de equilibrio
Las medidas de equilibrio incluyen la tasa de mortalidad, la tasa de infecciones intrahospitalarias (IRAS) y la tasa de reingresos hospitalarios en un plazo de 30 días (cuadro complementario 1 en línea).
Se disponía de datos basales sobre el tiempo de ingreso en el servicio de urgencias, la duración media de la estancia y la tasa de reingresos hospitalarios. Al inicio del proyecto se iniciaron otras medidas (cuadro complementario 1 en línea). Los datos para este proyecto se obtuvieron del censo de pacientes, los informes de la división de gestión de camas y la oficina de admisión y los indicadores de flujo de pacientes del departamento de CQI y PS. El sombreado8 también se utilizó para la recolección de datos observacionales. Los datos de la experiencia de los pacientes se recopilaron trimestralmente a través de encuestas a los pacientes a lo largo de la intervención. Los datos se enviaron a Press Ganey,9 una empresa externa asignada por el MODHS para recopilar y analizar los comentarios de los pacientes. Los informes proporcionados por Press Ganey se utilizaron para evaluar y rastrear los cambios en la experiencia del paciente a lo largo de todo el período de intervención.
Para estimar las medidas del estudio, los datos se recuperaron semanalmente del sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO) y se enviaron al departamento de CQI y PS para su análisis. Todos los datos fueron validados inicialmente por el departamento de CQI y PS para garantizar su precisión y fiabilidad. Posteriormente, el 10% de nuestros datos (a través de muestreo aleatorio) fueron validados de forma independiente por otros revisores. Si los resultados superaban el 90%, los datos se consideraban válidos. Además, el Ministerio de Salud y Servicios organizó múltiples visitas a nuestro hospital para garantizar la validez y fiabilidad de la recopilación de datos. Se realizó un seguimiento y evaluación continua a lo largo de toda la duración del proyecto, según la cual se tomaron decisiones de adaptación, ajuste o descarte de la intervención.
Estimación del retorno de la inversión (ROI)
La estimación del ROI10 se utilizó para calcular las ganancias financieras netas a lo largo del proyecto, teniendo en cuenta todos los recursos invertidos y todos los montos obtenidos a través del aumento de los ingresos, la reducción de costos o ambos. El retorno de la inversión se estima como la relación entre dos estimaciones financieras de los rendimientos financieros netos de las acciones de mejora divididas por la inversión financiera en el proyecto de mejora. Cuando un ROI es ≥1, los retornos generados por las acciones de mejora son mayores o iguales a los costos de desarrollo e implementación, lo que representa un resultado positivo. Por el contrario, un ROI <1 indica una pérdida neta por cambios en la calidad y la utilización, lo que refleja un resultado negativo. El ahorro de costes se deriva de la diferencia entre los rendimientos y los costes de inversión.
Estrategia
El plan de mejora se introdujo a través de una serie de tres ciclos de Planificar-Hacer-Verificar-Actuar (PDCA), cada uno de los cuales duró de 3 a 9 meses. Los objetivos de los tres ciclos consecutivos fueron la reducción de la LOS del paciente, la reducción del tiempo medio del ciclo de alta y la reducción del tiempo medio de ingreso electivo (figura 1). La mayoría de los servicios del hospital participaron en la intervención. Se atendieron las salas de hospitalización (un total de 293 camas). Se excluyeron las unidades de enfermería y de cuidados críticos, ya que tienen diferentes parámetros indicadores de desempeño. Se eligió una unidad piloto en cada ciclo para comprobar la eficacia de las intervenciones.
En la fase de planificación, el equipo aplicó el enfoque donabediano11 para evaluar la estructura, el proceso y los resultados de la calidad y los servicios de atención médica (archivo complementario en línea 1). Las recomendaciones del Institute for Healthcare Improvement (IHI)2 se adaptaron para mejorar el flujo de pacientes en todo el hospital y se modificaron a lo largo de la intervención para adaptarse mejor a la situación específica de nuestro hospital.
Primer ciclo PDCA
El primer ciclo PDCA comenzó en septiembre de 2019. Este ciclo tuvo como objetivo reducir la duración media de la estancia hospitalaria mediante la implementación de acciones que aseguraran la necesidad o la necesaria estancia de los pacientes según criterios clínicos de alta y una estancia hospitalaria estandarizada. Se seleccionó la unidad Médica Masculina I como unidad piloto.
Al comienzo de este ciclo, se identificaron las causas fundamentales del exceso de la duración hospitalaria en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Las principales causas de las estadías prolongadas fueron la mala coordinación de la atención, la falta de disponibilidad de sistemas de monitoreo para la duración de la estancia y la disponibilidad limitada de los suministros y equipos necesarios antes del alta del paciente.
Las intervenciones aplicadas durante este ciclo estuvieron influenciadas por las recomendaciones del ‘Proyecto Ensib’. 12 Las intervenciones incluyeron el paquete de alta SAFER13 y la implementación del sistema de gestión visual RED to GREEN (basado en los días de cama NHS RED y GREEN). Se reforzaron 14 equipos multidisciplinarios de mejora del flujo (EMD), dirigidos por un gestor de casos para cada unidad hospitalaria, y se iniciaron reuniones matutinas diarias de TPM. Los objetivos de los grupos de MDT fueron monitorear la admisión y el alta, y el estado del paciente (p. ej., requiere traslado, degradación y alta) e identificar oportunamente los desafíos que surgieron a lo largo del proceso. Se utilizó la herramienta de identificación de residuos hospitalarios15 del IHI para reconocer los residuos a lo largo del proceso. El administrador de casos también asistió a la ronda matinal de pacientes del equipo de atención primaria. Esta fue una oportunidad para comunicar los datos observados, las actualizaciones de los pacientes y los problemas emergentes y para coordinar la atención requerida del paciente (durante la estancia hospitalaria y después del alta). Estos datos y problemas se transmitieron al equipo del proyecto para su análisis.
El sistema de gestión visual RED to GREEN aumentó la participación de todo el personal médico en el proyecto. Además, el CM logró establecer una comunicación eficaz con las partes interesadas, lo que les ayudó a comprender los cambios necesarios y las animó a aportar sus aportaciones y a participar activamente en el proceso de cambio. Esto dio lugar a la mitigación gradual de la resistencia de los funcionarios a la introducción de cambios importantes en los procesos hospitalarios.
Para abordar la transición del paciente tras el alta hospitalaria, el equipo del proyecto desarrolló programas de comunicación comunitaria/interna y externa para ponerse en contacto con los servicios comunitarios y los centros sanitarios necesarios. Estos programas abarcaron otros hospitales de las Fuerzas Armadas y hospitales del Ministerio de Salud en la región de Taif, así como centros de atención domiciliaria, rehabilitación y psiquiatría. Además, el equipo del proyecto destacó la necesidad de una unidad de cuidados a largo plazo y esto se ha convertido en un importante objetivo estratégico en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada en los próximos 5 años.
Dado que no se disponía de LOS hospitalarios estandarizados para los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada, el proyecto solicitó a cada departamento médico una LOS de referencia para los diagnósticos comunes. Estos LOSs estandarizados fueron creados e integrados en el sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO). Este fue un paso importante en el proyecto que permitió cargar los datos del paciente en el sistema para su seguimiento y análisis. La LOS del hospital fue monitoreada de cerca. Se dedicó un formulario de «Revisión MDT para valores atípicos de 7 días» para monitorear a los pacientes que superaban la LOS hospitalaria. Además, los médicos tenían que documentar en Notas de Progreso u Órdenes Médicas que justificaran la razón para mantener al paciente en el hospital.
Muchos de los pacientes del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada eran geriátricos con afecciones y comorbilidades complejas, lo que afectaba el proceso de alta del paciente. Estas poblaciones complejas de pacientes se manejaron a través de los esfuerzos de los administradores de casos para coordinar la atención del paciente con los trabajadores sociales y otros miembros del equipo de atención interdisciplinaria e involucrar a los miembros de la familia en el proceso. Los detalles de la intervención se muestran en la tabla 1.
Tabla 1.
Primeras intervenciones del ciclo PDCA destinadas a reducir la duración media de la estancia hospitalaria
| Objetivo | Estrategia | Acción | Responsabilidad | Periodo de tiempo |
| Para reducir la duración media de los servicios hospitalarios | Paquete de descarga SAFERe* | S—La revisión de alto nivel y las rondas de la junta directiva se supervisan según la política del hospital. | Administrador de casos de MRP, coordinador de altas, enfermeras, trabajador social y representante de atención médica a domicilio | Septiembre de 2019–en curso |
| R—Todos los pacientes admitidos tienen un plan de atención aprobado por un especialista que contiene EDD y CCD. | ||||
| F—Flujo de pacientes dentro, dentro y fuera del hospital, monitoreado por el equipo dirigido por CM.— | ||||
| E—Altas tempranas (potenciales y reales) identificadas y revisadas por el departamento de CM. | ||||
| R: Revisión de todos los pacientes varados por MDT. | ||||
| Mejorar la atención hospitalaria y la planificación del alta | Asistir a las rondas matutinas con el equipo de atención primaria para obtener actualizaciones sobre el estado y el progreso del paciente. | Administrador de casos o administrador de camas | Septiembre de 2019–en curso | |
| Comunicar los problemas de atención médica a un médico responsable y/o al departamento involucrado para abordar los problemas y manejar las brechas en el proceso de manera oportuna. | Administradores de casos y equipo de atención primaria | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Transmitir información sobre los problemas encontrados para mejorar la eficiencia del trabajo. | Director de BM y gestores de casos | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Garantizar la capacidad o la capacidad de los servicios comunitarios o médicos necesarios después del alta hospitalaria | Seguimiento continuo de los pacientes que superan la duración hospitalaria para identificar los principales servicios comunitarios necesarios para el alta segura y oportuna de los pacientes. | División BM, departamento de CQI y PS | Septiembre de 2019–en curso | |
| Desarrollar programas de comunicación comunitaria o interna y externa para apoyar la transición del paciente después del alta. | División BM, administración médica y asuntos del paciente | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Identificar una unidad de cuidados a largo plazo como un objetivo estratégico importante del hospital en los próximos 5 años. | Alta dirección | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Manejo de poblaciones de pacientes con necesidades sociales y de atención complejas | Identificación de pacientes con necesidades médicas y sociales complejas por parte del administrador de casos al momento de la admisión. | Administrador de casos | Septiembre de 2019–en curso | |
| Asegurarse de que los pacientes y sus familiares participen activamente en el plan de alta hospitalaria. | ||||
| Iniciar rondas separadas para pacientes complejos, que comprendan a todos los miembros del equipo interdisciplinario. | ||||
| Identificar y eliminar los retrasos durante la atención | Uso de la herramienta de identificación de desechos hospitalarios de IHI para realizar un seguimiento de los retrasos. Gestión de retrasos en los servicios hospitalarios (p. ej., diagnósticos, investigaciones y revisiones médicas). Solicitar al médico de cabecera y/o a los servicios implicados la demora en la atención, devolviéndolo al jefe de servicio y/o al director médico en caso de conflicto. Usar un sistema de gestión visual de ROJO a VERDE durante las rondas en todas las salas de pacientes hospitalizados. | Administradores de casos, administradores de camas, coordinadores de alta y enfermeras a cargo | Septiembre de 2019–en curso | |
| Creación de un sistema de monitoreo para LOS | Creación e implementación de LOSs hospitalarios estandarizados. | Administración médica, director de CQI y PS y director de BM | Enero de 2020–en curso | |
| Integración de los LOSs hospitalarios estandarizados en el sistema de información de gestión hospitalaria (WIPRO). | Director de CQI y PS, división BM, director del departamento de TIC | Enero de 2020–en curso | ||
| Supervisión de LOS y valores atípicos | Monitorización de la duración hospitalaria de la estancia hospitalaria para cada paciente ingresado (en comparación con la duración de la estancia estandarizada). Supervisión y gestión de valores atípicos de 7 y 30 días. | Departamento de CM, secretario de admisión y enfermeras del servicio de urgencias | Enero de 2020–en curso | |
| Reunión trimestral con el comité de la BU para evaluar los resultados, abordar las áreas de mejora y realinear los objetivos y estrategias. | Comité de la unidad de negocio, director del BM, representantes del MDT, jefe de la DDC | Trimestral | ||
| Activación del DDC (subcomité del comité de la unidad de negocio) para facilitar la aprobación de la gestión. | Diciembre de 2020–en curso |
*Adaptado de la política central de la división de servicios médicos.
BM: gestión de camas; unidad de negocio, utilización de camas; CCD: criterios clínicos para el alta; CM, gestión de casos; CQI y PS, mejora continua de la calidad y seguridad del paciente; DDC, comité de aprobación de la gestión difícil; Urgencias, servicio de urgencias; EDD, fecha prevista de alta; TIC, tecnologías de la información y las comunicaciones; IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; LOS: duración de la estancia; MDT, equipo multidisciplinario; MRP, médico más responsable; OPD, servicio de consultas externas.
Segundo ciclo PDCA
Al comienzo de este ciclo, se observó un tiempo de ciclo de descarga mediana prolongado. El seguimiento de una orden de descarga seleccionada al azar mostró que el tiempo requerido para completar el proceso de descarga fue de 225 min. Esto dio lugar a un cuello de botella en las operaciones hospitalarias. Por lo tanto, el objetivo de este ciclo fue reducir el tiempo medio del ciclo de descarga. La unidad piloto durante este ciclo fue la unidad Médico y Quirúrgica de Ortopedia.
Se aplicó la metodología Lean para probar los parámetros involucrados en el proceso de alta y evaluar el resultado de las intervenciones. Se utilizó el mapeo de flujo de valor16 para rastrear el flujo de pacientes a lo largo del proceso de alta, y el intercambio de troqueles en un solo minuto17 para determinar las actividades que impactan negativamente en el proceso de alta del paciente. Dos factores principales dificultaron el proceso de alta del paciente: la notable variabilidad en la forma en que se llevó a cabo el proceso de alta y la preparación de la prescripción de alta. Esto se debió a la ausencia de una orden preliminar de alta pública.
Por lo tanto, se iniciaron las medidas para la planificación temprana del alta del paciente, teniendo en cuenta los criterios de preparación médica para el alta (casos médicos y quirúrgicos) del Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Un coordinador de alta participó en rondas matutinas para monitorear y agilizar el proceso de descarga y para recopilar y reportar datos. Una de las principales intervenciones en este ciclo fue hacer cumplir la preparación o documentación de las órdenes preliminares de alta la noche anterior al alta. Esto proporcionó tiempo para informar a los pacientes y sus familiares y para realizar las actividades finales (como la revisión de los resultados de las pruebas, la educación de las enfermeras, informar a los miembros de la familia para organizar el alta del paciente o el transporte hospitalario y completar el papeleo) para hacer posible el alta oportuna. La participación de varios departamentos (p. ej., fisioterapia, trabajadores sociales y educadores sanitarios) fue obligatoria durante esta fase.
Los residuos que contribuyen a la prolongación del ciclo de alta se identificaron en los tiempos de espera (esperar a que un médico autorice al paciente para el alta y esperar a que los miembros de la familia cumplan con el alta del paciente) y en los movimientos innecesarios dentro del proceso (presentación de recetas por parte de las enfermeras al departamento de farmacia y adquisición de suministros y dispositivos médicos necesarios por parte de los miembros de la familia del departamento de gestión de materiales (MMD)). Se introdujeron varias intervenciones. Se implementó un sistema de recetas sin papel a través del Sistema de Información de Gestión Hospitalaria (WIPRO), lo que eliminó la necesidad de que las enfermeras enviaran físicamente las recetas al departamento de farmacia. Esto permitió una rápida preparación y entrega de medicamentos para llevar. Además, la adquisición de suministros y equipos médicos del MMD pasó a ser responsabilidad de los administradores de casos a petición del médico tratante y se entregó individualmente a los pacientes antes del alta. Para mejorar el alta temprana de los pacientes (antes de las 12:00), los gestores de casos y los coordinadores de alta se involucraron en la anticipación de las derivaciones a centros especiales para garantizar la continuidad de la atención. Las intervenciones se detallan en la tabla 2.
Tabla 2.
Intervenciones del segundo ciclo PDCA destinadas a reducir el tiempo del ciclo de descarga
| Objetivo | Estrategia | Acción | Responsabilidad | Periodo de tiempo |
| Para reducir el tiempo del ciclo de descarga | Planificación del alta temprana | Inicio de la planificación del alta a partir de la fecha de ingreso. | Departamento de CM | Septiembre de 2019–en curso |
| Garantizar la derivación oportuna del paciente (a fisioterapia, trabajador social, atención médica domiciliaria y rehabilitación) según el plan de tratamiento antes del alta. | Administradores de casos y coordinadores de alta | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Desarrollar planes integrales preliminares de alta para satisfacer las necesidades médicas y sociales continuas de los pacientes después del alta. Asegurar que se cumplan los criterios de alta (preparación del resumen de alta, medicamentos y seguimiento de OPD). Completar la reevaluación del paciente antes del alta. | MRP y gestores de casos | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de atención y con los pacientes y familiares. Organizar reuniones de MDT con los miembros de la familia según sea necesario. | Departamento de CM | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Mejorar la eficiencia y la coordinación del proceso de descarga | Estudio del proceso de descarga mediante la metodología Lean | Departamento de CQI y PS | Noviembre 2019 | |
| Asignar un coordinador de alta para supervisar el proceso de alta:Participar en las rondas matutinas diarias para eliminar obstáculos y garantizar la agilización del proceso de descarga. Monitorear el cumplimiento de los médicos con la generación de órdenes preliminares de alta precisas y actualizadas. | Coordinadores de alta y MRP | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Conversión de actividades internas a externas: Preparar y documentar la orden preliminar de alta la noche anterior al alta y redactar el resumen final de la alta. Preparar los suministros y equipos médicos necesarios para el paciente al ser dado de alta. Asegurar la autorización médica de los pacientes por parte de otros departamentos involucrados en la atención al paciente. | Gestores de casos, gestores de camas, coordinadores de alta, enfermeras, MMD y MRP | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Eliminar o reducir el desperdicio en el proceso: Transición de la prescripción manual a la electrónica. Conversión de solicitudes de suministros para suministros y dispositivos médicos de manuales a electrónicos. Conversión de una cita OPD de un comprobante de cita manual a notificaciones por SMS. | Departamento de farmacia, MMD, OPD, administración médica y departamento de TIC | Septiembre de 2019–en curso | ||
| Los pacientes para el alta son vistos primero en las rondas de la mañana. | Administración médica y MRP | |||
| La orden final de alta y la prescripción de medicamentos se terminaron antes de las 9:00. | Administración médica y MRP |
CM, gestión de casos; CQI &PS, mejora continua de la calidad y seguridad del paciente; Urgencias, servicio de urgencias; TIC, tecnologías de la información y las comunicaciones; MDT, equipo multidisciplinario; MMD, departamento de gestión de materiales; MRP, médico más responsable; OPD, servicio de consultas externas.
Durante la pandemia de COVID-19, hubo retrasos en el proceso de alta y prolongación de las LOS debido a la revisión constante de los protocolos de enfermedades infecciosas y a la repetición de muestras para la autorización y el alta de los pacientes. El departamento de CM abordó este desafío mediante la realización de una revisión continua del plan de atención para cada paciente, proporcionando coordinación de la atención al médico responsable y haciendo un seguimiento y agilizando los resultados de las pruebas de laboratorio.
Tercer ciclo PDCA
El tercer ciclo PDCA de la iniciativa comenzó en septiembre de 2021, no inmediatamente después del segundo ciclo, debido a la pandemia de COVID-19. Sin embargo, las intervenciones del primer y segundo ciclo se mantuvieron a lo largo de la pandemia. La unidad Quirúrgica Masculina 1 fue la unidad piloto de este ciclo.
Al inicio de este ciclo, se observó una mediana de tiempo prolongada para el ingreso electivo (6 días). Las principales causas de los largos tiempos de ingreso fueron el desajuste entre la demanda y la oferta de camas de hospitalización, la falta de conocimiento del personal no médico sobre la terminología y los diagnósticos médicos necesarios y la falta de concienciación de los pacientes sobre los requisitos previos al ingreso hospitalario.
La principal intervención fue el establecimiento de una división de gestión de camas (siguiendo al departamento de CM) para actuar como una autoridad centralizada de gestión de camas que gestiona todas las admisiones y traslados en todo el hospital. Además, la Oficina de Admisiones, que anteriormente dependía del Departamento de Asuntos del Paciente, se transfirió a la autoridad del Departamento de Medicina del Paciente, con lo que tanto las admisiones electivas como las de emergencia quedaron bajo el ámbito de la Administración de Medicina. La contratación interna (es decir, la recontratación del personal existente) demostró ser un enfoque eficaz en función de los costos que también garantizó la retención del personal.
La administración de camas monitoreó y analizó los patrones de flujo de pacientes en todo el hospital para predecir el volumen y las variaciones estacionales. Además, se implementó el IHI Be a Bed Ahead: «The Pull versus Push System»18 para abordar los retrasos en el movimiento de los pacientes entre los puntos de atención. Además, se iniciaron reuniones matutinas diarias de gestión de camas, en las que los gestores de camas supervisaban los ingresos de los pacientes y gestionaban la capacidad de camas y los problemas de demanda con el equipo de atención en tiempo real.
La educación del personal no médico en relación con la terminología médica y los procesos de flujo de pacientes hospitalarios fue necesaria para mejorar el tiempo del proceso de admisión, pero resultó ser un desafío. Sin embargo, el equipo del proyecto contrató a un gerente de la oficina de admisión con formación en enfermería y experiencia en MC o gestión de camas, lo que hizo posible el programa educativo. Además, se implementaron varias intervenciones para mejorar el conocimiento del paciente y de los familiares sobre los requisitos previos al ingreso. En la tabla 3 se detallan las intervenciones del tercer ciclo PDCA.
Tabla 3.
Intervenciones del tercer ciclo PDCA destinadas a reducir el tiempo medio hasta el ingreso electivo
| Objetivo | Estrategia | Acción | Responsabilidad | Periodo de tiempo |
| Reducir el tiempo medio de admisión electiva | Establecimiento de una autoridad centralizada de gestión de camas | Establecer BM como una división del departamento de CM. | Agosto 2021 | |
| Trasladar la autoridad de la oficina de admisión al departamento de CM para permitir el procesamiento de todas las admisiones y transferencias hospitalarias. | Agosto 2021 | |||
| Iniciar reuniones diarias de camas para supervisar la ubicación de las camas de los pacientes admitidos y transferidos y actualizar o informar sobre el estado de las camas del hospital. | Administradores de casos, administradores de camas y coordinadores de alta | Agosto de 2021–en curso | ||
| Uso de sistemas de aprendizaje basados en datos para la planificación de la capacidad de camas | Uso de análisis de datos avanzados junto con el conocimiento experto de los médicos para comprender la variación en los patrones de capacidad de camas. | División BM y oficina de admisiones | Agosto de 2021–en curso | |
| Predicción de variaciones estacionales y de volumen para pronosticar cambios en los patrones de demanda. | División BM y oficina de admisiones | Agosto de 2021–en curso | ||
| Aplicación de las reuniones de BM y gestión de los procesos de demanda y capacidad en tiempo real | Reunión matutina diaria de BM | |||
| Cada representante de la unidad tiene 1 minuto para comunicar el censo actual, las altas previstas, las admisiones y los traslados dentro del hospital (y otros temas importantes). | División BM | Agosto de 2021–en curso | ||
| Los horarios de las reuniones están limitados a 10-15 minutos. | ||||
| Usar las reuniones para tomar decisiones con respecto a la cancelación de cirugías o procedimientos electivos en función de la demanda del servicio de urgencias u otros servicios. Gestionar los problemas relacionados con las brechas en la comunicación y la toma de decisiones del proceso de admisión. | ||||
| Monitoreo del estado de las camas de hospital | Seguimiento de las admisiones de emergencia y electivas durante todo el año para el reconocimiento temprano de aumentos censales y de capacidad altos y para acelerar los protocolos de aumentos. Actualizar el estado de las camas hospitalarias para garantizar las camas vacantes para el ingreso a cirugías electivas. | División BM y oficina de admisiones | Agosto de 2021–en curso | |
| Implementación de IHI Be a bed ahead: el sistema ‘The Pull versus Push’ | Gestión proactiva de admisiones o traslados para facilitar el traslado del paciente al siguiente punto de atención. | División BM, enfermería, administración y oficina de admisión | Agosto de 2021–en curso | |
| Anticiparse a la demanda y tener una cama lista en una unidad de hospitalización a la que se pueda trasladar a un paciente tan pronto como ocurra. | ||||
| Aumentar la concienciación de los pacientes sobre los requisitos de admisión | Proporcionar folletos informativos para los pacientes. Proporcionar carteles educativos en todo el hospital complementados con códigos de barras para el acceso directo en teléfonos móviles. Ofrecer educación de rutina por parte del personal de la oficina de admisión a los pacientes antes de la admisión (incluidos los requisitos previos a la admisión, los derechos y responsabilidades del paciente y la información del hospital). Identificar los casos programados para cirugía electiva para informar a los pacientes o familiares que llegan temprano al hospital para la admisión oportuna y la preparación adecuada. Notificar a los pacientes a través de mensajes telefónicos para asegurar el ingreso antes de las 10:00 horas. | División BM, oficina de admisiones y OPD | Agosto de 2021–en curso | |
| Educación del personal no médico para mejorar el proceso de admisión electiva | Contratar a un gerente de la oficina de admisión con una especialidad de enfermería y conocimiento del proceso de flujo de pacientes para ofrecer educación al personal no médico. Proporcionar educación en servicio para el personal de la oficina de admisión sobre terminología médica y flujo de trabajo de rutina. Proporcionar servicios de Internet al personal de la oficina de admisión para facilitar la búsqueda de terminologías o diagnósticos desconocidos. | División BM y oficina de admisiones | Agosto de 2021 – en curso | |
| Proporcionar orientación por parte de la división de BM sobre el proceso de flujo de pacientes del hospital. | ||||
| Establecer el número máximo de admisiones electivas por día y/o especialidad | Detección de todos los casos adicionales por día en los departamentos ambulatorios. | Administración médica, división de BM, oficina de admisión, departamento de quirófano | Agosto de 2021 – en curso | |
| Informar a todos los jefes de departamento (a través de memorandos distribuidos) del número total sugerido de pacientes para cirugías electivas por día o semana para evitar el exceso de reservas que resulte en la cancelación de la cirugía. | ||||
BM: gestión de camas; CM, gestión de casos; Urgencias, servicio de urgencias; IHI, Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; OPD, servicio de consultas externas; quirófano, quirófano; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
Resultados
Este proyecto comprendió tres ciclos superpuestos de intervenciones que comenzaron en septiembre de 2019 hasta septiembre de 2022. El objetivo del primer ciclo PDCA fue reducir la duración media de la estancia hospitalaria. En cuanto a las medidas de proceso utilizadas para evaluar estas intervenciones cíclicas, el porcentaje de cumplimiento de la revisión del MDT al octavo día fluctuó a lo largo de los primeros 12 meses de la intervención, con un valor que superó el objetivo esperado a partir de abril de 2020. En septiembre de 2020 se logró un cumplimiento del 100%, que se mantuvo hasta el final del proyecto (p=0,009) (figura 2A, tabla 4). El porcentaje de planificación del alta precoz para pacientes complejos aumentó de un 0% basal al inicio de la intervención al 100% en febrero de 2020 y se mantuvo en el 100% hasta el final del proyecto; sin embargo, el cambio no fue significativo (figura 2B, tabla 4).
Tabla 4.
Medidas del proyecto, línea de base versus posintervención
| Medir | Tipo de medida | Valor | Valor de p | Ciclo PDCA | Objetivo/impacto | |
| Referencia | Después de la intervención | |||||
| Revisión del cumplimiento del MDT al octavo día | Proceso | 0.0% | 100.0% | 0.009* | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Planificación del alta precoz para pacientes complejos | Proceso | 69.0% | 100.0% | 0.116 | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Pacientes dados de alta antes de las 12:00 (%) | Proceso | 20.0% | 64.0% | 0.001* | Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga |
| Los pacientes con alta preliminar documentada ordenan la noche antes del alta | Proceso | 32.0% | 85.0% | 0.0018 | Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga |
| Mediana del tiempo hasta el alta | Proceso | 212.0 minutos | 61.5 minutos | 0.057 | Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga |
| Tiempo de espera para la admisión electiva | Proceso | 6.0 días | 3.0 días | 0.082 | Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva |
| Ingreso tardío (duración >45 min) | Proceso | 10.0% | 3.0% | <0,001* | Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva |
| Pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00 | Proceso | 19.0% | 92.0% | <0,001* | Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva |
| Tasa de rotación de camas | Proceso | 0.57 | 0.93 | 0.038* | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| LOS promedio | Resultado | 11.5 días | 4.4 días | <0,001* | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga | |||||
| Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva | |||||
| Hora de embarque en el Departamento de Urgencias | Resultado | 11.9 horas | 1.2 horas | 0.017* | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga | |||||
| Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva | |||||
| Experiencia del paciente Admisión Alta | Resultado | 85.1% 83.5% | 83.5% 87.9% | N/A N/A | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga | |||||
| Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva | |||||
| Reingreso hospitalario en 30 días | Equilibrio | 7.5% | 0.0% | 0.065 | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga | |||||
| Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva | |||||
| Tasa de mortalidad hospitalaria | Equilibrio | 2.5% | 2.5% | 0.479 | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga | |||||
| Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva | |||||
| Tasa de infecciones intrahospitalarias | Equilibrio | 1.8% | 1.3% | 0.037* | Primero | Reducción de la duración del servicio hospitalario |
| Segundo | Reducción del tiempo medio del ciclo de descarga | |||||
| Tercero | Reducción del tiempo medio de admisión electiva | |||||
*Significativo a p<0.05, prueba t.
Urgencias, servicio de urgencias; LOS: duración de la estancia; MDT, equipo multidisciplinario; PDCA, Planificar-Hacer-Verificar-Actuar.
El segundo ciclo PDCA tuvo como objetivo reducir el tiempo del ciclo de descarga. Para examinar el impacto de las intervenciones, se evaluaron las siguientes medidas del proceso: porcentaje de pacientes dados de alta de las unidades hospitalarias antes de las 12:00, porcentaje de pacientes con órdenes preliminares de alta documentadas la noche anterior al alta y mediana de tiempo hasta el alta. El porcentaje basal de pacientes dados de alta antes de las 12:00 fue del 20%. Esta medida aumentó rápidamente, superando la meta esperada y alcanzando el 63% en febrero de 2020. Luego se desplomó entre abril de 2020 y septiembre de 2020 debido a la dificultad de lograr las intervenciones durante la pandemia de COVID-19. A partir de entonces, la medida mejoró gradualmente, pasando del 30% en mayo de 2019, superando la meta esperada en agosto de 2020 (60%) y alcanzando el 66% al final de la iniciativa (p=0,001) (gráfico 2C, tabla 4). El porcentaje de pacientes con órdenes de alta preliminar documentadas la noche anterior al alta comenzó en un 32% basal y aumentó de manera constante hasta alcanzar el objetivo esperado en julio de 2020, alcanzando el 85% al final de la iniciativa (p=0,001) (figura 2D, tabla 4). La mediana del tiempo basal hasta el alta se estimó en 212 min en octubre de 2019. Esto se redujo rápidamente a 62,3 min en enero de 2020. La disminución se mantuvo hasta el final de la iniciativa, llegando a los 63 min al final de la intervención. Sin embargo, esta mejora del 71% no fue estadísticamente significativa (figura 2E, tabla 4).
Durante el tercer ciclo PDCA, la reducción del tiempo medio de espera para el ingreso electivo fue el objetivo principal de las intervenciones. Las medidas del proceso examinadas para este ciclo incluyeron el tiempo de espera para el ingreso electivo, el porcentaje de ingresos retrasados (con una duración de >45 min) y el porcentaje de pacientes ingresados en las unidades hospitalarias antes de las 10:00. La medida de referencia del tiempo de espera para la admisión electiva fue de 6 días en septiembre de 2021. A partir de entonces, los valores medios fluctuaron, mostrando aumentos y disminuciones aún por debajo del nivel objetivo esperado. Al final de la iniciativa, el tiempo medio se redujo en un 50% (3 días en septiembre de 2022); sin embargo, el cambio no fue estadísticamente significativo (figura 2F, tabla 4). La mediana de ingreso tardío se estimó en un 10% al inicio del estudio (septiembre de 2021). La medida disminuyó paulatinamente, alcanzando el 3% al final de la iniciativa (p<0,001) (gráfico 2G, tabla 4). El porcentaje de pacientes ingresados en unidades hospitalarias antes de las 10:00 comenzó con un valor basal del 19% (septiembre de 2021). Esta medida se incrementó gradualmente hasta el 92% al final de la iniciativa (p<0,001) (gráfico 2H, tabla 4).
La tasa de rotación de camas, la medida del proceso influenciada por todas las intervenciones del proyecto, se estimó inicialmente en 0,57 en septiembre de 2019. Esto aumentó gradualmente a 0,98 en febrero de 2020, después de lo cual hubo una rápida caída que continuó hasta abril de 2020 debido a la falta de mantenimiento de las intervenciones durante la pandemia de COVID-19. Luego, la medida aumentó gradualmente a 0,96 en octubre de 2020, luego de lo cual el aumento se mantuvo, llegando a 0,93 al final de la iniciativa (p=0,038) (gráfico 2I, tabla 4).
Las medidas de resultado de este proyecto fueron el tiempo promedio de ingreso en el hospital, el tiempo promedio de ingreso en el servicio de urgencias y la experiencia del paciente. El promedio de LOS hospitalario de referencia fue de 11,5 en enero de 2019. La medida fluctuó notablemente hasta julio de 2020 (llegando a 6,2), tras lo cual la medida se redujo gradualmente a 4,4 días al final de la intervención (p<0,001) (gráfico 3A, cuadro 4). El tiempo medio de referencia de embarque en el servicio de urgencias fue de 11,9 horas en enero de 2019. Esta disminuyó rápidamente hasta julio de 2019, después de lo cual la reducción fue sostenida, llegando a 1,2 horas al final de la intervención (p=0,017) (figura 3B, tabla 4). En cuanto a la experiencia del paciente, se focalizó específicamente en los dominios de ingreso y alta hospitalaria. Hubo una mejora gradual y sostenible en la experiencia de los pacientes en el proceso de ingreso, pasando de un 85,1% en 2019 a un 86,1% en 2022. La satisfacción con el proceso de alta aumentó del 83,5% al inicio del estudio en 2019 al 87,9% en 2022 (gráfico 3E, tabla 4).
Las medidas de equilibrio del proyecto fueron la tasa de reingreso hospitalario a los 30 días, la tasa de mortalidad hospitalaria y la tasa de IRAS. La tasa de reingreso hospitalario se estimó al inicio del estudio en septiembre de 2019 (7,5%). En junio de 2020 bajó rápidamente al 1,2%. Luego, la medida disminuyó gradualmente hasta el 0% en diciembre de 2021, y este valor se mantuvo hasta el final de la iniciativa. Sin embargo, este cambio no fue estadísticamente significativo (figura 3C, tabla 4). En cuanto a la mortalidad, la medición base en el cuarto trimestre de 2019 fue de 2,5%, que aumentó a 4,5% en el primer trimestre de 2020. A esto le siguió una disminución constante hasta el 2,5% al final de la intervención, que no se correlacionó con la LOS hospitalaria. Por otro lado, la tasa de HAI comenzó en el 1,8% al nivel de referencia en el cuarto trimestre de 2019. Esta cifra disminuyó en el primer trimestre de 2020, alcanzando el 0,8%, seguida de un aumento hasta el 2,3% en el segundo trimestre de 2020. A partir de entonces, la tasa de IRAS disminuyó de manera sostenida, alcanzando el 1,3% al final de la iniciativa, correlacionándose con la LOS hospitalaria (p=0,037) (figura 3D, tabla 4).
Estimación del retorno de la inversión
Se estimó un ROI10 para determinar el impacto económico de la intervención. El ROI se calculó como el cociente entre dos estimaciones financieras de los rendimientos financieros netos de la acción de mejora (reducción de costes debido a la reducción de la LOS hospitalaria) dividido por la inversión financiera en el proyecto de mejora (contratación interna de personal para la división de gestión de camas). El ahorro de costes se derivó de la diferencia entre los rendimientos (reducción de costes derivada de la reducción de la LOS hospitalaria) y la inversión en costes (contratación interna de personal para la división de gestión de camas).
La reducción de la duración de la estancia hospitalaria en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada dio lugar a un rendimiento financiero neto de 128.032.692 riales sauditas (SAR) (cuadro 5), mientras que la inversión financiera en las medidas de mejora se estimó en 4.902.500 SAR (cuadro 6). El ahorro neto de costos (es decir, rendimientos financieros netos-inversión financiera) se estimó en 123 130 192 SAR (32 821 239 dólares EE.UU.). Por lo tanto, el ROI se estimó en 26,11.
Tabla 5.
Rentabilidad financiera neta gracias al plan de mejora
| Indicador | Año | ||
| 2020 | 2021 | 2022 | |
| Número total de camas | 220 | 283 | 293 |
| Tasa de ocupación de camas (%) | 62.0 | 81.0 | 75.0 |
| Uso actual de la cama | 136 | 229 | 220 |
| Hospital LOS (días) antes | 9.5 | 6.8 | 5.5 |
| LOS del hospital (días) después de | 6.8 | 5.5 | 4.6 |
| Demanda de camas con la nueva LOS | 98 | 185 | 184 |
| Ganancia de camas disponibles | 39 | 44 | 36 |
| Costo diario de cama (SAR) | 3000.0 | 3000.0 | 3000.0 |
| Eficiencia operativa diaria (SAR) | 116 299 | 131 470 | 107 877 |
| Eficiencia operativa mensual (SAR) | 3 488 968 | 3 944 104 | 3 236 318 |
| Eficiencia operativa anual (SAR) | 41 867 621.0 | 47 329 253 | 38 835 818 |
| Rentabilidad financiera neta | 128 032 692 SAR | ||
LOS: duración de la estancia; RAE, riales saudíes.
Tabla 6.
Inversión financiera en la acción de mejora
| Contratación interna | Septiembre 2019–septiembre 2020 | Septiembre 2020–Septiembre 2021 | Septiembre 2021–Septiembre 2022 | ||||||
| No. de personal | Mensual (SAR) | Anual (SAR) | No. de personal | Mensual (SAR) | Anual (SAR) | No. de personal | Mensual (SAR) | Anual (SAR) | |
| Salario del personal saudí | 2 | 8000 | 192 000 | 2 | 8000 | 192 000 | 6 | 8000 | 576 000 |
| Salario del personal no saudita | 5 | 13 000 | 780 000 | 9 | 13 000 | 1 404 000 | 11 | 13 000 | 1 716 000 |
| Coste de la formación inicial | 7 | 2500 | 17 500 | 4 | 2500 | 10 000 | 6 | 2500 | 15 000 |
| Costo anual (SAR) | 989 500 | 1 606 000 | 2 307 000 | ||||||
| Inversión financiera total | 4 902 500 SAR | ||||||||
RAE, riales saudíes.
Discusión
La población saudí ha crecido exponencialmente en los últimos 20 años, lo que ha provocado un aumento del gasto sanitario estimado en 2.400 millones de dólares al año. 19 Al igual que la mayoría de los países del mundo, Arabia Saudita enfrenta desafíos para proporcionar servicios de atención médica rentables y, al mismo tiempo, garantizar la calidad de la atención en sus instalaciones públicas. La transformación de la atención sanitaria es un objetivo central de la Visión 2030 de Arabia Saudí. 20 Arabia Saudita ha optado por reestructurar su sistema de salud a través de la privatización de los hospitales públicos, una solución implementada a nivel mundial para superar la carga financiera de sistemas de salud ineficientes e insatisfactorios. 21 Sin embargo, la Visión 2030 establece el camino para utilizar la innovación con el fin de mejorar la eficiencia operativa y la sostenibilidad financiera en la atención sanitaria. 20 Por lo tanto, la adopción de enfoques innovadores de MC se alinea con la Visión 2030 de Arabia Saudita y contribuye a ella.
El objetivo de este proyecto era racionalizar la atención al paciente, centrándose en el papel de la MC como principal motor del paquete de cambio. La iniciativa comenzó en septiembre de 2019 y concluyó en septiembre de 2022. Las intervenciones se implementaron a través de tres ciclos de PDCA superpuestos. Todas las medidas del proyecto (proceso, equilibrio y resultado) se supervisaron continuamente. La LOS hospitalaria se ha establecido como una medida de la eficiencia de la atención sanitaria. 22 Las estadías hospitalarias innecesariamente largas se asocian con malos resultados de los pacientes, incluidas las infecciones adquiridas en el hospital y el aumento de la mortalidad,23 así como con el aumento de los costos y las experiencias negativas de los pacientes. 24 Las LOSs prolongadas de pacientes reducen la eficiencia operativa de los sistemas de salud, sobrecargan al personal y aumentan el costo de la ocupación innecesaria de camas24 y el impacto económico de los eventos adversos. 25 26 Utilizamos el promedio de LOS hospitalario como la principal medida de resultado de esta iniciativa. El promedio de duración hospitalaria para todas las causas en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) fue de aproximadamente 8 días. Turquía y México tuvieron las estancias más cortas (alrededor de 4 días), mientras que Japón y Corea tuvieron las estancias más largas (más de 16 días). 27
En el primer ciclo de PDCA, CM se centró en la coordinación de la atención al paciente entre todas las partes involucradas. Uno de los enfoques utilizados en este proyecto fue reforzar el papel de los equipos multidisciplinarios, que hacen posible la educación y la colaboración interprofesionales. 28 29 Esta colaboración permitió la resolución de problemas y la toma de decisiones en tiempo real. Además, el CM introdujo medidas para superar el retraso en la transición de los pacientes a otros entornos asistenciales o comunitarios, un problema bien conocido en la asistencia sanitaria que retrasa el alta de los pacientes y prolonga innecesariamente la LOS. 30 Esto se logró mediante la identificación de pacientes con necesidades sociales y médicas complejas en el momento de su ingreso y el desarrollo de programas de comunicación dirigidos a la atención y los servicios comunitarios. Se ha demostrado que una transición adecuada de la atención reduce los reingresos hospitalarios31, lo que está en línea con la reducción de la tasa de reingresos hospitalarios en nuestro estudio.
La planificación del alta es actualmente un elemento importante en la gestión de los sistemas sanitarios. Varios autores han declarado que las horas de la mañana no son adecuadas para la elaboración de la orden preliminar de alta y esto debería ocurrir idealmente el día antes del alta, cuando el paciente ha sido identificado tentativamente como listo para salir. 32 33 La planificación del proceso de descarga se abordó con éxito en el segundo ciclo PDCA utilizando varias intervenciones. La planificación del alta ha demostrado ser eficaz en la reducción de las LOSs hospitalarias34, 35, lo que está en línea con nuestros resultados.
El manejo de camas se abordó en el tercer ciclo del PDCA. CM creó una autoridad central de gestión de camas, trasladando todas las secciones hospitalarias relevantes bajo su paraguas. Esto hizo posible la orquestación de todos los ingresos y traslados hospitalarios, con el objetivo de monitorear las camas hospitalarias y proporcionar camas vacías para admisiones electivas y de emergencia, para satisfacer la demanda y la capacidad. Esto dio como resultado una reducción exitosa de los tiempos de espera para las admisiones electivas y el tiempo de ingreso a la sala de emergencias, y una mayor eficiencia operativa del hospital. El papel de la gestión de camas en la mejora del flujo de pacientes y la eficiencia operativa del hospital ha sido confirmado en varios estudios. 36 37
El equipo del proyecto utilizó la contratación interna para reclutar personal para la recién creada División de Gestión de Camas. Las ventajas de la contratación interna son multidimensionales; Proceso de contratación corto, reducción de los costes de contratación, ausencia de publicidad y el hecho de que los reclutas internos ya están familiarizados con la cultura y los procesos de la organización. 38 Además de lograr la retención del personal, resultó ser una solución rápida, que dio lugar a un ahorro estimado de 315 000 riyals en costos que, de otro modo, se habrían producido en la contratación externa de personal no saudita.
Al ser un centro de atención terciaria, el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada es el destino de pacientes complejos con comorbilidades que requieren diagnósticos y planes de tratamiento especiales. Los enfoques de MC y MDT son las intervenciones más comunes utilizadas para abordar la complejidad en entornos hospitalarios, donde se identifican y se involucran pacientes complejos para prevenir el empeoramiento de la salud y mejorar los resultados de salud y la satisfacción del paciente. 29
Se cree que los pacientes que se dedican a su propia atención médica tienen mejores resultados de salud y están más satisfechos con el servicio. 39 40 Pero esto es difícil de lograr en un entorno hospitalario. 39 Sin embargo, la participación de los pacientes y sus familiares en la planificación del alta y del ingreso (en el primer y tercer ciclo PDCA, respectivamente) resultó ser un factor integral en el éxito de la mejora.
La importancia de los enfoques basados en datos para mejorar la atención sanitaria se ha destacado recientemente en la literatura. 30 Desde el inicio del proyecto, CM integró enfoques basados en datos en su proceso. Esto facilitó el análisis de los datos, la colaboración de la atención y la toma de decisiones, lo que hizo que las intervenciones del estudio fueran exitosas. Esto está en consonancia con los resultados de varios estudios que utilizan enfoques basados en datos en entornos comparables. 30 32
La experiencia del paciente sirve como una medida de resultado crucial para evaluar la efectividad de las mejoras en el flujo de pacientes en todo el hospital. 41 Este estudio siguió la satisfacción de los pacientes con los procesos de ingreso y alta, que ha mostrado un aumento constante durante el período de la intervención.
Se ha encontrado que la reducción de la duración promedio de los servicios en los hospitales reduce las tasas de mortalidad. 42 Sin embargo, esto no pudo ser demostrado en nuestro estudio. Esto podría explicarse por la complejidad de la población de pacientes en el Hospital de las Fuerzas Armadas de Al Hada. Además, el aumento de las tasas de mortalidad debido a la pandemia de COVID-19 afectó aún más nuestros hallazgos. Por otro lado, la duración hospitalaria tuvo un impacto positivo en la tasa de IRAS en nuestro estudio. Esto es consistente con los hallazgos de varios estudios. 43 44
El ahorro neto de costos de la iniciativa ascendió a 123 millones de SAR durante los 3 años del proyecto. Los ingresos financieros generados por el proyecto fueron excepcionales, con un retorno de la inversión de 26. De acuerdo con la Agency for Healthcare Research and Quality,10 un ROI de 26 indica que por cada 1 SAR invertido en la iniciativa, el hospital ganó 26 SAR. Esto está en consonancia con estudios recientes que han demostrado que la gestión de los flujos de pacientes a través de la MC no solo es beneficiosa para el paciente, sino también para la organización. 32 34 La literatura está dividida en cuanto a la relación costo-efectividad de la MC45, lo que probablemente se explica por la amplia variabilidad de los enfoques de MC. Sin embargo, nuestras intervenciones demostraron ser costo-efectivas en nuestro entorno hospitalario.
Lecciones aprendidas
Los cambios implementados en este proyecto, la utilización de gestores de casos, gestores de camas, coordinadores de alta y oficiales de admisión, junto con la modificación de los procesos relacionados con el hospital y un enfoque de atención centrado en el paciente o la familia, han dado como resultado mejoras significativas en el flujo de pacientes y una reducción de las estancias hospitalarias innecesarias, con resultados financieros favorables. Este modelo encarna el potencial de sostenibilidad y exportabilidad.
La sostenibilidad de estas mejoras depende de la implementación y el perfeccionamiento continuos de las funciones y los procesos involucrados. Esto requiere una comunicación efectiva entre el organismo supervisor, incluidas reuniones periódicas, para identificar y abordar oportunamente los desafíos que surjan durante el proceso. Los programas de formación continua y una mayor concienciación entre los profesionales sanitarios pueden ayudar a mantener el impulso y garantizar el éxito a largo plazo en la mejora del flujo de pacientes. Los cambios involucrados en este proyecto también pueden ser exportables. El establecimiento de departamentos dedicados a la medicina del medio ambiente en cada hospital militar de Arabia Saudita puede consolidar aún más estos cambios y proporcionar un marco para futuras mejoras. La comunicación interinstitucional es necesaria para discutir las estrategias específicas de transferencia y sostenibilidad de las intervenciones. Además, destacar el impacto financiero positivo y el beneficio para el paciente puede enfatizar el valor de estas intervenciones y su posible replicación en otros entornos sanitarios.
En resumen, las lecciones aprendidas de este proyecto subrayan la importancia de priorizar la seguridad del paciente, optimizar la eficiencia, mejorar la accesibilidad e implementar soluciones sostenibles. Al incorporar estas lecciones en iniciativas futuras, las organizaciones sanitarias pueden esforzarse por mejorar continuamente la atención al paciente y la eficiencia operativa.
Limitaciones
El primer ciclo PDCA de nuestra iniciativa coincidió con dos proyectos en curso, NO WAIT46 y el proyecto de optimización del flujo de pacientes47 del departamento de CM. Por lo tanto, es difícil cuantificar el alcance del cambio atribuible únicamente a las intervenciones de esta iniciativa. La evaluación del impacto de la intervención en el personal del hospital y su satisfacción con el cambio habría sido una valiosa adición al trabajo, pero esto no se abordó en el estudio. Además, reconocemos el alcance limitado del dominio de la experiencia del paciente en este estudio, que se centró en el dominio de la hospitalización que abarca los procesos de admisión y alta. Si bien estos aspectos son cruciales para la satisfacción del paciente y la experiencia general, no se abordaron otros dominios importantes de la experiencia del paciente. La investigación y el estudio adicionales deben explorar todos los dominios de satisfacción del recorrido del paciente relacionados con la LOS hospitalaria, como la comunicación con los proveedores de atención médica, la participación en las decisiones de tratamiento, el manejo del dolor y la coordinación general de la atención.
Es importante tener en cuenta que, aunque los hallazgos de este estudio se alinean con investigaciones previas, el contexto de cada organización sanitaria puede variar y las intervenciones específicas implementadas pueden diferir. Por lo tanto, es esencial tener en cuenta las características y necesidades únicas de cada organización a la hora de diseñar e implementar intervenciones de GC.
Conclusión
Este proyecto demuestra que la MC puede mejorar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario a través de los roles de los administradores de casos, gerentes de camas, coordinadores de alta y oficiales de admisión y a través de la modificación de los procesos relacionados con el hospital (planificación de admisión/alta, reuniones de MDT y otros), con un impacto financiero positivo debido a una reducción de los costos de estadías innecesarias de pacientes hospitalizados. Este proyecto también demuestra que se puede implementar con éxito una solución sostenible, en lugar de una intervención a corto plazo. La intervención actual puede servir como punto de referencia para futuros proyectos de mejora relacionados con el flujo de pacientes en los hospitales y cómo contribuye a la mejora de la calidad y al beneficio del paciente.
Debido a los notables resultados de este proyecto de mejora, se recomendó que este conjunto de intervenciones se difundiera al MODHS y sus satélites. El equipo del proyecto ha puesto en marcha programas de formación profesional en todos los hospitales del Ministerio de Salud y Servicios Humanos con el objetivo de crear conciencia sobre el flujo de pacientes, enseñar métodos para mejorar el flujo de pacientes y sentar las bases para establecer departamentos de MC en cada hospital.
Si bien se encontraron desafíos y limitaciones, el estudio ha proporcionado información valiosa sobre las complejidades de optimizar el flujo de pacientes en un entorno hospitalario. Al abordar estos desafíos y aprovechar los éxitos de este proyecto, los hospitales pueden continuar mejorando la atención al paciente, la utilización de recursos y la eficiencia operativa general. Esta investigación contribuye al cuerpo de conocimientos sobre la optimización del flujo de pacientes y proporciona un marco para futuros estudios e implementaciones en otros entornos sanitarios.
