Dr Tobías Franzetti. Dr. Carlos Alberto Díaz

Introducción: La práctica de solicitar estudios prequirúrgicos de rutina en cirugías de bajo riesgo está ampliamente extendida en Argentina, a pesar de no ser un requerimiento legal. Instituciones y financiadores suelen demandar pruebas como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografías de tórax y electrocardiogramas, aunque la evidencia científica acumulada cuestiona su utilidad real en pacientes sin factores de riesgo.

Objetivo: Analizar la necesidad, utilidad clínica, justificación normativa y recomendaciones internacionales respecto a los estudios prequirúrgicos rutinarios en cirugías de bajo riesgo, con el propósito de fundamentar el desarrollo de una guía nacional para la evaluación preoperatoria selectiva.

Metodología: Se revisó la literatura científica, incluyendo revisiones sistemáticas y guías internacionales, y se consideraron estudios sobre impacto económico y clínico de la realización de estudios preoperatorios en pacientes sanos sometidos a intervenciones de bajo riesgo.

Resultados: La evidencia disponible demuestra que la solicitud rutinaria de estos estudios rara vez modifica la conducta médica ni mejora los resultados clínicos, salvo en pacientes ancianos o con comorbilidades relevantes. Revisión sistemática (Munro et al., 1997) y estudios posteriores coinciden en que la mayoría de los hallazgos son infrecuentes y de escaso valor clínico. Se estima que entre el 60% y el 70% de los estudios solicitados resultan innecesarios (García-Miguel et al., The Lancet, 2003), y su reducción podría traducirse en significativos ahorros económicos y administrativos, sin aumentar el riesgo para el paciente.

Conclusiones: La indicación de estudios prequirúrgicos debe basarse en la evaluación individual del riesgo y en guías clínicas actualizadas, priorizando la optimización de recursos y la seguridad del paciente. La implementación de una política de evaluación preoperatoria selectiva permitiría disminuir los costes y las demoras, favoreciendo la sostenibilidad del sistema sanitario sin comprometer la calidad asistencial.

En Argentina, la realización de estudios prequirúrgicos previos a una intervención no es obligatoria por ley, aunque sí constituye una práctica extendida y frecuentemente requerida por instituciones y financiadores del sistema de salud. Esta incluye estudios tales como evaluación cardiológica, análisis de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma, entre otros. Sin embargo, la evidencia científica previo al 2000 cuestiona la necesidad y el beneficio real de estas prácticas en cirugías de bajo riesgo, considerando el impacto que generan tanto en el paciente como en el sistema sanitario.

En un contexto de creciente preocupación por la eficiencia en el gasto en salud y la sostenibilidad del sistema, revisar las prácticas que no aportan beneficios clínicos significativos se vuelve una prioridad, impulsando una cultura de desinversión. La conducta de solicitar estudios preoperatorios de manera rutinaria parece responder más a una tradición médica o a la búsqueda de protección legal que a una práctica basada en evidencia.

El presente informe tiene como objetivo analizar la utilidad clínica, el sustento normativo y las recomendaciones internacionales sobre los estudios prequirúrgicos de rutina, con el fin de aportar fundamentos para la elaboración de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva. Esto permitiría optimizar recursos, reducir listas de espera y disminuir los costos tanto para el paciente como para el sistema de salud, sin comprometer la seguridad ni los resultados clínicos.

Fundamentación y evidencia científica

Los estudios preoperatorios fueron concebidos originalmente para identificar comorbilidades relevantes o contraindicaciones para la cirugía. En la práctica actual, sin embargo, su indicación rutinaria se ha transformado en una conducta defensiva o protocolar, más asociada a la búsqueda de respaldo legal que a la evaluación clínica individual.

Una revisión sistemática publicada por el National Institute for Health and Care Research (Munro et al., 1997) ya señalaba la escasa utilidad de los estudios de rutina. Se observó que las radiografías de tórax mostraban hallazgos anormales en apenas entre 2,5 y 37% de los casos, con impacto clínico que lleve a un cambio de conducta entre el 0 y 2%. Los electrocardiogramas, hemogramas, pruebas de coagulación y análisis bioquímicos presentaban tasas similares: resultados anormales poco frecuentes y escaso o nulo cambio en la conducta terapéutica.

Los hallazgos fueron consistentes: los test preoperatorios rutinarios en pacientes sanos probablemente aportan escaso o ningún beneficio clínico, siendo útiles solo en pacientes de edad avanzada o con enfermedades preexistentes. Estos resultados se replicaron en múltiples revisiones posteriores.

Según García-Miguel et al. (The Lancet, 2003), entre el 60% y el 70% de los estudios prequirúrgicos solicitados resultan innecesarios. Su eliminación o reducción no conlleva mayor riesgo para el paciente, mientras que representa un ahorro sustancial para el sistema. En Estados Unidos, se estimó que una política restrictiva, basada exclusivamente en la indicación clínica, podría generar un ahorro anual de 2.900 millones de dólares sin afectar los resultados en salud.

Entre las desventajas de los estudios innecesarios se incluyen los costos directos e indirectos para el paciente, el riesgo de falsos positivos que derivan en nuevas pruebas y demoras quirúrgicas, y el aumento de la carga administrativa y económica sobre el sistema. Por otro lado, los estudios que realmente aportan valor pueden ser definidos con mayor precisión a través de guías clínicas actualizadas y basadas en riesgo quirúrgico y clasificación ASA.

Recomendaciones internacionales y guías clínicas

Diversas agencias sanitarias y sociedades científicas de referencia han desarrollado guías clínicas orientadas a limitar los estudios prequirúrgicos de rutina.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido establece recomendaciones según el tipo de cirugía (menor, intermedia o mayor) y el nivel de riesgo ASA del paciente. Para cirugías menores y pacientes ASA I o II, la mayoría de los estudios, incluidos hemogramas, coagulograma, glucemia, función renal, radiografía de tórax y electrocardiograma, no están indicados de rutina, reservándose solo para situaciones específicas (por ejemplo, enfermedad renal o cardiovascular conocida).

La Canadian Association of General Surgeons junto con Choosing Wisely Canada publicaron en 2022 guías en el mismo sentido, desaconsejando radiografía de tórax, laboratorio general, hemograma, panel metabólico y estudios de coagulación en cirugías ambulatorias de bajo riesgo sin enfermedades sistémicas relevantes.

La European Society of Anaesthesiology y la European Society of Cardiology recomiendan una aproximación similar, indicando estudios solo ante antecedentes clínicos o signos relevantes (por ejemplo, ecocardiografía en presencia de soplos nuevos o síntomas cardíacos, o glucemia/HbA1c en pacientes diabéticos u obesos).

En Norteamérica, la Winnipeg Regional Health Authority establece que en cirugías menores y ambulatorias no deben solicitarse radiografía de tórax, panel metabólico, glucosa, ECG, coagulograma ni función hepática o tiroidea, salvo casos con comorbilidades específicas.

Finalmente, intervenciones basadas en sistemas de soporte a la decisión clínica (Clinical Decision Support Systems) han mostrado reducir hasta un 46% el uso innecesario de radiografías y un 39% de paneles metabólicos, con un ahorro global de aproximadamente 22% en el costo de estudios preoperatorios (The Lancet EBioMedicine, 2024).

A pesar de la evidencia acumulada y las recomendaciones internacionales, la práctica de solicitar estudios prequirúrgicos de rutina continúa siendo habitual en numerosos sistemas de salud. Según Torres-Ruiz et al., en un trabajo publicado por la European Society of Medicine, existen dos causas principales que explican la baja adherencia de los profesionales a las guías clínicas de evaluación preoperatoria:

• Conocimiento médico inadecuado. Muchos profesionales no están plenamente informados sobre las recomendaciones actualizadas o carecen del tiempo necesario para revisar la creciente cantidad de publicaciones y avances tecnológicos disponibles.
• Actitud de los médicos hacia las guías clínicas. Modificar o abandonar una práctica médica arraigada suele ser más difícil que incorporar una nueva, especialmente cuando se percibe que dicha práctica ofrece protección legal o representa un estándar culturalmente aceptado.

Estas razones contribuyen a la persistencia de la sobreutilización de estudios preoperatorios, incluso en contextos donde su utilidad clínica ha sido ampliamente cuestionada.

(Torres-Ruiz M. et al., European Society of Medicine, 2024)

Marco legal y situación en Argentina

En Argentina, no existe normativa nacional que establezca la obligatoriedad de los estudios prequirúrgicos para cirugías de bajo riesgo. La Resolución 43/97 del Ministerio de Salud fija estudios mínimos, pero únicamente para evaluaciones preocupacionales, mientras que la Resolución 28/2012 aprueba el “Listado de verificación para cirugía segura”, sin detallar requerimientos de estudios prequirurgicos.

La normativa actual deja a criterio de las instituciones sanitarias la definición de protocolos de evaluación preoperatoria, lo cual ha derivado en que la exigencia de estudios de rutina sea de carácter administrativo más que clínico. Obras sociales, prepagas y entidades financiadoras suelen requerir la documentación del “riesgo quirúrgico” previo a autorizar una cirugía, lo que en la práctica convierte una recomendación clínica en una obligación burocrática.

En 2022, el INSSJP (PAMI) incorporó la evaluación prequirúrgica al nomenclador prestacional, pero su inclusión tiene fines administrativos y no implica obligatoriedad legal. Solo en cirugías pediátricas o con riesgo elevado de pérdida sanguínea existen requerimientos normativos específicos, como la determinación de grupo y factor sanguíneo.

En consecuencia, la obligatoriedad de los estudios preoperatorios en Argentina es de origen institucional y no legislativo, motivada principalmente por la búsqueda de cobertura legal y la exigencia de financiadores. A la fecha, no existe una guía nacional homologada ni avalada por el Ministerio de Salud o sociedades científicas que regule la evaluación preoperatoria basada en evidencia.

Conclusiones

La evidencia internacional y los estudios de referencia coinciden en que los estudios prequirúrgicos de rutina en cirugías ambulatorias o de bajo riesgo no ofrecen beneficios clínicos significativos y pueden generar costos innecesarios, demoras y exposición a procedimientos complementarios injustificados.

En la actualidad, la práctica de solicitar estudios de forma rutinaria en Argentina no está respaldada por una norma legal, sino por costumbres institucionales y administrativas. La adopción de una guía nacional de evaluación preoperatoria selectiva, basada en el riesgo individual del paciente y la evidencia científica disponible, permitiría una mejor asignación de recursos, una reducción de listas de espera, menores costos directos e indirectos y un incremento de la eficiencia del sistema sanitario, sin comprometer la seguridad del paciente.

Resumen sobre Guías internacionales

Estudio	Realización de rutina en cirugías ambulatorias ASA 1 y 2	Situación específica de realización
Radiografia de torax	NO
Electro cardiograma	NO	Pacientes obesos, enfermedad cardiovascular, síntomas cardíacos y antecedentes de miocardiopatía genética
Hemograma	NO	Pacientes obesos o programados para cirugía de alto riesgo
Prueba de coagulación	NO
Glucemia	NO	Pacientes con diabetes y pacientes obesos
HbA1C	NO	Pacientes con diabetes sin uno los 3 meses previos u obesos
Ecocardiografia	NO	Pacientes con signos o síntomas de falla cardiaca o patología valvular sin estudios en el año anterior.
Panel metabolico	NO	En pacientes con obesidad, enfermedad hepatica, renal o

		tiroidea.
Analisis de orina	NO	Únicamente en pacientes donde el resultado de infección urinaria cambiaría la conducta.
Creatinina serica	NO	En pacientes con función renal disminuida

Conclusiones

La evidencia científica y las recomendaciones internacionales coinciden en que la solicitud rutinaria de estudios prequirúrgicos en pacientes sanos y sometidos a cirugías de bajo riesgo no aporta beneficios clínicos significativos. La persistencia de esta práctica parece estar más relacionada con aspectos tradicionales, defensivos o administrativos que con la verdadera necesidad médica. La implementación de una guía nacional basada en la indicación selectiva y el riesgo individual permitiría optimizar recursos, reducir costes y listas de espera, y mejorar la eficiencia del sistema sanitario sin comprometer la seguridad del paciente. En definitiva, avanzar hacia una cultura de desinversión en procedimientos innecesarios es fundamental para la sostenibilidad y calidad del sistema de salud en Argentina.