A medida que el sector sanitario estadounidense experimenta importantes reformas de pago, se presta cada vez más atención al valor, es decir, a los resultados sanitarios obtenidos por cada dólar invertido. Han surgido numerosos Modelos de Pago Alternativos (MAP) con el objetivo de mejorar los resultados clínicos, optimizar la experiencia del paciente y reducir los costes.<sup> 
Estos cambios, liderados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), están influyendo en todo el panorama de la prestación de servicios de salud. Con la introducción del Programa de Pago por Calidad, junto con el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS), los MAP Avanzados, los modelos de pago agrupados y los modelos de Organizaciones de Atención Responsable (ACO) poblacionales, los pagadores comerciales, tanto gubernamentales como no gubernamentales, están explorando y adoptando estas iniciativas basadas en el valor.

Análisis longitudinal del Programa de Pago por Calidad y sus implicancias en la transición hacia pagos basados en valor

Introducción

Desde 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han impulsado una transformación significativa en la forma de remunerar a los profesionales clínicos que atienden a beneficiarios de Medicare. El Programa de Pago por Calidad (QPP, por sus siglas en inglés) se estableció como parte de este ambicioso esfuerzo por migrar del tradicional sistema de pago por servicio, caracterizado por recompensas directas a cada acto médico, hacia modelos de pago basados en el valor, donde los resultados clínicos y la eficiencia ocupan el lugar central. El objetivo declarado de CMS es lograr que toda la red de profesionales de Medicare que actualmente recibe pagos por servicio, transite hacia sistemas basados en el valor para el año 2030.

El QPP ofrece dos vías de participación: el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) y los Modelos de Pago Alternativos Avanzados (A-APM). Mientras que MIPS ajusta los pagos según el desempeño reportado, pero sin que los profesionales asuman riesgos financieros directos, los A-APM implican riesgos a la baja, aunque otorgan potencialmente mayores recompensas económicas. Los profesionales clínicos tienen la opción de cambiar de vía cada año o modificar su modo de reporte dentro de MIPS, lo que genera una dinámica de transición constante en la participación.

Este estudio se propone examinar de manera detallada los patrones de participación de los profesionales clínicos en MIPS, con especial atención a la pérdida de participación, considerada un obstáculo relevante —aunque poco estudiado— para avanzar en la transición hacia el pago basado en valor.

Métodos

La investigación se basa en un estudio de cohorte que utiliza datos del Archivo de Uso Público de Médicos y Otros Proveedores de Medicare, cubriendo el período comprendido entre 2017 y 2023. Este archivo permite identificar a profesionales clínicos que facturaron servicios de la Parte B de Medicare, incluyendo médicos, enfermeras practicantes, auxiliares médicos y otros profesionales de la salud. Cada profesional fue rastreado a través de su Identificador Nacional de Proveedor, y los datos se vincularon con los registros del “Informe de Experiencia del Programa de Cumplimiento de la Parte B (QPP)” para determinar su estado de participación en MIPS y en sus diferentes modos de reporte: individual, práctica grupal, grupo virtual o MIPS APM.

Se consideró como no participantes a quienes no eran elegibles para QPP o estaban inscritos en el programa A-APM. Anualmente se clasificó a cada profesional como no participante, participante individual, grupal o en MIPS APM. A partir de 2018, se monitorearon las transiciones de entrada y salida de MIPS, así como los cambios de programa y el modo de reporte dentro de MIPS. El seguimiento longitudinal se extendió por hasta siete años, utilizando estadísticas descriptivas para resumir los patrones observados.

El análisis estadístico se realizó con el software Stata versión 18 y, dado que la información utilizada estaba anonimizada y era de acceso público, el estudio fue considerado exento de revisión y del requisito de consentimiento informado, conforme a la normativa vigente. Se siguieron las directrices de reporte de STROBE.

Resultados

El estudio identificó un universo de 1 587 280 profesionales clínicos únicos de Medicare entre los años 2017 y 2023. El análisis reveló una disminución sustancial en la participación en MIPS a lo largo del período analizado. En 2017, 671 928 de 1 026 824 profesionales (65,4 %) participaban en MIPS; en 2023, la cifra descendió a 427 266 de 1 196 535 (35,7 %).

La forma de reporte adoptada por los participantes también experimentó cambios significativos. Entre quienes participaban en MIPS, la proporción que reportaba a través de entidades APM bajó de 195 544 de 671 928 (29,1 %) en 2017 a 96 478 de 427 266 (22,6 %) en 2023. La participación individual descendió de 102 973 (15,3 %) a 42 109 (9,9 %) en ese mismo lapso. En contraste, la notificación grupal aumentó notablemente: de 373 411 (55,6 %) a 319 739 (67,5 %) participantes en el mismo período.

El estudio también examinó los flujos de entrada y salida de MIPS entre 2017 y 2018. Se observó que 146 375 de 1 060 686 (13,8 %) profesionales abandonaron MIPS, mientras que solo 56 216 (5,3 %) se incorporaron. Esto sugiere que el fenómeno de deserción supera ampliamente a la incorporación.

En la figura del estudio, un gráfico de áreas apiladas ilustra las tendencias de participación y transición. Se visualiza la proporción de profesionales clasificados como no participantes, individuales, grupales o en MIPS APM, así como las líneas que indican los porcentajes de ingreso y abandono anual en el sistema MIPS.

Discusión

Los resultados evidencian una reducción sostenida de la participación en MIPS, que plantea interrogantes respecto a la efectividad de las políticas dirigidas a promover la transición hacia sistemas de pago basados en el valor. La tendencia descendente no solo afecta la proporción total de participantes, sino también la diversidad en los modos de reporte, con una clara migración hacia la notificación grupal y una reducción tanto en la participación individual como en las entidades APM.

El análisis de las transiciones muestra que, si bien existe flexibilidad en la entrada y salida del sistema, los abandonos superan ampliamente a las incorporaciones, lo que puede reflejar desafíos estructurales, barreras administrativas, falta de incentivos adecuados o dificultades para cumplir con los requisitos de reporte y desempeño.

La disminución en la notificación a través de entidades APM sugiere posibles obstáculos para adoptar modelos alternativos que, aunque prometen mayores recompensas, implican asumir riesgos financieros, algo que no todos los profesionales o grupos están dispuestos o pueden afrontar. Por otro lado, el aumento en la notificación grupal puede estar vinculado a estrategias de optimización de recursos, reducción en la carga administrativa individual o búsqueda de mayor eficiencia en la presentación de reportes.

Implicancias para el futuro de Medicare

La transición hacia sistemas de pago por valor es un objetivo estratégico de CMS con miras a mejorar la calidad asistencial y la eficiencia del gasto en salud. Sin embargo, los resultados de este análisis revelan que las políticas actuales pueden no estar logrando el nivel de adhesión esperado. La deserción de profesionales y la disminución de participantes individuales y en modelos alternativos representan retos significativos para el avance del QPP.

Es posible que sea necesario revaluar las condiciones de elegibilidad, los incentivos económicos, la simplificación de los modos de reporte y el acompañamiento técnico para que más profesionales clínicos se mantengan o ingresen al sistema. Asimismo, comprender las causas específicas de la deserción podría informar el diseño de intervenciones dirigidas a fortalecer la permanencia y ampliar la adopción de modelos basados en el valor.

Conclusiones

El estudio detalla una caída pronunciada en la participación de profesionales clínicos en el Sistema de Pago de Incentivos Basado en Mérito (MIPS) entre 2017 y 2023. El cambio de modos de reporte muestra una preferencia creciente por la notificación grupal, mientras que los modelos de reporte individual y a través de entidades APM pierden terreno. Las tasas de abandono superan a las de incorporación, lo que pone en entredicho la efectividad de las estrategias actuales para avanzar hacia el pago por valor.

Estos hallazgos subrayan la necesidad de revisar los mecanismos de incentivo y los procesos administrativos del QPP, con el objetivo de fortalecer la participación de los profesionales clínicos y facilitar la transición hacia sistemas que premien verdaderamente el desempeño y la calidad de la atención médica.

Meng-Yun Lin, ; Kathleen Carey, ; Risha Gidwani, ^3,4

Red JAMA abierta 19 de septiembre  de 2025 2025;8 (9):e2532838. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.32838

Introducción

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lanzaron el Programa de Pago por Calidad (QPP) en 2017 para cambiar Medicare del sistema de pago por servicio a pagos basados ​​en el valor.^¹ Los profesionales clínicos pueden participar a través de dos vías: el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS), que ajusta los pagos según el desempeño reportado sin riesgo financiero, o los Modelos de Pago Alternativos Avanzados (A-APM), que implican un riesgo a la baja pero ofrecen mayores recompensas financieras potenciales.^² Cada año, los profesionales clínicos pueden cambiar de vía o cambiar los modos de reporte dentro del MIPS. Examinamos los patrones de participación para evaluar esta pérdida de participación, un obstáculo poco estudiado para el objetivo de los CMS de hacer la transición de todos los profesionales de Medicare que reciben pago por servicio al sistema de pago basado en el valor para 2030.^³

Métodos

Este estudio de cohorte utilizó el Archivo de Uso Público de Médicos y Otros Proveedores de Datos de Utilización y Pago de Proveedores de Medicare ⁴ para identificar a los profesionales clínicos que facturaron servicios de la Parte B de Medicare entre 2017 y 2023, incluyendo médicos, enfermeras practicantes, auxiliares médicos y otros profesionales clínicos. Mediante los Identificadores Nacionales de Proveedores, vinculamos estos datos con el Informe de Experiencia del Programa de Cumplimiento de la Parte B (QPP) ⁵ para determinar el estado de participación en MIPS y los modos de reporte (clínicos individuales, práctica grupal o grupo virtual, o MIPS APM). Los profesionales clínicos que no participaron en MIPS no eran elegibles para QPP o estaban inscritos en el programa A-APM (consulte los métodos electrónicos en el Suplemento 1 para obtener información sobre la elegibilidad y las descripciones del programa). Cada profesional clínico fue clasificado anualmente como no participante, individual, grupal o MIPS APM. A partir de 2018, se realizó un seguimiento anual de las transiciones de entrada y salida de MIPS. Además, se identificó a los profesionales clínicos que nunca participaron, que participaron de forma continua o que cambiaron de programa. En el caso de los que cambiaron de programa, se contabilizó el número de transiciones y se examinó la dirección del cambio (entrada o salida de MIPS) entre los que cambiaron una sola vez. Finalmente, se evaluaron los cambios en el modo de reporte entre los participantes de MIPS de forma continua. Se realizó un seguimiento de los profesionales clínicos durante un máximo de 7 años. Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir los patrones longitudinales de participación en MIPS. Los análisis se realizaron con el programa estadístico Stata versión 18 (StataCorp). Este estudio se consideró exento de revisión y del requisito de consentimiento informado, ya que los datos fueron anonimizados y se pusieron a disposición del público, de conformidad con el artículo 46 del Título 45 del Código de Reglamentos Federales (CFR), por el comité de revisión institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest. Seguimos las directrices de presentación de informes de STROBE .

Resultados

Identificamos a 1 587 280 profesionales clínicos únicos de Medicare entre 2017 y 2023. Durante este período, la participación en MIPS disminuyó sustancialmente, de 671 928 de 1 026 824 (65,4 %) a 427 266 de 1 196 535 (35,7 %) ( Figura ). Entre los participantes de MIPS, la proporción que reportó a través de entidades APM disminuyó de 195 544 de 671 928 (29,1 %) a 96 478 de 427 266 (22,6 %), y la participación individual disminuyó de 102 973 de 671 928 (15,3 %) a 42 109 de 427 266 (9,9 %). En cambio, la notificación grupal aumentó de 373 411 de 671 928 (55,6 %) a 319 739 de 427 266 (67,5 %). Entre 2017 y 2018, 146 375 de 1 060 686 (13,8 %) profesionales clínicos abandonaron MIPS, mientras que solo 56 216 de 1 060 686 (5,3 %) se incorporaron.

Figura. Tendencias en la participación y las transiciones en el Sistema de Pago de Incentivos por Mérito (MIPS) bajo el Programa de Pago por Calidad, 2017 a 2023

El gráfico de áreas apiladas ilustra las tendencias de participación de los profesionales de Medicare en el programa MIPS de 2017 a 2023. Los profesionales se clasifican según su participación en MIPS y su modo de reporte: no participante en MIPS, individual en MIPS, grupo en MIPS o Modelo de Pago Alternativo (MPA) de MIPS. La línea continua muestra el porcentaje de profesionales que ingresan al programa MIPS, mientras que la línea discontinua muestra los que lo abandonan en años posteriores.

^Un grupo MIPS incluye participantes del grupo, participantes del grupo virtual (n = 453 en 7 años) y participantes del subgrupo (n = 92 en 2023).

Durante el período, 357 693 médicos clínicos (22,5 %) participaron en MIPS de forma continua, mientras que 512 498 (32,3 %) nunca participaron ( Tabla ). Los 717 089 médicos clínicos restantes (45,2 %) cambiaron de carrera al menos una vez. Entre estos que cambiaron, 489 549 (68,3 %) hicieron la transición solo una vez, la mayoría de las veces dejando MIPS de forma permanente (351 524 médicos clínicos [71,8 %]) en lugar de unirse (138 025 médicos clínicos [28,2 %]). Un total de 164 160 médicos clínicos (22,9 %) cambiaron dos veces y 63 380 (8,8 %) fueron cambiadores frecuentes (p. ej., ≥ 3 transiciones). Entre los profesionales clínicos con participación continua en MIPS, 227 862 (63,7 %) mantuvieron el mismo método de notificación, mientras que 76 180 (21,3 %) cambiaron una vez y 53 651 (15,0 %) lo hicieron varias veces. De quienes nunca cambiaron el método de notificación, la mayoría (161 095 profesionales clínicos [70,7 %) participaron a través de una práctica grupal, seguidos de 53 627 (23,5 %) a través de una entidad de APM y 13 140 (5,8 %) como profesionales clínicos individuales.

Tabla. Patrones longitudinales en la participación y los modos de informe de MIPS entre los médicos que facturan servicios de la Parte B de Medicare, de 2017 a 2023

Característica	Médicos, N.º (%) (N = 1 587 280)
Nunca participé en MIPS	512 498 (32,3)
Se cambió entre pistas MIPS y A-APM	717 089 (45.2)
Participantes continuos de MIPS	357 693 (22,5)
Entre los profesionales que cambiaron de carrera (n = 717 089)
1-Conmutadores de tiempo	489 549 (68,3)
2-Conmutadores de tiempo	164 160 (22,9)
Cambiadores frecuentes	63 380 (8,8)
Entre quienes cambiaron de profesión una sola vez (n = 489 549)
Salida MIPS	351 524 (71,8)
Ingrese MIPS	138 025 (28,2)
Entre los participantes del MIPS continuo (n = 357 693)
Nunca cambió el modo de informe	227 862 (63,7)
Cambió de modo una vez	76 180 (21.3)
Cambió de modo varias veces	53 651 (15.0)
Entre los participantes del MIPS continuo que nunca cambiaron de modo (n = 227 862)
Individual	13 140 (5.8)
Grupo	161 095 (70,7)
MIPS APM	53 627 (23,5)

Discusión

Utilizando los datos más recientes de QPP, este estudio de cohorte reveló que una proporción considerable de profesionales clínicos abandonaba MIPS cada año, superando sistemáticamente a los que ingresaban. Entre los profesionales que abandonaban MIPS se encontraban aquellos que se habían pasado a A-APM, que habían perdido la elegibilidad para QPP debido al bajo volumen de pacientes o que se habían jubilado. Un informe reciente de MedPAC documentó un aumento de cuatro veces en la participación en A-APM entre 2017 y 2022, ^lo que sugiere que muchas salidas reflejaban una transición hacia A-APM, en consonancia con los objetivos de los CMS.

A pesar de los indicios de progreso, persisten las preocupaciones. Más de una quinta parte del personal clínico permaneció en MIPS, y casi la mitad cambió de programa una o más veces. De igual manera, más de un tercio de los participantes continuos en MIPS cambiaron de modalidad de reporte. La participación persistente en MIPS y la alta tasa de abandono sugieren que el QPP necesita un perfeccionamiento continuo a medida que evolucionan los sistemas de pago basados ​​en el valor. Una limitación de este estudio es la imposibilidad de identificar a los participantes de A-APM con datos disponibles públicamente.