Capítulo 1.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
La transformación que atraviesa el sector salud en Argentina evidencia una tendencia hacia la integración de empresas prestadoras de servicios de salud privada, así como una concentración destinada a reunir un volumen suficiente de personas afiliadas. Este proceso busca, por un lado, diluir el riesgo y, por otro, alcanzar economías de escala que permitan una gestión más eficiente y sostenible.
Esto se lleva a cabo mediante modalidades de gestión de redes asistenciales con integración vertical y horizontal, cuyo objetivo es reducir los costos de transacción y regular los precios. Se busca trabajar con prestadores que contribuyan a disminuir costos, mejorar la calidad y ofrecer una atención integral y menos fragmentada. De este modo, se pretende atender a los niveles socioeconómicos medios y bajos que, por diversas razones, no son cubiertos por algunas obras sociales que cuentan con menos afiliados y presentan limitaciones en su capacidad técnica y profesional.
Las principales obras sociales y prepagos tienden a adoptar el modelo de Managed care. Por eso es útil comparar lo que ocurre en países como EE.UU, Suiza, Alemania, Israel y Colombia. Analizar estas experiencias ayuda a entender cómo debe adaptarse el sector local, aunque este análisis es solo una posibilidad y depende de la débil institucionalidad nacional y los actuales conflictos entre actores sociales.
Desarrollo:
En los últimos cinco años, la literatura médica ha documentado cambios significativos en la administración de la atención administrada, especialmente en el contexto de Medicaid en Estados Unidos. Se observa una consolidación creciente del mercado, donde cinco empresas nacionales controlan casi la mitad de los beneficiarios inscritos en planes de atención administrada, y la competencia a nivel estatal se ha reducido, limitando las opciones de los beneficiarios. Este fenómeno se ha acompañado de un aumento en el número de adquisiciones de planes y una disminución en la cantidad de aseguradoras independientes, lo que plantea interrogantes sobre el impacto en la competencia, las finanzas estatales y la salud de los beneficiarios.[1]
En cuanto a los efectos sobre costos, acceso y calidad, la evidencia reciente muestra resultados mixtos. Si bien algunos estudios han reportado ahorros en costos y mejoras en el acceso o la calidad en poblaciones específicas o en ciertos estados, no existe consenso de que la atención administrada se asocie consistentemente con menores gastos o mejor calidad en comparación con el modelo de pago por servicio. Las mejoras en el uso de atención primaria y preventiva han sido observadas en algunos grupos, pero no de manera uniforme. Además, no se han encontrado reducciones consistentes en la utilización hospitalaria ni en el gasto total.[2-3]
Un área de innovación ha sido la integración de servicios para adultos mayores y personas con discapacidad que requieren cuidados a largo plazo, con el objetivo de favorecer la atención en la comunidad frente a la institucionalización y coordinar beneficios entre Medicaid y Medicare. Sin embargo, la adopción de modelos integrados sigue siendo limitada, y solo una minoría de los beneficiarios elegibles está inscrita en estos programas.[3]
En la gestión de beneficios farmacéuticos, la tendencia ha sido delegar la administración a organizaciones de atención administrada (MCOs), aunque algunos estados han optado por centralizar la gestión para mejorar el control de costos y la alineación de incentivos. Se ha propuesto que la centralización de herramientas de gestión y la alineación de incentivos pueden facilitar ahorros y una mejor respuesta a las necesidades de los beneficiarios.[4]
Finalmente, las reformas recientes han incorporado enfoques para abordar los determinantes sociales de la salud y reducir disparidades, así como la implementación de modelos como organizaciones de atención responsable (ACOs), hogares médicos centrados en el paciente y programas de incentivos para la reforma del sistema de prestación de servicios. Estas reformas varían ampliamente en sus objetivos y estructura, y su impacto sobre la atención administrada sigue siendo objeto de evaluación.[3]
En resumen, la administración de la atención administrada ha experimentado consolidación de mercado, innovación en modelos de integración y reformas orientadas a la calidad y equidad, pero la evidencia sobre su impacto global en costos y calidad sigue siendo heterogénea y dependiente del contexto estatal y poblacional.[2]
1.Medicaid Managed Care: Substantial Shifts in Market Landscape and Acquisitions, 2006-20. Li B, Layton TJ. Health Affairs (Project Hope). 2025;44(7):862-868. doi:10.1377/hlthaff.2024.01111.
2. Medicaid Managed Care’s Effects on Costs, Access, and Quality: An Update.
Franco Montoya D, Chehal PK, Adams EK.Annual Review of Public Health. 2020;41:537-549. doi:10.1146/annurev-publhealth-040119-094345.
3. The US Medicaid Program: Coverage, Financing, Reforms, and Implications for Health Equity. Donohue JM, Cole ES, James CV, et al.
4.Anticipated Efficiencies, Real Costs: Medicaid Managed Care Organizations and the Pharmacy Benefit. Bendicksen L, Kesselheim AS.Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy. 2022;28(3):354-361. doi:10.18553/jmcp.2022.28.3.354.
