A pesar de las explicaciones en la literatura, una pregunta recurrente en el uso de las actividades profesionales encomendables o confiables (APE) es cómo distinguirlas de las competencias y habilidades. En este trabajo, se analiza las causas de la frecuente confusión y combinación de las APE con las competencias y habilidades, y se argumenta por qué esta distinción es importante para la formación, la cualificación y la seguridad del paciente. Por ejemplo, «traqueotomía», «punción lumbar» y «colaboración interprofesional» se denominan coloquialmente «habilidades», pero la capacidad de una persona para realizar estas actividades constituye la verdadera habilidad; la APE es simplemente la actividad en sí. Se identifica dos posibles causas de esta confusión. Una es la tendencia a enmarcar todos los objetivos educativos como APE. Muchos objetivos de la formación médica pueden conceptualizarse como APE si «la capacidad de hacer X» es la competencia correspondiente; pero esto no funciona en todos los casos. Ofrecemos maneras de abordar los objetivos de la formación que no se conceptualizan eficazmente como APE. Una causa más fundamental se relaciona con las decisiones de encomienda. La autorización para contribuir a la atención sanitaria refleja encomienda. Las decisiones de encomienda son los vínculos o pivotes entre la preparación de una persona para la tarea y su ejecución. Sin embargo, si estas decisiones no conducen a una mayor autonomía en la práctica de la atención médica, sino que solo sirven para decidir el avance a la siguiente etapa de formación, las APE pueden convertirse en los requisitos que los estudiantes deben cumplir para aprobar. Gradualmente, las APE pueden perder su significado original de unidades de práctica para las que uno se cualifica.
Introducción
Una pregunta recurrente en los debates sobre la definición y el uso de las actividades profesionales encomendables (APE) con fines educativos es cómo distinguirlas de las competencias y habilidades. Esta no es una pregunta nueva, y la distinción se ha enfatizado con frecuencia (ten Cate y Taylor, 2021 ; ten Cate et al., 2015 ), pero sigue surgiendo confusión (Melvin et al., 2020 ). Esta distinción es clave, no solo para utilizar las APE y las competencias por separado y correctamente, sino también para valorar su complementariedad.
Competencias y habilidades: Atributos de los individuos
Las competencias, por su naturaleza, necesitan un contexto que las haga visibles. Imagine cruzar la calle y encontrarse con tres personas desconocidas. Parecen tener entre 30 y 40 años. No puede ver sus competencias, pero una es pianista, otra es informática y otra es neurocirujana. Además, una es ajedrecista experta, otra un windsurfista experto y la tercera domina el árabe. Desconoce todo esto con solo encontrarlas en la calle, que no es una sala de conciertos, un quirófano, una playa, un pabellón de torneos ni un país extranjero, lo que podría haberle llevado a adivinar esas competencias. En resumen, poseen competencias que no son inmediatamente visibles. Una competencia, según el diccionario, es «la capacidad de hacer algo con éxito o eficiencia» (NN, sf). Es la capacidad lo que cuenta. Una capacidad es una característica de un individuo; las competencias no existen fuera de los individuos. Las competencias se desarrollan típicamente a través de la adquisición de conocimientos y la experiencia práctica, a menudo dominadas por la cognición.
Las competencias son componentes específicos de la competencia general, adecuados para tareas específicas. El consenso general en la literatura, y una forma útil de concebirlos, es que constituyen la integración de conocimientos, habilidades y actitudes (KSAs) necesarios para realizar esas tareas específicas (van Merriënboer et al., 2002 ). Sin embargo, este consenso general no siempre se sigue en el uso cotidiano del término competencia. Por ejemplo, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) y la Junta Americana de Especialidades Médicas de Estados Unidos incluyeron originalmente el «conocimiento médico» y la «atención al paciente» en sus seis competencias básicas (posteriormente correctamente rebautizadas como «dominios de competencia» [Carraccio et al., 2004 ]).
Las habilidades, en el lenguaje cotidiano, a menudo se equiparan con las competencias. Esto no es sorprendente, ya que el diccionario Oxford las llama ‘capacidad de lograr algo con precisión y certeza’, difícilmente distinguibles de la competencia. Muchos educadores estarían de acuerdo en que las competencias combinan habilidades, conocimiento y actitud, lo que sugiere que las habilidades deberían diferir de las competencias, es decir, no incluir conocimiento y actitud. Pero es difícil imaginar el desempeño de una habilidad sin conocimiento de procedimiento, y probablemente incluso algo de actitud, como la motivación para realizar bien la habilidad. De hecho, Dreyfus y Dreyfus, en su trabajo seminal sobre el desarrollo de habilidades, mantienen que la habilidad incluye, o incluso es , ‘saber cómo’ hacer algo (Dreyfus y Dreyfus, 1986 , pág. 16) y sin ‘saber qué’ (conocimiento declarativo), la habilidad probablemente no existiría. Las famosas distinciones de Bloom de conocimiento, habilidades y actitud (los dominios cognitivo, psicomotor y afectivo de los objetivos educativos (Bloom et al., 1956 )) pueden ser algo artificiales. Estos constructos (competencias, conocimientos, habilidades y actitudes) son atributos de los individuos, presentes pero invisibles hasta que se utilizan. Su presencia solo puede inferirse al observar al individuo hacer algo, como realizar tareas o actividades o completar un examen.
Actividades profesionales encomendables: No son atributos de individuos, sino trabajo a realizar
A diferencia de las competencias, las actividades no son cualidades de las personas. Más bien, son tareas a realizar.
Si una competencia es la capacidad de hacer algo con éxito, la actividad es ese «algo». La ejecución de una actividad requiere una competencia específica (una competencia o habilidad), pero esa actividad en sí misma no constituye una competencia o habilidad. Las EPA, más específicamente, son unidades de práctica profesional (tareas o conjuntos de tareas) que pueden confiarse por completo a una persona, una vez que haya demostrado la competencia necesaria para ejecutarlas sin supervisión (ten Cate y Taylor, 2021 ; ten Cate, 2005 ). La tarea, para ser «confiable», «profesional» y «actividad», debe cumplir condiciones adicionales (tener un principio y un fin; ser una actividad independiente que sea específica, observable y restringida a personal calificado; producir un resultado laboral reconocido; y ser adecuada para una decisión de encomienda por parte de una autoridad legítima (ten Cate, 2005 ; ten Cate y Taylor, 2021 ). Son los componentes de actividad constitutivos (unidades) de la práctica de los profesionales; por lo tanto, funcionan, sin importar quién lo haga.
Estas contribuciones a la práctica deben ser realizadas por miembros legítimos de la fuerza laboral profesional, incluyendo miembros periféricos aún en capacitación, pero calificados para estas tareas. (Lave y Wenger, 1991 ) En cualquier educación vocacional, la práctica comienza dentro del programa educativo. Aquí es donde los EPA se vuelven significativos. Legítimo significa que el aprendiz es aceptado y sancionado por una autoridad legítima para realizar ese EPA. Ese podría ser un jefe de departamento, o delegado a un profesional con un rol de supervisión, y la decisión debe ser respaldada por el juicio de un experto, preferiblemente un equipo o comité. La naturaleza sintética de los EPA refleja la manera integrada en que varias competencias necesitan ser aplicadas simultáneamente para la ejecución adecuada de la tarea. (Pangaro y ten Cate, 2013 ).
Cómo se utilizan a menudo las competencias y habilidades para las actividades
Claramente, uno no puede poseer APE ni estar calificado para competencias . Más bien, poseer competencias y estar calificado para APE es el objetivo de la formación médica y de las residencias. Sin embargo, en la práctica, a veces se confunden. Esto no es del todo sorprendente. El uso común del lenguaje no siempre se rige por las distinciones lógicas que hemos tratado de elaborar en los párrafos anteriores. El uso popular, en particular de «habilidad», a menudo lo reduce solo a la actividad, en lugar de la capacidad para llevar a cabo esa actividad. Las listas de habilidades relevantes para la atención médica a menudo se leen para incluir cosas como «inserción de línea arterial», «traqueotomía», «comunicación», «punción lumbar», «colaboración interprofesional». El uso de habilidad para actividad está tan arraigado en el lenguaje educativo y es tan difícil de reemplazar por diferentes redacciones, que defender un uso diferente probablemente no tendría éxito. Sin embargo, el uso de competencias y habilidades para las actividades también ha llevado a algunos autores a visualizar las EPA como habilidades o competencias amplias y holísticas (Kappy et al., 2021 ). Pero si las EPA fueran solo competencias amplias, ¿cómo se imaginaría uno que se le confiara una competencia?
Esa representación puede perpetuar la confusión. Mientras que las EPA requieren que los individuos posean características que van desde pequeñas microhabilidades hasta grandes dominios de competencia, una EPA no es tal característica. Las EPA pueden ser asignadas y ejecutadas, pero no pueden ser «poseídas» por los individuos. Estas consideraciones no están en la misma dimensión. Más bien, las EPA y las competencias se relacionan entre sí como dos dimensiones separadas (Fig. 1 ) (ten Cate et al., 2015 ; ten Cate y Scheele, 2007 ). Además, ver la capacidad de realizar una EPA como la unidad «más grande» de una competencia o habilidades no es necesariamente correcto. Algunas EPA no son actividades particularmente «grandes». Por ejemplo, las EPA para estudiantes de medicina son más pequeñas en su amplitud o responsabilidad que las EPA para residentes y becarios.
El uso de las APE y la evaluación de la capacidad para llevarlas a cabo deberían reorientar la evaluación hacia la decisión de confiar o no a alguien las responsabilidades de una actividad, con un nivel específico de supervisión, o al menos elaborar una recomendación para dicha decisión (ten Cate et al., 2020 ). La transferencia de responsabilidades a los residentes afecta la calidad y la seguridad de la atención al paciente y requiere una reflexión minuciosa.
Causas de la confusión
Creemos que existen al menos dos causas para la confusión observada entre las APE y las competencias y habilidades. Una es la tendencia a traducir todos los objetivos de la formación médica en APE. La otra es el uso de las decisiones de encomienda no para la encomienda de tareas sanitarias, sino para la progresión en la formación.
Abordar objetivos educativos que no se ajustan a la definición de una EPA
Algunas habilidades equivalen a actividades que no calificarían como APE. Por ejemplo, uno de los tres pasajeros posee la habilidad de hablar y comprender árabe. «Hablar árabe» podría ser una habilidad o actividad, pero no constituiría per se un APE. «Actuar como intérprete» para un paciente o para un político en una reunión diplomática internacional sí lo sería, porque es una contribución al trabajo profesional (es decir, es algo que debe hacerse, y se debe contratar a alguien y confiar en él), y requiere una confianza legítima. La capacidad (habilidad, competencia) de hablar árabe es, por supuesto, el requisito más importante para ser un intérprete de confianza, pero la confidencialidad, la integridad y la fiabilidad pueden ser factores importantes. De hecho, «observar la confidencialidad», «mostrar integridad» o «ser fiable» tampoco encajarían en la definición de APE. Para la educación médica de pregrado, Meyer et al concluyeron recientemente que entre las EPA básicas de EE. UU. para ingresar a la residencia (Englander et al., 2014 ), algunas no cumplen con los criterios para ser una EPA (Meyer et al., 2020 ; Taylor et al., 2017 ), incluidos «Colaborar como miembro de un equipo interprofesional» e «Identificar fallas del sistema y contribuir a una cultura de seguridad y mejora». Hay poca discusión sobre que la colaboración interprofesional y la contribución a la seguridad del paciente son esenciales, pero capturarlas en EPA específicas es problemático (ten Cate y Pool, 2020 ). Asimismo, los aspectos del profesionalismo no funcionan bien como EPA. Cuanto más se distancian estas características de las actividades concretas, más difícil se vuelve calificarlas como EPA. Los educadores pueden sostener que el conocimiento de la historia de la medicina es esencial para un desempeño adecuado, o que sin una comprensión profunda de las injusticias sociales en la sociedad relacionadas con el acceso a la atención médica, la prestación de atención ética no es posible. O que el conocimiento de humanidades (arte, literatura, filosofía), o la experiencia internacional o haber realizado un proyecto de investigación es útil para ser un mejor médico.
La pregunta entonces es: si la profesión se define por sus actividades, ¿cómo debemos relacionar estas características con las APE? Ofrecemos tres maneras de abordar esta cuestión.
Mediante la especificación de los Acuerdos de Colaboración Interprofesional (APE). La colaboración interprofesional puede incluir la presidencia de reuniones interprofesionales. Esta actividad cumple con los criterios de un APE. La investigación de un incidente de seguridad del paciente (incluida la elaboración de un informe con recomendaciones) podría ser una especificación de la contribución a una cultura de seguridad. Si estas actividades cumplen con los criterios de los APE (ten Cate, 2005 ), podrían ser adecuadas para la toma de decisiones de encomienda.
A través de la inclusión en los criterios de evaluación de las EPA. Una segunda forma es considerar la característica meramente como una cualidad del individuo que es condicional para las decisiones de encomienda para una o más EPA. Las descripciones completas de las EPA (ten Cate y Taylor, 2021 ) incluyen una sección de conocimientos, habilidades, actitudes y experiencias requeridas que son condicionales para las decisiones de encomienda. La confiabilidad específica de la tarea (Schumacher et al., 2021 ) requiere que un residente atienda a todos los aspectos contextuales de la tarea, incluido, por ejemplo, el contexto de colaboración interprofesional. Este es probablemente un excelente ejemplo de algo condicional para la encomienda de realizar cualquier EPA. En cirugía, muchas EPA que pueden enumerarse como procedimientos quirúrgicos en el quirófano requerirían una comunicación y colaboración interprofesional adecuada durante la cirugía (como con enfermeras instrumentistas, anestesiólogos, técnicos de anestesia). Pero la colaboración interprofesional no es una EPA en sí misma. La matriz de competencias-APE (ten Cate et al., 2015 ; ten Cate y Scheele, 2007 ), como se muestra en la Fig. 1 , puede incluir cualquier característica relevante. La ejecución de las APE requiere la integración de varias de estas características y, por lo tanto, son holísticas.
Objetivos no vinculados a las EPA . Una tercera opción es considerar algunos objetivos como requisitos generales para la educación y la graduación, no para EPA particulares. Dichos objetivos pueden considerarse importantes pero no condicionales para las decisiones de encomienda. Se puede esperar que los médicos, como ciudadanos maduros y responsables, tengan opiniones reflexivas y matizadas, no solo sobre temas relacionados con la atención médica, sino también sobre política, ética, administración, economía, historia, cambio climático, racismo, control de armas y humanidades. Podría decirse que estas cualidades generales los hacen mejores médicos, pero no pueden capturarse fácilmente en EPA individuales. Se puede argumentar que esta categoría no es esencialmente diferente de la categoría 2, ya que estas características generales pueden mejorar el desempeño en las EPA. Eso es cierto, pero cuando no son condicionales para las decisiones de encomienda de la EPA (es decir, para medirse y marcarse como satisfactorias de alguna manera), y si es difícil determinar para qué EPA son importantes y para cuáles no, es mejor considerar estas características como una tercera categoría separada: importantes pero no necesariamente condicionales para las decisiones de encomienda de la EPA. No todo lo que es importante para los médicos puede o debe ser una EPA.
Toma de decisiones de encomienda sin consecuencias para la responsabilidad clínica
Esta causa de la confusión entre las APE y las habilidades o competencias es más fundamental. Cuando las normas y regulaciones, a menudo impulsadas por preocupaciones sobre la seguridad o la responsabilidad del paciente, prescriben que todos los pacientes deben ser atendidos por un especialista consultor, siempre que el médico en formación aún no haya completado su formación, existe el riesgo de que las decisiones de encomendar un puesto pierdan relevancia. En otras palabras, alguien podría considerarse listo para la encomendación de una práctica no supervisada, pero requerir cierto nivel de supervisión debido a que aún no cumple con un requisito regulatorio. Considere el ejemplo del intérprete de árabe mencionado anteriormente. Alguien puede dominar el árabe y recibir la confianza de un programa de capacitación para servir como intérprete de árabe, pero no puede ejercerlo en la práctica porque la institución le exige aprobar un examen antes de hacerlo. Estas limitaciones abundan en la atención médica, donde se confía a los médicos en formación la realización de prácticas no supervisadas, pero aún así deben ser supervisados porque los requisitos de capacitación así lo exigen.
Estas situaciones reducen las oportunidades de los aprendices de desarrollar autonomía (Halpern y Detsky, 2014 ) y pueden llevar a una «seniorización» indebida de las tareas de atención médica a los supervisores, lo que no beneficia ni a los aprendices (Dacey y Nasca, 2019 ) ni a los pacientes (Kunac et al., 2021 ). También pueden disminuir la urgencia de una evaluación minuciosa de la preparación para la confianza durante la capacitación y aumentan la necesidad de supervisión después de la capacitación, porque los aprendices se quedan sin la experiencia de la autonomía y la responsabilidad plenas en el momento de la graduación (Mattar et al., 2013 ; Turner et al., 2021 ). Si las decisiones de confianza no conducen a un nuevo estado de autonomía para una EPA, incluso si se toman con una fuerte evidencia de validez (Touchie et al., 2021 ), las «decisiones» de confianza se convierten en un ejercicio de papel. Las quejas de que las EPA se convierten en ejercicios de marcar casillas para estudiantes y evaluadores porque las decisiones de encomienda han perdido su significado (o nunca adquirieron su verdadero significado) explican fácilmente por qué las EPA solo sirven para reconocer la competencia y luego se convierten en una competencia. En el modelo canadiense actual de Competencia por Diseño (CBD), las decisiones de encomienda sumativas se toman para promover a los aprendices de una etapa de capacitación a la siguiente en lugar de considerar una disminución en la supervisión para una EPA. Si las «decisiones de encomienda» solo conducen a la progresión a una siguiente etapa, sirven como puntos finales para las actividades en lugar de puntos de inicio de una mayor autonomía para estas actividades. Una verdadera decisión de encomienda debería dar derecho a un estudiante a convertirse en un miembro genuino del equipo sin supervisión. En CBD, las EPA son obligatorias, pero no parecen ser los bloques de construcción que permiten una mayor autonomía después de una decisión sumativa. [ https://www.royalcollege.ca/rcsite/cbd/implementation/cbd-milestones-epas-e ]. Por lo tanto, el poder de las EPA para poner en funcionamiento la CBME no se explota por completo; Las evaluaciones siguen siendo retrospectivas y las escalas de evaluación se centran en la competencia, en lugar de en recomendaciones con visión de futuro para la asignación efectiva de mayor responsabilidad. En este contexto, no sorprende que las APE se perciban como competencias que deben cumplirse para poder superarlas.
Por el contrario, puede ocurrir lo contrario. En algunos programas, las decisiones de asignación de responsabilidades no se toman deliberadamente porque se asume que un estudiante con una duración específica en su formación está listo para mayores responsabilidades por defecto, incluso sin evidencia de evaluación válida que lo respalde. Melvin et al. informan cómo, en Medicina Interna, se presume que los residentes que han alcanzado una etapa particular son capaces de funcionar en ese rol. Debido a que el sistema ya ha predeterminado la asignación de responsabilidades, los médicos adjuntos no toman activamente decisiones de asignación de responsabilidades. (Melvin et al., 2020 ) Esta práctica discrepa con el propósito de la educación basada en competencias, donde la duración fija y los estándares variables deben ser reemplazados por estándares fijos y, si es necesario, duración variable. (Carraccio et al., 2002 ; Frank et al., 2010 ; McGaghie et al., 1978 ). En los programas de pregrado, las decisiones de encomienda suelen ser teóricas, reflejando una intención de confiar o una decisión sobre la confiabilidad, en lugar de una decisión de encomienda real (Brown et al., 2021 ; Geraghty et al., 2021 ; Postmes et al., 2021 ). Esto deja el poder de las decisiones de encomienda infrautilizado y los APE pueden posteriormente convertirse en meros objetivos educativos.
Finalmente, no siempre es posible otorgar a los residentes la autonomía que se corresponde con su competencia, incluso si se establece con evidencia de validez sólida. Los estudiantes sin licencia siempre requerirán supervisión directa o indirecta, sin importar cuán impresionante sea su desempeño, y los residentes junior pueden ser más autónomos, pero necesitarán reportar al supervisor responsable. El desafío es crear un entorno en el que la supervisión sea lo suficientemente cercana como para ser segura, pero lo suficientemente distante como para alimentar la responsabilidad que impulsa una curva de aprendizaje. (Babbott, 2010 ; ten Cate, 2018 ). Los residentes de cirugía, por ejemplo, perciben confianza cuando descubren que su plan preoperatorio ya no se corrige, una medida útil de confianza. (Kearse et al., 2021 ). Generar confianza y decisiones de encomienda válidas requiere familiaridad con los residentes. Por lo tanto, las rotaciones cortas y la falta de continuidad de la supervisión también pueden ser una razón para que no se tomen verdaderas decisiones de encomienda.
En conclusión
Es necesario aclarar la distinción esencial entre las APE (actividades; unidades de trabajo) y el conjunto de competencias y habilidades (cualidades de las personas), así como las causas de la frecuente confusión entre estos conceptos. Tres lecciones se destacan: (1) la capacidad para completar una APE es una cualidad de la persona, pero la APE en sí misma es una actividad; (2) el pleno poder de las decisiones de encomienda solo se puede lograr si tienen consecuencias para la autonomía y la responsabilidad de los residentes en atención médica, y no se limitan a decisiones sobre la progresión a una siguiente fase de formación o, peor aún, ejercicios prácticos sin ninguna consecuencia para ellos; y (3) no todos los objetivos de la educación médica pueden plasmarse en las APE. Con esto en mente, puede haber menos tendencia a confundir las APE con las competencias.
