The effect of institutional characteristics and social norms on corruption in healthcare
https://doi.org/10.1111/gove.12868 Governance 2025 January.
Esta forma elegante de denominar los pagos diferenciales, conocidos en la literatura como pagos informales, fueron analizados con una excelente metodología por este artículo de Governance, que lo recomiendo refiere a las causas de dichos pagos y los factores que predisponen a ello, que afecta la gestión de los sistemas de atención social, y afectan las barreras de acceso económico, incrementando la desigualdad injusta.
Introducción
La corrupción en los sistemas de salud representa un desafío persistente en numerosos países, especialmente en contextos de ingresos bajos y medios, donde los pagos informales (PI) se han convertido en una práctica extendida y multifacética. Este fenómeno afecta la equidad, la eficiencia y la calidad en la atención sanitaria, erosionando la confianza de la ciudadanía en las instituciones y perpetuando desigualdades en el acceso. El presente artículo aborda los PI desde una perspectiva integral, combinando un análisis cuantitativo basado en encuestas representativas y la integración de normas sociales para comprender los motivos y determinantes detrás de los diferentes tipos de PI en la atención médica pública.
Metodología y marco teórico
El estudio se apoya en datos provenientes de la Encuesta «Vida en Transición» (LITS), que abarca 33 países de Europa y Asia Central. Se centra en una submuestra de personas usuarias del sistema de salud pública que podrían haber estado expuestas a sobornos. El diseño metodológico incorpora una extensión del modelo de Heckman, adecuada para variables dependientes discretas, corrigiendo el posible sesgo de selección derivado de la exclusión de personas no usuarias de los servicios médicos.
Para identificar la probabilidad de contacto con el sistema público, el modelo emplea variables binarias como la propiedad de vivienda y automóvil, siguiendo la experiencia de estudios previos. El cálculo de la razón inversa de Mills, incluida como variable en las regresiones, permite ajustar los resultados y fortalecer la validez de las conclusiones sobre factores asociados a la realización de pagos informales en salud.
La investigación introduce, además, una perspectiva innovadora al medir el peso de las normas sociales descriptivas sobre la corrupción, cerrando así la brecha entre la literatura general sobre corrupción y la específica del sector salud.
Tipología de pagos informales y sus determinantes
Uno de los aportes principales del artículo es la clasificación de los PI según su motivación:
- Pagos por gratitud: entregados como muestra de agradecimiento por la atención recibida.
- Pagos por codicia: realizados por pacientes que buscan atención preferencial o servicios adicionales.
- Pagos por necesidad: exigidos por el personal médico como condición para acceder a servicios supuestamente gratuitos.
- Pagos por expectativa implícita: motivados por la percepción de que son necesarios o esperados en la cultura local.
Esta distinción resulta fundamental para comprender la heterogeneidad del fenómeno y sus implicancias para el diseño de políticas, ya que las estrategias efectivas para reducir cada tipo de PI pueden diferir notablemente.
Factores individuales
El análisis revela que personas más jóvenes, mujeres, con mayores ingresos y peor estado de salud presentan una probabilidad significativamente mayor de realizar PI. El nivel socioeconómico y la situación de salud personal se consolidan como elementos clave, indicando que los PI no solo son una respuesta a carencias institucionales, sino que también reflejan dinámicas sociales y expectativas individuales.
Normas sociales y contexto institucional
La incorporación de normas sociales descriptivas permite identificar que la percepción de corrupción elevada en el entorno incrementa la propensión individual a realizar pagos informales. Así, quienes creen que sus pares consideran habitual el soborno tienden a normalizar y replicar este comportamiento, reduciendo la disonancia cognitiva y la sanción social asociada.
A nivel nacional, la investigación encuentra que un menor gasto en salud como porcentaje del PIB y una baja densidad de profesionales médicos se asocian con mayor prevalencia de PI. Incluso tras ajustar por el Índice de Percepción de Corrupción (IPC), estos factores estructurales mantienen su influencia, evidenciando la necesidad de fortalecer la inversión pública y la capacidad operativa del sistema sanitario.
Resultados principales
El estudio demuestra que los resultados de la aplicación del modelo de selección revelan la existencia de sesgos vinculados a la accesibilidad y cobertura, como la distancia a los centros de salud, los horarios y la disponibilidad de especialistas. La posesión de seguro privado, por ejemplo, reduce la probabilidad de uso del sistema público, pero quienes lo emplean pueden estar más dispuestos a realizar PI para garantizarse servicios equiparables a los del sector privado.
A nivel agregado, el análisis estadístico confirma que tanto factores individuales como normas sociales e institucionales inciden en la realización de PI. Sin embargo, se destaca que los pagos de gratitud muestran un comportamiento atípico: persisten aun cuando se modifican los incentivos institucionales, reflejando la influencia de trayectorias culturales y costumbres arraigadas.
Impacto y consecuencias
La existencia de PI afecta negativamente la equidad en el acceso a la salud, perpetuando desigualdades y generando obligaciones recíprocas que pueden desvirtuar la relación entre pacientes y profesionales. Por ejemplo, la literatura sociológica (Mauss, Bourdieu) y la evidencia empírica reciente demuestran que los “regalos” introducen dinámicas de reciprocidad y favores que no siempre se corresponden con criterios formales o clínicos, lo que puede derivar en inequidades y barreras encubiertas para las personas usuarias más vulnerables.
Tres de los tipos de pago (necesidad, codicia, expectativas) siguen una tendencia que refleja la dinámica general descrita anteriormente. Pertenecer a la clase de norma de alta corrupción en lugar de la de baja corrupción se asocia positivamente con realizar estos tres pagos. Sin embargo, lo opuesto es cierto para los pacientes que realizaron un pago de «gratitud». La clase de norma de alta corrupción se asocia con probabilidades significativamente menores de realizar un IP de este tipo (OR 0,87; valor p = 0,027). Al considerar el efecto de las características a nivel de país en las probabilidades previstas, los resultados son mixtos. Un mayor gasto en salud como % del PIB se asocia con mayores probabilidades de realizar pagos por necesidad, expectativa implícita y gratitud. En particular, también está vinculado a una disminución significativa en las probabilidades de realizar pagos por codicia (OR 0,88, valor p = 0,03).
La densidad de médicos no tiene una asociación significativa con la probabilidad de realizar ninguno de los tipos de pago. Se relaciona con una disminución de la probabilidad de realizar pagos por necesidad y expectativas implícitas, y con un aumento de la probabilidad de realizar pagos por codicia y gratitud.
Discusión
El presente análisis representa una contribución novedosa al campo del estudio de la corrupción y los pagos informales (PI) en el sector salud, al comparar cuantitativamente diferentes tipos de PI y al incorporar por primera vez una medida descriptiva de las normas sociales de corrupción. Este enfoque acorta la distancia entre la literatura general sobre corrupción y los estudios específicos del ámbito sanitario, permitiendo una comprensión más detallada de los mecanismos que motivan estas prácticas.
Una de las principales revelaciones del estudio radica en la complejidad de los PI, tanto en su naturaleza como en sus determinantes. A nivel individual, los resultados muestran que pacientes más jóvenes, de género femenino, con mayores ingresos y peor estado de salud presentan una probabilidad significativamente mayor de incurrir en PI. Asimismo, el análisis indica que quienes viven en contextos de alta corrupción son más proclives a realizar pagos informales, reforzando la importancia de las normas sociales y percepciones compartidas en la toma de decisiones relacionadas con la corrupción.
Al incluir características a nivel nacional, se observa que una menor proporción del Producto Interno Bruto (PIB) dedicada a la salud se asocia significativamente con una mayor probabilidad de realización de PI. Este patrón se mantiene incluso tras incorporar el Índice de Percepción de la Corrupción (IPC) como indicador de la corrupción subyacente a nivel nacional, lo que resalta el impacto de los factores estructurales y sistémicos en la aparición de este fenómeno. Sin embargo, resulta fundamental entender que no todos los tipos de PI se asocian de la misma manera con las características individuales y nacionales, lo que sugiere la necesidad de estrategias de intervención diferenciadas según las motivaciones subyacentes.
Las implicaciones de estos resultados para la medición y el diseño de políticas son sustanciales. Incorporar el estudio de las normas sociales abre la puerta a un nuevo conjunto de herramientas de política pública, que va más allá de las reformas institucionales tradicionales. Se ha demostrado que campañas de información pública e intervenciones basadas en el comportamiento, como la exposición a carteles que actualizan las expectativas normativas, pueden reducir la prevalencia de sobornos y PI, al modificar la percepción sobre la frecuencia de estas prácticas. Aplicar estos mecanismos al sector salud podría implicar el uso de materiales informativos dirigidos tanto a pacientes como a proveedores, para modificar sus expectativas y creencias sobre la normalidad de los PI.
El estudio también revela que los pagos de gratitud constituyen un caso atípico respecto a las relaciones entre normas institucionales y sociales. Incluso cuando se interviene sobre los factores institucionales, la trayectoria cultural y el comportamiento aprendido de los pacientes pueden perpetuar este tipo de pagos, que pasan de ser una barrera explícita para la atención a convertirse en muestras simbólicas de agradecimiento. Sin embargo, es importante subrayar que, aunque se originen en sentimientos positivos, estos pagos pueden incidir negativamente en la equidad y accesibilidad de los servicios de salud, reproduciendo obligaciones y expectativas de reciprocidad (Mauss, 1925; Bourdieu, 1977) y desplazando la frontera entre lo formal y lo informal.
Experimentos de campo han demostrado que intervenciones basadas en normas sociales prescriptivas pueden reducir la prevalencia de PI de gratitud, cambiando el destinatario y la forma de entrega de estos pagos. Adicionalmente, el análisis sugiere que la interpretación personal de los PI depende de la percepción de la norma predominante en el grupo de referencia, lo cual influye en la justificación ética y la disposición a compartir o ocultar la experiencia. Así, las personas que perciben altos niveles de corrupción en su entorno tienden a etiquetar sus pagos como corruptos, mientras que quienes creen que sus pares no participan en sobornos los consideran expresiones benignas de gratitud, reduciendo la disonancia cognitiva y el temor a sanciones sociales.
No obstante, el estudio reconoce varias limitaciones inherentes al análisis cuantitativo de prácticas como los PI. La fiabilidad de los datos puede verse afectada por el sesgo de deseabilidad social, llevando a una subestimación de la prevalencia real de los pagos, especialmente en contextos donde existe presión social para ocultar comportamientos considerados desviados. Adicionalmente, la falta de declaración puede variar según el tipo de PI, afectando particularmente a los pagos por necesidad más que a los de gratitud. El sesgo de selección identificado por el modelo de Heckman también sugiere la presencia de variables omitidas, como la accesibilidad, la cobertura de seguro privado o la disponibilidad de servicios públicos, que pueden influir tanto en el uso del sistema de salud como en la realización de PI.
Desde el punto de vista metodológico, la estimación de efectos de interacción en modelos logit y probit multinivel presenta desafíos computacionales y limita la implementación de correcciones robustas para evitar errores de tipo 1. Aunque la literatura recomienda el uso de enfoques simplificados, como la significancia del término de producto, es necesario avanzar hacia el desarrollo de herramientas estadísticas más precisas para abordar esta complejidad.
Finalmente, la posible causalidad inversa entre el estado de salud y la probabilidad de realizar PI resalta la necesidad de profundizar en el estudio de la direccionalidad de la relación: el deterioro del estado de salud puede aumentar la propensión a pagar informalmente, pero una mayor prevalencia de PI también puede reducir la confianza y disposición de las personas a recurrir al sistema público, afectando sus resultados de salud. Para abordar este desafío, se requieren datos longitudinales y medidas objetivas de utilización y calidad de la atención sanitaria.
Conclusión
En síntesis, el análisis realizado pone de manifiesto la diversidad y complejidad de los pagos informales en el sector salud, y demuestra la importancia de considerar tanto los factores individuales, sociales e institucionales como las motivaciones subyacentes a cada tipo de PI. La incorporación de normas sociales descriptivas en el estudio de la corrupción permite identificar nuevas vías de intervención y prevención, complementando las reformas estructurales con estrategias de cambio normativo y conductual.
Es fundamental que las políticas anticorrupción revisen su enfoque, adoptando una visión holística que abarque la heterogeneidad de los PI y sus determinantes. La comprensión profunda de los motivos y justificaciones detrás de los pagos informales puede orientar el diseño de políticas específicas y más eficaces, adaptadas a los contextos locales y sensibles a las dinámicas culturales y sociales que los perpetúan.
Por otra parte, el análisis destaca la necesidad de fortalecer el marco metodológico, perfeccionar las herramientas de medición y garantizar la fiabilidad de los datos recolectados para captar con mayor precisión la prevalencia y el impacto de los PI. La investigación futura deberá centrarse en el desarrollo de estudios longitudinales, la utilización de indicadores objetivos de calidad y acceso, y la evaluación de intervenciones basadas en normas sociales y campañas de información pública.
En última instancia, abordar el fenómeno de los pagos informales en la atención médica requiere una colaboración interdisciplinaria, involucrando a economistas de la salud, especialistas en políticas públicas, sociólogos y responsables institucionales. Solo así será posible diseñar estrategias integrales que contribuyan a la reducción de la corrupción, la mejora de la equidad y la eficiencia del sistema de salud, y el fortalecimiento de la confianza ciudadana en las instituciones sanitarias.
