Michel Marmot
Nota de Carlos Alberto Díaz:
Michel G. Marmot es Profesor de epidemiología University College London. Marmot preside el Department of Health Scientific Referent Group, que se ocupa de las inequidades en salud, y el Comité de Investigación y Desarrollo del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE), así como diversos comités de la British Heart Foundation y del Wellcome Trust. Asimismo, el profesor Marmot es vicepresidente de la Academia Europea, miembro de la Junta Consultiva sobre Salud de RAND y miembro extranjero asociado del Instituto de Medicina. En 2004, recibió el Premio Balzan de Epidemiología y en 2000 fue nombrado Caballero por la Reina de Inglaterra, en reconocimiento a su labor en el campo de la epidemiología y de las inequidades en salud.
La tesis central de su obra es «la injusticia social está matando a gran escala». Marmot comenzó su libro de 2015, «The Health Gap», con la frase: «¿De qué sirve tratar a las personas y devolverlas a las condiciones que las enfermaron?». «La mayoría de los problemas que los médicos tratan son prevención fallida», En Glasgow, por ejemplo, señala que las principales causas del exceso de muertes (suicidio, alcohol y drogas) «son todas de origen psicosocial: ocurren cuando las personas carecen de poder y tienen poco control sobre sus vidas». Si perteneces al 10% inferior de los ingresos familiares, para seguir los consejos de alimentación saludable, tendrías que gastar el 74% de tus ingresos en comida. «Con una centésima parte del dinero que encontramos para rescatar a los bancos, cada habitante urbano del mundo podría tener agua potable». «¿En quién confía para que diga la verdad?». Con frecuencia, en primer lugar: en las enfermeras. En segundo lugar: en los médicos. Podría extenderme más sobre los conceptos que nos han nutrido estos últimos 25 años, pero mejor es leer este capítulo de su libro, los dejo con Sir Michel Marmot.
Era el mejor de los tiempos, era el peor de los tiempos, era la edad de la sabiduría, era la época de la insensatez… era la estación de la Luz, era la estación de las Tinieblas, era la primavera de la esperanza, era el invierno de la desesperación. Charles Dickens, Una historia de ciudades de Tivo
Tengo una mente de una sola vía. Lo veo todo a través del prisma de la salud. De hecho, es el mejor de los tiempos. La salud está mejorando a nivel mundial. En muchos países del mundo estamos mucho más sanos y vivimos mucho más tiempo de lo que hubiéramos estado cuando Dickens estaba escribiendo.
Es el peor de los tiempos.
Este goce de la buena salud se distribuye de la manera más desigual. Para algunos países, su salud es casi tan mala como si todavía languidecieran en la miseria dickensiana. Actualmente, en el mundo, el país más insalubre tiene una esperanza de vida casi cuarenta años más corta que el más sano. Es lo mismo que la brecha entre el Londres dickensiano y el moderno Londres. También en muchos países, las desigualdades en materia de salud están aumentando: la salud de los más desfavorecidos está aumentando más rápidamente que la de los más desfavorecidos. Los mejores y los peores tiempos coexisten.
Es la edad de la sabiduría.
Los avances en la ciencia médica y el conocimiento de la salud pública nos dan las herramientas para hacer que la salud dramática
Es la época de la tontería, hubiera preferido que Dickens hubiera escrito arrogancia.
El conocimiento de la medicina y la salud pública no es tanto erróneo, como demasiado limitado. La salud es demasiado importante como para dejarla únicamente en manos de los médicos.
La salud está relacionada no solo con el acceso a soluciones técnicas, sino con la naturaleza de la sociedad.
Estamos siendo insensatos al ignorar una gama más amplia de evidencias, que muestran que las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen tienen una profunda influencia en la salud y las desigualdades en materia de salud en la infancia, la edad laboral y la vejez.
Es la primavera de la esperanza.
Puede que seamos tontos si ignoramos ese conocimiento, pero ahora entendemos cómo la sociedad influye en la salud —mi propósito al escribir este libro— y hay ejemplos inspiradores de todo el mundo de cómo esa comprensión está transformando vidas y mejorando la salud.
Es el invierno de la desesperación.
Cuando el 1 por ciento y el 99 por ciento tienen intereses divergentes y el jefe del Banco de la Reserva Federal de EE.UU. dice que las desigualdades de ingresos y riqueza han ido demasiado lejos, cuando los bancos de Europa y EE.UU. han sido multados, desde 2008, con un total de 100.000 millones de libras esterlinas por delitos bancarios y faltas que dañan los intereses de sus clientes, cuando los países ricos compiten para aprovechar al máximo los recursos de África, cuando las personas de mala voluntad abusan de la raza y la religión para sembrar el caos, cuando en las democracias funcionales la fe de la gente en sus gobiernos está en su punto más bajo, y en otros países los gobiernos parecen tener poco interés en el bienestar de sus poblaciones, entonces la desesperación puede aparecer. En este primer capítulo, quiero mostrar por qué, en términos de salud, es el mejor y el peor de los momentos.
La sabiduría y la insensatez, la esperanza y la desesperación, harán su aparición para introducir los temas del resto del libro. Soy un optimista basado en la evidencia. Armados con conocimiento, podemos transformar una temporada de oscuridad en una de luz. Requerirá compromiso y voluntad política, pero el conocimiento y la experiencia están ahí y pueden marcar una gran diferencia. 24
LA BRECHA SANITARIA UNA HISTORIA DE DOS CIUDADES … Y LOS DOS ESTÁN EN GLASGOW «
Sé que ha estado contrastando la salud escandalosamente mala en Calton con la estimable salud de Lenzie [áreas de Glasgow]. Hablamos de ello en Glasgow. Incluso en el pub. Especialmente en Calton, cuando la gente levanta sus copas a la memoria de los bebedores del pasado, muchos de los cuales se han ido. Vivo en Lenzie y bebo regularmente en el pub con un amigo que vive en Calton. Estábamos charlando la otra noche y resultó que mi amigo no tenía planes de pensión u otros arreglos de jubilación. Cuando le pregunté por qué no, me dijo: «Porque tengo cincuenta y cuatro años». Eso me dijo un profesor escocés en una reunión. Mi respuesta: ¡Dios mío! Eso no es lo que yo quería en absoluto. Es genial que se discuta la investigación de uno, en los pubs escoceses y en otros lugares, espero. Sí publiqué datos sobre la esperanza de vida en Calton y Lenzie.* El objetivo era que la discusión condujera al cambio, no al fatalismo. Si un hombre muere en la flor de la vida en Calton, una zona deprimida de Glasgow, puede ser una tragedia, pero no es una sorpresa. En realidad, la cuestión de lo que constituye su «apogeo» en Calton es discutible. La esperanza de vida de los hombres, cuando observé por primera vez las cifras entre 1998 y 2002, era de cincuenta y cuatro años. En Lenzie, un lugar mucho más lujoso a pocos kilómetros de distancia, «en la flor de la vida» tiene un significado completamente diferente: la esperanza de vida de los hombres era de ochenta y dos años. Eso se traduce en una brecha de veintiocho años en la esperanza de vida en una ciudad escocesa. Calton es un lugar desagradable. Sus residentes dicen: ‘No hay por dónde caminar, muy mal’, ‘No puedo dejar salir a la nieta’, ‘Calles laterales, terrible prostitución’. Puede haber un parque con algún espacio verde, pero tiene «prostitutas, alcohólicos y drogadictos por la noche», «generalmente hay un hombre estacionado en un banco con una botella». Calton es el entorno en el que vive Jimmy, un residente típico. En verdad, Jimmy siempre ha sido algo así como un bribón. Nació en Calton en un hogar inestable, tuvo problemas en la escuela y
LOS PROBLEMAS DE DELINCUENCIA LO LLEVARON A TENER PROBLEMAS CON LA POLICÍA CUANDO ERA ADOLESCENTE.
Jimmy se inscribió en un aprendizaje, pero lo abandonó; Nunca ha tenido un trabajo «adecuado», pero ha tenido trabajos manuales temporales a corto plazo. Al igual que con su subcultura, todo el dinero que recibe Jimmy se destina a la bebida y las drogas; Su dieta, si se puede llamar así, consiste en comida de pub, comida rápida y alcohol. Jimmy ha tenido una serie de novias a corto plazo, pero hay una cuestión de comportamiento violento alimentado por el alcohol. Es conocido por la policía por sus diversas actividades violentas relacionadas con pandillas. Son hombres como Jimmy los que pueden esperar vivir vidas más cortas que los hombres de la India. La esperanza de vida promedio para los hombres en la India era de sesenta y dos años, en el momento en que era de cincuenta y cuatro para los hombres en Calton. Las malas perspectivas de salud de Jimmy no mejorarán diciéndole al Jimmy adulto que se ponga las medias y se comporte mejor. Deberíamos haber empezado un poco antes en su vida. La brecha de veintiocho años en la esperanza de vida en Glasgow fue tan grande como pude encontrar en cualquier ciudad que reúna buenos datos.° La cifra actual está probablemente más cerca de los veinte años. Veinte años es ridículamente mucho. Veinte años es la brecha en la esperanza de vida entre las mujeres de la India y las mujeres de los Estados Unidos. También podemos ver diferencias en la esperanza de vida de hasta veinte años dentro de Londres, incluso dentro del distrito londinense de Westminster, uno de los lugares más ricos del planeta.* En los Estados Unidos, si dijera que una parte pobre de la ciudad, en Baltimore o Washington DC, por ejemplo, tenía una esperanza de vida veinte años más corta que una parte rica, muchos estadounidenses pensarían en ‘raza’. Tal vez se apresurarían a pensar en «raza», sea lo que sea que eso signifique, si supieran que Londres y Glasgow tienen una brecha de veinte años en la esperanza de vida que no puede atribuirse a las diferencias étnicas. Necesitamos ir más allá de categorías simples como la raza y la clase social para descubrir qué está pasando. Tal vez estés pensando: no soy el más rico y no soy el más pobre. Si estuviera en Glasgow, no viviría ni en una elegante casa georgiana ni en un conventillo. Del mismo modo, en el distrito londinense de Westminster, donde la brecha es de casi veinte años, no estaría ni en las zonas más elegantes de Mayfair y Knightsbridge ni en la zona degradada de Church Street. Si vivir en una zona rica se corresponde con una buena salud, y en una zona pobre con mala salud, ¿dónde encajo yo en todo esto?, te preguntarás. Usted y yo, querido lector, encajamos en el corazón de todo esto. Si vivimos en un barrio que está entre los más humildes y los más exaltados, nuestra esperanza de vida está en algún lugar entre el nivel bajo en las zonas pobres y las perspectivas más altas en las más ricas. Cuanto más rica es la zona, mejor es nuestra salud, en promedio, como se ilustra en la Figura: ti Aquí cada barrio de Inglaterra se clasifica según el nivel de privación. En la línea superior, cada punto representa la esperanza de vida de un barrio. Supongamos que vives en un barrio con niveles medios de privación (o afHuence), tu esperanza de vida, en promedio, es media. Si vives en un barrio Más desfavorecidos Menos desfavorecidos Privación de ingresos (percentiles de la población) «La política ha sido aumentar la edad de jubilación a 68 años para 2046.
Fuente: Oficina Nacional de Estadística. que está ahí arriba, pero no en el nivel más rico, su esperanza de vida está cerca del más alto.
La relación entre la privación y la esperanza de vida es notable: cuanto mayor es la privación, más corta es la esperanza de vida. El gradiente social de la esperanza de vida va de arriba a abajo. No solo se siente mejor en la parte superior. Es mejor. En la parte superior, no solo se vive más tiempo, sino que la calidad de vida es mejor: se pasan más años sin discapacidad, como se muestra en la línea inferior del gráfico.
El gradiente social de la esperanza de vida sin discapacidad es aún más pronunciado que el de la esperanza de vida.
En este caso, la «discapacidad» se define de manera bastante amplia: cualquier enfermedad limitante de larga duración. Hablando de añadir sal a la herida: las personas más desfavorecidas pasan más tiempo de sus vidas más cortas con «discapacidad». En promedio, las personas en la parte superior viven doce años de su vida con discapacidad, las personas en la parte inferior veinte años. Un gráfico similar podría reproducirse en cualquier número de países de todo el mundo. El gradiente social en salud es un fenómeno generalizado. Hace una década, más o menos, escribí que si coges el metro de Washington desde el sureste del centro de Washington hasta el condado de Montgomery, Maryland, la esperanza de vida aumenta aproximadamente un año y medio por cada milla recorrida, una brecha de veinte años entre los extremos del viaje. Desde entonces, los colegas en Londres han dicho que si se toma la línea de metro Jubilee, por cada parada al este de Westminster, en el centro de Londres, la esperanza de vida cae un año por estación. El objetivo de estos ejercicios es hacer vívido el gradiente social en la salud. Las sutiles diferencias en el vecindario o, lo que es más importante, en otras condiciones que afectan a las personas que viven allí, tienen una gran importancia para la salud y la duración de la vida. La primera reacción de la mayoría de nosotros ante el gradiente social de la salud es: oye, esto se trata de mí.
Las «desigualdades en salud» no se refieren solo a la mala salud de las personas pobres, sino que abarcan las gradaciones en salud, dondequiera que nos encontremos en la escala social. No se trata de «ellos», los pobres, y «nosotros», los no pobres; Se trata de que todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud de la que podríamos tener. El gradiente involucra a todos, ricos, pobres y demás. Una muestra de la prensa popular demuestra una enorme variabilidad en las actitudes hacia el hecho de que los pobres tienen peor salud que todos los demás. Para algunos, los pobres son pobres y están enfermos porque son irresponsables. Esta irresponsabilidad se extiende a no cuidarse a sí mismos ni a sus hijos. En otros lugares, un punto de vista más comprensivo podría ser que a usted sí le importa la mala salud de los «pobres» en su propio país o «allá» en otro país.
Es una preocupación, dice algo sobre tu sentido de lo que crees que debería ser una sociedad, pero no te toca más que eso. Sin embargo, el gradiente social de la salud nos afecta a todos. No solo estamos interesados, estamos comprometidos. Esta es mi vida y la tuya.
Tú y yo no somos ni irresponsables (estoy haciendo una suposición) ni merecemos simpatía debido a nuestra pobreza, sin embargo, todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud que los que estamos en la cima. El gradiente cambia fundamentalmente la discusión. El gradiente implica que el problema central es la desigualdad, no simplemente la pobreza. Como veremos, la pobreza sigue siendo muy importante para la salud, pero el alivio de la pobreza es conceptualmente sencillo, aunque política y prácticamente difícil. La desigualdad, por otro lado, implica que no solo es importante tener lo suficiente para llegar a fin de mes, sino también lo que tenemos en relación con los demás. La desigualdad nos pone en un terreno completamente diferente. En muchos países, la desigualdad económica se ha visto como algo bueno. Bajar los impuestos a los ricos, por ejemplo, una política que tiene el efecto claro y predecible de aumentar la desigualdad económica se justifica como buena para la economía. Liberen a los productores de riqueza y todos nos beneficiaremos, dice el argumento. Pero ¿qué pasaría si una política de este tipo empeorara la desigualdad en salud? En Gran Bretaña, un político laborista de alto rango dijo que estaba «intensamente relajado» acerca de cuánto ganaban los ricos. Los gobiernos de centroderecha y centro-izquierda se las han ingeniado para hacer muy poco para reducir la desigualdad económica. La centroizquierda quiere reducir la pobreza; El centro-derecha parece creer que si se aciertan los incentivos y la economía crece, la pobreza se cuidará a sí misma. Pero ninguno de los dos ha visto la desigualdad económica como un problema, aunque eso está cambiando. Deberíamos cambiar nuestro enfoque. Debemos centrarnos en los ricos, no solo en los pobres. No me refiero a los trabajadores sociales que llaman a los ricos para ver si están administrando bien su dinero. Por supuesto, todavía queremos resolver el problema de la pobreza y la salud, pero si todos los que estamos por debajo de la cima tenemos peor salud que los de la cima, seguramente deberíamos tratar de mejorar la salud de todos hacia el alto nivel de los que están en la cima. Las ganancias potenciales son enormes. Una vez calculé que si en Inglaterra todos los mayores de treinta años tuvieran la misma baja mortalidad que las personas con educación universitaria, habría 202.000 muertes menos antes de los setenta y cinco años cada año, casi la mitad del total. Esto equivale a 2,6 millones de años adicionales de vida salvados cada año».
Las desigualdades en salud no son una nota a pie de página de los problemas de salud a los que nos enfrentamos, son el principal problema de salud. El sentido común nos dice que si queremos resolver un problema debemos centrarnos en él. Sostengo que el problema de las desigualdades en materia de salud dentro de los países es el gradiente social: de arriba a abajo, cuanto más baja es nuestra posición social, peor es nuestra salud. Poner el foco en la problemática del gradiente de salud implica mejorar la sociedad.
Pero, ¿qué pasa con los pobres de abajo, que tienen la peor salud? Mi respuesta es que mejorar la sociedad, mejorar la salud de todos hasta la de los más ricos, no excluye un esfuerzo adicional para mejorar la salud de los pobres. En lugar de «ellos» y «nosotros», tenemos que hacer un esfuerzo adicional donde es necesario: mejorar la sociedad y hacer un esfuerzo proporcional a la necesidad. El punto se hace aún más claro si observamos una gama más amplia de países. 30
¿LA BRECHA DE SALUD EN LOS GRADIENTES SOCIALES? ¿CENTRARSE EN LOS MÁS RICOS? ¿NO TIENEN QUE PREOCUPARSE LOS PAÍSES POBRES POR LA POBREZA?
Algunos trabajadores de la salud en el África subsahariana creen que el gradiente social de la salud es una preocupación inagotable de los países ricos. En las partes más desfavorecidas del mundo, argumentan, deberíamos centrarnos en los más pobres entre los pobres. Eso no es lo que muestra la evidencia. Es difícil obtener cifras sobre las desigualdades en la mortalidad adulta de la mayoría de los países, ya que simplemente no están disponibles. Muchos países tienen cifras sobre las tasas de mortalidad de niños menores de cinco años, y las de algunos países seleccionados se muestran en la Figura 1.2. Estas cifras refuerzan la importancia de concentrarse no en los más pobres, sino en los más ricos. Deberíamos preguntarnos no sólo cómo podemos mejorar las cosas para los pobres, sino también cómo podemos mejorar la salud de todos al nivel de los más ricos. Si nos centráramos sólo en los «pobres» de Uganda, pasaríamos por alto el hecho de que los países más ricos
GRÁFICO 1.2: TODO BIEN PARA UNOS POCOS
¿PAÍSES RICOS, BUENA SALUD?
Eres un chico de quince años en Estados Unidos. Te llamo Andy. Estás seguro de que vives en casi la nación más rica del planeta. La vida será buena. Como todos los quinceañeros, tienes muchas preocupaciones, algunas relacionadas con tu mente rápida y tus entusiasmos salvajes, otras con tu cuerpo en crecimiento y tus hormonas furiosas. Aparte de tener un poco de sobrepeso y ser propenso a un ataque ocasional de hipocondría (es acné, no cáncer), la salud no es una preocupación. Vives en un país rico y todo el mundo dice que los países ricos tienen buena salud gracias a una buena atención médica y a la salud pública. Los países pobres tienen mala salud porque carecen de esas cosas. De todos modos, piensas, cuando la salud de un país se resiente, son los bebés, los niños pequeños y las personas mayores los que mueren. Los chicos de quince años son prácticamente indestructibles. Teniendo en cuenta lo que se hace, esa es una noción bienvenida de. Si llegas a la vigorosa edad de quince años, casi puedes garantizar que llegarás a los sesenta. Tranquilizador, pero no del todo correcto. Entra en una escuela típica americana y cuenta cien chicos de quince años. Trece de vosotros no llegaréis a cumplir sesenta años. ¿Trece de cien es mucho? El riesgo de EE.UU. es el doble que el riesgo sueco, que es menos de siete. El Reino Unido se parece más a Suecia, pero no tan bajo. Sí, trece de cien es mucho. También puede ser la punta del iceberg. Si están muriendo tantos jóvenes, puede haber muchos más que sufran enfermedades y lesiones no mortales. Es posible que usted y su familia se sorprendan al descubrir que las posibilidades de supervivencia de un niño de quince años en los EE. UU. son aproximadamente las mismas que en Turquía, Túnez, Jordania y la República Dominicana. La cifra de Estados Unidos es peor que la de Costa Rica, Cuba, Chile, Perú y Eslovenia. De hecho, en Estados Unidos la probabilidad de que un chico de quince años sobreviva para celebrar su sexagésimo cumpleaños es menor que en otros cuarenta y nueve países. Estados Unidos ocupa el puesto en torno a los cincuenta en lo que se denomina «mortalidad adulta» masculina. Hay 194 estados miembros de las Naciones Unidas. Cincuenta de 194″. ° No se ve bien. Estados Unidos es un país muy rico. Se supone que los países ricos gozan de buena salud. ¿¿Qué pasó? He perdido la cuenta de la cantidad de estadounidenses que me han dicho que tienen la mejor atención médica del mundo. Supongamos, por el momento, que es cierto. ¿Por qué, entonces, los adultos jóvenes en los Estados Unidos tendrían menos posibilidades de sobrevivir hasta los sesenta años que los adultos jóvenes en Costa Rica, Cuba o Eslovenia, por no hablar de Suecia, el Reino Unido y la mayoría de los otros países europeos? La respuesta es porque la atención médica, e incluso la salud pública, tiene poco que ver con ello. La alta mortalidad de los hombres jóvenes proviene de homicidios, suicidios, accidentes automovilísticos, otros accidentes, drogas, alcohol y algunos otros trastornos. Culpar de los homicidios u otras muertes violentas a la falta de atención médica es un poco como culpar a las ventanas rotas de una Bea
LA BRECHA DE SALUD
falta de proveedores de nuevos vidrios para ventanas. Si alguien empuja una piedra a través de su ventana, es muy útil tener a alguien a quien llamar que pueda venir y arreglarla. No fue la dificultad de encontrar a alguien a quien llamar lo que llevó a que se lanzara la piedra… o no directamente. (Hay una hipótesis de las ventanas rotas que sugiere que si no se arreglan las ventanas, se fomenta el lanzamiento de piedras). ¿Podrían las relativamente escasas posibilidades de supervivencia de los jóvenes estar relacionadas con la naturaleza de la sociedad? Para los lectores estadounidenses, aquí hay un poco de consuelo, aunque no mucho para los lectores rusos. A Rusia le va dramáticamente peor. Si eres uno de los cien chicos de quince años en Rusia, mira a tu alrededor y toma nota: un tercio de tu grupo se habrá ido a la edad de sesenta. En Rusia no se puede suponer, como se puede hacer en Suecia, que si estás vivo y coleando a los quince años seguirás respirando a los sesenta. En esta medida sanitaria en particular, Rusia no vería fuera de lugar en el África subsahariana. Su cifra es la misma que la de Guinea-Bissau, y sólo ligeramente mejor que la de Sierra Leona. Este segundo tipo de desigualdad en salud —el primero es el gradiente social dentro de los países— es la variación dramática de la salud entre países, incluso entre países relativamente ricos: Suecia, Estados Unidos y Rusia. Tal vez estés pensando que Suecia y Estados Unidos no es una comparación justa. Quizás, siendo Suecia un país más homogéneo, los suecos están genéticamente programados para ser adultos jóvenes más sanos que los Estados Unidos, étnica y racialmente diversos. ¿O es engañoso comparar un país con una población menor que Nueva York con todo Estados Unidos? ¿Y si te dijera que hace veinte años, las posibilidades de supervivencia de los suecos de quince años eran peores que ahora y se parecían mucho a las de los estadounidenses de hoy? Suecia era más homogénea hace veinte años de lo que es hoy —ha habido una gran cantidad de inmigración—, por lo que la explicación de la homogeneidad no se sostiene mucho. En pocas palabras, si Suecia pudo mejorar su salud desde un nivel estadounidense de salud hasta un nivel sueco, hoy los Estados Unidos podrían mejorar su salud al nuevo nivel sueco. Después de todo, Estados Unidos también ha mejorado en los últimos veinte años. Simplemente no se ha puesto al día. No hay ninguna buena razón biológica por la que usted, Andy, de quince años, en Estados Unidos, no tenga las mismas perspectivas de salud que Johan, de quince años, en Suecia. ¿Por qué no lo haces, entonces? Sigue leyendo. Obviamente, no se trata simplemente de países ricos y pobres. El ingreso nacional per cápita es un tercio más alto en Estados Unidos que en Suecia, pero la salud es más pobre en Estados Unidos. Estados Unidos es más rico que casi todos los cuarenta y nueve países que están por delante de él en lo que respecta a la supervivencia. El ingreso nacional per cápita de Rusia (ajustado por el poder adquisitivo) es veinte veces mayor que el de Guinea-Bissau, pero los niños de los dos países tienen las mismas escasas posibilidades de supervivencia. De acuerdo, no solo ricos y pobres, pero sabemos, ¿no es así?, por qué la gente se enferma y muere. ¿No es falta de atención médica? Y si no es eso, en los países pobres es la indigencia la que conduce a la muerte por enfermedades transmisibles. En los países ricos, el tabaquismo, la bebida, la obesidad y la falta general de cuidado son los que causan diabetes, enfermedades cardíacas y cáncer. Examinaremos estas explicaciones y veremos que no son tanto erróneas, sino demasiado limitadas, y que apenas se aplican a las perspectivas de vida de los muchachos de quince años. Más bien descarté de plano la idea de que las diferencias en la atención médica pudieran explicar las diferencias en la supervivencia entre los chicos de quince años: las ventanas rotas no son causadas por la falta de reparadores de ventanas. Tal vez un rechazo tan rápido sea inapropiado cuando se trata del género más robusto. Las diferencias en la atención médica podrían proporcionar una explicación más rápida para las diferencias internacionales en las niñas de quince años. Las mujeres tienen que enfrentarse a algo especial antes de cumplir los sesenta: el embarazo y el parto. Visitamos una escuela de varones. Visitemos una escuela de niñas. Vayan a una escuela en Sierra Leona y cuenten veintiuna niñas de quince años. Una de esas veintiuna morirá durante su edad fértil por una causa relacionada con la maternidad. En Italia, una escuela no sería suficiente. Habría que contar 17.100 niñas de quince años para estar bastante seguro de que una moriría por una causa relacionada con la madre. Me sorprendieron las diferencias entre los chicos. Me horrorizan las diferencias entre las chicas». Mi horror se debe no solo a la magnitud de la diferencia entre Sierra Leona e Italia, sino porque todo es tan innecesario. Esta pérdida de vidas jóvenes no debería ocurrir. La ciencia médica sabe cómo hacer que el embarazo y el parto sean completamente seguros para la madre. Una muerte materna en todos los años reproductivos de 17.100 mujeres es lo más cercano a lo que podemos llegar a estar completamente seguro. Las explicaciones convencionales sugieren que sabemos qué hacer para prevenir esta tragedia. La presencia de parteras capacitadas antes, durante y después del trabajo de parto puede marcar una diferencia drástica en la supervivencia. La falta de acceso a la atención de la salud, entonces, es el comienzo de una respuesta a las diferencias en el riesgo de muertes maternas. Es solo el comienzo porque la pregunta obvia 1s,
¿por qué hay falta de acceso? ¿Acaso los países no saben lo que se necesita? ¿Acaso los donantes internacionales no saben lo que se necesita?
Cuando digo que las explicaciones convencionales no están equivocadas, simplemente son demasiado limitadas; esto es parte de lo que quiero decir. Si se tratara simplemente de un problema de «atención médica», entonces Estados Unidos tendría la mortalidad materna más baja del mundo, ¿no es así? Estados Unidos gasta más que cualquier otro país en atención médica. Podría decirse que tiene la mejor atención obstétrica del mundo, pero no le va muy bien. En Estados Unidos, habría que contar 1.800 niñas de quince años para sufrir una muerte materna en sus años fértiles. Uno de cada 1.800 es enormemente mejor que uno de cada veintiuno en Sierra Leona, pero significativamente peor que Italia, con uno de cada 17.100. De hecho, sesenta y dos países tienen menos riesgos de muerte materna a lo largo de la vida que Estados Unidos. Deja que eso se hunda un poco. Ninguna mujer debería morir durante el embarazo y el parto, sin embargo, en uno de los países más ricos del mundo, que es el que más gasta en atención médica, el riesgo es mayor que en otros sesenta y dos países. Es posible que algunos países no contabilicen correctamente las muertes maternas y que haya algún error en los cálculos. Para ello, adoptaré un sesgo «norteño», eliminaré el sur global y limitaré la comparación a Europa, es decir, a los cincuenta y tres países que componen la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud, incluyendo toda la antigua Unión Soviética, Turquía e Israel. Si Estados Unidos fuera un país europeo, sólo tendría cuarenta y seis países por delante de él en riesgo de muerte materna a lo largo de su vida. Estados Unidos ocuparía el cuadragésimo séptimo lugar entre estos países «europeos», y estaría a la par con Armenia, justo por delante de la república de Georgia. |
Invitada a hablar en una reunión de la Sociedad Americana de Ginecología y Obstetricia, les conté esta verdad sobre los riesgos maternos de EE.UU. que igualan a Armenia, los felicité por estar por delante de Georgia y les dije que estaba dispuesto a aceptar que EE.UU. tiene la mejor atención obstétrica del mundo. También estaba dispuesto a adivinar que si les pedía que escribieran en un pedazo de papel qué mujeres estadounidenses murieron por una causa relacionada con la madre, todas sus notas dirían más o menos lo mismo: los excluidos socialmente, los muy pobres, los inmigrantes ilegales, las personas con vidas caóticas de una forma u otra. Algunos de los buenos médicos podrían haber mencionado la «raza». Tomo la raza como un sustituto de otras formas de exclusión social, pero volveré a eso. Cuando las personas se enferman, necesitan acceso a atención médica de alta calidad.
La atención médica salva vidas. Pero no es la falta de atención médica lo que causa la enfermedad en primer lugar.
Las desigualdades en salud surgen de las desigualdades en la sociedad. Las condiciones sociales tienen un impacto determinante en el acceso a la atención médica, al igual que en el acceso a los otros aspectos de la sociedad que conducen a una buena salud. No tengo nada que ver con Estados Unidos: algunos de mis mejores amigos… Sin embargo, si usted es una persona joven en los EE.UU., es razonable preguntarse por qué sus perspectivas de una vida saludable no son mejores que en Armenia y peores que en Costa Rica, Chile o Cuba, aparte de la mayoría de los países de altos ingresos. Supuse que tú, Andy, eres un típico chico americano de quince años. Pero no hay, hay, un quinceañero típico. Hay ricos y pobres, urbanos y rurales, urbanos y suburbanos, inmigrantes y descendientes de inmigrantes, indígenas y otros, diferentes grupos étnicos, estados rojos y estados azules. A menudo, las desigualdades en materia de salud dentro de los países son tan grandes como las diferencias entre países. Tenemos que ponernos detrás de los promedios, para deshacernos de ellos. En otras palabras, tenemos que mantener el foco en ambos tipos de desigualdades: las que se dan entre países y las que se encuentran dentro de los países, es decir, el gradiente social. Antes de continuar, hay algo que puede estar molestándote, mientras lees esto.
¿Cómo puedo hacer tales generalizaciones?
Tú y yo somos únicos. Nunca ha habido en la historia del planeta otro tú u otro yo. Incluso si tienes un gemelo idéntico, que es igual que tú genéticamente, los dos tienen experiencias de vida algo diferentes que los marcan a cada uno de ustedes como único. Sin embargo, si pensabas que tu singularidad significaba que no podíamos hacer ninguna generalización sobre ti, te aconsejo que no vayas al médico cuando te enfermes. Todo lo que podría decir en ese caso sería que nunca había visto a otra persona como tú; Los datos de la investigación no se aplicaron; El tratamiento estaba fuera de discusión. Su médico no dice eso. Ella dice que las personas con sus síntomas y signos tienen enfermedades del corazón, de los pulmones o de las uñas de los pies. Tenemos buena experiencia en tratar a personas como tú; Por lo tanto, recomendaremos lo siguiente. Resulta que el tratamiento tiene más o menos el mismo efecto en usted que, en promedio, tiene en otras personas únicas con la misma condición médica que usted. Puede que seas único, pero compartes características en común con otros de nuestra especie… y otras especies. Esas características comunes nos permiten aprender de la experiencia. El mismo razonamiento se aplica a todos los hechos sociales de este libro. Cada estadounidense es único; también lo es cada sueco y cada ruso. Sin embargo, los rusos tienen una mortalidad adulta más alta que los estadounidenses, que tienen una mortalidad más alta que los suecos. Lo hicieron el año pasado; Lo hicieron el año anterior; Y con toda probabilidad volverán a hacerlo el año que viene. Por único que seas, tu experiencia compartida con tus compatriotas cambia tu riesgo de salud y enfermedad, y de vida o muerte; y te marca como diferente, en promedio, de las personas de otros países. Del mismo modo, si eres rico y tienes un empleo profesional, compartes características con los demás en esos grupos que te marcan como diferente, en promedio, de las personas que son pobres y no están empleadas profesionalmente. La salud y la enfermedad varían con estas características de los grupos, al igual que con las características de los países.
EL DINERO, ¿IMPORTA O NO?
En la sección anterior, al hablar de las peores perspectivas de salud del estadounidense Andy que del sueco Johan’, dije que no se trataba de ricos y pobres. Estados Unidos es más rico que casi todos los cuarenta y nueve países que tienen menos probabilidades de muerte de niños de quince años. Del mismo modo, señalé el nivel de mortalidad «africano» de Rusia a pesar de tener un ingreso nacional mucho más alto que Guinea-Bissau. Lo que no dije es que los 144 países con mayor mortalidad adulta que Estados Unidos son países más pobres. No es tan contradictorio como parece. Entre los países pobres, el aumento de la renta nacional se asocia con una mejor salud. Entre los países ricos, hacerse más rico hace muy poco por la salud. Otras cosas son más importantes. La figura 1.3 ilustra estos dos fenómenos, al trazar el período de esperanza de vida de los países con respecto a su ingreso nacional en dólares. Un dólar en un país pobre puede comprar mucho más que un dólar en un país rico, por lo que los ingresos nacionales se ajustan al poder adquisitivo. Este ajuste trae a colación las cifras de los ingresos nacionales en los países pobres. Si tienes poco, el dinero es crucial para tu vida y tu salud. En el caso de los países pobres, pequeños incrementos en los ingresos se asocian con 40
LA BRECHA DE SALUD GRÁFICO I.3: MÁS RICOS Y MÁS SANOS — HASTA CIERTO PUNTO
Fuente: Datos de Gapminder. grandes aumentos en la esperanza de vida. Tiene sentido.
Un país con un ingreso nacional per cápita de menos de 1.000 dólares puede permitirse poco en cuanto a alimentos, vivienda, agua potable, saneamiento, servicios médicos y de otro tipo, es decir, el alivio de lo que he llamado la indigencia. Con un pequeño incremento en los ingresos, más cosas son posibles. Sin embargo, incluso más dinero no garantiza una buena salud. Por encima de un ingreso nacional de alrededor de 10.000 dólares, hay muy poca relación entre el ingreso nacional y la esperanza de vida. Al describir el destino del estadounidense Andy, de quince años, señalé que le va peor que al sueco Johan. Aquí, tomando una medida ligeramente diferente de la salud, la esperanza de vida al nacer, vemos que a Cuba le está yendo tan bien como a los Estados Unidos, y a Costa Rica y Chile les está yendo algo mejor, aunque todos tienen ingresos nacionales más bajos. A Rusia le va muy mal: una esperanza de vida mucho más baja de lo que se habría esperado de su renta nacional.
La conclusión es que el dinero sí importa si estás en un país pobre y tienes poco, menos si tu país es relativamente rico. Otras cosas son importantes.
¡INGRESOS JUSTOS, SOCIEDAD!
Tengo tres ideas simples que animan este libro, solo la tercera de las cuales necesita alguna explicación. La primera, como dije al comparar a Andy y Johan, es que no hay una buena razón biológica para la mayoría de las desigualdades en salud que vemos dentro de los países y entre ellos. La salud y las desigualdades en materia de salud pueden cambiar rápidamente. En segundo lugar, sabemos qué hacer para marcar la diferencia. Argumentar a favor de lo que se puede hacer es el propósito de este libro. La tercera se relaciona con la parte relativamente plana de la curva de la figura 1.3: el hecho de que por encima de un ingreso nacional de 10.000 dólares hay poca relación entre el ingreso y la esperanza de vida. Esta tercera proposición es simplemente que la salud está relacionada con cómo organizamos nuestros asuntos en la sociedad. Actualmente, medimos el éxito de una sociedad por una métrica económica: el crecimiento del Producto Interno Bruto. Se reconoce que el PIB capta sólo un aspecto de lo que significa la buena sociedad». * Una medida que se acerca más a la vida de las personas es la felicidad o la satisfacción con la vida. La salud es otra. Todos valoramos la salud, probablemente más de lo que valoramos el dinero. El argumento a favor de la salud como medida del éxito social va más allá. Muchas de las otras cosas que valoramos están relacionadas con la salud de las personas y la sociedad: un buen desarrollo infantil temprano, la educación, buenas condiciones de trabajo, una sociedad cohesionada, todo ello está relacionado con una mejor salud, como se verá en los capítulos siguientes. Argumentaré que nuestros arreglos sociales son cruciales para el nivel de salud de nuestra sociedad. A Estados Unidos le está yendo mejor que a Rusia, pero no tan bien como Suecia u otros cuarenta y ocho países. Mi caso no se basa en si personalmente prefiriese vivir en los EE. UU. o en Suecia, en el Reino Unido o en Rusia; se basa en los datos. Si digo que EE.UU. ocupa el quincuagésimo lugar, y por lo tanto les va mal a sus ciudadanos, no es porque empiece gustándome, o no, la forma en que EE.UU. hace las cosas.
Mi caso se basa en los datos sobre salud. Sé que a Rusia le está yendo mal, no por los puntos de vista previos que tengo, ya sea sobre el comunismo, el poscomunismo, el putinismo o algún otro ismo. Digo que a Rusia le está yendo mal con sus ciudadanos porque su salud es desastrosamente mala. Sabía que el comunismo en Rusia fue un desastre en los años de la posguerra porque la salud se resintió. El poscomunismo fue peor. Pero llegaremos a eso. Tan estrecho es el vínculo entre la naturaleza de la sociedad y la salud que se puede utilizar en ambos sentidos. Con esto me refiero al nivel de salud, y a la magnitud del gradiente social de la salud, nos dice lo bien que está la sociedad. Y si lo que le preocupa es mejorar la salud, entonces las condiciones de la sociedad que influyen en la salud, sus determinantes sociales, son muy importantes.
POBREZA: ¿ABSOLUTA O RELATIVA?
Dos de las formas en que las sociedades pueden afectar la salud son el nivel de pobreza y la magnitud de las desigualdades. Están vinculados. La pobreza absoluta es de clara importancia para explicar el estrecho vínculo entre el ingreso nacional y la esperanza de vida en la parte empinada de la curva en el gráfico 1.3, para los países con un ingreso nacional inferior a 10.000 dólares per cápita, ajustado por el poder adquisitivo. Es probable que los grados de pobreza absoluta también sean importantes para explicar el gradiente de mortalidad infantil en la India o Uganda, por ejemplo. Cuanto más alto en la escala de riqueza, más probable es que las personas tengan las necesidades básicas de la vida. Pensemos, sin embargo, en el gradiente de la salud en los países ricos, los viajes en metro y la figura 1.1. Es extraño pensar que las personas que se encuentran en el centro de la distribución están en cierta medida en la pobreza, pero tienen peor salud que las que están en la parte superior. Tenemos que buscar algo más que la pobreza absoluta para explicar su peor salud, tal vez la privación relativa o el hecho de ser el lado equivocado de la desigualdad.
¿Qué pasa con la pobreza en Glasgow?
La mayoría de las personas que visitan Calton no dudarían en llamarlo pobre, y sin embargo, es fantásticamente rico para, por ejemplo, los estándares indios. Un tercio de los indios vive con 1,25 dólares al día. Nadie en Glasgow vive con tan poco. El ingreso promedio por persona en la India, ajustado por el poder adquisitivo, es de $3,300. Eso está muy por debajo del umbral de la pobreza en Escocia. Hay algunas personas que duermen a la intemperie en Glasgow, pero casi todos tienen refugio, un baño, agua potable y comida. Sin embargo, la esperanza de vida de los hombres en Calton era ocho años más corta que el promedio de la India. Una implicación clara de este contraste es que el significado de la pobreza difiere según el contexto. Si bien 3.300 dólares al año no se consideran pobres en la India, contarían como notablemente pobres en un país de altos ingresos. No es simplemente el dinero en el bolsillo lo que define la pobreza o determina los riesgos para la salud. En la década de 1980, Amartya Sen y Peter Townsend, dos distinguidos científicos sociales preocupados por la pobreza, mantuvieron un vigoroso debate sobre qué era más importante: la pobreza absoluta o relativa. Es una lectura divertida, ya que se dirigían golpes respetuosos, elegantes, incluso cortesanos, académicos. Pero al releerlo ahora, me sorprende la poca diferencia que parece haber habido entre ellos». ¿Qué es más importante para la salud, la pobreza absoluta o la pobreza relativa? Seguramente la respuesta es ambas. La gente de Calton está desfavorecida en relación con los estándares del Reino Unido, pero la cantidad absoluta de dinero que tienen también importa. Es razonable suponer que si tuvieran más dinero sus vidas cambiarían, y si la comunidad tuviera más efectivo, las condiciones en Calton también cambiarían. Amartya Sen resolvió el debate diciendo que la desigualdad relativa con respecto a los ingresos se traduce en una desigualdad absoluta en las capacidades: tu libertad para ser y hacer. No es solo la cantidad de dinero que tienes lo que importa para tu salud, sino lo que puedes hacer con lo que tienes; lo cual, a su vez, se verá influenciado por el lugar en el que te encuentres». Si la comunidad proporciona agua potable y saneamiento, no necesita su propio dinero para garantizar estas soluciones. Si la comunidad proporciona transporte público subsidiado, atención médica gratuita en el punto de uso y educación pública, no necesita su propio dinero para acceder a estas necesidades. La pobreza, entonces, toma diferentes formas según el contexto. Sin embargo, hay algo que vincula la pobreza en países de todos los niveles de ingresos y desarrollo, que vincula a Jimmy y Gita. Para su Informe sobre el Desarrollo Mundial 2000-01, el Banco Mundial entrevistó a 60.000 personas en cuarenta y siete países sobre lo que significaba para ellos el alivio de la pobreza. Las respuestas fueron: oportunidad, empoderamiento y seguridad. La dignidad se mencionaba con frecuencia. De hecho, la dignidad tiene fuertes demandas para la consideración de aquellos de nosotros que nos preocupamos por la sociedad y la salud». Un ejercicio similar en Europa mostró que la gente se sentía pobre si no podía hacer las cosas que eran razonables esperar en la sociedad: por ejemplo, entretener a los amigos de los niños, pasar unas vacaciones fuera de casa, comprar regalos para la gente.** En otras palabras, en Europa las formas de prescindir han cambiado: ya no falta de agua potable y saneamiento, pero no teniendo los medios para participar en la sociedad con dignidad.
¿POBREZA? ¿DESIGUALDAD? ¿EMPODERAMIENTO? ¿NO CONOCEMOS LAS CAUSAS DE LA MALA SALUD?
Un estudio masivo y verdaderamente impresionante, la Carga Global de Enfermedad, analizó las causas de todo, en todas partes.* Estoy exagerando solo un poco. En 2010, el estudio analizó todas las enfermedades en todas las regiones del mundo y, heroicamente, elaboró estimaciones de las principales causas de mala salud a nivel mundial. La lista era, empezando por los más importantes y yendo en orden: hipertensión arterial, tabaquismo, contaminación del aire en el hogar, baja ingesta de frutas, consumo de alcohol, alto índice de masa corporal, alto nivel de glucosa plasmática en ayunas, bajo peso infantil, contaminación ambiental por partículas, inactividad física, alta ingesta de sodio, baja ingesta de frutos secos y semillas, deficiencia de hierro, lactancia subóptima, colesterol total alto, cereales integrales bajos, vegetales bajos, omega-3 bajos, uso de drogas, lesiones ocupacionales, dolor lumbar ocupacional, carne procesada alta, violencia de pareja, bajo contenido de fibra, plomo, saneamiento, deficiencia de vitamina A, deficiencia de zinc y agua no mejorada. Tres cosas me llaman la atención de esta lista. En primer lugar, ¿dónde están las causas de las enfermedades infecciosas? El saneamiento, la deficiencia de vitamina A y zinc y el agua no mejorada ocupan el último lugar de la lista. El bajo peso infantil, que hace que los niños sean más vulnerables a las infecciones, ocupa el puesto 8, después del índice de masa corporal alto, es decir, el sobrepeso. Hoy en día, considerando todos los países, de ingresos altos, medianos y bajos, las principales enfermedades que afectan a las personas son similares: las llamadas enfermedades no transmisibles: enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares, nótese la importancia de la contaminación del aire interior, una causa de enfermedades pulmonares crónicas en los países de bajos ingresos: cánceres, diabetes. El SIDA, el ébola, la tuberculosis y el paludismo nos recuerdan que aún queda un largo camino por recorrer para erradicar las principales epidemias de enfermedades infecciosas. Dicho esto, ya en los países de ingresos medianos, y cada vez más en los países de ingresos bajos, las causas de sufrimiento y muerte son similares a las de los países de ingresos altos. En segundo lugar, la lista contiene una combinación de factores de riesgo fisiológicos: presión arterial alta, glucosa alta en sangre, colesterol total alto; comportamientos: tabaquismo, dieta y consumo de alcohol; y exposiciones ambientales: contaminación del aire, plomo. No existe un análisis causal en el sentido de que la dieta puede causar presión arterial alta y colesterol plasmático alto. Piense en dos maneras de controlar la presión arterial alta: farmacológicamente o a través de cambios en la dieta y los factores ambientales. Es posible que a la industria farmacéutica no le guste que lo diga, pero mi preferencia es ver cómo podríamos lidiar con las causas de la presión arterial alta, el colesterol alto y el azúcar en la sangre alta, en lugar de simplemente esperar a que aumenten y luego tratarlas.
En tercer lugar, y en relación con el último punto, no hay análisis social. La mayoría de estos factores de riesgo están relacionados con las circunstancias sociales de las personas. Podríamos llamarlas las «causas de las causas». La dieta, la contaminación del aire interior y la presión arterial alta son causas potentes de enfermedades en todo el mundo. Debemos preguntarnos por qué, cada vez más, estos factores de riesgo están vinculados a la desventaja social. ¿Recuerdan la discusión sobre la mortalidad materna? Podemos decir que la falta de acceso a la atención médica es la causa de que una madre muera durante el parto. Tenemos que examinar las causas de la falta de acceso, las causas de las causas. Mi argumento es que abordar la falta de empoderamiento es crucial para mejorar la salud y la equidad en salud. Pienso en el desempoderamiento de tres maneras: material, psicosocial y política. Si tienes muy poco dinero para alimentar a tus hijos, no puedes estar empoderado. Las condiciones materiales para el bienestar son vitales. La dimensión psicosocial puede describirse como tener control sobre tu vida. Analizaremos la evidencia de que las personas tienen dificultades para tomar las decisiones que mejorarán su salud si no tienen control sobre sus vidas. Además, desempoderar a las personas de esta manera, privándolas del control sobre sus vidas, es estresante y conduce a un mayor riesgo de enfermedades mentales y físicas. La dimensión política del empoderamiento se relaciona con tener una voz, para ti, para tu comunidad y, de hecho, para tu país. Mi enfoque del empoderamiento y las causas de las causas tiene una historia. Hace más de un siglo, Robert Tressell, describiendo las malas condiciones de vida en las que dormían los trabajadores pobres en Gran Bretaña, escribió en The Ragged Trousered Philanthropists: La mayoría de los que profesan estar deseosos de prevenir y curar la enfermedad llamada tuberculosis deben ser hipócritas o tontos, porque ridiculizan la sugerencia de que primero es necesario curar y prevenir la pobreza que obliga a dormir a seres humanos mal vestidos y medio hambrientos Tressell era un novelista y polemista y no un científico, pero sigue estando al día. ¿Deberíamos, como gran parte de la medicina moderna intenta hacer, a un gran costo, buscar soluciones técnicas y educar a las personas y a los pacientes sobre el comportamiento saludable? ¿O deberíamos, en la tradición de Tressell, tratar de crear las condiciones para que las personas lleven vidas plenas, libres de pobreza y monotonía? En mi opinión, deberíamos hacer ambas cosas. Para ilustrar los potentes efectos de la falta de poder en la salud, podemos volver a Glasgow. Sir Harry Burns es un hombre extraordinario. Fue cirujano en ejercicio en Glasgow. Llegó a la conclusión de que tratar a las personas quirúrgicamente era demasiado tarde en el curso de su enfermedad. Sus propias observaciones clínicas lo llevaron a la clara percepción de que las enfermedades que estaba viendo eran el resultado de las condiciones sociales de las personas. Quería, entonces, tratar esas condiciones para prevenir la enfermedad en lugar de esperar a que la enfermedad ocurriera. Nos conocimos a principios de la década de 1990 cuando hizo el cambio de la cirugía a la salud pública. Sus conocimientos clínicos lo llevaron a la opinión de que la forma en que las condiciones sociales ingresaban al cuerpo era a través de la mente. Mientras investigaba sobre cómo los factores psicosociales afectaban a las enfermedades cardíacas, teníamos mucho de qué hablar. Cuando Harry Burns fue nombrado Director Médico de Escocia, trajo consigo estas ideas: una fuerza para el bien. Harry Burns y sus colegas de Glasgow compararon las tasas de mortalidad en Glasgow con las tasas de Manchester y Liverpool en Inglaterra. Las tres ciudades son postindustriales, en el sentido de haber perdido su industria pesada, y tienen niveles similares de pobreza y de desigualdad de ingresos. Las causas de muerte con mayor exceso relativo en Glasgow fueron: intoxicaciones relacionadas con drogas, muertes asociadas con el alcohol, suicidio y causas «externas», es decir, accidentes y violencia aparte del suicidio. Las causas que muestran el mayor exceso relativo en Glasgow son todas psicosociales. Harry Burns dice que para entender la desventaja de salud escocesa, y en particular la de Glasgow, hay que entender que la gente siente que tiene poco control sobre sus vidas, que está desempoderada. Esto será más evidente para la gente más pobre de Glasgow, pero no será un fenómeno de todo o nada. nos da una forma de vincular la pobreza y el gradiente. Cuanto más abajo están en la jerarquía socioeconómica, menos control tienen las personas sobre sus vidas. En todo el mundo, los bebés que habrían muerto si hubieran nacido hace una generación ahora están sobreviviendo. Las personas de mediana edad pueden esperar vivir más tiempo. Las personas mayores son más saludables. En términos de salud, es el mejor de los tiempos. Desafortunadamente, existen desigualdades dramáticas en la salud, las oportunidades de vida y la duración de la vida. Existen fuertes gradientes sociales en materia de salud dentro de los países y marcadas desigualdades en materia de salud entre los países. Es el peor de los tiempos. El conocimiento que tenemos de las causas de la carga mundial de morbilidad y de los avances en la atención médica nos capacita para una era de sabiduría. La era de la insensatez lo está diciendo un poco fuerte, pero es ignorar los determinantes sociales, las causas de las causas, lo que explica nuestra falta de éxito en la reducción de las desigualdades en salud dentro de los países y, en algunos casos señalados, entre países. El dinero es importante para la salud si se tiene poco, pero no son sólo los ingresos absolutos lo que importa. La cantidad de dinero que tienes en relación con los demás influye en tu grado de empoderamiento, en tu libertad para ser y hacer. El empoderamiento, o las libertades, a su vez, están relacionadas con una mejor salud. Como veremos, hay formas de contribuir al empoderamiento, o a las libertades, además del dinero. Quiero terminar este capítulo sobre lo que suena a pedantería, pero que en realidad es fundamental. He utilizado dos términos, desigualdades en salud e inequidades en salud. A partir de ahora, voy a utilizar el término inequidades en salud para referirme a aquellas desigualdades sistemáticas en salud entre grupos sociales que se consideran evitables por medios razonables. Este enfoque no corta el debate. Existe un amplio desacuerdo en cuanto a lo que son «medios razonables». Pero centra el argumento. ¿Por qué es esto fundamental? Porque si la gente está sufriendo de mala salud de maneras que podrían remediarse pero no lo están, eso es simplemente injusto. 2
