Warren A. Campbell IV1Jeffrey F. B. Chick2David S. Shin3Mina S. Makary4*
1 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad de Virginia, Charlottesville, VA, Estados Unidos
2 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad de Washington, Seattle, WA, Estados Unidos
3 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA, Estados Unidos
4 División de Radiología Vascular e Intervencionista, Departamento de Radiología, Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH, Estados Unidos
Resumen del Blog
La radiología intervencionista (RI) es una especialidad médica que se caracteriza por el uso de técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes para el diagnóstico y tratamiento de una amplia variedad de enfermedades. Desde su origen en 1963, la RI ha revolucionado la atención sanitaria gracias a su capacidad para reducir el trauma, acelerar la recuperación y disminuir los costos hospitalarios.
Áreas clave de la radiología intervencionista
- Diagnóstico y consulta: Los médicos de RI emplean estudios avanzados de imagen como la ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética para identificar patologías y orientar tratamientos.
- Procedimientos terapéuticos: Incluyen biopsias, drenajes, embolización de vasos sanguíneos, colocación de stents, ablación de tumores, entre otros. Muchas de estas intervenciones reemplazan cirugías convencionales, ofreciendo menos riesgos y una recuperación más rápida.
- Colaboración interdisciplinaria: La RI trabaja de cerca con oncólogos, cirujanos, nefrólogos y otros especialistas, aportando soluciones innovadoras a problemas clínicos complejos.
- Impacto financiero y eficiencia: Al realizar procedimientos menos invasivos y más ambulatorios, la RI contribuye a la reducción de gastos hospitalarios y optimiza el uso de recursos, beneficiando tanto a pacientes como a sistemas de salud.
- Innovación continua: El desarrollo de nuevas técnicas, materiales y la integración de tecnologías como la inteligencia artificial y la robótica mantienen a la RI como un campo de constante avance.
Ventajas para pacientes y sistemas de salud
Los procedimientos de RI suelen implicar menos complicaciones, hospitalizaciones más cortas y una experiencia más cómoda para las personas. Además, su enfoque colaborativo y flexible permite adaptarse a diferentes modelos de reembolso y atención médica, facilitando la eficiencia y el ahorro de costos.
Retos y futuro
El crecimiento de la radiología intervencionista depende de la formación de equipos multidisciplinarios, la inversión en infraestructura, el reclutamiento de talento y la promoción de sus beneficios tanto entre profesionales de la salud como en la sociedad. Su potencial para transformar la medicina moderna es cada vez mayor, impulsado por la innovación y la mejora continua en técnicas y resultados.
Conclusión
La radiología intervencionista es ahora indispensable en la medicina, ofreciendo alternativas seguras y eficaces frente a la cirugía tradicional y aportando valor en todos los niveles del sistema sanitario. Su futuro se vislumbra prometedor gracias a su capacidad de adaptación, avances tecnológicos y enfoque centrado en el beneficio del paciente.
La radiología intervencionista (RI) es una especialidad única que incorpora un conjunto diverso de habilidades que abarcan desde la imagenología, los procedimientos, la consulta y la gestión del paciente. Es importante analizar desde diversas perspectivas cómo la RI genera valor para el sistema sanitario. Los especialistas en RI necesitan comprender cómo satisfacer las demandas de las diversas partes interesadas para expandir su práctica y mejorar la atención al paciente. Por lo tanto, esta revisión analiza los ámbitos de valor que aportan a los sistemas médicos y describe los parámetros de éxito. La RI beneficia a cinco partes distintas: pacientes, profesionales, aseguradoras, empleadores e innovadores.
El valor para pacientes y proveedores se genera a través de un amplio conjunto de intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Las aseguradoras y los sistemas hospitalarios se benefician financieramente de la reducción de costes en la gestión médica, derivada de la rápida recuperación del paciente, los procedimientos ambulatorios, la reducción de complicaciones y el prestigio de ofrecer una experiencia diversa para pacientes complejos. Por último, la RI es un campo de rápida innovación que implementa nuevas tecnologías y técnicas de procedimiento.
En general, la RI debe promover activamente un mayor crecimiento e influencia en el campo médico, a medida que su valor continúa expandiéndose en múltiples ámbitos. A pesar de ser una especialidad emergente, la RI se ha vuelto indispensable para la práctica médica moderna.
• La radiología intervencionista es una especialidad en rápida evolución que aporta valor a todos los interesados en la atención médica a través de su colaboración, innovación y dedicación a los pacientes.
• Los médicos de IR están especialmente capacitados para brindar procedimientos mínimamente invasivos que ofrecen opciones más seguras, rápidas y rentables para los pacientes.
• Con la evolución de los modelos de reembolso basados en el valor, los médicos de IR pueden adoptar modelos de pacientes clínicos para complementar su reembolso y volumen de pacientes.
• IR necesita practicar marketing y promoción multisistémicos para hacer crecer su práctica, ampliar su influencia pública y reclutar nuevos talentos para la especialidad a fin de expandir su impacto internacional.
Desde el inicio de la radiología intervencionista (RI) por Charles Dotter en 1963, la RI ha demostrado ser una parte integral de la atención al paciente. Los avances en la tecnología de imágenes han ampliado el alcance de los procedimientos mínimamente invasivos guiados visualmente para mejorar los resultados del paciente ( 1 ). El principio rector de la RI es reducir el trauma a través del acceso mínimamente invasivo con el objetivo de reducir el tiempo de recuperación del paciente, las complicaciones postoperatorias, los costos de atención médica y lograr mejores resultados clínicos. La RI optimiza el «triple objetivo» de la atención médica moderna: mejorar la experiencia del paciente (calidad y cantidad), mejorar la salud de las poblaciones y reducir los costos per cápita ( 2 ). En la prestación de atención médica compleja, la RI proporciona valor en todos los niveles de atención al paciente y a las partes interesadas asociadas en el sistema de atención médica.
La práctica de IR en medicina se ha expandido en el pasado. IR en oncología abarca desde la detección, diagnóstico, administración terapéutica y gestión continua (puertos, drenajes, etc.). Se espera que el valor del mercado de IR supere los 43 mil millones para 2029 con una tasa de crecimiento estimada del 7,13% ( 3 ). El ecosistema de IR se está expandiendo en modelos de atención clínica mixta. Los médicos están integrando la atención hospitalaria y ambulatoria con la atención tanto procedimental como longitudinal. El aumento resultante de la facturación por evaluación y gestión (E&M) muestra aumentos del 722% y 669%, respectivamente ( 4 , 5 ). IR continúa siendo uno de los campos más innovadores de la medicina interdisciplinaria que está posicionado para un crecimiento, inversión y prominencia significativos en la industria de la salud.
IR tiene la responsabilidad de demostrar valor en todos los niveles de la atención médica. Como una de las especialidades médicas más incipientemente reconocidas en 1994, los médicos de IR han identificado una creciente necesidad de demostrar su valor a las partes interesadas externas, incluidos los ejecutivos de hospitales, los proveedores de seguros, las prácticas híbridas de IR/DR, los especialistas remitentes, los pacientes y el público en general ( 6 ). Una crítica común entre los especialistas de la salud es que los médicos de IR son «maestros en nada» y enfrentan una mayor competencia por el flujo de pacientes entre otros intervencionistas (neurocirugía, vascular, cardiología, pulmonar, etc.). El propósito de este artículo es revisar los dominios del valor de IR y destacar los componentes importantes del éxito de IR. Este trabajo revisa las funciones clave de la práctica del médico de IR, describe el valor financiero para los pacientes, la rentabilidad dentro de diferentes modelos de pago, los requisitos de infraestructura para una práctica exitosa y define iniciativas importantes para el avance continuo del campo.
Esta es una revisión descriptiva sobre cómo la RI aporta valor al sistema médico. Este artículo revisará las ventajas de los procedimientos de RI para los resultados de los pacientes, su análisis de costo-beneficio y cómo la práctica de RI puede tener éxito en los modelos de pago. También revisamos los factores necesarios, como la infraestructura, las instalaciones, la red de pacientes y las estrategias de reclutamiento y retención de médicos, para que la RI sea competitiva en la atención médica. Finalmente, este trabajo analiza los esfuerzos futuros que deben realizarse para comunicar este valor a los especialistas de la salud y al público en general.
En la revisión de estudios comparativos que destacan el beneficio médico o económico de procedimientos específicos de IR, solo se incluyeron estudios de los últimos 25 años por su relevancia. La excepción a este límite se dio si no se había realizado ni identificado ningún estudio comparativo más reciente en la búsqueda bibliográfica para un procedimiento específico. Se analizaron los estudios que presentaban resultados contradictorios sobre el valor o la eficacia de un procedimiento de IR en comparación con las alternativas quirúrgicas o médicas.
1. Ámbito de práctica
a. Diagnóstico
b. Servicios clínicos y de consulta
c. Procedimientos mínimamente invasivos
2. Procedimientos de IR mínimamente invasivos
a. Procedimientos no vasculares
b. Procedimientos vasculares
3. Valor médico y financiero de los procedimientos mínimamente invasivos
a. Beneficios médicos
b. Beneficios financieros
c. Investigación e innovación
4. Contribuciones financieras
a. Contribuciones directas
b. Contribuciones indirectas
5. Análisis de ingresos de los modelos de reembolso de IR
a. Tarifa por servicio
b. Atención basada en el valor
c. Pago agrupado
d. Capitación
6. Elementos de una práctica exitosa de relaciones con inversionistas
a. Reclutamiento
b. Marketing
c. Redes
d. Incentivos
e. Expectativas
f. Necesidades de infraestructura
7. Ampliación del impacto de las relaciones internacionales
a. Promoción y concientización
b. Política gubernamental e infraestructura sanitaria
c. Direcciones futuras
Los servicios de IR son diversos y ofrecen intervenciones en todas las etapas de la enfermedad. El rol del médico de IR trasciende el quirófano, donde los sistemas hospitalarios se basan en sus habilidades en análisis de imágenes, servicios de consulta y atención clínica a pacientes.
Función diagnóstica en la adquisición y análisis de datos
Los médicos de IR asisten en la recopilación de datos de los pacientes. Realizan angiografías para patología venosa y arterial. Los estudios no vasculares incluyen linfangiografías y artrografías. El IR se ha convertido en el especialista de referencia para biopsias guiadas por ecografía (US), tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y ha reducido significativamente la necesidad de muestreos quirúrgicos abiertos sin sacrificar la calidad de la muestra. El muestreo venoso mínimamente invasivo obtenido por los médicos de IR complementa los datos de imagen para la localización de tumores endocrinos, como paratiroides, hipófisis, glándulas suprarrenales y tumores de células de los islotes, donde la imagen es indeterminada o la lateralidad es incierta. El IR proporciona información valiosa a los especialistas que dependen de imágenes y datos de muestreo de alta calidad para su manejo clínico.
Los médicos de IR desempeñan la importante responsabilidad concomitante de interpretar estudios de imagen no invasivos. Interpretan con seguridad la RM, la ecografía percutánea y endoscópica/intravascular, la TC, la angiografía y la fluoroscopia. Los cirujanos y oncólogos se basan en las conversaciones con radiólogos capacitados para la atención compleja de pacientes y la evaluación de procedimientos. Esto se extiende a la atención ambulatoria, donde los especialistas se basan en el análisis de imágenes para el manejo de enfermedades, incluyendo la prevención, la detección, el diagnóstico, la monitorización del tratamiento y el pronóstico. El enfoque en estas tareas diagnósticas depende en gran medida del entorno. Los médicos de IR de centros académicos se centran más en las tareas de procedimientos, mientras que los médicos de práctica privada se centran más en la interpretación diagnóstica ( 7 ).
Los servicios de consulta son esenciales para la enfermedad avanzada.
En pacientes oncológicos, los profesionales se enfrentan al reto de encontrar una estrategia terapéutica eficaz para mejorar la calidad de vida con el mínimo riesgo de intervención. El IR es un miembro valioso de las juntas de tumores, aportando su experiencia en el desarrollo de un plan de atención. Incorporar el IR en la conversación puede aportar experiencia adicional sobre cuándo las opciones no quirúrgicas se vuelven viables.
El IR puede ofrecer opciones de procedimiento únicas para casos clínicos complejos. Como consultores, el IR puede gestionar derivaciones internas para procedimientos vasculares y localizados para médicos clínicos sin formación, u ofrecer ventajas en comparación con obstetras y cirujanos que no realizan estos procedimientos con regularidad. Al colaborar en la atención al paciente, el médico remitente puede optimizar los gastos, la experiencia y los resultados del paciente.
Las clínicas para pacientes brindan atención longitudinal al paciente.
Incorporar las clínicas de pacientes a la práctica de IR ofrece numerosas ventajas financieras e intangibles. Estas permiten una mayor participación en la evaluación y el manejo de su propia población de pacientes, así como un mayor control sobre su proceso preoperatorio y posoperatorio. Las visitas a la consulta y el seguimiento brindan un servicio importante para establecer una buena relación con los pacientes y un elemento de relaciones públicas que, de otro modo, sería imposible con las derivaciones para procedimientos únicamente. Este paso complementa las demás funciones de IR y realza la importancia de sus habilidades para el público ( 8 ).
Terapia alternativa mínimamente invasiva especializada
El conjunto de estrategias mínimamente invasivas de IR se puede aplicar a diversas estructuras anatómicas para lograr diversos objetivos, como drenaje tisular, revascularización, reconstrucción, reparación, refuerzo, embolización, obliteración y más. Estos procedimientos pueden servir como terapias de primera línea según la patología del paciente. Cabe destacar que estas terapias son alternativas a los tratamientos quirúrgicos y médicos tradicionales, con un perfil de seguridad y eficacia único, especialmente en pacientes con baja capacidad quirúrgica y en estado crítico.
Procedimientos IR mínimamente invasivos
El uso de la RM, la ecografía, la tomografía computarizada y la fluoroscopia situó los procedimientos guiados visualmente en la vanguardia de la innovación en la atención al paciente. El conjunto de herramientas y habilidades disponibles para el médico de IR permitió que una amplia variedad de intervenciones en los sistemas orgánicos fuera seguras, factibles y prácticas. Algunos procedimientos ofrecen una alternativa única al tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes, mientras que otros son intervenciones cruciales que contribuyen a su supervivencia ( Figura 1 ).
Figura 1
Figura 1. Resumen de los procedimientos de IR. La IR utiliza técnicas mínimamente invasivas para abordar la patología en cada sistema orgánico. Cada sistema destaca las intervenciones comunes e importantes que realiza la IR. La metodología de focalización suele utilizar el acceso vascular, y las herramientas más importantes se destacan en el esquema del sistema cardiovascular. Tanto la embolización arterial como la venosa, las angioplastias, la trombectomía/trombólisis y el muestreo venoso son parte integral de las herramientas de la IR.
Biopsias
IR es el operador más común de los procedimientos de biopsia debido a su éxito histórico en la obtención de muestras de calidad con menos riesgo que la recuperación quirúrgica abierta. Las biopsias realizadas mediante ecografía, resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones (PET) están ampliamente documentadas y los hallazgos muestran altas tasas de éxito con pocos eventos adversos ( 9 ). Las biopsias con aguja son más seguras, más económicas y más rápidas y pueden lograr muestras suficientes en la mayoría de los escenarios clínicos. Si bien algunos escenarios se benefician de las biopsias abiertas con mayores tasas de éxito diagnóstico, a menudo hay suficiente indicación para probar primero las biopsias con aguja debido a su alto perfil de seguridad. En muestras de biopsia donde el objetivo es perivascular o de difícil acceso percutáneo, se pueden adoptar enfoques transvasculares para biopsiar el hígado y el riñón ( 10 , 11 ).
Esta función ha adquirido creciente importancia en las últimas décadas en el tratamiento oncológico. Inicialmente, su utilidad residía en la estadificación del cáncer, pero se ha ampliado al análisis patológico de biomarcadores moleculares, incluyendo la expresión génica, la expresión de biomarcadores, las vías de señalización celular y otros indicadores tumorales de heterogeneidad. La IR constituye un punto de encuentro crucial entre el manejo médico del oncólogo y la caracterización patológica del tumor ( 12 ).
Marcaje tumoral guiado por imágenes
El marcaje preciso de lesiones malignas es un paso crucial previo a la escisión quirúrgica, donde los márgenes pueden ser difíciles de delinear. Se han generado criterios de indicación basados en la frecuencia de localización tumoral fallida o márgenes positivos en la resección ( 13 ). La localización con alambre y semillas radiactivas (RSA) son dos técnicas comúnmente utilizadas en el cáncer de mama, con evidencia que demuestra que la RSA ha mejorado los resultados para biopsias de mama y ganglios linfáticos ( 14–16 ) . Otros procedimientos donde está indicado el marcaje incluyen nódulos pulmonares, metástasis hepáticas, carcinomas hepatocelulares (CHC) y lesiones óseas. Estos procedimientos de IR son pasos valiosos para minimizar las cirugías de seguimiento y las mayores tasas de complicaciones.
Drenajes y aspiraciones percutáneas guiadas por imágenes
Ante la formación de abscesos sintomáticos, el drenaje percutáneo guiado por imagen puede obviar la necesidad de intervención quirúrgica. Los médicos especialistas en IR se han vuelto particularmente útiles en el tratamiento de abscesos pélvicos, subfrénicos, epigástricos, urogenitales, diverticulares, apendiculares y hepatobiliares ( 17 ). La penetración de antibióticos en abscesos grandes y confinados de paredes gruesas es deficiente, y la IR es un recurso indispensable para el manejo de infecciones localizadas. Sus intervenciones reducen significativamente la morbilidad y la mortalidad de pacientes sépticos complejos y permiten el control del foco.
Hemostasia en el trauma
La IR tiene un papel cada vez mayor en proporcionar hemostasia en casos de trauma ( 18 , 19 ). En el caso de laceraciones hepáticas agudas y hematomas, la angioembolización es un enfoque para reducir la alta tasa de mortalidad. Con una exanguinación excesiva, puede ser imposible identificar la fuente del sangrado para la reparación quirúrgica, lo que permite que la IR identifique y embolice la fuente. En el caso de lesiones hepáticas graves de grado IV o V de la AAST (Asociación Americana para la Cirugía del Trauma), la intervención de IR reduce la mortalidad junto con la cirugía abierta ( 20 ). En el contexto de un paciente hemodinámicamente estable con un traumatismo hepático cerrado o penetrante (p. ej., herida de bala), la angioembolización puede ser suficiente para el tratamiento de lesiones hepáticas AAST II y III. Con base en esta evidencia, la Sociedad de IR (SIR) ha generado pautas para que el médico en ejercicio intervenga en el traumatismo hepático ( 21 ).
De igual manera, en el caso de las laceraciones esplénicas, existen datos limitados que respalden la esplenectomía o la embolización de la arteria esplénica, y a menudo depende de las preferencias de cada centro. En el caso de las laceraciones de grado IV-V, suele preferirse la embolización, con cierta evidencia que muestra una disminución del riesgo de infección sin cambios en la mortalidad ( 22 ). La embolización también puede utilizarse preoperatoriamente en una esplenectomía planificada para acortar el tiempo operatorio y reducir la pérdida de sangre ( 23 ). Sin embargo, la embolización solo es adecuada para pacientes hemodinámicamente estables.
El trauma pélvico es otra lesión que comúnmente se presenta con compromiso orgánico y lesión vascular pélvica asociada, con altas tasas de mortalidad. En casos con extravasación comprobada, la angiografía selectiva y superselectiva puede identificar el origen del compromiso vascular con embolización simultánea. Por lo tanto, en muchos centros de trauma, la participación de un equipo de IR se ha convertido en un componente vital de sus operaciones ( 24 ).
Los médicos de IR han demostrado habilidades avanzadas para el acceso vascular y la intervención. La capacidad de obtener angiografías de alta calidad con fines diagnósticos y administrar simultáneamente terapias ofrece un modelo eficiente de atención médica para los pacientes. Existe una amplia gama de enfermedades donde el acceso vascular es importante para su tratamiento. Los médicos de IR consultan con oncólogos, urólogos, ginecólogos, gastroenterólogos, neumólogos, hepatólogos y otros especialistas vasculares para abordar la patología vascular en enfermedades comunes en su población de pacientes. Los procedimientos de IR suelen ser la terapia de primera línea para el manejo, y los procedimientos más nuevos están adquiriendo cada vez más ventajas frente a otras terapias alternativas y ampliando su papel en la atención al paciente.
Líneas centrales y puertos
Los sistemas hospitalarios suelen utilizar servicios de radiología intervencionista para catéteres venosos centrales y vías/puertos tunelizados. Los radiólogos intervencionistas pueden realizar estos procedimientos de forma muy rápida, rentable y con menos complicaciones que la colocación quirúrgica. Esta afirmación es controvertida. Dada la metodología directa, el procedimiento puede ser realizado con éxito por otros especialistas y profesionales con experiencia. El procedimiento también puede realizarse de forma segura en un entorno ambulatorio. Muchos especialistas prefieren tratar a sus pacientes internamente, por lo que se requieren estudios más amplios para analizar mejor los riesgos según el operador, el entorno y el equipo.
Angioplastia endovascular y angiografía
IR fue el pionero original de la angioplastia experimental para restaurar la integridad de los vasos, y desde ese inicio se ha convertido en una piedra angular de las terapias vasculares ( 1 ). La práctica de los procedimientos vasculares ha cambiado con el tiempo. Con el aumento del alcance y las capacidades de IR vascular para realizar intervenciones endovasculares, algunos estaban preocupados de que obstaculizarían la práctica de la cirugía vascular. Los médicos de IR vascular son con frecuencia la fuente de angiogramas arteriales y venosos de diagnóstico para la evaluación de la enfermedad vascular. Ninguna de las prácticas se interrumpió, ya que el tratamiento de la enfermedad arterial periférica todavía recae en gran medida en la cirugía vascular. Según los datos de Medicare, IR realiza solo el 25% de estos procedimientos ( 25 ). Sin embargo, el papel de IR en este espacio ha ido creciendo gradualmente a lo largo de los años en los EE. UU. ( 26 ). En Europa, los médicos de IR suelen ser los principales intervencionistas, ya que a menudo tienen los requisitos de quirófano híbrido para los procedimientos endovasculares ( 27 ).
Esto no quiere decir que los procedimientos endovasculares no sean competitivos entre las especialidades médicas. Hay muchos casos en los que los médicos de IR fueron especialistas en procedimientos de vanguardia en enfermedades endovasculares difíciles, como el cateterismo cardíaco y cerebral. El problema principal aquí es que controlaban a los pacientes y, una vez que se capacitaban en la técnica, se les incentivaba a manejar a los pacientes internamente. Los neurocirujanos también argumentan que son los más calificados para manejar procedimientos neurovasculares y que su cuidado neurocrítico tiene las tasas más bajas de complicaciones mayores ( 28 ). En la práctica, existe colaboración entre especialidades en la atención al paciente y la intervención puede estar dictada más por los recursos y el personal del hospital ( 29 ).
Embolización
La embolización es la herramienta principal y esencial para resolver muchas enfermedades sistémicas. La capacidad de obtener acceso vascular percutáneo y lograr la localización endovascular de la patología es esencial para los beneficios que produce la IR. Una importante investigación sobre agentes embólicos ha proporcionado más herramientas y opciones para que la IR aborde patologías únicas. Los componentes varían desde bobinas, balones, tapones, partículas, líquidos y espumas. La subespecialización del equipo y el enfoque combinatorio han refinado la práctica para limitar con confianza la perfusión sin causar daño isquémico al tejido sano. La IR puede aplicar estos agentes tanto a los sistemas arteriales como venosos según corresponda. Si bien el éxito de estos diferentes agentes puede depender del operador, su popularidad se ha disparado gracias a la IR debido a su perfil de seguridad y altas tasas de eficacia ( 30 ).
Obliteración transvenosa
En sistemas de sangrado venoso recurrente común en la hipertensión portal donde las varices esofágicas y gástricas están distendidas, se ha demostrado que la obliteración venosa por IR produce los resultados más confiables hasta que se pueda abordar la enfermedad hepática ( 31 ). La obliteración venosa también puede ser más efectiva que la TIPS, siempre que sea una solución más localizada para destruir el sistema venoso para prevenir más sangrados ( 32 ). Se pueden seleccionar variantes adicionales basadas en la preferencia del operador, la velocidad, los costos y la efectividad, como el uso de un tapón (obliteración transvenosa retrógrada asistida por tapón, PARTO), coils con espuma de gel (obliteración transvenosa retrógrada asistida por coil, CARTO), o se puede abordar desde la circulación sistémica para la obliteración anterógrada (obliteración transvenosa anterógrada ocluida con balón, BATO). Estas opciones de personalización permiten que este procedimiento tenga una alta tasa de éxito con pocas complicaciones cuando el agente esclerosante se dirige con éxito a la várice objetivo.
Venoplastia con balón y venogramas
Debido a que las intervenciones endovasculares para abordar la obstrucción venosa tienen altas tasas de éxito técnico, IR ofrece enfoques de primera línea para resolver patologías venosas. Numerosas etiologías causan fibrosis venosa que causa obstrucción del flujo de salida, como catéteres venosos centrales, catéteres de hemodiálisis, exposición a radiación, trauma o estenosis. Esto puede ser sintomático o causar problemas de intervención para obtener acceso venoso central más allá de la obstrucción. Comúnmente, IR intervendrá en las venas subclavia, axilar y braquiocefálica con angioplastia con balón o venas iliofemorales con venoplastia con balón con altas tasas de éxito ( 33 ). En la evaluación diagnóstica de la enfermedad venosa crónica, IR obtendrá venogramas de calidad.
Las venogramas también son importantes en la evaluación diagnóstica de la hipertensión portal para determinar si el origen de la obstrucción es prehepático, intrahepático o poshepático. Cuando se identifica el síndrome de Budd Chiari, la reconstrucción venosa con IR incluye una combinación de pasos que incluye venoplastia, maceración del trombo y colocación de un stent ( 34 ). El éxito de la cirugía de descenso en la hipertensión portal evitará que el paciente se someta a una reconstrucción quirúrgica y a la colocación de una derivación.
Reparación de aneurisma endovascular
La ruptura vascular de los aneurismas significa una emergencia potencialmente mortal de los grandes vasos en el tórax, el abdomen y el cráneo. Los aneurismas grandes se abordaron tradicionalmente con reparación quirúrgica abierta. El compromiso estructural grande de la aorta o los vasos ilíacos comunes se puede estabilizar con la colocación de un injerto. La reparación endovascular del aneurisma (EVAR) ahora representa el pilar del tratamiento electivo ( 35 , 36 ). Los vasos más pequeños se pueden reforzar con espirales o clips administrados por vía intravascular. Los injertos de stent aórtico de tubo grande a través de un abordaje femoral percutáneo se han validado como una alternativa segura y duradera a la cirugía abierta. Sin embargo, todavía hay una falta de estudios comparativos para crear pautas confiables sobre cuándo los abordajes abiertos o endoscópicos serían apropiados en entornos electivos.
Colocación/retirada de un filtro en la vena cava inferior (VCI)
Los filtros de VCI, comúnmente utilizados para tromboembolia venosa previa con contraindicaciones para la anticoagulación, se han convertido en un procedimiento predominantemente IR. Si bien tradicionalmente eran colocados por cirujanos, los avances en fluoroscopia mínimamente invasiva han permitido que los IR estén capacitados para una colocación eficiente y segura ( 37 ). En comparación con la colocación por cirujanos o en quirófano, la colocación de filtros de VCI por IR ha reducido significativamente el costo, el tiempo y las complicaciones de la colocación quirúrgica tradicional ( 38 ). De igual manera, la IR puede aplicar técnicas similares para la colocación y recuperación de filtros de VCI en cirugía ambulatoria.
Embolización de la arteria bronquial
En el control de la hemoptisis bronquial moderada a grave donde el tratamiento médico ha fallado, los pacientes a menudo necesitan recurrir a la broncoscopia o al tratamiento quirúrgico para lograr la hemostasia ( 39 ). La embolización de la arteria bronquial ha demostrado ser un método seguro y eficaz para lograr una hemostasia confiable ( 40–44 ). Si bien existe una alta tasa de resangrado, la combinación de agentes embólicos más permanentes, como las espirales y el alcohol polivinílico o el pegamento de N-butil-2-cianoacrilato , puede garantizar tanto el éxito técnico inmediato como la hemostasia sostenida hasta que se pueda controlar mejor la patología subyacente. En situaciones de emergencia, la IR es a menudo el único puente eficaz hacia terapias más definitivas.
Biopsia bronquial y colocación de stent
Los neumólogos intervencionistas se han especializado en el uso de broncoscopias para la colocación de stents en las vías respiratorias con el fin de aliviar la obstrucción maligna ( 45 ). La radiocirugía invasiva (RI) permite el abordaje fluoroscópico de una muestra de biopsia endobronquial para detectar masas proximales a la vía aérea y, si el acceso es adecuado, es lógico que la RI coloque el stent para maximizar la eficiencia del paciente. Se ha demostrado que este método es seguro y eficaz, lo que demuestra que la RI puede evitar que los pacientes se sometan a múltiples procedimientos por separado.
Dacriocistoplastia
Cuando la obstrucción del conducto nasolagrimal causa epífora, el tratamiento definitivo es la dacriocistorrinostomía. La IR puede ofrecer una dacriocistoplastia alternativa o la colocación de un stent que no requiere anestesia general ( 46 ). Existen pocas contraindicaciones absolutas en casos de neoplasia o dacriocistitis, lo que sugiere que esta terapia podría ofrecerse como primera línea a una amplia población con epífora. Si bien la tasa de éxito a largo plazo es menor que la del tratamiento quirúrgico, en los casos leves ahora se puede intentar resolver la obstrucción y los síntomas asociados de forma segura y rápida.
Artrografía
La inyección de contraste en el espacio articular puede proporcionar una mejor resolución en la TC o la RM para la enfermedad articular indeterminada. La radioinyección (IR) puede inyectar contraste en los espacios articulares tibiofemoral, glenohumeral, radiocarpiano cubital y tibioastragalina para proporcionar una mayor sensibilidad que la TC o la RM solas y correlacionarla con los hallazgos del examen físico ( 47–50 ). Un hallazgo positivo mediante artrografía a veces puede evitar la artroscopia , que es más invasiva. La IR es especialmente valiosa en la artrografía pediátrica gracias a su navegación ecográfica avanzada para guiar la deposición de contraste.
Discografía provocadora
La inyección de contraste en el núcleo pulposo para correlacionar los síntomas del paciente y la enfermedad discal ha sido controvertida por sus tasas históricamente altas de falsos positivos y su cuestionable utilidad clínica después de avances significativos en las modalidades de imágenes por RM ( 51 , 52 ). También existe el riesgo de dañar el anillo y aumentar el riesgo de hernia futura ( 53 ). A pesar de este riesgo, los hallazgos de RM tienen falsos positivos y la fusión espinal o laminectomía con discectomía conlleva complicaciones postoperatorias significativas. Con los avances en las técnicas de procedimiento y las herramientas para controlar la manometría de contraste, el papel de la IR en esta prueba complementaria puede proporcionar una visión única de la etiología del dolor de espalda en la población de pacientes adecuada ( 54 ).
Vertebroplastia y cifoplastia
El uso de vertebroplastia para fracturas osteoporóticas fue un procedimiento común de IR usado para dolor y estabilización, pero disminuyó en prevalencia después de la publicación de ensayos controlados aleatorios que no mostraron cambios estadísticos en estos resultados contra controles placebo simulados ( 55 , 56 ). Un mayor refinamiento en el procedimiento y criterios de inclusión ha permitido el uso continuo del procedimiento y evidencia de su efectividad para reducir el dolor ( 57 ). Este resultado es similar con cifoplastia, donde la corrección de la altura vertebral distorsionada alivia el dolor y limita la movilidad ( 58–60 ) . Si alguno de los procedimientos es superior es controversial y depende altamente del usuario ( 61 ) . Se debe consultar a IR sobre dolor espinal y la naturaleza de su patología vertebral o discal si es un candidato viable porque se puede realizar rápidamente en una clínica ambulatoria para brindar alivio del dolor.
Embolización de la arteria geniculada
En el tratamiento de la osteoartritis resistente a los medicamentos, los pacientes con evidencia de neovascularización y sinovitis pueden embolizar esta vasculatura para reducir la inflamación y una mayor degeneración ( 62 ). Este es un enfoque novedoso que está recibiendo cierta validación preliminar en estudios de cohorte pequeños, y que demuestra éxito técnico en la reducción de la sinovitis y la mejora de la funcionalidad, presumiblemente gracias a la reducción del dolor. Si bien el éxito a largo plazo de este procedimiento no se ha estudiado, podría servir como una terapia complementaria robusta con corticosteroides, inyecciones de ácido hialino y fisioterapia para preservar la integridad y la función articular antes de la artroplastia.
Catéteres peritoneales tunelizados
Los catéteres peritoneales tunelizados brindan una opción de diálisis para pacientes con insuficiencia renal ( 63 ). Los cirujanos y nefrólogos pueden colocar estos catéteres, donde la IR solo se utiliza alrededor del 5% del tiempo ( 64 ). La colocación percutánea ha demostrado ser segura y efectiva, y también se encontró que es más rentable que la hemodiálisis ( 65 , 66 ). Si bien una minoría de los médicos de IR los colocan, tener equipos de imágenes y fluoroscopia adicionales puede proporcionar una confirmación adicional sobre la colocación correcta ( 67 ). Este acceso peritoneal percutáneo también se puede utilizar para ascitis maligna, donde este enfoque fue más rentable después de varias paracentesis ( 68 ). Esta es otra oportunidad de procedimiento para que la IR demuestre competencia en esta técnica para beneficiar a los pacientes con enfermedades oncológicas y renales.
Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
Cuando un paciente con presiones portales elevadas sufre una hemorragia varicosa recurrente potencialmente mortal, la TIPS es fundamental para minimizar las hemorragias futuras utilizada junto con betabloqueantes, octreótido, vasopresina y ligadura endoscópica. La TIPS puede prevenir las hemorragias durante más tiempo que los medicamentos o los procedimientos endoscópicos solos debido a la capacidad de igualar las presiones portales ( 69–71 ) . Como resultado, realizada en etapas tempranas de la enfermedad cirrótica es una medida de ahorro de costos que reduce las probabilidades de una hemorragia potencialmente mortal ( 69 , 70 , 72 ). Si bien esto aumenta significativamente el riesgo de encefalopatía hepática, el equipo clínico equilibra los riesgos relativos para mitigar los riesgos inmediatos mientras el paciente espera el trasplante.
Itrio-90(Y90)/quimioembolización transarterial (TACE)/braquiterapia
La oncología intervencionista desempeña un papel importante en el tratamiento y manejo de tumores hepatobiliares provenientes del carcinoma hepatocelular (CHC), colangiocarcinoma o metástasis ( 73–76 ). Trabajando en conjunto con el oncólogo cirujano, los procedimientos mínimamente invasivos se enfocan en la ablación curativa, reduciendo la carga tumoral o induciendo una compensación hipertrófica contralateral para la resección del lóbulo. La elección entre usar Y90 o microesferas transportadoras de quimioterapia a los sitios del tumor es variable dependiendo de la institución y las preferencias del oncólogo y del oncólogo intervencionista, pero la evidencia en desarrollo sugiere que la radioembolización produce resultados más robustos para el paciente ( 77 ). De manera similar, la implantación de una semilla radiactiva de I-125 puede proporcionar terapia radiactiva localizada con resultados positivos cuando se usa en combinación con otras terapias.
Ablación de tumores
En el contexto del carcinoma hepatocelular, se pueden intentar técnicas mínimamente invasivas como terapia curativa ( 78 ). La ablación por radiofrecuencia dirige una sonda con corrientes de baja frecuencia que proporcionan estrés térmico al tumor. Las ablaciones por microondas utilizan ondas de mayor frecuencia que generan estrés térmico, lo que induce necrosis coagulativa. Ambas técnicas están en constante evolución y mejorando sus tasas de supervivencia general, y se están recopilando datos de varios ensayos aleatorizados. Las recomendaciones actuales sugieren reservar esta terapia solo para personas con malos candidatos a cirugía; sin embargo, la creciente evidencia sugiere que las técnicas de ablación se utilizan en combinación con radioterapia, quimioterapia y tratamiento quirúrgico.
Drenaje biliar
El acceso transhepático percutáneo al árbol biliar ofrece una vía alternativa para aliviar la ictericia obstructiva maligna. Tradicionalmente, el acceso se obtiene mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para drenar el exceso de bilis y aliviar la obstrucción. Actualmente, ambas opciones son seguras, con altas tasas de éxito y un impacto comparable en la evolución del paciente ( 79–81 ) . Las preferencias suelen depender más del sistema hospitalario y de las preferencias del paciente . Si el paciente presenta una anatomía quirúrgica alterada, la realización de una endoscopia y drenaje biliar por IR puede ser la única opción viable debido a la anatomía alterada quirúrgicamente ( 82 ).
Tradicionalmente, la IR ha tenido un papel limitado en el tratamiento de enfermedades endocrinas. Estudios experimentales recientes están investigando el uso de la embolización de la arteria tiroidea para el tratamiento de la enfermedad de Graves y el bocio multinodular ( 83 ). Esta opción terapéutica presenta un alto riesgo, con varias complicaciones reportadas, como la tormenta tiroidea y los infartos cerebrales ( 84 ). Con una selección adecuada de pacientes y una técnica adecuada, el procedimiento puede ser seguro y eficaz para el tratamiento del bocio nodular, ya que reduce el volumen tiroideo y la hormona tiroidea ( 85 ). Esta técnica aún se encuentra en investigación y no suele recomendarse a menos que los pacientes sean malos candidatos para la cirugía o no respondan a otras terapias.
El muestreo venoso puede ser un paso importante del procedimiento cuando las imágenes previas por ultrasonido y gammagrafía con Tc99 no logran localizar adecuadamente el origen de la hipertrofia o el tumor secretor de hormonas. Los médicos especialistas en IR pueden ser fundamentales para acceder al drenaje venoso de la paratiroides, el seno petroso de la hipófisis anterior, las glándulas suprarrenales o las venas pancreáticas de las células de los islotes. Esta suele ser una intervención secundaria debido a los costos financieros y de procedimiento adicionales que, de otro modo, se evitarían con la cirugía. En casos donde las imágenes fueron indeterminadas en hipertiroidismo, el muestreo venoso podría identificar la hormona calcitonina de forma fiable para mejorar el manejo ( 86 ).
En el caso del aldosteronismo primario, el muestreo venoso se ha convertido en un paso diagnóstico importante para identificar la enfermedad suprarrenal unilateral o bilateral ( 87 ). Al utilizar únicamente la TC y la RM, existe poca capacidad para detectar la lateralidad de la enfermedad ( 88 ). A pesar de los adenomas incidentales, existe controversia sobre su utilidad después de que el ensayo SPARTACUS demostrara resultados similares a la TC sola al año. En cualquier caso, la práctica del muestreo suprarrenal es el estándar de oro para confirmar el origen de la secreción hormonal ( 89 ). De manera similar, la utilización del muestreo venoso pancreático con estimulación con calcio puede mejorar la ubicación de los tumores endocrinos mejor que la angiografía sola ( 90 ).
La linfangiografía por resonancia magnética desempeña un papel fundamental en diversos escenarios clínicos. Con mayor frecuencia, es necesario visualizar el flujo linfático y estructuras como el conducto torácico o la cisterna del quilo en casos de bronquitis plástica, quilotórax, quiloperitoneo y linfangiectasia intestinal ( 91 ). En pacientes con fugas linfáticas posoperatorias, la linfangiografía con aceites esclerosantes puede ser suficiente para reducir la fuga ( 92 ). Las fugas más grandes que afectan al conducto torácico pueden ser embolizadas en lugar de la ligadura quirúrgica con altas tasas de éxito sin exponer al paciente a riesgos quirúrgicos.
En el contexto del cáncer, la visualización de los vasos linfáticos también puede ayudar a evaluar la estadificación. Incurrir en los costos iniciales de la obtención de imágenes permite estadificar el cáncer de mama de forma más adecuada y maximizar la esperanza de vida y prolongar la vida por cada dólar invertido ( 93 ). De igual manera, las imágenes linfáticas pueden utilizarse para la estadificación adecuada de los linfomas abdominales, aunque las tomografías PET-CT se han convertido en el estándar debido a su mayor capacidad de resolución ( 94 , 95 ). Por lo tanto, esta es una herramienta más en el kit de IR para proporcionar a los oncólogos un mejor manejo de los pacientes con cáncer complejo.
Colocación de stent gastrointestinal
La colocación de un stent gastroduodenal para la obstrucción gastroduodenal es una opción terapéutica para estenosis malignas u obstrucción benigna con otros ensayos terapéuticos fallidos ( 96 ). El papel de la IR para la colocación percutánea a menudo se aborda si las opciones endoscópicas transorales fallan o son malos candidatos quirúrgicos. El objetivo de la colocación de un stent es resolver la obstrucción y mejorar la calidad de vida. El acceso percutáneo produce una alta tasa de éxito cuando se realiza a través del acceso transhepático si se requieren stents biliares. La IR es muy adecuada para este procedimiento que puede ofrecer una resolución rápida de los síntomas de una manera rentable ( 97 ). Si bien la gastroyeyunostomía quirúrgica sigue siendo el estándar de oro para la resolución más prolongada de los síntomas, la colocación de un stent es una opción terapéutica que puede ser beneficiosa para los pacientes oncológicos.
La IR también puede proporcionar alivio obstructivo en casos de obstrucción colónica ( 96 ). La colocación endoscópica de un stent suele ser suficiente en casos de obstrucción distal, pero existen factores que pueden impedir el acceso adecuado a la obstrucción colónica proximal, lo que requeriría una intervención quirúrgica urgente. La IR puede ser una opción de último recurso para la colocación fluoroscópica de un stent mediante guías a través del ano, con un alto grado de éxito en el alivio de la obstrucción ( 98 , 99 ).
Gastrotomía radiológica percutánea (PRG)/gastroyeyunostomía/yeyunostomía
Los médicos de IR son expertos en la colocación de tubos de gastrotomía y gastroyeyunostomía radiológica percutánea para nutrición enteral ( 100 ). La colocación radiológica ha demostrado ser tan segura y efectiva como la colocación endoscópica con un perfil de riesgo reducido en relación con la colocación quirúrgica ( 101 ). Si IR coloca o no el tubo de gastrotomía generalmente depende más de los recursos institucionales o las contraindicaciones, ya que no se han establecido ventajas claras ( 102 ). Los costos comparativos también pueden ser bastante variables, aunque la gastrotomía endoscópica percutánea (PEG) tiene un costo similar o mayor, ya que se realiza con mayor frecuencia en un quirófano ( 103 ). En términos de la tasa promedio de reembolso de CMS, los códigos CPT de los centros de 2022 actualmente enumeran la colocación de tubos PEG y PRG en $203 y $204 respectivamente.
Nefrostomía/colocación de tubo nefroureteral y stent
Los médicos de IR son fundamentales en el tratamiento de la obstrucción urinaria. La oncología intervencionista se consulta con frecuencia, ya que las quimioterapias, la radiación y los tumores son etiologías comunes de obstrucción. El uso de ultrasonido y fluoroscopia por parte de IR permite la colocación y el reemplazo de tubos de nefrostomía con alta fidelidad. IR realiza un volumen significativo de tubos de nefrostomía, que comprenden más del 90% de las reclamaciones por tubos de nefrostomía según los datos de Medicare ( 104 ). Cuando se obtiene acceso percutáneo, IR puede realizar mediciones de presión simultáneas con la prueba de Whitaker para complementar la renografía diurética. En comparación con los nefrólogos o urólogos que pueden lograr el acceso a ciegas o con ultrasonido, la retroalimentación fluoroscópica permite una colocación más segura y rentable. La urología es con mayor frecuencia el operador para la colocación de tubos nefroureterales y stents ureterales ( 104 ). Cuando la colocación de un stent requiere acceso retrógrado, la urología tiene más experiencia para operar, pero IR puede utilizar una metodología similar cuando la colocación del tubo y el stent se realiza por vía anterógrada con acceso percutáneo.
Nefrostolitotomía
En el caso de cálculos obstructivos grandes, la nefrostolitotomía percutánea sigue siendo la técnica más eficaz ( 105 ). El cálculo puede desintegrarse, permitiendo la extracción de pequeños fragmentos del tracto de nefrostomía dilatado. Los cálculos coraliformes por nefrostolitotomía conllevan una recuperación más rápida, menos infecciones y períodos libres de cálculos más prolongados ( 106 , 107 ). La población pediátrica también se beneficia de este procedimiento para la resolución de los cálculos ( 108 ). Si bien esta técnica conlleva riesgos de sangrado considerables, un médico con experiencia en IR puede minimizar las complicaciones.
Cistostomía suprapúbica
La obstrucción prolongada de la salida de la vejiga conduce a hidronefrosis, insuficiencia renal y fibrosis parenquimatosa. En el traumatismo pélvico, la lesión uretral posterior es una ocurrencia frecuente que impide la colocación del catéter Foley. Si bien se intenta una realineación primaria temprana, el estándar de oro para el tratamiento es la cistostomía con uretroplastia tardía ( 109 , 110 ). También hay evidencia de que la cistostomía suprapúbica percutánea por IR puede ser preferible al cateterismo repetido o la cistostomía quirúrgica ( 111 ). Incluso en escenarios clínicos que requieren drenaje vesical a corto plazo, los catéteres suprapúbicos tuvieron menos bacteriuria, dolor y recateterización sin informes de riesgos o complicaciones elevados ( 112 , 113 ). Estos beneficios para los pacientes también se observan al reemplazar catéteres permanentes, con menos infecciones del tracto urinario asociadas al catéter ( 114 ). Los operadores de IR son clave para mantener bajas las tasas de complicaciones para que esta alternativa sea igualmente segura de realizar.
Denervación renal
La ablación del plexo nervioso de la arteria renal es una técnica intervencionista para abordar la hipertensión resistente ( 115 ). El ensayo controlado aleatorizado SIMPLICITY HTN-2 demostró eficacia en la reducción de la presión arterial sistólica, sin embargo, SIMPLICITY HTN-3 que incluyó un ensayo de control simulado no mostró ningún beneficio adicional ( 116 ). El ensayo SYMPATHY no mostró beneficios sobre la medicación sola, aunque el cumplimiento de la medicación fue inconsistente entre los brazos del ensayo ( 117 , 118 ). Si bien se ha demostrado que el procedimiento es seguro en todos los ensayos, la eficacia del procedimiento con las técnicas actuales carece de la evidencia necesaria de que sea una forma efectiva de manejo de la hipertensión.
Los procedimientos cosméticos han sido un campo creciente y lucrativo de la medicina que ha sido una frontera creciente para IR ( 119 ). IR se centra en anomalías vasculares que causan cambios dermatológicos indeseables, como malformaciones vasculares, venas varicosas y arañas vasculares. Las malformaciones vasculares cutáneas se pueden embolizar con éxito de manera similar a otros procedimientos vasculares donde la extirpación quirúrgica es innecesaria o inviable ( 120 ). El tratamiento de las venas varicosas se ha transformado por el auge de las intervenciones percutáneas, donde la ligadura y el desprendimiento quirúrgicos se pueden sustituir por ablación láser o ablación por radiofrecuencia con una eficacia similar ( 121 ). Hay una escasez de evidencia disponible con respecto al desempeño específico de la especialidad, pero IR se adapta bien a las habilidades para tratar a estos pacientes.
Embolización de fibromas uterinos
La embolización de fibromas uterinos grandes se ha utilizado en el algoritmo de tratamiento para el manejo médico conservador que preserva el útero. El procedimiento ha ido ganando popularidad relativa en comparación con la miomectomía y la ablación endometrial ( 122 ). Varios estudios han demostrado que la fertilidad también se puede conservar en la mayoría de los pacientes a pesar del posible compromiso de la vasculatura endometrial y la exposición a la radiación ( 123 ). Por lo tanto, la embolización compite por la utilidad entre la miomectomía y la histerectomía como el tratamiento definitivo del sangrado uterino anormal. Si bien hay un aumento general en el retratamiento para la embolización, generalmente tienen excelentes respuestas al procedimiento con complicaciones mínimas y una estancia hospitalaria más corta en relación con cualquiera de los procedimientos ( Tabla 1 ).
Tabla 1
Tabla 1. Revisión de estudios comparativos de procedimientos de IR. En esta revisión solo se incluyen estudios comparativos sobre procedimientos de IR que investigan alternativas quirúrgicas o médicas.
Recanalización de las trompas de Falopio
Las obstrucciones de las trompas de Falopio son causadas por espasmos tubáricos, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, pólipos, malformaciones congénitas, salpingitis ístmica nodosa o restos intratubáricos, una etiología primaria o secundaria común en la infertilidad. Las obstrucciones proximales son fácilmente accesibles para la recanalización. La histerosalpingografía permite identificar con éxito el origen de la obstrucción, y la cateterización más allá de ella puede ser suficiente para proporcionar un paso libre al infundíbulo. Como resultado, se han reportado tasas de embarazo y parto exitosos ( 169 , 170 ).
Escleroterapia del varicocele
Las opciones terapéuticas para los varicoceles dolorosos o que reducen la fertilidad incluyen la varicocelectomía abierta y laparoscópica o la escleroterapia anterógrada/retrógrada ( 171 ). Al comparar la embolización con las opciones quirúrgicas, se observa un alivio comparable de los síntomas y un aumento en las tasas de fertilidad ( 165 ). La escleroterapia tiene la ventaja de que se puede realizar de forma rápida y mínimamente invasiva, lo que conlleva menores costos asociados ( 172 ). Las opciones quirúrgicas pueden ser más efectivas en casos graves para prevenir mayores tasas de reintervención.
Venoablación y angioplastia del pene
Las causas vasculares de la disfunción eréctil pueden ser abordadas por médicos especialistas en RI. En casos de claudicación arterial, la colocación de stents liberadores de fármacos en las arterias pudendas internas o en las arterias peneanas comunes puede restaurar la erección. En la patología venosa, la embolización de la vena dorsal también puede restaurar la erección funcional mediante etanol, coils o balones ( 173-177 ) . Para pacientes con disfunción grave debido a fugas venosas resistentes a la medicación, la terapia endovascular suele ser la mejor opción.
Embolización de próstata
Existen varios tratamientos potenciales para la hiperplasia prostática benigna (HPB), incluyendo el manejo médico, la resección transuretral quirúrgica (RTUP), la vaporización láser y la prostatectomía abierta. Existe un riesgo importante de complicación que puede causar disfunción eréctil y eyaculatoria como resultado ( 178 ). La embolización de la arteria prostática no conlleva un riesgo similar, a la vez que es comparativamente efectiva para el tratamiento de la HPB ( 179 ). En comparación con las opciones quirúrgicas, la embolización prostática tuvo tiempos de recuperación más rápidos y menos complicaciones, pero no fue tan robusta en el alivio de los síntomas ( 167 ). La IR puede ofrecer una opción terapéutica con menos riesgos y alivio de los síntomas en casos más leves que no han respondido al manejo médico.
Valor médico y financiero de los procedimientos mínimamente invasivos
La formación en procedimientos mínimamente invasivos proporciona al médico de IR un amplio conjunto de técnicas y equipos que permiten intervenciones en todo el cuerpo. El IR consulta con especialistas como gastroenterólogos, nefrólogos, ginecólogos, urólogos, neumólogos y neurólogos. También mantiene una estrecha relación con oncólogos, asesorándolos en diagnóstico de enfermedades, acceso venoso central, monitorización y procedimientos terapéuticos. Se ha realizado un esfuerzo conjunto en este campo para demostrar el valor añadido a la atención médica que aportan estos procedimientos en términos de resultados para los pacientes.
Valor terapéutico
Los procedimientos realizados en IR son valiosos para muchas subespecialidades médicas. Existen numerosos procedimientos exclusivos de IR que ofrecen alternativas mínimamente invasivas a la intervención quirúrgica o médica. Existe una amplia evidencia que demuestra que estos procedimientos de IR ofrecen ventajas comparativas para el manejo quirúrgico y médico ( Tabla 1 ). Cuando existen operadores de diferentes especialidades, la capacitación especializada de IR puede producir mejores resultados que alternativas como biopsias, dispositivos de acceso venoso implantables pediátricos y la colocación de filtros de VCI ( 38 , 129 , 136 ). El desempeño de IR en biopsias los ha convertido en el operador predominante para todas las biopsias en la mayoría de los sistemas hospitalarios durante los últimos 20 años.
Estudios comparativos y metaanálisis de procedimientos de IR muestran beneficios terapéuticos comunes. Los pacientes tienen tiempos de recuperación más cortos, generalmente debido al manejo exitoso del dolor con anestésicos locales y sedación moderada, lo que facilita el alta oportuna. Los procedimientos presentan menos complicaciones e infecciones, ya que incluso la cirugía laparoscópica presenta más sitios de acceso bacteriano y riesgo de dañar las estructuras internas. Los procedimientos pueden ser más robustos que el tratamiento médico conservador, y si bien procedimientos como la embolización de la arteria geniculada, la denervación renal, la cifoplastia y la nefrostolitotomía presentan riesgo de sangrado e infección, ofrecen efectos más robustos sin exponer al paciente a los riesgos del tratamiento quirúrgico completo. En oncología intervencionista, los procedimientos paliativos son más rápidos y seguros que la cirugía.
Los procedimientos de IR tienen sus limitaciones, ya que sus beneficios suelen ser temporales. La cirugía para fibromas uterinos o hiperplasia prostática ofrece una resolución definitiva, mientras que la embolización puede requerir varios intentos. En cuidados paliativos, la colocación de stents en el árbol bronquial o en el tracto gastrointestinal puede proporcionar un alivio inmediato, pero el crecimiento del tumor obstruirá rápidamente el stent y requerirá cirugía. Los pacientes deben entonces elegir entre una solución permanente y la más rápida. Es fundamental ofrecer opciones al paciente y al especialista para tratar su enfermedad. La heterogeneidad de la presentación y las preferencias de los médicos permiten optimizar la atención y la comodidad del paciente en el futuro, como nunca antes.
Valor financiero
La capacidad de la IR para reducir costos beneficia a todos los actores del sector salud. Se han realizado estudios que comparan las diferencias financieras entre los procedimientos de IR y los procedimientos quirúrgicos, los cuales generalmente muestran un mayor valor financiero para los pacientes, los hospitales y las aseguradoras ( Tabla 2 ). De igual manera, recurrir a médicos de IR para procedimientos en los que son más competentes también genera ahorros en comparación con otros operadores ( 38 , 199 ). Sin embargo, estos beneficios pueden limitarse a la estructura organizativa del sistema hospitalario y al modelo de reembolso ( 202 , 203 ).
Tabla 2
Tabla 2. Revisión de estudios económicos comparativos de procedimientos de IR. En esta revisión solo se incluyen estudios comparativos sobre procedimientos de IR que investigan alternativas quirúrgicas o médicas.
Las medidas comunes de ahorro en los procedimientos de IR son las instalaciones. Las salas de IR suelen ser más económicas que los quirófanos. De igual manera, la anestesia local y la sedación moderada son más económicas que la presencia de un anestesiólogo. Gracias a la menor anestesia y al dolor controlable, estos pacientes pueden ser ambulatorios con confianza, lo que reduce los costos generales. Los procedimientos de IR también ofrecen mayor valor para el paciente que el tratamiento médico, ya que pueden ser más efectivos en el tratamiento de enfermedades a largo plazo, considerando los años de vida ajustados por costo y calidad. En conjunto, los datos demuestran la utilidad del médico de IR como miembro del equipo médico que prioriza el valor.
Investigación e innovación
La medicina de relaciones internacionales (IR) es un campo joven con una destacada trayectoria en innovación procedimental y técnica. Su éxito se ha centrado en la capacidad de desarrollar nuevas estrategias menos invasivas para beneficiar a los pacientes. La innovación es uno de los pilares de la medicina de relaciones internacionales, y la motivación de los médicos, su fascinación por la novedad, su espíritu emprendedor y la mentoría han convertido a esta especialidad en uno de los principales impulsores del cambio en la medicina, bajo el principio de que «menos es más» ( 204 ). Dado que la práctica de la medicina de relaciones internacionales abarca la mayoría de las demás especialidades médicas, está bien posicionada para comprender e identificar las limitaciones en el manejo de los procesos patológicos e imaginar soluciones sin las cargas del dogma convencional ( 205 ).
Las áreas actuales de innovación en el campo se centran en nuevas aplicaciones para procedimientos existentes. Las nuevas «emboterapias» son aplicaciones novedosas de la isquemia o necrosis localizada en el tratamiento de enfermedades ( 206 ). De manera similar, la inmunooncología utilizará IR para la localización de nuevas terapias dirigidas para la administración de quimioterapia y terapias génicas. IR también está explorando nuevas formas de visualizar sus procedimientos. La expansión de las herramientas disponibles para la realidad virtual y la realidad aumentada permite una mayor evolución en cómo se muestra la anatomía durante el procedimiento ( 207 ). Con la nueva visualización vienen nuevas herramientas para el reconocimiento y con el crecimiento de las herramientas de inteligencia artificial en radiología, existe una creciente necesidad de centrar los esfuerzos en la aplicación de estas herramientas a áreas de alto rendimiento ( 208 ).
Si bien el desarrollo inicial de los procedimientos de IR se vio eclipsado por la adopción de estas técnicas por parte de otras especialidades, el futuro es optimista en cuanto a la expansión de su valor para la medicina. Las técnicas preliminares eran fácilmente adaptables a la cirugía abierta, pero la evolución de herramientas avanzadas para superar las limitaciones de los microprocedimientos guiados por imagen requerirá una experiencia avanzada e intransferible. Los nuevos procedimientos de IR introducidos suelen ser inicialmente costosos y resulta difícil conseguir apoyo para la innovación en una institución. Sin embargo, promover el impacto a largo plazo de los nuevos procedimientos que reducen la morbilidad, la mortalidad y el coste total reforzará los objetivos de los sistemas de salud modernos de reducir los gastos sanitarios.
Contribuciones directas
El IR contribuye directamente a la atención al paciente. Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas son reembolsadas directamente por las aseguradoras sanitarias. Estos procedimientos generan unidades de valor relativo facturables (RVU) que se destinan al reembolso directo de los costos de instalaciones, mano de obra y equipos. Las fuerzas que rigen estos procedimientos no solo se rigen por factores internos de las habilidades de los profesionales, sino también por las necesidades externas del sistema sanitario y las relaciones contractuales que se forman ( 209 ). Estas pueden variar considerablemente a lo largo del tiempo, tanto en volumen como en alcance de la práctica. Por lo tanto, obtener la acreditación, el equipo y la experiencia adecuados para cumplir con estas obligaciones permite brindar un mejor servicio a los pacientes y generar los mayores ingresos para las partes responsables.
Un campo en expansión para la generación de ingresos se ha dado en las contribuciones directas a la evaluación y la gestión. La contratación de profesionales cualificados y avanzados, como auxiliares médicos, enfermeras profesionales y auxiliares de radiólogo, ha permitido que un modelo longitudinal sea financieramente viable con modelos alternativos de reembolso de la atención médica basados en el valor ( 210 , 211 ). Gracias a sus códigos de facturación únicos, las clínicas de IR pueden optimizar el uso de sus médicos para tareas altamente cualificadas, sin delegar actividades clínicas longitudinales directas.
Contribuciones indirectas
Las contribuciones indirectas del IR residen en la naturaleza colaborativa del campo. Como especialistas en procedimientos microinvasivos, pueden colaborar con la mayoría de las demás especialidades del entorno hospitalario para ofrecer procedimientos nuevos y especializados a sus pacientes. Gracias a su eficiencia y a sus perfiles generales de bajo riesgo, bajo coste y recuperación más rápida, los pacientes suelen tener mejores experiencias que pueden transmitirse a sus centros. Si bien la mayoría de los procedimientos podrían ser manejados técnicamente por otras especialidades, la intervención experta también libera a otros especialistas para que se centren más en el manejo y la planificación de la enfermedad. El IR también desempeña un papel en esta consulta para la interpretación diagnóstica y para participar en el seguimiento y la evaluación. Además, al ampliar el acceso público al IR, el IR también puede trabajar con otras especialidades para impulsar el flujo de pacientes hacia su sistema hospitalario. Entre la consulta experta, la colaboración entre especialistas, la eficiencia de los procedimientos, la optimización de la experiencia del paciente y la gestión del flujo de pacientes, el IR mejora la eficacia de todo el sistema sanitario al participar de forma flexible en la atención al paciente.
Análisis de ingresos de los modelos de reembolso de IR
El paradigma de reembolso puede tener un impacto significativo en los ingresos generados para los médicos de IR, su departamento o su práctica. Si bien el modelo estándar de reembolso ha sido históricamente un modelo de pago por servicio (FFS), la implementación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) en 2009 ha sido una fuerza impulsora para la adopción de modelos de reembolso alternativos. La ACA desarrolló la Estrategia Nacional de Calidad a través de la creación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ). Esta agencia dicta la política de pago para los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos servicios comprenden aproximadamente el 36% de todo el gasto nacional en atención médica en los Estados Unidos ( 212 ). Durante la última década, la ACA ha estado cambiando progresivamente hacia «modelos de pago alternativos» para desincentivar el servicio de alto rendimiento con complicaciones. Estos incluyen los siguientes: atención basada en el valor (pago por desempeño), atención responsable, pago agrupado, hogar médico centrado en el paciente y capitación. Cada uno de estos modelos opera en paralelo en el sistema de salud moderno y tiene un impacto distinto en cómo el médico de IR puede ejercer.
Modelo de pago por servicio
FFS sigue siendo el modelo de reembolso más común que existe hoy en día. La mayoría de las organizaciones de atención médica hoy en día todavía utilizan este modelo para generar más del 50% de sus ingresos, y las prácticas privadas a menudo generan más del 75% de los ingresos de FFS ( 213 ). El modelo de reembolso se basa en los códigos de terminología de procedimiento actual (CPT) que asignan unidades de valor relativo (RVU) para compensar el trabajo del médico, los gastos de la práctica y el seguro de responsabilidad profesional ( 214 ). Las RVU se ajustan mediante un índice de costo de práctica geográfica y se multiplican por el factor de conversión actualizado anualmente ($ 34.61 est. 2022) para determinar el reembolso para cada CPT. En IR, la mayor parte de los códigos de facturación de FSS son de procedimiento y dependen en gran medida de estas RVU para la compensación. Ha habido una tendencia constante a la baja en las tasas de reembolso debido a las reducciones en el factor de conversión, así como a la reducción del total de RVU para procedimientos quirúrgicos en muchas subespecialidades quirúrgicas. El IR no es una excepción, con disminuciones anuales ajustadas a la inflación del −2,8 % en la compensación promedio de los procedimientos comunes de IR ( 215 ). Este cambio ha tenido un impacto directo en los ingresos que generan los médicos de IR al centrarse principalmente en intervenciones quirúrgicas.
En IR, las tasas de RVU con frecuencia no son representativas de los costos realizados de sus instituciones. Hay un cambio actual del modelo de RVU para el cálculo a un modelo de Costeo Basado en Actividades Impulsado por el Tiempo adoptado de otras industrias para aproximar los costos de abajo hacia arriba ( 216 ). Al observar puertos, biopsias o visitas clínicas, se genera un mapa de procesos a través de varios análisis observacionales y retrospectivos para estimar los costos de personal, equipo y consumibles para cada evento. Si bien un desarrollo más reciente, estos estudios se están llevando a cabo actualmente, como la evaluación de los tratamientos del carcinoma hepatocelular para oncología intervencionista ( 217 ). Estos modelos resaltan cómo algunos de los costos reales podrían tener una diferencia de más del 50% con respecto al valor actual de RVU ( 218 ).
Los médicos de IR también se han visto afectados por el actual programa FSS para sus interpretaciones de imágenes, ya que actualmente solo la imagen más costosa se reembolsa en su totalidad, mientras que cada exploración posterior realizada por el mismo proveedor el mismo día se proporciona al 75% de la tarifa estándar ( 219 ). Esto puede ser una ocurrencia común al evaluar la intervención. De manera similar, los códigos ICD-10 son expansivos para permitir la especificidad del diagnóstico, pero esto también puede conducir a un aumento significativo en los retrasos o denegaciones de reembolso si se codifican incorrectamente. Debido a que estos códigos evolucionan y crecen con frecuencia, la codificación inexacta es una de las causas más comunes de ingresos retrasados. Existen claros beneficios para el médico de IR y su grupo para comprender los gastos e ingresos esperados para diferentes procedimientos para proyectar el margen bruto y optimizar la eficiencia del equipo.
Pago basado en valor
El modelo de reembolso basado en el valor fue diseñado para abordar el desperdicio de atención médica y reducir el costo per cápita de resultados de atención médica equivalentes. En este modelo, la creación de organizaciones de atención responsable son profesionales de la salud dedicados que trabajan con los proveedores para investigar la práctica actual para minimizar los costos y optimizar la atención. Cualquier ahorro compartido para el programa Medicare acumulado por las organizaciones participantes compartiría luego una proporción de los ahorros. Esta ha sido una oportunidad para que los médicos de IR demuestren que su experiencia en procedimientos resultará en ahorros de costos significativos que beneficiarán al sistema de atención médica. Ha habido un esfuerzo activo en los últimos 15 años entre las sociedades radiológicas como SIR, para asegurar que los médicos de IR tengan voz en la reestructuración de los pagos de la atención médica ( 220 , 221 ).
Ha habido un impulso creciente para que más investigaciones demuestren el valor financiero y clínico de los procedimientos de IR ( 222 ). Se han llevado a cabo iniciativas de investigación de efectividad comparativa para capacitar, publicar y difundir los hallazgos de cómo los procedimientos de IR impactan a los pacientes y al sistema de atención médica. La Ley de Recuperación y Reinversión Estadounidense de 2009 ofrece fuentes de financiación externas para que los médicos realicen investigaciones de efectividad para informar mejor la implementación de un modelo basado en el valor. Desde entonces, ha habido paneles de consenso para ayudar a guiar una estandarización del proceso para futuras investigaciones para garantizar que los hallazgos sean reproducibles y comparables ( 223 ). Específicamente, los costos de IR en la prestación de atención médica también se han abordado previamente en paneles de consenso para revisar el trabajo anterior y conceptualizar mejor cómo la investigación de efectividad beneficiará el campo ( 224 ). SIR, Radiological Society of North America y la American Society of Neuroradiology han copatrocinado esfuerzos de capacitación internacionales para brindar a los médicos de IR las habilidades para realizar investigación comparativa.
Con la transición de un modelo FFS a un modelo de valor, cobra mayor importancia encontrar más formas de interactuar significativamente con los pacientes fuera del quirófano para aportar valor al sistema sanitario. Este ha sido el impulso creciente a la práctica clínica de IR, donde más interacciones clínicas presenciales con el paciente aportan mayor valor ( 8 , 222 ). Con la ayuda de profesionales avanzados, se pueden obtener mayores ingresos en un sistema sanitario basado en el valor. Esta función, además de la colaboración interdisciplinaria, ofrece una mayor oportunidad de obtener una recompensa económica, especialmente con prácticas previas potencialmente infravaloradas o simplemente no compensadas en un modelo FFS ( 225 ).
Pago agrupado
El modo de pago agrupado impulsado por la Iniciativa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención (BPCI) está diseñado para proporcionar un pago preestablecido para un episodio de atención. Todos los servicios proporcionados a los beneficiarios estarían vinculados a este pago. Dependiendo del modelo, esto incluye el pago prospectivo o retrospectivo para cubrir la estancia hospitalaria y los servicios relacionados hasta 90 días después del alta hospitalaria. Si los procedimientos de IR se reembolsan con este modelo, el margen bruto de la práctica dependerá de las comorbilidades de los pacientes y del riesgo del procedimiento. Los estudios de las tasas de readmisión para procedimientos de IR comunes han demostrado que existe una alta tasa de readmisión a los 30 y 90 días (15%–50%) ( 226 ). Un pago fijo fomentará la atención de alta calidad para minimizar la exposición a complicaciones innecesarias. Esto, a la inversa, puede proporcionar incentivos perversos para evitar a los pacientes con comorbilidades y procedimientos de alto riesgo debido al gran riesgo financiero negativo y dar lugar a la negligencia del paciente.
Los médicos de IR deben esforzarse por optimizar la utilización de procedimientos ambulatorios. Por ejemplo, la angiografía se puede realizar de forma segura como paciente ambulatorio y reducir el número promedio de pacientes que llenan las camas del hospital durante la noche ( 227 ). Las nuevas investigaciones sobre seguridad se deben evaluar periódicamente para encontrar nuevas formas de expandir el valor entregado a los pacientes. De manera similar, los médicos de IR tienen la responsabilidad de desafiar el status quo con respecto al uso de las salas de operaciones cuando sea apropiado. Por ejemplo, la colocación de un catéter venoso femoral se podría realizar de manera segura y efectiva junto a la cama del paciente. Los ahorros de costos incluyen las instalaciones, el tiempo y la mejor experiencia del paciente a través de la conveniencia ( 228 ). De manera similar, la aplicación de técnicas de procedimiento junto a la cama para filtros de VCI, tubos PEG y traqueotomía dilatacional se puede realizar de manera más rápida, más económica y con cambios inconmensurables en el riesgo para el paciente ( 229 – 231 ). Un objetivo explícito de IR incluye el descubrimiento de nuevas metodologías para mejorar la eficiencia en la atención al paciente.
Capitación
El modelo de capitación se basa en un pago fijo que cubre todos los costos necesarios de atención al paciente durante un período determinado. Si bien inicialmente se implementó en organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) administradas por compañías de seguros, el sistema de pago de la ACA adoptó un sistema que incluye ajustes trimestrales por resultados clínicos y satisfacción del paciente ( 232 , 233 ). La atención de pacientes con ingresos bajos (IR) ha diversificado los entornos donde se pueden realizar procedimientos de forma segura, incluyendo clínicas ambulatorias. Si los médicos de IR ofrecen una opción terapéutica más económica y segura que las opciones quirúrgicas alternativas, podrían prosperar en un modelo de capitación ( 6 ).
Entorno para una práctica exitosa
Para quienes buscan construir o establecer un departamento exitoso de radiología intervencionista o una consulta privada, existen factores que deben abordarse para cumplir con las expectativas de las mejores prácticas. Se han publicado estándares de gestión y atención que se han propuesto como guía útil para los profesionales en el manejo de pacientes, así como las herramientas asociadas requeridas ( 234 ). Estas fuentes publicadas representan herramientas educativas y no estándares legales que permitan evaluar a los profesionales de la salud. Por lo tanto, proporcionar revisiones actualizadas y en constante evolución de parámetros importantes es fundamental para el éxito continuo del campo.
Miembros del equipo
El médico de IR es responsable de la gestión clínica del paciente y la ejecución de los procedimientos. El equipo de apoyo incluye profesionales de práctica avanzada (APP), enfermeras, un asistente de radiólogo registrado, un técnico radiológico, un asistente médico certificado y un administrador. Los APP, compuestos por enfermeras practicantes y asistentes médicos, han ampliado su ámbito de práctica para facilitar la atención tanto al paciente como a los procedimientos, y bajo el CMS pueden facturar a los pacientes con números de identificación únicos. Se ha demostrado que esto aumenta la productividad del médico en otras tareas ( 210 , 211 ). Con un volumen suficiente de pacientes, los APP pueden tener un impacto sustancial en la atención al paciente y generar ingresos.
Los tecnólogos en radiología intervencionista son esenciales para los procedimientos, con certificaciones para actuar como técnicos de instrumentación y técnicos radiológicos. Cumplen la función de asistente quirúrgico mediante la adquisición y organización de herramientas quirúrgicas y alambres, a la vez que son competentes en el manejo del tomógrafo computarizado de haz cónico con arco en C, inyectores motorizados y el software asociado. Se requiere la incorporación de un técnico de flotación para recuperar herramientas adicionales, ya que muchos procedimientos son dinámicos y son más adecuados para la comunicación y la recuperación del equipo adecuado. De igual manera, los asistentes de radiólogo registrados pueden aportar un valor similar en los servicios de imagenología. Bajo supervisión, pueden realizar tareas relacionadas con el manejo del paciente, la evaluación y las observaciones preliminares de imagenología. Pueden ayudar a protocolizar o coordinar con los tecnólogos en imagenología médica para agilizar el proceso de adquisición de estudios de imagenología adecuados con calidad diagnóstica.
Las enfermeras desempeñan funciones esenciales como enlace para la atención y la comunicación con el paciente. En las operaciones, pueden recopilar la historia clínica, las pruebas de detección y los signos vitales. En las operaciones que requieren sedación, administran medicamentos y monitorean el estado del paciente. Finalmente, pueden dar seguimiento al paciente en materia de educación, manejo de heridas e información actualizada a los familiares. La función gerencial de las coordinadoras incluye la derivación de pacientes para el triaje, la asistencia con los protocolos de investigación y la programación general de consultas. Los asistentes médicos certificados son auxiliares en las funciones de enfermería. Estas personas requieren una formación y certificaciones menos avanzadas para realizar funciones básicas que pueden resultar complejas debido al volumen de actividades realizadas si hay un alto volumen de pacientes. Los equipos de IR deben dotar de personal de forma reflexiva a la demanda de los procedimientos y recibir la retroalimentación del personal de enfermería correspondiente para garantizar la seguridad y la integridad de la atención al paciente.
Finalmente, las funciones administrativas son sumamente importantes y se encargan de la programación, la precertificación, la codificación de procedimientos, la presentación de reclamaciones, la elaboración de informes estructurados y la mejora de la calidad. Si bien estas funciones son flexibles, los médicos deben capacitarse en estas operaciones para garantizar un tiempo de inactividad mínimo o interrupciones en el reembolso. La carga administrativa variará según la práctica clínica, ya sea hospitalaria o ambulatoria, y el médico de IR puede planificar prospectivamente la carga de trabajo prevista.
Requisitos de instalaciones para la práctica clínica y operativa
Para proporcionar procedimientos intervencionistas, un quirófano con la adición de equipo de imágenes crea un espacio quirúrgico híbrido. Se han publicado varias pautas y la construcción generalmente está dictada por las normas regulatorias locales, y los modelos híbridos para procedimientos mínimamente invasivos han demostrado ser seguros y eficientes ( 235 ). El equipo específico que es importante para la mayoría de los procedimientos vasculares incluye: monitor de imagen grande, escáner de TC de haz cónico con imágenes biplanares y angiografía 3D, mesa compatible con arco en C, inyectores de presión y ultrasonido. Para los procedimientos de biopsia, la disponibilidad de un escáner de TC de calibre ancho con fluoroscopia de TC puede resultar beneficiosa según la preferencia del médico y el tamaño del paciente. Con este equipo, las funciones del software involucran captura de imágenes, modificación de imágenes y compatibilidad digital con el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS). También se requiere equipo de seguridad radiológica, que incluye dosímetro de radiación, chalecos de plomo con cubierta tiroidea y gafas de plomo, y protectores de radiación que han demostrado reducir la exposición a la dispersión ( 236 – 238 ). En los procedimientos que requieren sedación moderada o anestesia general, también debe haber un espacio de recuperación postanestésica equipado adecuadamente para manejar las complicaciones asociadas con la sedación ( 239 ).
En el ámbito clínico o ambulatorio, los requisitos para la práctica son menos especializados que en otras prácticas médicas. La mayoría de las consultas y el seguimiento pueden realizarse en consultorios clínicos estándar. Otras herramientas importantes para el funcionamiento incluyen el acceso cercano a ecógrafos con Doppler, luz venosa, monitores de alta resolución con múltiples pantallas, funciones de dictado/transcripción e integración con PACS.
Reclutamiento y retención de médicos
Si está desarrollando una consulta o departamento, necesitará reclutar nuevos médicos de IR en un mercado competitivo. Por lo tanto, es importante que su equipo comunique estos elementos a la comunidad de IR para que los candidatos cualificados interesados se interesen en unirse a su equipo ( Figura 3 ). Además de incorporarse a su equipo, desea que estén satisfechos y formen parte del crecimiento futuro del mismo.
Esperanzas de heredar
Las actividades diarias del IR pueden ser muy variables y dependen de su formación y de las prioridades de la institución anfitriona. Todas las partes se beneficiarían de la claridad en las obligaciones docentes, la gobernanza del grupo, la mentoría, los incentivos, los beneficios y el alcance de la práctica. Una conversación detallada sobre los detalles de las obligaciones laborales guiará el desempeño y la satisfacción del médico. Al abordar las tareas clínicas, también deben incluirse detalles logísticos, como la población de pacientes, los registros de casos, el calendario de guardias, la combinación de casos y la ubicación de los centros. Una conversación sobre telemedicina puede ofrecer una alternativa viable a los centros de extensión si estos métodos existen en su programa. Esto puede ser una característica atractiva, ya que puede aumentar la eficiencia laboral en ciertos contextos. Si un miembro del profesorado tiene interés en la investigación, deben especificarse claramente las fuentes de financiación, los fondos iniciales disponibles y el tiempo reservado.
Compensación e incentivos
Contar con estructuras de incentivos claras ayudará a atraer y retener nuevos talentos. La estructura salarial debe especificar claramente si se trata de salario fijo, salario más bonificación, reparto equitativo, pago por rendimiento, compensación basada en la productividad wRVU o un modelo combinado. Los nuevos médicos quieren saber cómo se vería afectado su salario por circunstancias atenuantes, como la reducción del volumen de pacientes, discapacidad, cuidado infantil o enfermedad. Si se incorporan a una consulta privada, se debe hablar sobre la posibilidad de una colaboración y sobre los requisitos de participación. Además, el equipo de Relaciones con Inversionistas (RI) debe analizar las condiciones para que un nuevo médico pueda optar a otros incentivos financieros que impliquen pagos por cobertura de guardias, trabajo en comités u otras actividades no clínicas. Otros beneficios no salariales podrían incluir protección por discapacidad, bonificación por firmar contrato, cobertura por negligencia médica, créditos de Educación Médica Continua (CME), reembolso por reubicación y pago de deudas.
Explorar beneficios de calidad de vida no salariales también puede sobrevalorar las ofertas financieras estándar. Evitar la cobertura de guardias semanales de siete días puede ser conveniente incluso en entornos de bajo volumen de pacientes. Para los médicos adjuntos junior, contar con opciones de mentoría les brinda mayor seguridad cuando se les ofrece consulta para tomar decisiones sobre pacientes y su carrera profesional. Promover el entorno de la consulta puede ser atractivo para médicos con familias donde el costo de vida, los bienes raíces, las oportunidades educativas y recreativas, la facilidad de desplazamiento o las opciones profesionales familiares más populares. Por último, ofrecer la programación de vacaciones para los días festivos principales y la facilidad de programación pueden significar que los médicos puedan obtener más valor de los días de vacaciones que se ofrecen.
Oportunidades profesionales
Los médicos de IR buscan puestos que les permitan desarrollar su carrera profesional. En el ámbito académico, es importante establecer conversaciones con el equipo y los jefes de departamento sobre mentoría y desarrollo profesional desde el inicio del nuevo puesto. Se deben establecer expectativas claras sobre la participación en comités, la capacitación adicional y las certificaciones. Además, ofrecer apoyo en la asignación de tiempo y en la infraestructura por parte del equipo ayudará a lanzar nuevos proyectos de investigación y a aumentar la productividad del equipo. Los grupos de médicos de práctica privada deben definir claramente los requisitos para que un médico obtenga derechos de asociación.
Instalaciones e infraestructura
Es importante que los médicos sientan que cuentan con el equipo y las instalaciones suficientes para ejercer. Presente el equipo y las instalaciones de apoyo disponibles en su consultorio, incluyendo los aspectos básicos que se describen en este documento y cualquier activo adicional único, como salas de procedimientos, equipos de quirófano híbridos, salas de fluoroscopia y un amplio inventario de equipos endovasculares. Esta información es valiosa, ya que el médico necesitará saber si los recursos disponibles cubrirán la carga de trabajo deseada para sus procedimientos. Si el departamento comparte espacio con otras especialidades, el personal de anestesia es escaso o el tiempo puede ser difícil de programar, puede ser difícil promover a médicos adjuntos junior para que se incorporen a un departamento donde los recursos limitados se asignarán en función de la antigüedad. De igual manera, la calidad de vida del médico de IR puede verse afectada negativamente si el tiempo disponible se limita a las tardes de los viernes o los fines de semana.
El personal asignado a funciones administrativas y clínicas debe estar disponible para brindar apoyo adicional a los nuevos médicos. Dada la variabilidad del programa, indicar la presencia de redactores, soporte informático, sistema de registro médico electrónico y capacitación, y responsabilidades de codificación puede ser una ventaja para las iniciativas de reclutamiento de su programa. En el caso de los sistemas de reembolso basados en el valor, un apoyo de calidad para el reembolso también afectará los ingresos o la carga administrativa de los médicos.
Estilo de vida
Promover un estilo de vida saludable puede mejorar la satisfacción de los médicos residentes, además de beneficiar a la clínica de IR. Ofrecer salas de IR solo en horarios impopulares, una asignación desproporcionada de guardias, poca flexibilidad horaria y vacaciones limitadas afectarán la moral de ese individuo y la sinergia del equipo. Si el nuevo miembro del equipo lo desea mucho, la clínica puede aprovechar otros incentivos financieros que reduzcan los gastos. El médico estará más satisfecho y se desempeñará mejor con el equipo.
Prácticas de contratación inclusivas
La publicidad y los detalles del puesto deben diseñarse para ser inclusivos y atractivos para todos los solicitantes calificados. IR ha sido históricamente una especialidad dominada por los hombres, y un censo del Reino Unido de 2015 ha mostrado que la participación femenina en la fuerza laboral ronda el 10% ( 240 ). Las preocupaciones comúnmente citadas sobre centrarse en IR fueron el equilibrio entre el trabajo y la vida personal, los riesgos de exposición a la radiación, el efecto del embarazo en la capacitación y el entorno de trabajo dominado por los hombres ( 241 ). Los esfuerzos de publicidad para promover el puesto deben hacer esfuerzos para abordar lo que se está haciendo en estas áreas de preocupación de modo que cualquier parte interesada pueda saber cómo se pueden superar estos obstáculos. Algunos beneficios no financieros que mejoran la calidad de vida también pueden atraer a solicitantes calificados únicos que tienen otras obligaciones personales que podrían equilibrarse mejor con un horario más flexible.
Ambiente
El entorno cultural impacta el desempeño del equipo y la capacidad de reclutar y retener médicos. La baja moral puede desarrollarse debido a deficiencias en cualquiera de las áreas enumeradas. La actitud hostil infectará al equipo ampliado, incluyendo enfermeras, profesionales avanzados, técnicos y residentes. Se deben realizar esfuerzos dedicados para auditar a las personas y los factores que corroen la moral general, ya que afectarán significativamente el desempeño actual, la capacidad de crecimiento del personal y la influencia de la práctica. Fuera del departamento, mayores incentivos hospitalarios, como la colaboración, facilitan la capacidad del IR para agregar valor a la atención al paciente. Si las especialidades protegen a sus pacientes, será difícil mantener el flujo creciente de pacientes. Finalmente, tener una comunidad activa y positiva con el público ayuda al médico a sentirse realizado. Destacar cómo los nuevos miembros del equipo pueden disfrutar de la cultura de la ciudad puede garantizar que el tiempo dedicado fuera de la atención al paciente les haga apreciar su trabajo.
Marketing de IR
Al igual que otros negocios, es necesario un esfuerzo concertado para que los pacientes pasen por su consultorio para aumentar su influencia y proporcionar trabajo e ingresos a su equipo médico ( Figura 2 ). Sin embargo, existen metodologías únicas para hacer crecer un consultorio de IR que son menos drenantes para las finanzas en comparación con la publicidad paga ( 242 ). Primero, en las oportunidades de promoción asegúrese de promover todo el sistema hospitalario y el conjunto de programas que se ofrece. El conocimiento y el reconocimiento generales pueden llevar a futuras derivaciones. Si los pacientes aprenden sobre su sistema hospitalario y utilizan la cirugía bariátrica, podrían ser buenos candidatos para la embolización bariátrica, la vertebroplastia por degeneración articular o candidatos para la embolización de fibromas. De manera similar, las derivaciones oncológicas pueden ser oportunidades de alto rendimiento para intervenir y ayudar a esta población, ya que ampliar el conocimiento de las opciones de tratamiento los hará más aptos para las derivaciones de Y-90. La experiencia ha demostrado que utilizar su red disponible de médicos es una opción de marketing eficaz.
Figura 2
Figura 2: Ampliando el valor de la RI. La figura describe las diversas dimensiones que los médicos y las clínicas de RI deben abordar para aumentar la influencia y la importancia de la RI en el sistema médico. Los enfoques abarcan desde maximizar la visibilidad hasta el desarrollo de una marca social y cultural general. Estos enfoques específicos requieren una participación para tener éxito e impulsar un mayor flujo de pacientes a través de la RI para beneficiarse de la innovación en RI.
Figura 3
Figura 3. Modelo de reclutamiento y retención de médicos de IR. Cada área aborda un elemento esencial para el desarrollo de una práctica de IR que pueda operar con éxito en el sistema de salud moderno. Estos elementos comienzan con una comunicación clara (expectativas), seguida de las necesidades individuales (remuneración, incentivos, oportunidades profesionales) y, finalmente, los deseos socioculturales (apoyo, estilo de vida, comunicación, entorno). Los equipos deben reorientar periódicamente estas áreas para adaptarse a los cambios. Los esfuerzos en estas áreas garantizan que el equipo pueda centrarse en su misión colectiva de ayudar a los pacientes.
Para optimizar las estrategias de marketing, existen algunos componentes esenciales ( 242 ). Contar con médicos dedicados que dediquen tiempo a promocionar el programa y las oportunidades de tratamiento entre los médicos y otras personas de alcance público. Contar con personal especializado en marketing para lograr mayor visibilidad, incluyendo redes sociales, anuncios en medios tradicionales y alternativos, optimización para motores de búsqueda (SEO), promoción por correo electrónico, presencia en línea y gestión de redes. Esto no solo genera mayor visibilidad, sino que también impulsa el prestigio de su consultorio. Una vez que todo este trabajo se centra en generar atención, se debe realizar una validación interna para que los puntos de contacto faciliten el seguimiento de los pacientes. Asegúrese de que las líneas públicas cuenten con personal capaz de responder preguntas sobre el personal, los procedimientos, la programación y los beneficios disponibles.
Ampliando el impacto de las RI
Promoción y sensibilización
Hay esfuerzos recientes en el campo de la investigación y el desarrollo de IR para expandir la metodología para procedimientos mínimamente invasivos. Es importante destacar que IR necesita expandir su desarrollo de nuevos esfuerzos para expandir la visibilidad e influencia del campo en la medicina y el público ( 243–245 ) . Se han dirigido más esfuerzos hacia la academia tratando de influir en el currículo médico para ampliar la exposición a IR en la rotación clínica ( 246 ). Esto asegura que los programas de capacitación para la especialización integrada y temprana se cubran y puedan expandir nuevos lugares para nuevos médicos talentosos. Los esfuerzos dedicados para difundir el increíble trabajo de IR también deberían expandirse a los medios populares, ya que el nombre «intervencionista» no tiene la misma connotación perceptiva que «cirujano». A pesar de varios casos de alto perfil, como Melania Trump y Steve Scalise, hay poco reconocimiento público de la contribución de IR ( 247 ). Si bien IR debería reservar el uso de «cirujano» para los médicos que están certificados por la junta en cirugía para la precisión descriptiva, todavía hay un problema general de marca sin resolver.
Política gubernamental e infraestructura de atención médica
La defensa y el cabildeo gubernamentales a favor de posturas a favor de la RI garantizan la estabilidad financiera del sector. Si la RI puede justificar sus unidades de tratamiento revascular y, al mismo tiempo, proporcionar una cantidad suficiente de pacientes para ser rentable, las administraciones hospitalarias se conectarán y asignarán recursos para proporcionarles una fuente estable de ingresos. De igual manera, debido a los desafíos que enfrentan otras especialidades que buscan desarrollar su experiencia en procedimientos mínimamente invasivos y endovasculares, se requiere financiación suficiente de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Las sociedades profesionales se centran en estos aspectos, pero son pequeñas en comparación con otras especialidades. Al aumentar nuestro valor para todos los actores del panorama médico moderno, los efectos sinérgicos de los objetivos comunes conducirán a un futuro sólido para los médicos de RI y a nuevos avances que impulsarán una atención al paciente más eficiente.
Direcciones futuras
Los tipos de procedimientos mínimamente invasivos continúan expandiéndose a medida que la tecnología moderna mejora las técnicas actuales. El principio fundamental para seguir siendo una especialidad valiosa es el desarrollo de nuevas metodologías para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir la morbilidad y la mortalidad. El inicio de este campo se basó en la integración de ideas innovadoras en la práctica. Algunas de estas incluyen avances en robótica e inteligencia artificial (IA). La robótica puede asistir en una amplia gama de procedimientos, desde mejorar la velocidad, la precisión y la exposición a la radiación en la ablación tumoral localizada hasta mejorar la navegación intravascular con ventajas similares ( 1 ).
El impacto de la IA tendrá un amplio impacto en la práctica médica, incluyendo la RI. Las herramientas de IA pueden optimizar la práctica clínica y reducir las ineficiencias en el flujo de trabajo, desde la programación, el consentimiento o la monitorización de los mensajes de los pacientes. La IA puede proporcionar asistencia médica directa gracias a la capacidad, en rápida mejora, de comunicar literatura científica, evaluar imágenes preoperatorias de pacientes y formular recomendaciones complejas para procedimientos ( 2 ). Si bien esta tecnología aún es propensa a errores significativos que limitan su papel en la toma de decisiones clínicas, la IA seguirá mejorando. Los médicos deben estar abiertos a explorar estas herramientas para maximizar las ventajas de la práctica de la RI y el beneficio para los pacientes.
IR proporciona valor para diversas necesidades dentro del sistema médico. Los pacientes son el foco principal y beneficiario de las técnicas e innovaciones en medicina. Los desarrollos de IR ofrecen nuevos procedimientos alternativos que demuestran costos reducidos, tiempos de recuperación y menos complicaciones en relación con las terapias médicas y quirúrgicas históricas. Los hospitales y los pagadores de atención médica se benefician al lograr resultados similares de manera más eficiente. Independientemente de cómo se estructure el sistema de reembolso, IR es una especialidad médica diversa que involucra diagnósticos y procedimientos capaces de proporcionar valor financiero. Si bien los beneficios se obtienen a nivel del paciente, se deben invertir esfuerzos colectivos en expandir la capitalización de mercado de IR. Esto comienza con la optimización de una práctica personal con el equipo y el equipo adecuados. El crecimiento expandido de IR se logra con un enfoque en el reclutamiento, la creación de redes, el marketing y la defensa pública. IR tiene la responsabilidad de promover líderes en el espacio de la atención médica para apoyar la misión de revolucionar la forma en que se practica la medicina ( 248 , 249 ).
