Introducción
La craneotomía con el paciente despierto es una técnica neuroquirúrgica que permite la evaluación en tiempo real de la función neurológica durante la resección tumoral, especialmente cuando las lesiones se localizan en áreas corticales elocuentes [ 1 ]. El objetivo principal es maximizar la extensión de la resección preservando funciones como el habla, el control motor y el procesamiento sensorial. El éxito de esta intervención quirúrgica requiere una planificación anestésica meticulosa y la cooperación del paciente [ 1 , 2 , 3 ].
El manejo anestésico desempeña un papel fundamental para garantizar la comodidad del paciente. Entre sus objetivos clave se incluyen el mantenimiento de la ventilación espontánea, la obtención de una cooperación adecuada durante el mapeo cortical y la prevención de eventos adversos como depresión respiratoria, náuseas, vómitos o convulsiones [ 1 , 2 , 3 ]. La anestesia monitorizada (MAC) combinada con bloqueo regional del cuero cabelludo es de uso común; por lo tanto, la selección de agentes anestésicos con perfiles favorables es esencial [ 4 ]. La dexmedetomidina proporciona efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos, preservando al mismo tiempo el impulso respiratorio, lo que la hace especialmente adecuada para la craneotomía con el paciente despierto. En combinación con remifentanilo, permite una titulación precisa de la sedación y la analgesia gracias a sus efectos sinérgicos [ 5 , 6 , 7 ].
Los tumores cerebrales ubicados cerca o dentro de regiones elocuentes representan un desafío clínico, ya que la resección quirúrgica debe equilibrar el control oncológico con la preservación funcional. Por lo tanto, la craneotomía con el paciente despierto se ha convertido en el método de referencia, permitiendo un mapeo cortical intraoperatorio preciso y la participación directa del paciente [ 4 , 7 ].
A pesar de la creciente experiencia global, la investigación en países de ingresos bajos y medios (PIBM) es limitada [ 8 , 9 , 10 ]. El presente estudio describe nuestra experiencia clínica con la craneotomía con el paciente despierto, siguiendo una estrategia multimodal en un hospital de alta complejidad de Latinoamérica, con el objetivo de aportar evidencia regional y destacar la viabilidad de implementar estrategias similares en PIBM.
Métodos
Diseño
Realizamos un estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes adultos (> 18 años), diagnosticados con tumores supratentoriales que se sometieron a craneotomía con el paciente despierto para la resección del tumor en la Clínica Imbanaco en Cali, Colombia, entre enero y diciembre de 2024.
El Comité de Ética en Investigación de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali y de la Clínica Imbanaco aprobó el protocolo de este estudio (Acta N° 11 de 2024, código CEI-975). Debido a la naturaleza retrospectiva de esta investigación, no se requirió consentimiento informado, ya que se clasificó como de bajo riesgo según la resolución nacional (N° 008430 de 1993, art. 11, numeral A) del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Intervenciones
Las intervenciones generales incluyen la evaluación preoperatoria y la preparación del paciente, incluida la evaluación neuropsicológica de los componentes cognitivos, el manejo anestésico intraoperatorio y la atención postoperatoria que se lleva a cabo de la siguiente manera:
evaluación preoperatoria
Todos los pacientes se sometieron a una consulta preanestésica que incluyó evaluaciones físicas y neuropsicológicas. Las evaluaciones se centraron en la exploración de la vía aérea y las funciones neurocognitivas (lenguaje, memoria, atención, motricidad y funciones ejecutivas). Se informó a los pacientes sobre el procedimiento, en particular sobre las fases durante las cuales permanecerían despiertos.
Manejo intraoperatorio
La monitorización estándar incluyó electrocardiografía (ECG), pulsioximetría, capnografía y medición de la presión arterial, tanto invasiva como no invasiva. La neuromonitorización intraoperatoria se realizó mediante mapeo cortical con potenciales evocados somatosensoriales y motores. Las evaluaciones neurológicas en tiempo real durante la cirugía se centraron en el lenguaje y las funciones motoras, coordinadas con el equipo neuroquirúrgico para detectar signos de deterioro.
Se administró oxígeno suplementario mediante cánula nasal con monitorización del CO₂ espirado (2-3 l/min, ajustado a las necesidades del paciente). Todos los pacientes recibieron bloqueo bilateral del cuero cabelludo con 2-3 ml de anestésico local (levobupivacaína al 0,35%). La profilaxis contra las náuseas y los vómitos postoperatorios incluyó dexametasona (8-16 mg) y ondansetrón (8 mg), con haloperidol de forma selectiva. La analgesia multimodal incluyó una dosis única de 1 g de paracetamol y un AINE, salvo contraindicación.
Una vez establecida la monitorización completa, se inició la infusión de dexmedetomidina a velocidades que no superaron los 0,7 mcg/kg/h. Simultáneamente, se administró remifentanilo mediante infusión controlada por objetivo (TCI), utilizando el modelo farmacocinético de Minto, con titulación para alcanzar concentraciones en el sitio de efecto de 0,5 a 2,5 ng/ml. Las infusiones se ajustaron durante toda la cirugía según el nivel de consciencia del paciente para garantizar su comodidad, cooperación, ventilación espontánea y condiciones adecuadas durante cada etapa quirúrgica (incisión, craneotomía, mapeo cortical, resección y cierre).
Basándose en las propiedades farmacocinéticas, la dexmedetomidina se interrumpió aproximadamente 20 minutos antes del final de la cirugía, y el remifentanilo 5-7 minutos antes.
Cuidados postoperatorios
Tras la cirugía, los pacientes fueron trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos (UCIN) para monitorización neurológica continua y neuroimagen postoperatoria con el fin de detectar posibles complicaciones. Posteriormente, el paciente suele ser dado de alta a planta.
Variables y recopilación de datos
Todos los datos se obtuvieron retrospectivamente de los registros médicos electrónicos institucionales y se registraron en Microsoft Excel® . Se incluyó información sociodemográfica, clínica preoperatoria e intraoperatoria.
Las complicaciones intraoperatorias se definieron según el protocolo institucional. Las complicaciones cardiovasculares incluyeron hipotensión (disminución ≥ 20 % de la presión arterial sistólica respecto al valor basal), hipertensión (presión arterial sistólica > 140 mmHg), taquicardia (frecuencia cardíaca > 100 lpm) y bradicardia (frecuencia cardíaca < 60 lpm). Las complicaciones respiratorias incluyeron desaturación (SpO₂ < 92 %) y apnea (ausencia transitoria de respiración espontánea). Las complicaciones neurológicas incluyeron convulsiones (pérdida de la conciencia, movimientos repetitivos o rítmicos de la cabeza o las extremidades y/o rigidez) y falta de cooperación durante las pruebas neuropsicológicas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para las variables numéricas, se seleccionaron medidas de tendencia central y dispersión según la distribución de los datos. Las variables con distribución normal (p. ej., edad) se presentaron como media ± desviación estándar (DE), mientras que las variables sin distribución normal (p. ej., tamaño del tumor) se presentaron como mediana y rango intercuartílico (percentiles 25-75). Debido al tamaño reducido de la muestra, solo se aplicaron estadísticas descriptivas. El análisis se realizó con Stata 18 (Stata Corp, 2023).
Para la descripción de las variables categóricas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para representar la distribución de las categorías de forma clara y comprensible. En el caso de las variables numéricas, se emplearon medidas robustas de tendencia central y dispersión, concretamente la mediana y el rango intercuartílico (RIC), ya que permiten una mejor representación de los datos cuando no se cumple el supuesto de normalidad.
Resultados
Se incluyeron quince pacientes durante el periodo de estudio. La edad media fue de 47,9 años. La mayoría eran varones (60 %) y de etnia mestiza latinoamericana (86,67 %). En cuanto a las comorbilidades, el 66,7 % tenía antecedentes de epilepsia como único diagnóstico, mientras que el resto presentaba epilepsia asociada a otras afecciones (p. ej., hipotiroidismo, hipertensión, VIH, tuberculosis latente). Otras comorbilidades notificadas fueron fibromialgia, cáncer de ovario, diabetes mellitus y glaucoma. Solo un paciente no presentó ninguna comorbilidad
La localización de los tumores cerebrales fue variable, con predominio de las regiones frontal derecha (33,3 %) e izquierda (26,7 %). El tamaño mediano de los tumores fue de 29 mm, con un rango entre 18 y 68 mm. En cuanto al estado neurológico preoperatorio, la mayoría de los pacientes (86,7 %) presentaba un nivel de consciencia óptimo (Glasgow 15), mientras que el 13,3 % restante mostró una leve disminución en la escala, con una puntuación de 14
Todos los pacientes fueron sometidos a craneotomía con el paciente despierto bajo anestesia monitorizada. En todos los casos se realizó bloqueo del cuero cabelludo. El régimen anestésico incluyó infusiones continuas de dexmedetomidina y remifentanilo con dosis objetivo variables. La dexmedetomidina se administró a una velocidad de infusión de entre 0,1 y 0,5 mcg/kg/h, combinada con remifentanilo a concentraciones en el sitio de acción entre 0,5 y 2,0 ng/ml, utilizando el modelo farmacocinético de Minto para infusión controlada por objetivo (TCI). Dos pacientes requirieron dosis objetivo de remifentanilo más elevadas, de hasta 2,5 ng/ml.
En cuanto al manejo analgésico, todos los pacientes recibieron al menos un analgésico no opioide: el 40% recibió una combinación de paracetamol y ketorolaco, el 26,67% recibió paracetamol y parecoxib, y el 20% recibió paracetamol solo.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antiemética con dexametasona y ondansetrón. En algunos casos, se incluyó haloperidol como parte del régimen para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios. Se administraron medicamentos adicionales según las necesidades intraoperatorias y postoperatorias previstas. En la mayoría de los casos, se utilizó levetiracetam y lacosamida como profilaxis anticonvulsiva, en función de los fármacos antiepilépticos (FAE) que tomaban previamente. En varios casos, se administró ácido tranexámico como parte de una estrategia de gestión de la sangre del paciente (GSP) para minimizar el sangrado intraoperatorio y postoperatorio y reducir la necesidad de transfusiones. Estos medicamentos se combinaron en diversos protocolos adaptados a las características individuales de cada paciente y a las consideraciones quirúrgicas
Las complicaciones intraoperatorias fueron infrecuentes en esta cohorte. Se observó bradicardia transitoria en 8 de los 15 pacientes. Las frecuencias cardíacas mínimas registradas oscilaron entre 42 y 57 latidos por minuto, sin repercusión hemodinámica ni necesidad de soporte vasopresor. No se notificaron complicaciones respiratorias ni neurológicas durante la cirugía, ni se registraron fallos en el protocolo de craneotomía con el paciente despierto. Todos los procedimientos se completaron con éxito según lo previsto (Tabla
4 ).
Tabla 4. Complicaciones intraoperatorias
| Variable | N = 15 |
|---|---|
| Complicaciones cardiovasculares intraoperatorias | |
| No | 6 (40%) |
| Sí | 9 (60%) |
| bradicardia intraoperatoria | |
| Frecuencia cardíaca mínima 42 lpm | 1 (6,7%) |
| Frecuencia cardíaca mínima 47 lpm | 1 (6,7%) |
| Frecuencia cardíaca mínima 50 lpm | 1 (6,7%) |
| Frecuencia cardíaca mínima 53 lpm | 1 (6,7%) |
| Frecuencia cardíaca mínima 55 lpm | 2 (13,3%) |
| Frecuencia cardíaca mínima 56 lpm | 1 (6,7%) |
| Frecuencia cardíaca mínima 57 lpm | 1 (6,7%) |
| Complicaciones respiratorias intraoperatorias | |
| No | 15 (100%) |
| Complicaciones neurológicas intraoperatorias | |
| No | 15 (100%) |
| Craneotomía fallida con el paciente despierto | |
| No | 15 (100%) |
| n (%) | |
Discusión
Principales conclusiones
En nuestra experiencia, todos los procedimientos se completaron con éxito bajo anestesia regional (bloqueo del cuero cabelludo) y monitorización anestésica con una combinación de infusión de dexmedetomidina y remifentanilo administrada mediante un sistema TCI, sin necesidad de conversión a anestesia general. La bradicardia fue el evento cardiovascular más frecuente, probablemente debido al efecto sinérgico de los fármacos utilizados. Estos episodios fueron transitorios, no provocaron inestabilidad hemodinámica y no requirieron soporte vasopresor ni modificaciones de la estrategia anestésica. No se observaron complicaciones respiratorias ni neurológicas. Esto subraya la importancia de una titulación cuidadosa, una monitorización continua y equipos capacitados para garantizar la seguridad del paciente durante las diferentes etapas de la craneotomía con el paciente despierto.
Investigación en contexto
Nuestros resultados concuerdan con informes previos que respaldan el uso de dexmedetomidina como parte de las estrategias anestésicas para la craneotomía con el paciente despierto. Goettel et al. realizaron un ensayo controlado aleatorizado que comparó la dexmedetomidina con propofol-remifentanilo para la anestesia monitorizada en pacientes sometidos a resección de tumores supratentoriales. No se observaron diferencias en cuanto a la eficacia de la sedación ni la calidad del mapeo, aunque la dexmedetomidina se asoció con menos efectos adversos respiratorios y una menor frecuencia cardíaca, sin diferencias en la necesidad de [ 7 ].
Además, el uso de dexmedetomidina en pacientes neuroquirúrgicos podría tener ventajas neuroprotectoras con un impacto mínimo en la función neuronal, la estabilidad hemodinámica y el impulso respiratorio, lo que permite condiciones intraoperatorias estables que garantizan la cooperación del paciente y mejoran la seguridad [ 5 , 7 ].
El manejo anestésico en la craneotomía con el paciente despierto no cuenta con un protocolo estandarizado; las técnicas para proporcionar analgesia y sedación adecuadas varían considerablemente entre centros. La elección de los sedantes se basa en diversos factores, como la seguridad, la disponibilidad y la predictibilidad de sus efectos sobre el nivel de consciencia y la electrocorticografía intraoperatoria para el mapeo cortical. José et al. describieron el uso de propofol, remifentanilo y dexmedetomidina, solos o en combinación, debido a sus perfiles farmacocinéticos que permiten una recuperación rápida y un despertar sin complicaciones [ 8 ].
En consonancia con los agentes sedantes utilizados en nuestro estudio, se ha informado que el remifentanilo para la craneotomía con el paciente despierto se usa comúnmente a dosis de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min o entre 2 y 3 ng/ml mediante infusión controlada por objetivo (TCI), y la dexmedetomidina se administra inicialmente con un bolo de 1 mcg/kg durante 10 min, seguido de una infusión de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h [ 9 ]. Además, Izzi et al. describieron en 2024 la seguridad del uso combinado de dexmedetomidina en infusión a dosis bajas (0,7 mcg/kg/h) y remifentanilo mediante TCI, evaluando el efecto en el sitio de sedación con el modelo de Minto entre 0,5 y 1 ng/ml para la sedación consciente en la craneotomía con el paciente despierto [ 6 ].
Por lo tanto, la combinación óptima de agentes anestésicos para la anestesia general sigue siendo objeto de debate. Aghajanian et al. realizaron una revisión sistemática que puso de manifiesto la gran variabilidad en los protocolos anestésicos empleados en la anestesia general para la anestesia general. Se requiere investigación futura para llegar a conclusiones definitivas [ 10 ].
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y evitar la depresión respiratoria y la hipercapnia son esenciales en este tipo de intervención neuroquirúrgica. McAuliffe et al. realizaron un estudio retrospectivo con 55 pacientes que recibieron bloqueo del cuero cabelludo y sedación con infusión de dexmedetomidina. Este enfoque proporcionó comodidad y cierto grado de ansiólisis a los pacientes sometidos a craneotomía con el paciente despierto, lo que permitió una monitorización neurológica intraoperatoria exitosa. No se notificaron eventos adversos relacionados con la manipulación crítica de la vía aérea ni con la necesidad de anestesia general [ 11 ]. Lo anterior coincide con nuestros resultados, donde no fue necesario intervenir en la vía aérea y cada procedimiento se realizó con éxito.
Aunque ninguno de los pacientes incluidos en nuestra cohorte presentó crisis epilépticas intraoperatorias, en el contexto de la craneotomía con el paciente despierto, esta complicación neurológica sigue siendo una preocupación importante debido a la estimulación cortical y la manipulación del tumor. El uso de fármacos antiepilépticos (p. ej., levetiracetam) para el control y la profilaxis de las crisis epilépticas ha demostrado eficacia y mejor tolerabilidad, según estudios previos, y se prefiere cada vez más a la fenitoína debido a su baja incidencia de efectos secundarios, la ausencia de inducción de enzimas hepáticas y las mínimas interacciones farmacológicas, lo que resulta ideal en pacientes con una alta carga de comorbilidades o polifarmacia [ 12 ].
Si bien la implementación de la craneotomía con el paciente despierto para la resección de tumores cerebrales en Latinoamérica y países de ingresos bajos y medianos (PIBM) aún presenta numerosos desafíos, nuestro estudio, realizado en un hospital de alta complejidad en Colombia, nos permite comparar sus resultados favorables con los de otras instituciones de PIBM. Albuquerque et al. llevaron a cabo un estudio observacional prospectivo con 51 pacientes de entre 18 y 70 años en Brasil, destacando la importancia de contar con un equipo multidisciplinario especializado que planifique y realice estos procedimientos de forma rutinaria para obtener buenos resultados funcionales [ 13 ].
Aunque la mayoría de los informes disponibles sobre craneotomía con el paciente despierto provienen de países de altos ingresos, la evidencia de América Latina y otros países de ingresos bajos y medianos (PIBM) está aumentando constantemente. En Brasil, un estudio observacional prospectivo destacó la importancia de un equipo multidisciplinario especializado y la realización rutinaria de estos procedimientos para garantizar buenos resultados [ 13 , 14 ]. Nuestros resultados se suman a esta experiencia regional y demuestran que la craneotomía con el paciente despierto también puede realizarse de forma segura en Colombia. Más allá de América Latina, informes adicionales de India, Egipto y Pakistán confirman aún más la viabilidad y seguridad de este enfoque en diferentes contextos de PIBM, lo que subraya la relevancia global de adaptar los protocolos anestésicos a entornos con recursos limitados [ 15 ].
