A este artículo lo incluyo en el blog para mostrar que en los últimos años los servicios de atención de la demanda no programada y los servicios de emergencia, no tienen estacionalidad, están desbordados, las personas trabajando bajo presión, sin tiempo para atender, los pacientes sin contención, y no solo en los hospitales, sino en los sanatorios que atienden los planes más caros de nuestro sistema prepago, que revela problemas de organización, de falta de acceso a dispositivos alternativos para atender demanda de código verde. Esto también se expresa como violencia hacia los integrantes de los equipos de salud. Es común encontrarse con dificultades para internar pacientes, para encontrar camas. Personas que pierden la cobertura. la imposibilidad económica de solventar los antecedentes.
Los sistemas de salud operan bajo presiones sustanciales y lo harán en el futuro previsible. Las presiones crecientes incluyen el envejecimiento de la población, el aumento de las comorbilidades y la presencia de enfermedades crónicas, y las expectativas de calidad de atención cada vez más altas de la sociedad, el gobierno, los pacientes y los profesionales. La capacidad de los sistemas de salud es limitada, y muchos experimentan presiones financieras sustanciales y escasez de personal, que se han visto exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Las instituciones de salud deben intentar equilibrar la demanda de atención con los recursos disponibles. 1
Por ejemplo, los servicios de emergencia a menudo experimentan turnos donde el número de pacientes y las necesidades de tratamiento asociadas exceden el personal, el equipo o el espacio físico disponibles. 2
Los servicios, equipos y profesionales individuales se adaptan constantemente en tiempos de mayor presión, con adaptaciones en la asignación de personal, el flujo de pacientes y el funcionamiento de los servicios. El objetivo principal de estas adaptaciones es minimizar los riesgos para los pacientes y mantener una calidad y seguridad de atención razonables dentro de las limitaciones disponibles.
Las adaptaciones suelen ser improvisadas y varían ampliamente según quién esté a cargo en ese momento. 3 Las estrategias a menudo se aprenden en el trabajo a través de la experiencia y rara vez se enseñan explícitamente a los médicos o gerentes. 4 Por el contrario, muchas industrias ahora están desarrollando programas de capacitación para abordar específicamente los conflictos entre la seguridad y la productividad y para proporcionar estrategias coordinadas para la gestión bajo presión. 3 Sin embargo, para lograr este objetivo a largo plazo en la atención médica, primero necesitamos desarrollar una taxonomía de estrategias que siente las bases para la posterior definición y prueba de estrategias en la práctica, lo que a su vez podría sentar las bases para los programas de capacitación y su posterior implementación y evaluación. 3 Nuestro estudio se propone desarrollar estas taxonomías, mediante la realización de una revisión de estudios descriptivos de entornos de atención médica que se adaptan bajo presión.
Nuestro enfoque para desarrollar una taxonomía de estrategias adaptativas se basó en la identificación de estudios sobre adaptación bajo presión. Podemos rastrear debates sobre la adaptación en la atención médica a lo largo de décadas, 5-8 pero la principal fuente de estudios reales sobre adaptación proviene del campo de la resiliencia en la atención médica. Existen múltiples definiciones y caracterizaciones de la atención médica resiliente, pero la mayoría se centra en la idea de gestionar la variación inesperada y la capacidad de responder con flexibilidad a las demandas cambiantes. 9-11 La literatura sobre atención médica resiliente aborda la resiliencia y la adaptación en diferentes niveles del sistema, por ejemplo, en el personal de primera línea, el equipo y la organización. 10
La literatura sobre resiliencia en la atención médica describe ejemplos de adaptaciones en la práctica clínica y los utiliza para impulsar teorías de ingeniería de la resiliencia. El reto para la atención médica reside en cómo trasladar esta importante área teórica a la práctica diaria. Los datos fundamentales de algunos de estos estudios, previamente examinados a la luz de la teoría de la resiliencia, contienen descripciones de estrategias para la gestión bajo presión, las cuales buscamos extraer. Los estudios empíricos sobre resiliencia son útiles en este sentido, ya que proporcionan descripciones del trabajo realizado, reconociendo la necesidad de adaptación y ajuste constantes en cualquier entorno laboral del sector salud. Revisamos la literatura sobre resiliencia en la atención médica y buscamos extraer estrategias adaptativas de estos artículos de investigación.
Para desarrollar esta taxonomía, primero realizamos una revisión exploratoria, en la que identificamos artículos empíricos de la literatura sobre atención médica resiliente que son relevantes para comprender las estrategias que utilizan los profesionales y las organizaciones de atención médica para adaptarse bajo presión. Nuestras preguntas de investigación fueron las siguientes: (1) ¿qué tipos de presiones en la prestación de atención se describen en los estudios? y (2) ¿qué estrategias se pueden identificar a partir de estudios sobre atención médica resiliente que el personal de primera línea, los equipos o los gerentes puedan utilizar para gestionar cuando estén bajo presión? También buscamos comentar sobre las estrategias que se aplicaron a diferentes áreas clínicas cuando fue posible, y cómo las estrategias específicas se relacionaron con presiones específicas. Utilizamos las descripciones principales contenidas en estos artículos para desarrollar una taxonomía tanto de las presiones como de las estrategias que utilizan los médicos y gerentes para adaptarse y gestionar dichas presiones.
Desarrollo de la taxonomía
Categorización de presiones y estrategias
Identificamos presiones (p. ej., falta de espacio en cubículos para evaluar y tratar a los pacientes) y estrategias (p. ej., gerentes que abandonan tareas administrativas para apoyar el trabajo clínico) en los diferentes artículos incluidos en esta revisión exploratoria. BP y DI primero se familiarizaron con los artículos y luego codificaron sistemáticamente las presiones o estrategias reportadas en ellos utilizando el software NVivo. Ambos autores verificaron la lista de presiones y estrategias extraídas para garantizar que cada elemento extraído cumpliera con las definiciones.
Para desarrollar las taxonomías, los investigadores comenzaron el proceso de trabajar desde códigos hasta subtemas, agrupando presiones y estrategias similares. Seguimos la guía para adoptar un enfoque empírico a conceptual para el desarrollo de la taxonomía. 16 Utilizamos un enfoque de análisis temático inductivo: el proceso fue altamente iterativo y comenzó agrupando códigos que eran muy similares, por ejemplo, códigos relacionados con la escasez de personal (ejemplo de presión) o códigos relacionados con la priorización de la carga de trabajo (ejemplo de estrategia). El equipo de investigación se reunió semanalmente con un tercer investigador (CV) para discutir el desarrollo de los temas y subtemas. Los autores examinaron los artículos incluidos en la revisión en busca de ejemplos de temas o agrupaciones utilizadas por otros, por ejemplo, Back et al . 1 distinguen entre estrategias para aumentar la capacidad, reducir la demanda y aumentar la eficiencia que influyeron en los grupos para nuestra taxonomía de estrategias. 1 Se tomó la decisión de distinguir entre las estrategias utilizadas en el día y las estrategias utilizadas en anticipación de las presiones. Inicialmente, pensamos que las presiones podrían agruparse según la escasez de diversos tipos de recursos (p. ej., personal, equipo), pero los datos extraídos evidenciaron la existencia de otros problemas relacionados con las condiciones laborales y el funcionamiento del sistema. El modelo Donabedian de Estructura-Proceso-Resultado 18 y la Iniciativa de Ingeniería de Sistemas para la Seguridad del Paciente (SEIPS) 19-21 influyeron en nuestras agrupaciones para la taxonomía de presiones. Tras un amplio debate y revisión, desarrollamos una taxonomía jerárquica para presiones y estrategias. Las taxonomías se presentaron a otros investigadores y profesionales clínicos para obtener su opinión, y se realizó un ajuste del lenguaje para mejorar la claridad.
- Alcance limitado para reubicar a los pacientes debido a las limitaciones físicas del espacio.
- Falta de espacio en cubículos para evaluar y tratar a los pacientes.
Ejemplos de estrategias extraídas para responder a estas presiones:
- Reubicar a los pacientes enviándolos a otro servicio.
- Reubicar a los pacientes a una zona menos concurrida dentro del departamento de emergencias.
- Agilizar los traslados de pacientes a otras áreas del servicio de urgencias.
Hybinette et al 4 (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Suecia)
Ejemplo de presiones extraídas:
- Los gerentes se enfrentan a situaciones en las que deben equilibrar un número limitado de personal con demandas de alta ocupación.
Ejemplos de estrategias extraídas para responder a estas presiones:
- Gerentes que abandonan tareas gerenciales para participar en trabajos de emergencia clínica.
- Juntar a gemelos en una misma cuna, lo que permite que una enfermera atienda a tres bebés, lo que supera el objetivo de dos bebés por enfermera. Esta maniobra permitió atender temporalmente a cinco pacientes (con una cuna de emergencia vacía) en una habitación con cuatro plazas.
Fase 2: una taxonomía de presiones y estrategias
Tras extraer todas las presiones y estrategias de los artículos incluidos, nos propusimos desarrollar una taxonomía de presiones y estrategias. Tras iteraciones sucesivas, descritas anteriormente, establecimos cuatro clases generales de presiones y sus efectos colaterales en el trabajo clínico que propiciaron adaptaciones. Identificamos dos clases generales de estrategias adaptativas: las estrategias anticipatorias para prepararse ante las presiones y las utilizadas en el día a día para gestionar las presiones inmediatas.
Presiones
En los estudios se describieron presiones contextuales externas a los equipos clínicos involucrados, así como presiones dentro de las organizaciones, debidas casi exclusivamente a que la demanda de atención excedía los recursos disponibles. Estas dos fuentes de presión tuvieron consecuencias para las condiciones laborales del personal y para el funcionamiento general del sistema. Para mayor claridad, describimos cuatro categorías distintas de presiones y sus efectos en cadena sobre el trabajo clínico, aunque en la práctica se relacionan de forma fluida y dinámica, como se explica al final de esta sección. Estas son: (1) presiones contextuales, (2) demanda que excede la capacidad, (3) condiciones laborales difíciles y (4) problemas con el funcionamiento del sistema. La Figura 1 muestra la taxonomía de las presiones y sus efectos sobre el trabajo clínico, y la Figura 2 muestra cómo se interrelacionan. Se encuentran disponibles ejemplos específicos de las diferentes categorías de presiones en el archivo complementario en línea 4
Presiones contextuales
Las presiones contextuales se relacionan con factores externos al equipo clínico que afectan la atención que el servicio puede brindar. Estas incluyen presiones más amplias que afectan a la sociedad durante el estudio, como la COVID-19 o factores socioeconómicos, y presiones organizativas dentro del sistema de salud y atención, como las limitaciones de financiación o las consecuencias de presiones en otros ámbitos del sistema, como la asistencia social.
La demanda excede la capacidad
Los estudios identificaron un desajuste entre la capacidad y la demanda como la principal fuente de presión sobre el sistema. Muchos estudios describieron presiones relacionadas con el aumento de la demanda de pacientes, que incluía un gran número de pacientes, afluencias repentinas y mayor agudeza. También describieron limitaciones de capacidad, generalmente relacionadas con la escasez de personal (problemas de número o de combinación de habilidades), pero también con la falta de espacio adecuado y problemas con los suministros y el equipo (lo cual fue particularmente evidente en estudios realizados en países de ingresos medios-bajos).
Condiciones de trabajo difíciles
El impacto principal y más inmediato de una demanda excesiva es, por supuesto, un aumento de la carga de trabajo para el personal, con la consiguiente dificultad para gestionarla y priorizarla. 23 24 Este aumento de la carga de trabajo a menudo se veía agravado por presiones de tiempo e interrupciones o solicitudes ad hoc, en particular en los servicios de urgencias y en las farmacias. 23 25 26 Se observó que los cambios disruptivos en los equipos, las dificultades interpersonales y el alto nivel de estrés del personal contribuían a las malas condiciones de trabajo.
Problemas con el funcionamiento del sistema
Un desequilibrio entre la capacidad del sistema y la demanda de los pacientes, junto con condiciones laborales cada vez más difíciles, puede provocar un deterioro del funcionamiento general del sistema. Varios estudios hicieron referencia a problemas de coordinación y comunicación en todo el sistema, 1 24–27 lo que dificulta el seguimiento de la disponibilidad de recursos o la gestión de prioridades cambiantes a lo largo del recorrido del paciente. Otras presiones del sistema incluyeron una capacidad reducida de amortiguación para responder a solicitudes ad hoc o al aumento repentino de la demanda.22 23 Muchos estudios citaron presiones relacionadas con el flujo de pacientes, ya sea una dificultad para dar de alta a los pacientes o cuellos de botella dentro del hospital, 1 26 28 así como problemas de hacinamiento, especialmente en el servicio de urgencias.28 Los retrasos en el acceso o la recepción de la atención por parte de los pacientes, así como la atención omitida o los errores, fueron problemas adicionales que aumentaron aún más la carga de trabajo y la demanda de los pacientes.
Presiones interrelacionadas
Las presiones externas impactan en la capacidad/demanda, lo que a su vez afecta las condiciones laborales, lo que a su vez puede degradar el funcionamiento del sistema. En realidad, existen múltiples ciclos de retroalimentación e interacciones entre las diferentes presiones y problemas. Por ejemplo, cuando un sistema comienza a funcionar con menor eficacia, se acumulan pacientes atrasados, lo que impacta en la capacidad y la demanda, lo que a su vez afecta las condiciones laborales, etc. El Recuadro 2 contiene ejemplos de países de ingresos altos, bajos y medios que ilustran cómo estas presiones interactúan entre sí, creando un efecto dominó en todo el sistema.
Caja 2
Interacciones entre presiones
Kagwanja et al 30 : Kenia, Sistema de Salud
La falta de financiación (presiones organizativas) creó escasez de suministros y equipos (presiones de recursos) lo que provocó tardanzas o ausencias del personal, agravando aún más las presiones de recursos y, en consecuencia, retrasando la atención que recibían los pacientes (atención al paciente).
Alameddine et al 33 : Líbano y Jordania, Centros de atención sanitaria
La guerra y el conflicto en Siria (presiones socioeconómicas) provocaron una afluencia de refugiados que llegaban al Líbano con su propio idioma y expectativas de atención médica (demanda de pacientes). Esto incrementó drásticamente el número de pacientes atendidos y la complejidad relacionada con las barreras lingüísticas y los traumas (presión laboral), lo que a su vez generó mayor estrés para el personal que intentaba adaptarse a esta situación (dinámica personal/de equipo).
Wears et al 28 : EE. UU., Departamento de Emergencias
Una afluencia repentina de pacientes agudos (demanda de pacientes), combinada con la falta de espacio (presión de recursos), provoca hacinamiento (sistema sobrecargado), lo que a su vez genera una pérdida de monitorización y coordinación (sistema sobrecargado). Esta pérdida de monitorización podría implicar que la disponibilidad de camas no se actualice, lo que causa más problemas con el flujo de pacientes .
Anderson et al 25 : Reino Unido, Servicio de Urgencias y Unidad de Personas Mayores
Las presiones en otras áreas del sistema, como la atención comunitaria o social (presiones organizativas), impiden que los pacientes reciban el alta hospitalaria (sistema sobrecargado). Esto, en última instancia, genera una escasez de camas disponibles para el elevado número de pacientes que acuden en busca de atención (presión de recursos).
Estrategias anticipatorias
Descubrimos que las estrategias anticipatorias podían agruparse, a grandes rasgos, en aquellas destinadas a gestionar la capacidad y la demanda, y aquellas destinadas a elaborar planes para gestionar la carga de trabajo en previsión de presiones futuras. La Figura 3 muestra una taxonomía completa de estrategias. Para ejemplos más detallados, véase el archivo suplementario en línea 4 .
Aumentar los recursos
El problema fundamental que enfrenta el personal es que los recursos disponibles, de diversa índole, no son suficientes para las demandas del sistema. Una opción para anticipar las presiones es aumentar los recursos disponibles, ya sea personal, suministros, espacio o camas/servicios. Esto puede implicar contratar personal adicional o turnos extra, impartir cursos de capacitación para mejorar la combinación de habilidades del personal, abrir nuevos servicios o habilitar clínicas adicionales para satisfacer la mayor demanda. Estudios han descrito la toma de recursos prestados de otras áreas del sistema y la reutilización de espacios existentes, como el uso de quirófanos para el exceso temporal de unidades de cuidados intensivos. 22 27
Controlar la demanda
La otra alternativa a un desajuste entre recursos y demanda es intentar reducir la demanda o, al menos, posponerla. Las estrategias en este caso incluían dar de alta a los pacientes antes de lo previsto o transferirlos a otras unidades o servicios. 1 25 29 Otras estrategias implicaban tomar la decisión de suspender o restringir ciertos servicios, procedimientos o suministros. 22 24
Planes para gestionar la carga de trabajo
Los estudios informaron diversas estrategias anticipatorias para gestionar la carga de trabajo; algunas buscaban trasladar las tareas clínicas o las consultas a un horario menos estresante, mientras que otras buscaban reducir la carga de trabajo durante el día. Por ejemplo, el personal podía planificar tareas antes de un período de alta demanda, como preparar medicamentos con antelación en la farmacia. 23 Otros enfoques incluían la programación para optimizar recursos, como organizar las consultas para que funcionaran en días diferentes para maximizar el uso del espacio disponible 30 o una mayor dependencia de las consultas telefónicas o por video. 24 31
Otras estrategias se centraron en la planificación anticipada para gestionar la carga de trabajo en momentos de presión. Por ejemplo, un farmacéutico creó una lista de tareas, priorizar y vigilar, para el farmacéutico sustituto. 23 Otros estudios sugirieron adaptar o crear nuevos protocolos en previsión de las presiones. Algunos estudios describieron estrategias de planificación de contingencias o la organización de reuniones periódicas para supervisar y comunicar los planes. 1 25 31 Algunos estudios describieron sistemas para supervisar con precisión los recursos disponibles y la demanda, lo cual fue necesario para optimizar la asignación de recursos bajo presión. 31 32 Finalmente, algunos estudios describieron intervenciones para apoyar el bienestar del personal.
Adaptaciones para el día
Al igual que con las estrategias anticipatorias, pudimos clasificar las adaptaciones realizadas durante el día en aquellas que abordaban el uso de recursos, aquellas que abordaban la demanda y las que adaptaban las formas de trabajo ( figura 3 ; archivo suplementario en línea 4 ).
Recursos flexibles
La mayoría de las estrategias de día se centraron en la reasignación de los recursos existentes. Casi todos los estudios incluidos describieron la flexibilización del personal existente mediante, por ejemplo, la redistribución de tareas, la reasignación de personal entre unidades, el ajuste de la proporción personal-paciente o la incorporación de personal directivo a funciones clínicas. Un estudio mencionó la ayuda de familiares de los pacientes para facilitar la carga de trabajo. 26 En ocasiones, el personal existente simplemente se quedaba hasta tarde para cubrir la carga de trabajo. 33
Muchos estudios también describieron adaptaciones en el uso del espacio y las camas existentes, como la creación de espacios temporales de espera para pacientes (p. ej., camillas o sillas) o el retraso en la estancia de los pacientes en el quirófano, por ejemplo, antes de ser trasladados a cuidados intensivos. 4 28 34 Otra estrategia fue el traslado de pacientes a otras unidades u hospitales. Dos estudios describieron el préstamo de suministros de otras unidades o su sustitución por medicamentos o equipos similares. 22 32
Priorizar la demanda
La priorización de los pacientes según sus necesidades clínicas es una responsabilidad profesional fundamental, pero las estrategias adaptativas descritas aquí implicaron principalmente una priorización más amplia de la atención para mantener la seguridad del paciente y un estándar de atención razonable, si no ideal. Por ejemplo, en un estudio de cuidados intensivos neonatales, los gestores priorizaron la preparación y la capacidad clínica en algunas áreas de la sala, mientras que en otras mantuvieron la atención centrada en la familia y la formación del personal. 4 Algunas tareas se despriorizan, lo que provoca retrasos en la atención, como el aumento del tiempo de espera para los ECG de pacientes con dolor torácico debido a la presión en el servicio de urgencias. 28
Adaptar las formas de trabajar
Numerosos estudios describieron cómo los profesionales clínicos, los equipos y los líderes adaptan su forma de comunicarse bajo presión. Varios estudios describieron reuniones adicionales ad hoc para compartir información y tomar decisiones, así como un mayor uso de la comunicación verbal y escrita, y el uso de notas y pizarras para mantener informados al personal y a las familias. 1 4 22 24 25 28 29
Las estrategias de liderazgo incluyeron el uso de sus redes para resolver problemas de manera proactiva y que los líderes pasaran más tiempo «en el taller» cuando las presiones eran altas, lo que les permitió recopilar información actualizada y estar disponibles para apoyar al personal. 4 35 Cuando la presión es muy alta, puede haber una fragmentación de la atención a los pacientes, lo que puede llevar a una sensación más general de pérdida de control. 28 En esta situación altamente peligrosa, los líderes pueden decidir detener brevemente todas las actividades clínicas para recuperar el control. 28 El objetivo de esta estrategia es identificar quiénes son los pacientes, cuáles son sus problemas básicos y qué trabajadores serán responsables de qué paciente, y luego comenzar las operaciones nuevamente con una mejor conciencia de la situación.
Algunos estudios describieron adaptaciones al trabajo en equipo bajo presión. Varios estudios mencionaron la solicitud de ayuda y una mayor colaboración entre diferentes disciplinas o un mayor apoyo a los miembros nuevos o inexpertos del equipo. 22 26 27 31 35 36 En varios estudios se observó un énfasis adicional en la asignación clara de roles, así como en el uso de protocolos y directrices para la prestación de cuidados esenciales. 35
Marco conceptual
La Figura 4 presenta un marco conceptual general para las presiones y las estrategias adaptativas descritas anteriormente. Muchas de estas presiones generan e interactúan con otras presiones. Las categorías generales de estrategias anticipatorias son similares, pero sutilmente diferentes, a las adaptaciones cotidianas. En la práctica, los equipos y líderes combinan muchas de estas estrategias para responder a presiones específicas vigentes mediante un conjunto de estrategias adaptativas.
Discusión
Este artículo presenta una taxonomía de estrategias y presiones, derivadas empíricamente de estudios descriptivos de sistemas de salud que se adaptan bajo presión. Si bien los sistemas de salud enfrentan múltiples desafíos, la principal fuente de presión reside en que la demanda de atención supera los recursos disponibles. Cuando la demanda supera la capacidad, las condiciones laborales se vuelven más difíciles, lo que a su vez aumenta el riesgo para los pacientes y, por lo tanto, genera mayor presión sobre el personal. La principal contribución de nuestro artículo es organizar estas estrategias en un marco conceptual y delinear un conjunto de estrategias disponibles para que los líderes clínicos gestionen la presión eficazmente.
Los líderes clínicos necesitan emplear una cartera de estrategias cuando las presiones son altas, seleccionando e implementando de la gama completa de estrategias adaptativas disponibles. 3 37 Las estrategias se pueden separar en acciones que se pueden hacer con anticipación y acciones que se pueden hacer el día de la consulta, aunque a menudo se relacionan con la misma forma de adaptación. Por ejemplo, planificar que los líderes aumenten la participación clínica directa y comunicar eso al personal con anticipación permite una adaptación más efectiva por parte de los líderes el día de la consulta. Muchas de las estrategias básicas parecen ser similares en diferentes entornos clínicos, aunque a menudo se adaptan al contexto. El cambio de tareas, por ejemplo, se utiliza en muchos entornos diferentes, entre diferentes profesiones y diferentes grados dentro de la misma profesión (por ejemplo, los estudios de Aurizki y Wilson, 38 Federspiel et al , 39 Seidman y Atun 40 ), aunque las tareas también se pueden cambiar a los estudiantes y al personal de apoyo en algunas circunstancias. 41 Los líderes y los equipos emplean múltiples estrategias en combinación para mantener la seguridad y gestionar el flujo de pacientes. Por ejemplo, se emplean estrategias para gestionar la demanda junto con adaptaciones en las formas de trabajo para lograr la máxima protección de los pacientes y el apoyo al personal. Es necesario seguir investigando para explorar cómo estas estrategias varían según el entorno clínico.
La adaptación es un proceso dinámico
Una taxonomía, por supuesto, nunca puede capturar los patrones de atención muy complejos y cambiantes en un entorno clínico bajo presión. 42 Si bien creemos que desarrollar una taxonomía es un paso necesario para estudiar y evaluar más a fondo las estrategias adaptativas, somos conscientes de que una taxonomía por sí sola no captura el fenómeno de la capacidad adaptativa y que la adaptación exitosa requiere mucho más que simplemente un conocimiento de las estrategias adaptativas. En primer lugar, las acciones de los médicos individuales se verán apoyadas o limitadas por la capacidad más amplia del sistema para anticipar, monitorear, responder y aprender. 11 37 43 En segundo lugar, bien puede haber compensaciones entre la capacidad adaptativa a corto y largo plazo, en el sentido de que la adaptación exitosa en el día puede tener el efecto de reducir la capacidad para enfrentar amenazas futuras. 44 En tercer lugar, la capacidad adaptativa es un recurso finito y depende en cierta medida de tener algo de capacidad disponible en un sistema, en el sentido de personal, habilidades y recursos que se pueden aprovechar para satisfacer la mayor demanda. Para poner en práctica algunas estrategias adaptativas, es necesario que haya «holgura» o «márgenes» en el sistema, así como acceso a recursos adicionales. 45 Un sistema que prioriza la productividad por sobre todo lo demás eventualmente degradará su capacidad de adaptación. 44
Fortalezas y limitaciones
Una fortaleza clave de este estudio es que las taxonomías se desarrollaron sistemáticamente a partir de una revisión de estudios existentes, que representaban una gama de diferentes entornos clínicos y países. Por razones pragmáticas, centramos nuestra revisión de alcance en estudios de atención médica resiliente, y esto ha demostrado ser suficiente para desarrollar las taxonomías y la cartera de estrategias. Sin embargo, algunos otros artículos fuera de la atención médica resiliente también se refieren a estrategias para adaptarse bajo presión y podrían incorporarse en trabajos futuros sobre estrategias adaptativas en entornos particulares. Se podrían identificar otras estrategias, por ejemplo, en la literatura sobre soluciones alternativas de enfermería (p. ej., el estudio de Debono et al. 46 ), que podrían usarse tanto para evolucionar como para desarrollar las taxonomías en diferentes contextos. Además, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se centraron en la atención hospitalaria: se necesita una mayor validación de las taxonomías para otros entornos, como la atención primaria. 47
Implicaciones para la práctica clínica
El principal beneficio práctico de esta taxonomía es que traduce más trabajo teórico sobre resiliencia en enfoques útiles en la práctica diaria. 48 Los líderes realizan adaptaciones constantemente en respuesta a presiones, pero pocos cuentan con un modelo explícito o capacitación sobre cómo hacerlo. 4 La taxonomía podría usarse como base para programas de capacitación para equipos clínicos en la respuesta a amenazas y presiones organizacionales, según lo propuesto por Amalberti y Vincent. 3 La capacitación implicaría enseñanza formal o conferencias sobre estrategias y cuestiones teóricas relevantes, pero principalmente consistiría en talleres o simulaciones basados en escenarios 49 para apoyar la autorreflexión guiada o la reflexión grupal. 50 Cada equipo o departamento clínico necesita desarrollar su propio enfoque y repertorio dentro de su propio contexto. Este tipo de capacitación probablemente sea particularmente útil para quienes se inician en puestos de liderazgo y son responsables del funcionamiento de un servicio con la autoridad para guiar y apoyar las adaptaciones a nivel de equipo y sistema. Cuando la presión es alta, una estrategia coordinada para controlar la demanda y adaptar las formas de trabajo probablemente sea mucho más segura que un conjunto fragmentado e individualizado de improvisaciones.
Investigación futura
Las taxonomías están diseñadas para expandirse y evolucionar con el tiempo. 17 Las taxonomías presentadas aquí requieren más pruebas y validación. Es posible que surjan nuevas categorías o subcategorías. Las taxonomías también deben probarse en diferentes entornos clínicos: los estudios de esta revisión se centraron principalmente en entornos hospitalarios, y no se incluyeron estudios en atención primaria o salud mental, por ejemplo.
Todas las estrategias tienen beneficios y riesgos, y pocos artículos de nuestra revisión abordan la eficacia de alguna de las estrategias descritas. La evaluación de la eficacia de las diferentes estrategias para la gestión bajo presión es un tema crucial para futuras investigaciones. La creación de una taxonomía es el primer paso hacia la evaluación del impacto de las diferentes estrategias o combinaciones de estrategias en la seguridad de los pacientes, el bienestar del personal y el rendimiento organizacional en general. Puede haber ciertas estrategias o combinaciones de estrategias que sean mejores que otras o que presenten diferentes ventajas y desventajas e impacto en la seguridad, el bienestar del personal, el flujo de pacientes y la experiencia del paciente.<sup> 3</sup> Las estrategias también pueden, por supuesto, tener efectos adversos o consecuencias secundarias no deseadas. Por ejemplo, que el personal se quede hasta tarde para cubrir un turno puede mejorar la seguridad del paciente, pero tendrá un claro impacto negativo en el bienestar del personal. Los sistemas que dependen de que las personas se adapten al máximo de su capacidad diaria no dejan margen para responder a demandas inusuales, y el beneficio de algunas estrategias es limitado, especialmente cuando se utilizan con frecuencia.<sup> 23</sup>
Conclusiones
Hemos desarrollado una taxonomía de presiones con base empírica y una taxonomía de estrategias complementaria que puede ayudar a los líderes clínicos a desarrollar un enfoque coordinado para trabajar bajo presión. La definición de las taxonomías y el portafolio de estrategias proporciona una base para evaluar la eficacia de diferentes estrategias y el desarrollo y la evaluación de intervenciones para gestionar la presión. La adaptación no tiene por qué ser totalmente improvisada, sino que puede planificarse con una lógica subyacente y la coordinación entre equipos clínicos y organizaciones.
