El medicamento más caro del mundo: Zolgensma
Publicado: 24 de abril de 2025
Por Bartosz Pajak
En la lucha contra la atrofia muscular espinal (AME), pocos tratamientos han transformado el panorama como Zolgensma (onasemnogene abeparvovec). Con un precio exorbitante de 2,1 millones de dólares por paciente para una dosis única, era el fármaco más caro del mundo cuando fue aprobado por la FDA en 2019. Si bien su innovador mecanismo de acción ofrece esperanza a quienes padecen AME, su precio plantea una pregunta crucial: ¿cómo justificar su coste?
¿Qué es la AME y en qué se diferencia clínicamente de Zolgensma?
La AME es un trastorno neuromuscular poco común, con una prevalencia de aproximadamente 1-2 por cada 100.000 personas o una incidencia de alrededor de 1 por cada 10.000 nacidos vivos . Es causada por mutaciones en el gen SMN1 , que produce la proteína de neurona motora de supervivencia (SMN), esencial para la supervivencia de la neurona motora. Sin niveles adecuados de proteína SMN, las neuronas motoras se degeneran, lo que afecta su capacidad para transmitir señales entre el cerebro y los músculos. Esto conduce a debilidad muscular progresiva, parálisis y, en casos graves, la muerte [Figura 1]. La enfermedad afecta principalmente a bebés y niños , con síntomas que van desde insuficiencia respiratoria potencialmente mortal en la AME tipo 1, con una supervivencia media de unos 2 años, hasta debilidad muscular más leve en la AME tipo 4 sin un impacto importante en la esperanza de vida.
Figura 1: Resumen de la fisiopatología de la AME. 1) La mutación en el gen SMN1 conduce a 2) deficiencia en la proteína SMN que causa 3) pérdida de neuronas motoras en la médula espinal, resultando en 4) debilidad muscular progresiva y atrofia.
Históricamente, los tratamientos de AME se centraron en cuidados de apoyo como fisioterapia y soporte respiratorio, que aliviaban los síntomas pero no atacaban la causa raíz. Un gran avance ocurrió en 2016 con la aprobación de Spinraza (nusinersen), el primer medicamento para tratar AME. Nusinersen es una terapia de oligonucleótidos antisentido que modifica el empalme del gen de respaldo SMN2 , lo que le permite producir una proteína SMN más funcional [Figura 2]. Después de las inyecciones intratecales iniciales, nusinersen requiere administración continua cada 4 meses, lo que hace que el tratamiento sea un compromiso de por vida.
Zolgensma representa un cambio de paradigma. A diferencia de otros enfoques, Zolgensma es una terapia génica de una sola vez. Entrega una copia funcional del gen SMN1 directamente a las neuronas motoras , abordando eficazmente la causa raíz de AME [Figura 2]. Este mecanismo permite que las neuronas motoras reanuden la producción de proteína SMN, deteniendo la progresión de la enfermedad.
Figura 2: Mecanismo de acción de Nusinersen vs. Zolgensma . La atrofia muscular espinal (AME) es causada por mutaciones en el gen SMN1, que normalmente produce proteína SMN de longitud completa esencial para la supervivencia de la neurona motora. El gen parálogo SMN2 difiere por una transición de C a T en el exón 7, lo que hace que la mayoría de las transcripciones de SMN2 se salten el exón 7 y produzcan una proteína SMN truncada e inestable (Δ7-SMN). Solo alrededor del 10% de las transcripciones de SMN2 dan como resultado la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 1) Modulación del empalme de SMN2 : Los oligonucleótidos antisentido (ASO), como Nusinersen, promueven la inclusión del exón 7 en el ARNm de SMN2, lo que aumenta la producción de proteína SMN de longitud completa (FL-SMN2). 2) Reemplazo de SMN1: La terapia génica, como AVXS-101 (Zolgensma), administra una copia funcional del gen SMN1 a través de un virus adenoasociado autocomplementario (scAAV9-SMN1), que restaura la producción de la proteína SMN de longitud completa (FL-SMN) para compensar la pérdida de SMN1. (Adaptado de Parente y Corti, 2018 )
Zolgensma ha demostrado una eficacia notable en el ensayo multicéntrico de fase 3 SPR1NT , donde los 14 niños recibieron el tratamiento a una edad media de 21 días de vida. Los niños alcanzaron el criterio de valoración principal de sentarse de forma independiente durante al menos 30 segundos en cualquier visita hasta los 18 meses de edad. Al final del estudio, 12 niños mantuvieron este hito motor a los 18 meses de edad.
Tras el ensayo, el vicepresidente sénior y director de marketing de Novartis Gene Therapies, Shephard Mpofu, declaró : “ Cuando se considera que estos recién nacidos desarrollarían síntomas graves de AME tipo 1, una enfermedad devastadora y progresiva que priva a los niños de la capacidad de hablar, comer, sentarse e incluso respirar, los hallazgos del ensayo SPR1NT son nada menos que extraordinarios ”
Hasta 2023, Zolgensma se había administrado a más de 3000 pacientes en todo el mundo , lo que demuestra su potencial transformador para alterar el curso natural de la AME; sin embargo, su extraordinario coste sigue siendo un desafío importante para los sistemas de salud a nivel mundial.se analizaron
los datos de 2022 de la base de datos mundial de gastos en salud de la OMS . El precio de lista de Zolgensma de 2,1 millones de dólares se comparó con el gasto en salud per cápita de 10 países seleccionados [Figura 3].
Figura 3: Número de ciudadanos que deben sacrificar su presupuesto de salud para financiar un solo tratamiento con Zolgensma. Los valores se calcularon dividiendo el precio de lista de Zolgensma entre el gasto sanitario per cápita (en USD) de cada país en 2022.
Los resultados revelan que financiar un solo tratamiento con Zolgensma requeriría el equivalente a que decenas de miles de ciudadanos sacrificaran sus presupuestos sanitarios anuales en países de ingresos bajos y medianos-bajos, según la definición del Banco Mundial. Esto genera una enorme presión financiera sobre los gobiernos de los países menos desarrollados, lo que agrava las desigualdades globales en el acceso a tratamientos vitales. En 2020, Polonia creó un Fondo Médico independiente con una dotación específica de 4000 millones de zlotys (unos 1000 millones de USD) en una nueva legislación para permitir la financiación y el reembolso anuales de tratamientos innovadores y muy costosos como Zolgensma. Sin embargo, estos cambios legislativos no son posibles en todo el mundo.
¿Cuál es el valor estimado de Zolgensma?
El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó que el precio de Zolgensma, de 2,1 millones de dólares, supera con creces los umbrales basados en el valor. El ICER sugirió que un precio ajustado al valor para Zolgensma oscilaría entre 310.000 y 900.000 dólares para la indicación de AME tipo 1.
Esta discrepancia pone de relieve los desafíos que supone fijar el precio de las terapias innovadoras para enfermedades raras, donde las necesidades insatisfechas son significativas, pero los costes son elevados.
Dado su elevado precio, el NHS se enfrentó a importantes retos para hacer accesible Zolgensma a los pacientes del Reino Unido y, al mismo tiempo, equilibrar su presupuesto de sanidad pública. En marzo de 2021, el NHS llegó a un acuerdo confidencial con Novartis Gene Therapies para proporcionar Zolgensma a los bebés elegibles con AME tipo 1. Aunque los detalles exactos del acuerdo siguen sin revelarse, el NHS ha empleado históricamente ciertos instrumentos financieros para facilitar el acceso a tratamientos de alto coste. Estos incluyen precios basados en resultados donde los pagos están vinculados a los resultados del mundo real o planes de pago estructurados donde el pago se divide en varios meses o años. En el caso de las terapias génicas, estos instrumentos de reparto de riesgos son una gran opción para los pagadores, dado el momento terapéutico temprano que permite monitorear el rendimiento del tratamiento en los próximos años [Figura 4].
Figura 4: Momento terapéutico de Zolgensma comparado con CAR-T . Monitorear la efectividad en el mundo real e incorporarla dentro de los precios basados en resultados es una opción mucho más favorable para las terapias génicas en comparación con los costosos tratamientos oncológicos, que a menudo se administran como última línea de tratamiento cuando la esperanza de vida del paciente es de meses y no de años.
En el Reino Unido, el acceso está restringido a bebés de hasta 6 meses de edad o a bebés de entre 7 y 12 meses de edad si » el tratamiento les dará al menos un 70% de posibilidades de poder sentarse de forma independiente «, según NICE . Para mitigar esto , el NHS ha invertido en mejorar las vías de diagnóstico para apoyar la identificación temprana de la AME. Se inició
un estudio piloto en Oxford para detectar la AME presintomática. El tratamiento a los pocos días de nacer es crucial, ya que los estudios han demostrado que Zolgensma es más eficaz cuando se administra de forma temprana , antes de que se produzca un daño significativo en las neuronas motoras. Por consiguiente, el acceso al tratamiento está restringido en muchos países para excluir a los niños mayores. Sin embargo, nuevos datos de 2024 del estudio SMART muestran que los niños mayores que ya han recibido tratamiento también pueden beneficiarse de Zolgensma.
¿Qué debemos pensar de todo esto?
La eficacia clínica de Zolgensma es innegable. Ha transformado la vida de muchos niños que, de no ser por el tratamiento, no habrían tenido la oportunidad de respirar, sentarse ni caminar de forma independiente. Desde una perspectiva económica, es evidente que el precio es muy alto. Esto genera desigualdades globales en el acceso al tratamiento, ya que ningún país africano sacrificaría jamás decenas de miles de dólares en gastos sanitarios asignados por paciente para financiar unos pocos tratamientos con Zolgensma al año. Sin embargo, antes de apresurarnos a criticar a los fabricantes, preguntémonos: al desarrollar tratamientos altamente innovadores, ¿de dónde debería provenir esta arriesgada inversión en I+D? Se podría argumentar que actualmente estamos observando una transición del desarrollo inicial de fármacos internos a pequeñas adquisiciones biotecnológicas para externalizar la innovación y mitigar el riesgo; sin embargo, los ensayos clínicos siguen siendo necesarios y constituyen una parte arriesgada de la I+D.
¿No es la innovación resultado de la inversión, y, dentro de la industria farmacéutica, una inversión de alto riesgo? ¿No estamos impulsando aún más la innovación para pacientes en otras enfermedades? Como es habitual en economía, observamos un equilibrio entre asequibilidad e innovación. Busquemos este equilibrio y fomentemos debates significativos sobre la atención médica accesible e igualitaria.
