Resumen del trabajo
Este trabajo analiza el aumento en la incidencia de cáncer de aparición temprana (en menores de 50 años) en la población estadounidense y cuestiona si este incremento representa realmente una mayor cantidad de casos clínicamente significativos. Los datos muestran que, aunque la incidencia de ciertos cánceres ha aumentado considerablemente, la mortalidad agregada para estos mismos tipos se ha mantenido estable o incluso ha disminuido, lo que sugiere que el fenómeno puede explicarse más por una mayor detección y sobrediagnóstico que por un aumento real de la enfermedad.
El artículo también examina la narrativa mediática y científica que describe el cáncer de aparición temprana como una «epidemia emergente», impulsando cambios en políticas de salud y aumentando la inversión en investigación. Sin embargo, advierte que interpretar el aumento de diagnósticos como una crisis puede llevar a intervenciones innecesarias y desviar la atención de otros riesgos más relevantes para la salud de los adultos jóvenes. En conclusión, gran parte del incremento en la incidencia parece estar vinculado al escrutinio diagnóstico y no a un auténtico aumento de casos graves, por lo que es fundamental considerar la mortalidad como indicador clave para evaluar la verdadera magnitud del problema.
Importancia. El aumento de las tasas de cáncer de inicio temprano ha generado una considerable cobertura mediática y preocupación pública. En respuesta, el cáncer de inicio temprano se ha convertido en una prioridad de investigación federal, y las guías clínicas han cambiado para recomendar la detección temprana de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, aún no está claro si el aumento de las tasas representa un verdadero aumento en la incidencia del cáncer o si este podría explicarse por un mayor escrutinio diagnóstico.
Observaciones En conjunto, los 8 cánceres con la incidencia de más rápido aumento (>1% por año) en adultos estadounidenses menores de 50 años (tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma) han duplicado su incidencia desde 1992, mientras que la mortalidad agregada para estos cánceres se ha mantenido estable. El cáncer colorrectal y de endometrio mostró un ligero aumento en la mortalidad; para los demás, la mortalidad estable o en descenso junto con el aumento de los diagnósticos sugiere que una mayor detección (en lugar de más enfermedad) explica la tendencia. En algunos cánceres, como el cáncer de tiroides y riñón, el sobrediagnóstico está bien documentado. Para otros, la detección incidental o el diagnóstico más temprano pueden explicar las tendencias. Si bien no se encuentra entre los de más rápido crecimiento (0,6% por año), el cáncer de mama sigue siendo el cáncer de aparición temprana más común y, a pesar del aumento de los diagnósticos en mujeres menores de 50 años, la mortalidad ha disminuido aproximadamente a la mitad.
Conclusiones y relevancia: El aumento en la incidencia del cáncer de inicio temprano no indica sistemáticamente un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo. Si bien parte del aumento en el cáncer de inicio temprano probablemente sea clínicamente significativo, parece pequeño y limitado a unas pocas localizaciones. Gran parte de este aumento parece reflejar un mayor escrutinio diagnóstico y sobrediagnóstico. Interpretar el aumento de la incidencia como una epidemia de la enfermedad puede llevar a pruebas y tratamientos innecesarios, a la vez que desvía la atención de otras amenazas para la salud más urgentes en los adultos jóvenes.
La narrativa: una epidemia emergente
El aumento de las tasas de cáncer de aparición temprana ha atraído una amplia atención mediática y científica. Los diagnósticos entre jóvenes figuras destacadas, como la Princesa de Gales y Chadwick Boseman, han aumentado aún más la conciencia pública. 1 , 2 La narrativa es convincente: el cáncer, en gran medida una enfermedad de la vejez, es ahora una «epidemia emergente» entre los adultos jóvenes. 3 Algunos han propuesto diversas explicaciones biológicas, incluyendo factores dietéticos y de estilo de vida, e incluso han recomendado estrategias preventivas y detección temprana. 4 Dado que el cáncer de aparición temprana afecta a personas en la flor de la vida, a menudo con familias jóvenes, es comprensible la urgencia de obtener respuestas.
En respuesta a la crisis percibida, el cáncer de aparición temprana ha surgido como una prioridad federal de salud. El programa Cancer Grand Challenges, financiado por el National Cancer Institute y Cancer Research UK, ha asignado $25 millones para descubrir causas biológicas para las crecientes tasas. 5 El cáncer de aparición temprana también se ha destacado como un área de enfoque científico en el Plan Nacional del Cáncer de EE. UU. 6 El interés de la investigación ha aumentado simultáneamente, con la proporción de citas de PubMed relacionadas con el cáncer de aparición temprana más del triple durante las últimas 3 décadas. 7 Las crecientes tasas también han impulsado cambios recientes en la política, como la reducción del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de la edad inicial recomendada para la detección del cáncer colorrectal y el cáncer de mama a 45 y 40 años, respectivamente. 8 , 9 A pesar de estos esfuerzos, una pregunta crítica sigue sin respuesta: ¿son las crecientes tasas de cáncer de aparición temprana una verdadera señal de un aumento en la incidencia del cáncer?
El problema con la narrativa: la incidencia no es igual a la mortalidad
Hasta la fecha, gran parte de la preocupación en torno a los cánceres de aparición temprana se ha visto impulsada por las tendencias en la incidencia de aparición temprana, específicamente la tasa anual de diagnósticos de cáncer en adultos menores de 50 años ( Recuadro ). Aunque los cambios en la incidencia son importantes, no siempre tienen una interpretación sencilla. 10 El aumento de la incidencia suele interpretarse como una aparición creciente de cáncer clínicamente significativo que debe atribuirse a exposiciones o comportamientos peligrosos. Sin embargo, el aumento de la incidencia también puede reflejar un mayor escrutinio diagnóstico: el efecto combinado de más pruebas (p. ej., imágenes y endoscopia), la capacidad mejorada de las pruebas para detectar pequeñas irregularidades y los umbrales de diagnóstico más bajos para etiquetarlas como cáncer. Para comprender mejor las tendencias en la incidencia, es crucial evaluar otra métrica: la mortalidad, específicamente la tasa anual de muertes por cáncer entre adultos menores de 50 años. Si bien la causa de muerte puede clasificarse incorrectamente en ocasiones, la mortalidad se ve mucho menos afectada por el escrutinio diagnóstico que la incidencia y es la medida más confiable de la carga del cáncer. 11 Por lo tanto, examinamos las tendencias de mortalidad basadas en la población para los cánceres con la incidencia de aparición temprana de más rápido aumento durante los últimos 30 años en los EE. UU. (que definimos como aquellos con un aumento >1% por año en promedio): cánceres de tiroides, ano, riñón, intestino delgado, colorrectal, endometrio, páncreas y mieloma (eFigure 1 en el Suplemento ).
Glosario de términos clave
- Mortalidad: tasa de muerte por una causa específica en una población definida durante un período determinado.
- Incidencia: se define convencionalmente como la frecuencia de aparición de una enfermedad, pero en realidad refleja la tasa con la que se diagnostica una enfermedad en una población definida durante un período determinado.
- Sobrediagnóstico: diagnóstico de cáncer que de otro modo no sería clínicamente evidente, un efecto adverso no deseado de un mayor escrutinio diagnóstico.
- Cáncer clínicamente significativo: cáncer que, si no se trata, acabará produciendo síntomas.
- Escrutinio diagnóstico: la intensidad con la que buscamos enfermedades. Aumenta con la introducción de nuevas pruebas de cribado o con un uso más frecuente o generalizado de las pruebas existentes.
Desde la década de 1990, la incidencia agregada de inicio temprano para estos 8 cánceres prácticamente se ha duplicado, mientras que su mortalidad agregada por inicio temprano se ha mantenido notablemente estable, con una tasa en 2022 idéntica a la de 1992 (5,9 muertes por 100 000 en ambos años; Figura 1 ). En otras palabras, estos cánceres se diagnostican con mayor frecuencia entre los adultos jóvenes sin un cambio comparable en el resultado temido: la muerte. Este patrón sugiere que, al menos en conjunto, el aumento de la incidencia de cánceres de inicio temprano parece ser menos un aumento en la incidencia de cáncer clínicamente significativo y más un aumento en la detección.
Figura 1. Incidencia y mortalidad combinadas de cáncer para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Tasas combinadas de cánceres cuya incidencia aumentó en más del 1% anual en promedio de 1992 a 2022 entre adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (restringido a mujeres) y cáncer de páncreas. La incidencia en 2020 está delineada como un punto azul claro, ya que los retrasos en los servicios de salud durante la pandemia de COVID-19 se asociaron con una reducción en las tasas de incidencia para la mayoría de los sitios de cáncer. La mortalidad denota la mortalidad combinada de los mismos 8 cánceres. La incidencia metastásica denota la tasa combinada en la que los pacientes recibieron primero un diagnóstico y se encontró que tenían enfermedad metastásica (no incluye a aquellos que primero recibieron un diagnóstico de enfermedad local que posteriormente desarrollaron metástasis). Los datos de incidencia y mortalidad se obtuvieron de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales y del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, respectivamente.
Sin embargo, cuando se evalúa individualmente, hay heterogeneidad entre los 8 cánceres. Empezamos con la medida más relevante de la carga del cáncer para los responsables de las políticas y los pacientes: la mortalidad ( Figura 2 ). Dos cánceres se destacan debido al aumento de la mortalidad: colorrectal y endometrial. Desde su nadir en 2004, la mortalidad por cáncer colorrectal ha aumentado aproximadamente un 0,5% por año, lo que sugiere cierto aumento en la aparición de cáncer clínicamente significativo. Sin embargo, su incidencia ha aumentado aproximadamente un 2% por año, lo que aumenta la posibilidad de que parte del aumento en la incidencia no implique cánceres clínicamente significativos. En cambio, la detección de tumores neuroendocrinos, que representan una parte desproporcionada del aumento de casos de cáncer colorrectal de aparición temprana, 12 y la inclusión de tumores apendiculares (recientemente reclasificados como malignos bajo los sistemas de clasificación del cáncer actualizados) 13 pueden estar contribuyendo a un aumento aparente en la incidencia del cáncer colorrectal. En el caso del cáncer de endometrio, la mortalidad y la incidencia han aumentado en paralelo (aproximadamente un 2 % por año), una tendencia que probablemente se explica por las tasas crecientes de obesidad y las tasas decrecientes de histerectomía (es decir, una creciente población en riesgo no reflejada en las tasas basadas en la población: mujeres con úteros intactos). 14 – 16
Figura 2. Incidencia y mortalidad específicas del sitio para los cánceres de más rápido aumento en adultos estadounidenses menores de 50 años
Se muestran las tendencias de incidencia y mortalidad para los cánceres cuya incidencia aumentó más de una media anual del 1% entre 1992 y 2022 en adultos menores de 50 años: cáncer de tiroides, cáncer anal, cáncer de riñón, cáncer de intestino delgado, cáncer colorrectal, mieloma, cáncer de endometrio (limitado a mujeres) y cáncer de páncreas. Se aplicaron promedios móviles de tres años a las tasas, y los ejes Y se escalaron por panel para facilitar la visualización de las tendencias. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
Por el contrario, la mortalidad de inicio temprano se ha mantenido estable o ha disminuido para los cánceres restantes. Los diagnósticos de cáncer de tiroides se dispararon a pesar de la mortalidad extremadamente estable, una firma clásica de sobrediagnóstico, es decir, la detección de una enfermedad que nunca habría causado la muerte. 17 El sobrediagnóstico de cáncer de tiroides está bien documentado. 18 , 19 Los diagnósticos de cáncer de riñón han aumentado rápidamente a pesar de la mortalidad decreciente, probablemente reflejando la detección incidental a través del mayor uso de imágenes abdominales. 20 El sobrediagnóstico de cáncer de riñón también está bien documentado. La incidencia de cáncer anal ha aumentado y posteriormente disminuido, probablemente reflejando patrones cambiantes de infección por el virus del papiloma humano y VIH. 21 , 22 Para los cánceres gastrointestinales restantes (intestino delgado y páncreas), el sobrediagnóstico probablemente explica la creciente incidencia y la mortalidad estable, gran parte de la cual refleja la detección incidental de tumores neuroendocrinos pequeños e indolentes en imágenes transversales o endoscopia. 23 , 24 Finalmente, la creciente incidencia de mieloma múltiple sin aumento de la mortalidad puede explicarse por un uso más generalizado de la electroforesis de proteínas séricas, con aproximadamente un tercio de los pacientes asintomáticos en el momento de la presentación con hallazgos incidentales en los paneles de laboratorio de rutina. 25
Dada la mayor atención en los medios, 26 algunos pueden sorprenderse de que el cáncer de mama no esté entre los cánceres con los aumentos más rápidos en la incidencia de aparición temprana. Esto se debe a que los cánceres destacados anteriormente se seleccionaron en función de su aumento relativo desde 1992. Si bien el aumento relativo del cáncer de mama de aparición temprana ha sido modesto (0,6 % por año), el número absoluto de casos en exceso entre las mujeres menores de 50 años ha sido sustancial, ocupando el tercer lugar entre todos los cánceres ( Figura 3 ). Esta distinción es importante: incluso pequeños cambios relativos en los cánceres comunes pueden traducirse en muchos diagnósticos adicionales. Aunque los diagnósticos en exceso han aumentado considerablemente, el número de muertes en exceso desde 1992 es negativo, lo que refleja las marcadas mejoras en la terapia sistémica que han reducido la mortalidad por cáncer de mama en mujeres menores de 50 años a la mitad durante los últimos 30 años. 27 La creciente incidencia del cáncer de mama en mujeres menores de 50 años refleja en gran medida aumentos en los cánceres en etapa temprana, con tasas estables de enfermedad regional y distante, 28 un patrón que se observó en mujeres mayores luego de la adopción generalizada de la mamografía de detección en la década de 1980. 29 , 30 Por lo tanto, el exceso de diagnósticos probablemente refleja de manera similar la mayor intensidad de la detección en pacientes más jóvenes (es decir, más mamografías, ecografías e imágenes por resonancia magnética) 29 que un aumento en la aparición de cáncer de mama clínicamente significativo.
Figura 3. Exceso de diagnósticos y muertes por cáncer desde 1992 en adultos estadounidenses menores de 50 años por sitio
El exceso de incidencia se calculó como la diferencia entre la tasa de 1992 y la tasa de cada año posterior. El número de diagnósticos en exceso durante cada año se calculó multiplicando la tasa de exceso durante ese año por la población estándar de adultos menores de 50 años de EE. UU. del año 2000, eliminando el efecto de una población en crecimiento. Estos recuentos se acumularon a lo largo de los años hasta 2022. El mismo método se repitió para la mortalidad. La cifra se limita a los sitios con un exceso o déficit de 10 000 o más diagnósticos desde 1992. Los cánceres de mama, endometrio, ovario, vulva y cuello uterino se restringieron a las mujeres; los cánceres de próstata y testículo se restringieron a los hombres. Los datos se obtuvieron del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales y de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales.
La Figura 3 ofrece una perspectiva más amplia sobre las tendencias en cánceres de inicio temprano, destacando los cánceres con los mayores cambios absolutos en el número de diagnósticos (>10 000). Desde 1992, más de 200 000 mujeres y hombres jóvenes adicionales recibieron diagnósticos de cáncer de tiroides, mientras que el número de muertes se ha mantenido prácticamente sin cambios. Además, se han registrado más de 100 000 diagnósticos adicionales de melanoma y cáncer de mama, a pesar de la disminución de las muertes por cada uno. En el otro extremo, se han reducido aproximadamente 130 000 los diagnósticos de cáncer de pulmón y casi 100 000 las muertes, un notable éxito en salud pública que subraya el efecto de la disminución del tabaquismo. También se han registrado descensos sustanciales en los diagnósticos y las muertes por linfoma no Hodgkin debido a un mejor tratamiento del VIH, que aborda un importante factor de riesgo, y a mejoras en el propio tratamiento del linfoma. 31 , 32
Explicaciones alternativas
El aumento de la incidencia, combinado con una mortalidad estable, constituye una sólida evidencia de sobrediagnóstico. El cáncer de tiroides es el ejemplo clásico de un gran reservorio de cánceres subclínicos que se descubre mediante una combinación de cribado y detección incidental. 33 , 34 Sin embargo, existe una explicación alternativa: la incidencia de cáncer clínicamente significativo está aumentando, pero se ha visto compensada por las mejoras en el tratamiento, lo que mantiene estable la mortalidad. Parece improbable que estas fuerzas opuestas se alineen con tanta precisión, es decir, que los avances en el tratamiento contrarresten perfectamente el aumento de la enfermedad (ni demasiado rápido, o la mortalidad disminuiría; ni demasiado lento, o la mortalidad aumentaría).
El aumento de la incidencia, combinado con la disminución de la mortalidad, plantea una mayor complejidad, ya que la disminución de la mortalidad evidencia una mejora en el tratamiento en este contexto. El melanoma y el cáncer de riñón ilustran este patrón, y el tratamiento del cáncer metastásico en ambos casos ha mejorado notablemente. 35 , 36 En este caso, la explicación alternativa para el aumento de la incidencia (aumento de la incidencia de cáncer clínicamente significativo) es más plausible. Sin embargo, esto plantea una pregunta inquietante: ¿por qué este aumento de la incidencia se limita en gran medida a los diagnósticos en etapa temprana, mientras que la incidencia del cáncer metastásico se mantiene estable? 28 Este patrón es más consistente con el sobrediagnóstico.
Estos patrones sugieren que se están encontrando más casos, no que están ocurriendo más casos. Esto plantea otra posibilidad, que el aumento puede reflejar un diagnóstico más temprano en lugar de un sobrediagnóstico. Es decir, algunos de estos cánceres (los que conducen a la muerte) simplemente se están detectando antes. Un cáncer que una vez se diagnosticó a los 52 años ahora podría detectarse a los 48 años debido a herramientas de detección más sensibles, creando la apariencia de una creciente incidencia de inicio temprano sin un aumento real en la aparición de la enfermedad o un cambio en la mortalidad. Si este fenómeno fuera la explicación principal para la tendencia, esperaríamos que los diagnósticos en los grupos de mayor edad disminuyeran proporcionalmente con el aumento de la incidencia en adultos menores de 50 años, pero no es evidente tal disminución compensatoria (eFigure 2 en el Suplemento ). Independientemente de si el patrón se debe principalmente al diagnóstico más temprano o al sobrediagnóstico, la implicación final permanece inalterada: para la mayoría de los cánceres con una creciente incidencia de inicio temprano, más diagnósticos no significan necesariamente un aumento en el cáncer clínicamente significativo.
Conclusiones
En general, el aumento del cáncer de inicio temprano parece ser menos una epidemia de enfermedad y más una epidemia de diagnóstico. La ausencia de un aumento sustancial en las muertes, a pesar del aumento de la incidencia, subraya la necesidad de contextualizar la narrativa del cáncer de inicio temprano. En primer lugar, hay buenas noticias inequívocas en el cáncer: la mortalidad por todos los cánceres combinados en adultos menores de 50 años se ha reducido casi a la mitad desde la década de 1990. 28 En segundo lugar, otras causas de muerte son igualmente relevantes: las muertes por cáncer representan solo el 10% de todas las muertes en adultos menores de 50 años. Los suicidios y las muertes no intencionales (como las causadas por colisiones de vehículos motorizados o sobredosis de drogas) superan en más de cuatro veces las muertes por cáncer, y ambas están aumentando. 37 , 38
Los diagnósticos de cáncer innecesarios (es decir, aquellos que es poco probable que resulten en síntomas o muerte) deberían preocupar a todos. Un diagnóstico de cáncer puede alterar profundamente las vidas de los adultos jóvenes, convirtiendo a aquellos que pueden sentirse perfectamente saludables en pacientes de por vida. El costo físico del tratamiento del cáncer aumenta en los adultos jóvenes y puede incluir infertilidad, 39 daño orgánico a largo plazo, 40 , 41 y cánceres secundarios. 42 , 43 Las consecuencias emocionales son especialmente significativas, ya que la carga a largo plazo de ansiedad y depresión que viene con ser etiquetado como un sobreviviente de cáncer puede repercutir en la familia y la comunidad de un individuo. 44 – 46 Financieramente, los costos no terminan con el tratamiento; la vigilancia, la atención de seguimiento y el manejo de los efectos adversos a menudo crean gastos a largo plazo. 47 Para los adultos jóvenes que ya lidian con ahorros limitados y responsabilidades de cuidado infantil, la tensión financiera puede ser devastadora.
Los responsables políticos, los investigadores y los medios de comunicación deben ser cautelosos y no sobreinterpretar el aumento de la incidencia. Buscar causas biológicas del aumento de la incidencia de cánceres sin evidencia de un aumento de cánceres clínicamente significativos será, sin duda, improductivo. Perseguir posibles exposiciones no solo es una pérdida de tiempo, sino que también desvía fondos, talento y atención de abordar problemas más importantes que afectan a los jóvenes en Estados Unidos. Podría alarmar al público y perpetuar la idea de que algo en nuestro entorno o estilo de vida está desencadenando más cánceres, cuando los médicos simplemente podrían estar detectando más casos que siempre han estado presentes. Peor aún, fomenta la creencia de que las personas jóvenes y sanas podrían beneficiarse de intervenciones de cribado de bajo valor, como las imágenes de cuerpo completo y las pruebas de detección temprana de múltiples cánceres.
Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de un enfoque más matizado para la detección temprana. Un mayor número de diagnósticos no implica necesariamente más muertes, pero sí significa que más vidas sufrirán un profundo cambio. El reto reside en perfeccionar el diagnóstico para detectar y tratar únicamente los cánceres que realmente importan. Si bien parte del aumento del cáncer de inicio temprano probablemente sea real, es pequeño y se limita a unas pocas localizaciones. La narrativa de la epidemia no solo exagera el problema, sino que también puede exacerbarlo. Si bien el aumento de las pruebas se considera a menudo la solución a una epidemia, también puede ser la causa.
