Análisis integral de la transición y segmentación en el seguro de salud de EE. UU. antes de Medicare hasta la actualidad

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular y Director de la Especialización.

Material para los maestrandos de la Universidad ISALUD. Maestría de Economía y gestión de la Salud. Materia Gestión Estratégica.

Capitulo 2

Clase Gestión Clínica por Managed care.

Introducción

La evolución de los sistemas de Managed Care en Estados Unidos constituye una historia compleja en la que confluyen intereses económicos, sociales y regulatorios. Desde sus inicios hasta la aprobación de Medicare en 1965, el seguro de salud transitó desde ser un producto de comercio privado hacia modelos segmentados y modulares que sentaron las bases para la atención médica gestionada contemporánea. Este texto amplía el análisis para incorporar aspectos técnicos, económicos y sistémicos que fueron fundamentales en la transformación del sector.

Contexto Previo a 1965: El Seguro de Salud como Comercio Privado

Antes de la intervención estatal a gran escala, la provisión y financiamiento de servicios de salud en Estados Unidos estaba en manos de compañías privadas —de fines de lucro, sin fines de lucro y mutuales— que competían en un entorno de mercado abierto. El mercado, originalmente impulsado por los proveedores de servicios médicos, terminó bajo el dominio de contratos de indemnización ofrecidos por aseguradoras reguladas que rivalizaban principalmente en precio.

• Contratos de indemnización: Estos contratos cubrían los gastos médicos mediante reembolsos en efectivo, permitiendo a las personas aseguradas elegir libremente cualquier proveedor de salud dispuesto, lo que promovía la portabilidad y las economías de alcance.
• Mercado orientado a empleadores: Para contrarrestar la selección adversa —es decir, el riesgo de asegurar únicamente a quienes más lo necesitaban— el seguro se comercializó principalmente a empleadores, quienes organizaban a los empleados en grupos y subsidiaban las primas como prestación laboral. Esto, a su vez, reducía el costo para los hogares y estimulaba la demanda de seguros.
• Subsidios fiscales: El gobierno federal incrementó la disposición a pagar de las empresas mediante incentivos fiscales para contribuir a las primas, consolidando el modelo grupal como principal vía de acceso al seguro de salud.

Crecimiento de Proveedores y Demandas del Sistema

La expansión del acceso al seguro por parte de los hogares impulsó el crecimiento de proveedores de servicios de salud. El sistema de indemnización, centrado en la financiación y no en la provisión directa, generó un crecimiento simbiótico entre aseguradoras y prestadores de salud, donde el excedente económico incentivaba el desarrollo de nuevas tecnologías y tratamientos. Este ciclo de innovación, si bien trajo avances clínicos, también elevó los costos generales del sistema.

La Entrada de las Aseguradoras Comerciales y el Diseño Modular

A medida que el sector maduró, compañías comerciales con vasta experiencia en evaluación de riesgos, diseño contractual y fijación de precios en múltiples rubros financieros ingresaron al mercado. Estas aseguradoras utilizaron:

• Diferenciación de productos y discriminación de precios: Estrategias para competir no solo en precio, sino en la oferta de productos personalizados y modulares, adaptados a las necesidades específicas de los distintos grupos asegurados.
• Contratos modulares: Las pólizas de seguro comenzaron a estructurarse como contratos flexibles, con beneficios, límites, exclusiones y precios ajustados según fechas de vigencia y vencimiento. Mediante la adición o eliminación de términos, los productos podían personalizarse a bajo costo, facilitando la adaptación constante a un mercado y una clientela en evolución.
• Revisión periódica de primas: La renovación regular de las pólizas brindaba oportunidades para modificar términos y ajustar precios en función de cambios en las circunstancias individuales o grupales de los asegurados.

Segmentación del Riesgo: Herramientas y Procesos

La segmentación del riesgo se erigió como piedra angular para limitar la exposición financiera de las aseguradoras y afinar la precisión en la fijación de precios. Este proceso incluye:

• Suscripción y calificación: Evaluar y clasificar a los solicitantes según su perfil de riesgo y establecer las primas correspondientes.
• Herramientas técnicas: Límites, exclusiones y niveles ajustables de participación en los costos (franquicias, copagos, coaseguros) que incentivan el uso responsable y permiten transferir parte del riesgo al asegurado.
• Segmentación macroeconómica del mercado: Identificar grupos asegurables según características demográficas externas como edad promedio, salud e ingreso. Los grupos empleados, por ejemplo, son atractivos por su menor edad y mejor estado de salud, mientras los jubilados presentan mayores riesgos y costos potenciales.
• Cuestionarios de suscripción: Dentro de un segmento, estos instrumentos identifican subgrupos de alto y bajo riesgo, determinando precios basados en el riesgo promedio y ofreciendo contratos modificados (con exclusiones o recargos) para valores atípicos o personas con condiciones preexistentes.
• Libertad contractual: La flexibilidad de los contratos privados respaldados por activos financieros permite ofrecer precios individuales a grupos diversos, maximizando la captación en los mercados objetivo.

Efectos Sistémicos de la Segmentación y Prácticas Empresariales

La segmentación, desde 1929 en adelante, transformó la dinámica del seguro médico. Blue Cross Blue Shield (BCBS) y las aseguradoras comerciales, aunque centradas ambas en grupos de empleados por su perfil de menor riesgo, implementaron estrategias diferenciadas:

• Planes hospitalarios (BCBS): Aplicaban la calificación de la comunidad, buscando inscribir a la mayor cantidad de hogares posibles en torno a la geografía de sus instalaciones. Las reclamaciones se solventaban principalmente con servicios hospitalarios, y la viabilidad dependía de alcanzar economías de escala sin sobrepasar la capacidad de las instalaciones.
• Aseguradoras comerciales: No poseían infraestructuras de salud, por lo que pagaban las facturas de proveedores externos en efectivo. Esto entregaba portabilidad y economías de alcance, pero también una mayor exposición al uso excesivo y a la selección adversa, sobre todo en ausencia de economías de escala.
• Suscripción y personalización: Las pólizas comerciales se suscribían minuciosamente y se ajustaban en precio y condiciones al riesgo de cada segmento o individuo, lo que aumentó la sofisticación del mercado y fomentó la diferenciación de productos.

Contratos Privados, Incentivos Fiscales y Crecimiento del Mercado

El diseño flexible y modular de los contratos, junto con los incentivos fiscales para los empleadores, resultó en una amplia captación del mercado asegurador privado y el aumento en la disposición a pagar de los hogares. La cobertura extendida derivó en mayor demanda de servicios médicos, estimulando el desarrollo tecnológico y la innovación clínica, aunque también contribuyó a la escalada de los costos del sistema.

Desafíos y Limitaciones del Sistema Segmentado

Pese a las ventajas en gestión de riesgos y personalización, el sistema segmentado generó efectos colaterales:

• Exclusión de personas con alto riesgo o condiciones preexistentes, que enfrentaban primas más altas, exclusiones o directamente la falta de acceso.
• Creciente fragmentación de la cobertura, con barreras de acceso que afectan a los grupos menos atractivos para las aseguradoras.
• Posibilidad de concentración de riesgos en ciertos segmentos, poniendo en duda la equidad y sostenibilidad del modelo a largo plazo.

La competencia basada en segmentación incentiva la eficiencia y la innovación, pero también profundiza las desigualdades, convirtiendo la protección de los grupos vulnerables en un desafío central para la política pública.

Conclusión: Reflexiones sobre la Evolución y el Futuro del Managed Care

La historia del seguro médico privado en Estados Unidos, antes de la intervención estatal masiva y la aprobación de Medicare, ilustra la sofisticación y los límites de los mecanismos de mercado aplicados a la salud. La segmentación del riesgo, la innovación contractual y la competencia en el diseño de productos dieron lugar a un sistema dinámico, pero marcado por desigualdades y tensiones no resueltas entre eficiencia, inclusión y sostenibilidad.

El surgimiento de los contratos modulares, con transferencia de riesgo y grupos de diagnóstico relacionados, incentivos a la calidad, la sofisticación en la suscripción y la segmentación macroeconómica permitieron a las aseguradoras adaptarse a las complejas demandas de la sociedad estadounidense, a costa de una creciente fragmentación y exclusión de los sectores menos rentables. Estos dilemas sentaron las bases para los debates y reformas posteriores, incluyendo la aprobación de Medicare, que buscó corregir los fallos más evidentes del mercado y garantizar una cobertura más equitativa para las personas mayores y no aseguradas.

En síntesis, la evolución de los sistemas de Managed Care en Estados Unidos es una historia de innovación, adaptación y desafíos persistentes, cuyas lecciones siguen vigentes en el debate contemporáneo sobre el acceso, la equidad y la sostenibilidad de la atención médica.