Dr. Carlos Alberto Díaz.

Serie Managed Care.

Capítulo 5:

Esta serie esta orientada a expresar conceptos centrales para la atención médica gestionada, mediante diferentes herramientas de selección de proveedores, de la ingeniería contractual, de acciones para evitar comportamientos oportunistas, de elegir formas de pago que no estimulen o incentiven la realización de prácticas innecesarias y reduzcan las hospitalizaciones, los reintegros en los pagos, la elección limitada de prestadores.

Análisis y Reflexión sobre su Evolución, Componentes y Efectos

Introducción

La atención médica administrada representa una de las transformaciones más relevantes en la organización de los servicios de salud durante las últimas décadas. Su rápida expansión, especialmente desde los años 1980, ha despertado gran interés tanto en la investigación teórica como empírica, así como en el debate sobre su impacto en la eficiencia, equidad y calidad de los sistemas sanitarios. Este documento expone de manera formal, extendida y profunda los principales títulos y conceptos que conforman la atención médica administrada, abordando su historia, mecanismos, fundamentos teóricos y evidencia empírica.

La atención médica administrada suele considerarse un fenómeno particularmente estadounidense asociado con la compra voluntaria de seguros en un mercado privado. Sin embargo, el sector público de los Estados Unidos también ha hecho un uso creciente de la atención médica administrada. Además, muchos sistemas con seguro nacional obligatorio siempre han utilizado o han comenzado a adoptar los mismos mecanismos utilizados por los planes de atención médica administrada estadounidenses. Desde 1980, varios países, incluidos Gran Bretaña, los Países Bajos, Alemania e Israel, han incorporado formalmente elementos de la atención médica administrada en sus sistemas nacionales de salud y otros países, como Francia, están contemplando esos cambios [ Brown (1998) ].

Una de las características más llamativas de la atención médica administrada –y que apenas se aborda en la literatura económica existente– ha sido su crecimiento notablemente rápido como proporción del mercado de la atención médica

En los seguros de salud tradicionales , un contrato puede definirse a lo largo de tres dimensiones: una prima, un conjunto de beneficios cubiertos (como la hospitalización) y un conjunto de disposiciones de participación en los costos que se aplican a estos beneficios (que posiblemente incluyan un límite de pago de bolsillo y límites a los pagos anuales o de por vida).

I. Concepto general de atención médica administrada

La atención médica administrada es un término amplio que engloba distintos modelos de organización y financiación de los servicios de salud, en los cuales una entidad intermediaria (el plan de atención médica administrada) coordina, regula y supervisa la prestación de servicios médicos. Este sistema contrasta con los antiguos modelos de seguro tradicional, en los cuales las personas tenían total libertad para elegir proveedores y servicios, y los reembolsos se realizaban según el uso sin mayor regulación.

• Definición institucional: La atención médica administrada se caracteriza por combinar mecanismos de selección y organización de proveedores, métodos de pago alternativos y un seguimiento sistemático de la utilización de servicios.
• Variedad de modelos: Incluye desde los Organismos de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) hasta Planes de Punto de Servicio (POS), pasando por Organizaciones Preferidas de Proveedores (PPO).

II. Historia y evolución del sistema

La atención médica administrada tiene una trayectoria larga, aunque por muchos años fue frenada por regulaciones adversas. Su crecimiento exponencial inició a principios de la década de 1980, impulsado por cambios regulatorios y económicos.

• Décadas iniciales: Regulaciones restrictivas limitaban la proliferación de modelos alternativos al seguro tradicional.
• Años 1980: Se produce un cambio notable, con una expansión espectacular de los planes de atención médica administrada.
• Década de 1990: En 1993, más del 70% de las personas con seguro médico en Estados Unidos ya estaban inscritas en algún tipo de plan de atención médica administrada.

III. Mecanismos fundamentales de la atención médica administrada

La atención médica administrada incorpora una variedad de mecanismos organizativos y financieros que la distinguen de los sistemas tradicionales. Los principales incluyen:

• Selección y organización de proveedores: Los planes seleccionan una red limitada de proveedores y establecen acuerdos contractuales con ellos.
• Métodos de pago innovadores: Se utilizan sistemas como el pago por capitación —un monto fijo por persona atendida— y el pago por salario, que buscan alinear incentivos y reducir la sobreutilización. Los planes de atención administrada utilizan una amplia gama de métodos para pagar a los médicos y un rango algo más estrecho (similar a los utilizados por los planes tradicionales) para pagar a los hospitales. Los tres métodos básicos de pago a los médicos son los salarios, los honorarios por servicio y la capitación. Con el pago puro por salario , los médicos no tienen incentivos para ver más pacientes o para proporcionar más servicios de ningún tipo en particular. Con el pago por honorarios por servicio, los proveedores recaudan más ingresos cuantos más servicios proporcionan y, si los honorarios superan los costos, ganan más a medida que proporcionan más servicios. En el marco del pago por capitación, los proveedores reciben un pago periódico fijo por cada paciente que inscriben y pueden ganar más si inscriben a más pacientes (si la tarifa por capitación supera los costos esperados). La capitación hace que los proveedores afronten el costo financiero total del uso de los servicios por parte de sus pacientes, lo que les da un incentivo para reducir la utilización. En la medida en que también son responsables del uso futuro de los servicios por parte de los pacientes (que depende de la duración esperada de la relación proveedor-paciente), el pago por capitación también puede alentar la prestación de servicios preventivos que reducen los costos totales de la atención médica. Los acuerdos por capitación varían según el alcance de los servicios cubiertos dentro del contrato por capitación. Si el alcance de los servicios es muy limitado, los proveedores que reciben una tarifa por capitación tienen incentivos para derivar a los pacientes a otros proveedores cuyos servicios no están incluidos en la tarifa por capitación.
• Seguimiento y control de utilización: Uno de los elementos clave es el uso de herramientas de gestión y monitoreo para regular el acceso y la frecuencia de los servicios médicos, mediante autorizaciones previas, revisiones de utilización y auditorías.

IV. Fundamentos teóricos del crecimiento de la atención médica administrada

El crecimiento acelerado de este modelo no ha sido completamente explicado por la literatura teórica ni empírica. Sin embargo, se han identificado diversas fallas de mercado en el sistema de salud tradicional que la atención médica administrada busca paliar:

• Información asimétrica sobre riesgos de salud: Desigualdad en el acceso a información relevante entre aseguradores, proveedores y pacientes.
• Riesgo moral: Tendencia al uso excesivo de servicios médicos por parte de quienes se encuentran asegurados, debido a la cobertura financiera.
• Información limitada sobre calidad: Dificultad para que usuarios y entes de control evalúen y comparen la calidad de los servicios médicos.
• Competitividad limitada en la industria: El sector salud tradicionalmente ha presentado barreras de entrada y competencia restringida.
• Principios esenciales de la atención gerenciada
• ØContratación selectiva de proveedores.
• ØGestión de la utilización.
• ØPago negociado.
• Ø Gerencia de calidad de los gerenciadores en contrato con proveedores.

Además de limitar la elección de proveedor por parte de los afiliados, la mayoría de los planes de atención administrada también controlan directamente la utilización. La revisión de la utilización es particularmente común para servicios de alto costo, como hospitalizaciones y procedimientos quirúrgicos. Alrededor del 80% de las aseguradoras en 1990 exigían que los afiliados (o sus médicos) obtuvieran una autorización de la aseguradora antes de la admisión para la hospitalización [ Sullivan y Rice (1991) ]. Muchos planes también limitan directamente el número de días que los pacientes pasan en el hospital. Más recientemente (y particularmente para los servicios de salud mental), los planes han comenzado a aplicar pautas para el tratamiento ambulatorio de afecciones específicas.

V. Respuestas de la atención médica administrada a las fallas de mercado

La atención médica administrada propone diversas estrategias para responder a los problemas estructurales del sistema de salud:

• Selección de riesgos: Al limitar la red de proveedores y los criterios de admisión, los planes pueden evitar la incorporación de personas con mayores riesgos y costos.
• Gestión de la utilización: Herramientas de control y monitoreo permiten contener el uso innecesario de servicios.
• Transparencia y monitoreo de calidad: El seguimiento sistemático y la evaluación de resultados clínicos facilitan la identificación de buenas prácticas y áreas de mejora.
• Impulso a la competencia: Los planes compiten en términos de precio, calidad y beneficios ofrecidos, estimulando la eficiencia.

Atención médica gestionada y fallas del mercado

Mediante el uso de los mecanismos descritos anteriormente, las organizaciones de atención médica administrada pueden responder de manera diferente a las características subyacentes del sistema de atención médica que las aseguradoras de salud tradicionales. Esta sección considera cuatro características bien conocidas del sistema de atención médica y describe cómo los planes de atención médica administrada responden a ellas: información asimétrica sobre los riesgos para la salud (que conduce a una selección adversa), riesgo moral, información sobre la calidad de la atención médica y competitividad de la industria . El crecimiento de la atención médica administrada puede deberse al éxito relativo de esta forma organizativa en la respuesta a estas características subyacentes del sistema de atención médica. De ser así, los cambios recientes, ya sea en los problemas económicos subyacentes o en la tecnología disponible para abordarlos, deberían favorecer la atención médica administrada. En cada caso, evalúo esta posibilidad y analizo sus implicaciones.

VI. Tipos de planes de atención médica administrada

• HMO (Organizaciones de Mantenimiento de la Salud): Requieren que las personas seleccionen un médico primario y accedan a especialistas solo mediante referencias.
• PPO (Organizaciones de Proveedores Preferidos): Permiten mayor flexibilidad, aunque incentivan el uso de proveedores dentro de la red por medio de costos compartidos.
• POS (Plan de Punto de Servicio): Combinan características de HMO y PPO, brindando opciones al momento de acceder a servicios.

VII. Evidencia empírica sobre la atención médica administrada

La investigación empírica ha arrojado resultados variados respecto al impacto de la atención médica administrada:

• Atracción de población de menor costo: Los planes tienden a atraer a personas que, en promedio, utilizan menos servicios médicos y generan menores costos.
• Reducción en la utilización: Numerosos estudios sugieren que los mecanismos de control reducen la frecuencia de uso de servicios médicos sin necesariamente afectar la calidad.
• Costos generales de atención: Existe menos evidencia concluyente sobre el impacto real en la reducción de los costos globales y el ritmo de crecimiento del gasto sanitario.

VIII. Críticas y desafíos del modelo

El auge de la atención médica administrada también ha suscitado críticas y desafíos significativos:

• Restricción de libertad de elección: Limitaciones en la selección de profesionales y servicios médicos.
• Satisfacción de las personas usuarias: El control y los requisitos de autorización pueden generar frustración y menor satisfacción.
• Desigualdades en el acceso: El diseño de los planes puede favorecer la exclusión de personas con condiciones de salud más complejas.

IX. Perspectivas futuras y reformas posibles

El futuro de la atención médica administrada dependerá de la capacidad para equilibrar eficiencia, calidad y equidad. Las reformas podrían centrarse en:

• Mejorar los sistemas de monitoreo y transparencia en la calidad de los servicios.
• Ajustar los métodos de pago para incentivar la atención centrada en la persona.
• Fomentar la innovación tecnológica y la integración de servicios.
• Reducir las barreras de acceso para poblaciones vulnerables.

X. Conclusiones

La atención médica administrada ha transformado radicalmente la organización y gestión de los sistemas de salud, introduciendo mecanismos que buscan corregir las ineficiencias del modelo tradicional. Si bien ha logrado importantes avances en el control del uso de recursos y en la estructuración de la oferta sanitaria, persisten retos en materia de satisfacción, equidad y sostenibilidad financiera. El estudio continuo y la adaptación de este modelo serán claves para enfrentar los desafíos de los sistemas de salud contemporáneos.