Introducción
Uno de los factores fundamentales del éxito de una organización es la rendición de cuentas [ 1 ]. En las organizaciones que prestan servicios de salud, la rendición de cuentas se define como la responsabilidad de un individuo o una organización respecto a sus acciones y desempeño [ 2 ]. En los hospitales, la rendición de cuentas se refiere a la responsabilidad por la calidad y seguridad generales de la atención [ 3 ]. La gobernanza hospitalaria puede definirse como el conjunto de estructuras y procesos que definen la dirección estratégica del hospital y los medios por los cuales se reúnen y asignan los recursos para lograrla [ 4 ]. Los órganos de gobierno hospitalarios desempeñan un papel fundamental en la supervisión de la calidad y la seguridad mediante la definición de prioridades y objetivos, la elaboración de estrategias, la configuración de la cultura organizacional y el diseño de sistemas de control [ 3 ]. Un régimen de rendición de cuentas siempre se basará en tres elementos: una definición clara de las metas u objetivos deseables (el objeto de la rendición de cuentas), la capacidad de medir y monitorear el logro de las metas y un conjunto de consecuencias para los proveedores u organizaciones si los logros con respecto a las metas u objetivos no son satisfactorios [ 5 ]. En los últimos años, mejorar la rendición de cuentas de las organizaciones de atención médica ha sido una de las principales motivaciones para las reformas en los sistemas de salud [ 2 ]. Los estudios han introducido la rendición de cuentas como una herramienta para aumentar la transparencia y mejorar la calidad de la atención médica [ 6 , 7 ].
Sin embargo, en los países en desarrollo, las reformas del sector salud se han centrado principalmente en aumentar la rendición de cuentas financiera y han prestado menos atención a otras formas de rendición de cuentas organizacional [ 8 ]. El Programa de Prestación de Servicios de Salud de la Organización Mundial de la Salud introduce cinco componentes de rendición de cuentas: a) rendición de cuentas legal, que incluye la planificación, la contratación y la presupuestación; b) rendición de cuentas financiera, que incluye el seguimiento y la presentación de informes sobre la asignación y el desembolso de fondos, así como el uso ético de los recursos; c) rendición de cuentas profesional, que promueve la prestación de servicios de acuerdo con las normas legales, éticas y profesionales; d) rendición de cuentas política, que garantiza que los gobiernos cumplan con la confianza pública, representen el interés público y respondan a las necesidades e inquietudes de la sociedad; y e) rendición de cuentas pública, que incluye la participación ciudadana en todos los niveles y las estructuras adecuadas para apoyar el flujo de información entre los responsables de la toma de decisiones y los diferentes foros de participación pública [ 9 ].
Tradicionalmente, los juristas especializados en derecho público han interpretado el concepto de rendición de cuentas de forma algo restrictiva, abarcando las obligaciones formales de los organismos públicos de rendir cuentas de sus acciones ante ministros, el parlamento y los tribunales [ 10 ]. Por ello, una concepción común de la rendición de cuentas en la gobernanza hospitalaria es que una entidad superior, como un gobierno, una agencia regional de salud, un consejo de administración o una asociación profesional, puede exigir a los proveedores u organizaciones que rindan cuentas del logro de metas u objetivos específicos [ 5 ]. La gobernanza hospitalaria puede promover o perjudicar el desempeño sanitario [ 11 , 12 ]. La estructura de gobernanza define la dirección estratégica, los objetivos, las políticas, la legislación, las regulaciones y los programas, y supervisa y evalúa su consecución [ 13 ]. En este estudio, consideramos tanto la rendición de cuentas interna como la externa.
El liderazgo en la gobernanza hospitalaria difiere del de otras instituciones o sectores [ 14 , 15 , 16 , 17 ]. El entorno externo del hospital está constantemente sometido a la presión de la opinión pública y los gobiernos para optimizar el uso de los recursos [ 14 ]. El entorno interno del hospital cuenta con diversos especialistas independientes, como médicos, enfermeros, paramédicos, personal de finanzas y administración, quienes se comunican entre sí y son responsables del logro de los objetivos hospitalarios, lo cual constituye una tarea compleja [ 18 ].
Los directivos hospitalarios deberían cuestionarse si la estructura de gobernanza organizacional actual es óptima para convertir los recursos en resultados clínicos y financieros [ 19 , 20 , 21 ]. Los problemas detectados para garantizar la rendición de cuentas de los hospitales y la eficiencia de su desempeño impulsaron a los gobiernos a implementar diversas iniciativas de gobernanza. Los hospitales autónomos, los hospitales corporativos, los hospitales con consejo de administración, los hospitales con alianzas público-privadas y los hospitales presupuestarios son ejemplos de estas iniciativas estructurales [ 22 , 23 ]. Estas reformas estructurales tuvieron resultados diversos, tanto positivos como negativos [ 23 ].
Los profesionales clínicos se esfuerzan por alcanzar los objetivos de salud, mientras que el equipo directivo busca alcanzar los objetivos financieros y de gestión. Esto evidencia la necesidad de alinear estos equipos con una estructura de administración y gestión hospitalaria específica y sólida. El principal problema en muchos hospitales radica en la existencia de áreas clínicas y no clínicas, y en lograr que ambas rindan cuentas [ 18 , 24 , 25 ]. La gobernanza hospitalaria se refiere a los mecanismos de equilibrio y control que dan forma al proceso de toma de decisiones en los hospitales. La participación clínica y el profesionalismo de la gerencia son aspectos esenciales de la estructura de gobernanza en un hospital [ 20 ]. Los actores clínicos y no clínicos presentan diferentes patrones de pensamiento y acción en los distintos niveles organizacionales de los distritos hospitalarios, así como diferentes perspectivas sobre la rendición de cuentas. En este contexto, la brecha entre la responsabilidad de la identidad gerencial (es decir, el cumplimiento de las políticas de gobernanza emitidas por la institución política) y la responsabilidad de los profesionales médicos en su ámbito genera tensiones en materia de rendición de cuentas [ 26 ].
La toma de decisiones hospitalarias es un proceso complejo y a menudo difuso que involucra a personas clave, como médicos, administradores y juntas directivas. Los médicos son esenciales en las decisiones clínicas y deben ser responsables de brindar una atención segura y de alta calidad. Los administradores influyen en las políticas y la planificación hospitalarias [ 27 ]. El personal médico, que suele participar en la estructura de gobierno del hospital como miembros de la junta directiva o estar organizado en una estructura separada, ha recibido diversas denominaciones, como consejo médico o comité asesor médico, para crear departamentos clínicos responsables [ 28 , 29 ].
La tarea más importante del hospital es brindar servicios clínicos seguros y de calidad [ 30 ]. Si esto no se contempla en la estructura de gobierno del hospital, no se puede garantizar la rendición de cuentas de la capacidad para cumplir esta función [ 31 ]. La gobernanza hospitalaria solo puede comprenderse plenamente al considerar el papel del personal médico. Por lo tanto, los hospitales deberían incorporar al personal médico en los comités financieros y de planificación de su estructura de gobierno [ 32 ]. En consecuencia, si bien las estructuras administrativas del hospital son legalmente responsables de supervisar la calidad y la seguridad, delegan dicha autoridad en el consejo médico [ 21 ].
Un modelo típico de gobernanza hospitalaria para superar los problemas de rendición de cuentas consiste en incorporar estructuras de apoyo, como el Consejo de Administración, a la estructura de gobernanza del hospital [ 33 , 34 ]. Contar con un consejo profesional, vigilante e independiente tiene un gran impacto en el desempeño de cualquier organización, incluidos los hospitales [ 35 ]. Un consejo sólido y eficaz permite a un hospital con buen desempeño garantizar el cumplimiento de las obligaciones sociales y que los pacientes reciban el tratamiento y la atención adecuados, manteniendo al mismo tiempo la sostenibilidad económica y financiera [ 36 ]. Algunos estudios demuestran que un factor común en la ineficiencia de diversas estructuras de gobernanza es la debilidad en el seguimiento y la respuesta a los problemas de calidad en los hospitales públicos [ 37 ]. La importancia de la gobernanza para la rendición de cuentas de los sistemas de salud es ampliamente reconocida. A pesar de este reconocimiento, las definiciones de gobernanza responsable siguen siendo objeto de debate, y persisten las discusiones y la confusión sobre cómo las intervenciones en la estructura de gobernanza influyen en la rendición de cuentas de los hospitales y en los resultados de salud. A menudo es necesario comprender y documentar mejor los vínculos o las intervenciones relacionadas con la gobernanza. Esta falta de evidencia puede generar reticencia a invertir en mejoras de la estructura de gobernanza hospitalaria o una excesiva confianza en un conjunto limitado de intervenciones de gobernanza exitosas [ 36 , 38 ]. Una estructura de gobernanza responsable es necesaria porque los hospitales públicos desempeñan un papel esencial en los sistemas de salud. Sin embargo, la identificación de las características y actividades de esta estructura para lograr la rendición de cuentas ha recibido menos atención. El presente estudio tuvo como objetivo identificar estructuras de gobernanza responsables en hospitales públicos mediante una revisión exploratoria de la literatura de investigación global
Gobernanza inclusiva
Los hospitales son entidades complejas. Los hospitales públicos se enfrentan a la presión de la opinión pública y de los políticos para rendir cuentas sobre el uso de los recursos públicos. Además, el entorno interno del hospital involucra diversas especialidades. La administración, los expertos en economía y el personal médico y de enfermería se esfuerzan por alcanzar sus objetivos. La alineación de los objetivos financieros y clínicos representa un desafío para la gobernanza hospitalaria [ 26 ]. Asimismo, es probable que los departamentos clínicos y administrativos no puedan rendir cuentas entre sí, por lo que se requiere una estructura intermedia que permita la rendición de cuentas simultánea de ambos departamentos [ 18 , 24 , 26 ]. Para ello, el hospital público debería contar con un consejo directivo [ 19 , 43 , 53 ]. Este consejo puede denominarse Junta de Administración, Consejo de Gobierno o Junta Directiva [ 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ]. Esta estructura puede estar compuesta por personal médico o por una estructura equivalente denominada consejo médico [ 26 , 44 , 45 , 48 , 50 , 51 , 55 , 56 , 57 ]. [ 49 , 50 , 55 , 59 , 60 ]. Además, la presencia de representantes de enfermería en la estructura de gobierno contribuye a que los departamentos de enfermería y paramédicos rindan cuentas [ 50 , 51 , 54 , 58 ]. La formación de diversos comités hospitalarios también ayuda a minimizar la brecha entre los grupos clínicos y no clínicos. Estos comités fomentan una comprensión común de las barreras y los recursos [ 26 , 46 , 52 , 53 , 54 ].
Compromiso con la rendición de cuentas
La rendición de cuentas tiene diversas dimensiones y formas. Sin embargo, los países en desarrollo suelen definirla principalmente como una cuestión financiera [ 70 ]. Dado que los hospitales públicos consumen fondos públicos, la población se define como sus partes interesadas [ 8 , 44 , 45 , 46 , 48 , 52 , 60 , 61 , 63 ]. Esta definición ignora su papel en la prestación de atención médica, función esencial de los hospitales. Por lo tanto, se requiere una definición integral. Una parte esencial de la rendición de cuentas de los hospitales es su responsabilidad clínica. La estructura de gobernanza del hospital debe estar comprometida con brindar atención segura y de alta calidad, y con evaluar sus resultados [ 52 , 61 , 71 ]. Otro tipo de rendición de cuentas es la política y social del hospital. Como organización de atención médica, el hospital tiene la responsabilidad política y social de asumirla y no puede ignorarla. La responsabilidad social y política abarca la responsabilidad del hospital en materia social y política, haciendo hincapié en su papel más crucial: el clínico [ 45 , 46 , 52 , 61 , 64 ]. Esta responsabilidad se refiere al grado en que los gobiernos e instituciones cumplen sus promesas, actúan en el mejor interés de la ciudadanía y responden eficazmente a las necesidades sociales [ 61 ].
Autonomía
En los modelos tradicionales de rendición de cuentas, los hospitales deben rendir cuentas a una entidad superior, como el Ministerio de Salud, el departamento de salud local o la universidad. Sin embargo, implementar la rendición de cuentas externa es complejo y puede resultar impreciso [ 72 ]. En cambio, el hospital puede contar con una estructura que trascienda las burocracias administrativas de las organizaciones gubernamentales para supervisar su desempeño y tomar las medidas necesarias [ 52 , 57 , 68 , 69 ]. El hospital debe poder rendir cuentas a su estructura de gobierno (consejo directivo, consejo médico) sobre todos sus aspectos, incluyendo los financieros, clínicos, sociopolíticos, estratégicos y operativos [ 26 , 36 , 46 , 52 ]. Contar con una estructura de gobierno totalmente independiente o híbrida es una estrategia que los hospitales están adoptando para mejorar su rendición de cuentas. El significado de gobernanza híbrida es que, además de tener una estructura interna de rendición de cuentas, el hospital también puede rendir cuentas a las partes gubernamentales, como el Ministerio de Salud, por brindar servicios seguros y de calidad a un costo razonable [ 47 , 52 , 54 , 55 , 69 ].
Planificación para la rendición de cuentas
La existencia de un programa específico de rendición de cuentas ayuda a todos los actores involucrados en los hospitales, incluyendo al personal clínico y no clínico, los pacientes y la comunidad, a conocer sus responsabilidades y facultades. Este documento contiene un conjunto definido de responsabilidades y las correspondientes obligaciones financieras, clínicas, sociales y políticas. El personal del hospital, los pacientes y la sociedad saben qué estructura de rendición de cuentas se aplica en el hospital y cómo pueden utilizarla en caso necesario [ 43 , 48 , 58 , 65 , 66 ]. La existencia de una línea jerárquica clara que permite a cada empleado saber a qué estructura y personas es responsable ayuda a reducir la confusión y permite a los empleados tomar decisiones correctas en situaciones delicadas y beneficiarse del asesoramiento de otros. La línea jerárquica llega hasta la estructura de gobierno del hospital, es decir, el consejo o la junta directiva del personal médico. Los empleados deben rendir cuentas a estas estructuras sobre su desempeño [ 44 , 47 , 50 , 52 , 55 , 66 , 67 ].
Discusión
La rendición de cuentas es fundamental en las relaciones sociales. Tanto individuos como organizaciones deben responder por sus acciones y omisiones. Las organizaciones que utilizan fondos públicos requieren altos niveles de rendición de cuentas y transparencia. La rendición de cuentas garantiza la correcta asignación de los fondos públicos y su adecuación a los resultados previstos. Este concepto se considera clave en el sistema de salud. Dado que los hospitales consumen la mayor parte de los recursos sanitarios, es imprescindible que rindan cuentas. La relación entre la estructura de gobernanza hospitalaria y la rendición de cuentas es evidente. La estructura de gobernanza en los hospitales públicos debe sentar las bases para lograr la rendición de cuentas en diversas áreas.
La estructura de gobierno del hospital debe ser una combinación de sus principales actores. La presencia de expertos en gestión y economía, médicos y enfermeros, y representantes de la comunidad en dicha estructura puede aumentar eficazmente su rendición de cuentas. Estas personas pueden formar parte del Consejo de Administración, sus comités o estructuras similares. Atuesta et al. demostraron que los hospitales cuya estructura de gobierno también incluye grupos médicos pueden brindar servicios de mayor calidad y seguridad [ 73 ]. El personal de enfermería es uno de los grupos más importantes en los hospitales. El presente estudio destaca su papel en la estructura de gobierno hospitalario. Este hallazgo coincide con el estudio de Esfandnia en Irán. Dicho estudio también muestra que la presencia de enfermeros en la estructura de gobierno hospitalario puede mejorar la seguridad del paciente [ 74 ]. En el presente estudio se consideró la presencia de representantes de la comunidad en el Consejo de Administración del hospital. Wright también critica la estructura del Consejo de Administración de los hospitales en Gran Bretaña y aboga por que los representantes de la comunidad desempeñen un papel más activo [ 75 ]. La presencia de estas categorías puede servir de enlace con los departamentos especializados en cada área. El hospital es una estructura especializada, y la existencia de diferentes grupos en él probablemente requerirá una estructura de gobernanza que pueda gestionar profesionalmente cada departamento y cada persona para que rindan cuentas de su desempeño, independientemente del tipo de especialización.
Aunque no existe una definición única de rendición de cuentas, diversos estudios han identificado diferentes tipos. El compromiso del sistema de salud y de los directivos hospitalarios con la rendición de cuentas financiera, clínica y sociopolítica es uno de los hallazgos importantes de este estudio. El compromiso con la rendición de cuentas es fundamental para el objetivo principal del hospital: la rendición de cuentas clínica. Estos hallazgos se confirman en el estudio de Cornock, donde se menciona el papel vital de la rendición de cuentas clínica de los profesionales de la salud [ 76 ]. Sin embargo, algunos estudios, como el de Cornelese, argumentan que si esta rendición de cuentas se basa en la responsabilidad hacia otros médicos y especialistas debido a la influencia psicológica de los pares, tendrá efectos adversos cuando se produzca un error [ 77 ]. En el presente estudio, la rendición de cuentas sociopolítica se considera una forma de rendición de cuentas necesaria para los hospitales. Estos hallazgos del estudio de Gorji también se confirman, enfatizando que incluso el desempeño clínico del hospital enfrenta desafíos si no cumple con su responsabilidad social y política [ 78 ]. Sin embargo, estudios como el de Byrkjeflot recomiendan que este tipo de rendición de cuentas no limite la responsabilidad de los hospitales en cuanto a su desempeño clínico [ 79 ]. La rendición de cuentas financiera mejora la situación económica del hospital y reduce sus costos, mientras que la rendición de cuentas clínica garantiza servicios seguros y de alta calidad para los pacientes. La rendición de cuentas social y política, además de facilitar el logro de los objetivos del hospital, puede desempeñar un papel fundamental al brindar apoyo político y fomentar la responsabilidad social del hospital. Cuando se considera el compromiso de los directivos con la rendición de cuentas en su conjunto, se puede esperar que el hospital alcance el éxito organizacional y proporcione beneficios suficientes a todas las partes interesadas.
Los hospitales son una parte fundamental del sistema de salud. Si se trata de un hospital público, funciona como un departamento bajo la supervisión del Ministerio de Salud o de las organizaciones regionales de salud. Esto genera una oportunidad para la rendición de cuentas externa en el hospital. Dicha rendición de cuentas puede aplicarse en todos los contextos financieros, clínicos y sociopolíticos. Sin embargo, probablemente no sea suficiente por sí sola. Los hospitales públicos tienen un entorno interno complejo, lo que puede impedir que las organizaciones externas respondan con precisión. Por lo tanto, también debe prestarse atención a la rendición de cuentas interna. Esta requiere cierta autoridad en la estructura de gobierno y hace necesaria la independencia del hospital en muchos asuntos financieros y administrativos. Se han llevado a cabo numerosas iniciativas a nivel mundial para reducir la dependencia de los hospitales del gobierno. Preker clasifica los hospitales en cinco categorías: presupuestarios, independientes, corporativos, sin fines de lucro y privados [ 22 ]. De manera similar al presente estudio, la investigación de Badr también destaca la necesidad de independencia en la estructura de gobierno del hospital [ 80 ]. La independencia del hospital puede aumentar su rendición de cuentas interna y la capacidad de la administración para ejercer autoridad. Al ejercer el poder de gobernanza, el hospital puede tomar las medidas necesarias en caso de desviación del desempeño adecuado en los ámbitos financiero, clínico y sociopolítico, de acuerdo con las regulaciones específicas.
El plan de rendición de cuentas del hospital, que detalla claramente las responsabilidades y obligaciones de cada persona y departamento, evita confusiones en materia de rendición de cuentas y posibles omisiones. El personal clínico, médico y de enfermería, así como la sociedad y las autoridades políticas, deben comprender con claridad cómo responde el hospital y beneficiarse eficazmente de su respuesta. Austin sostiene que contar con un programa de rendición de cuentas y una estructura de informes transparente contribuirá a que los hospitales rindan cuentas con mayor eficacia [ 43 ]. Cada hospital requiere programas distintos para responder en todas las dimensiones, y estos programas no pueden comunicarse de forma unificada por una institución de alto nivel como el Ministerio de Salud. Además de exigir responsabilidades a los diferentes departamentos, este programa también facilita la ejecución del hospital, ya que define claramente los límites de las funciones y atribuciones de cada persona, y la estructura de gobierno del hospital puede solicitar información específica sobre las funciones desempeñadas.
Conclusión
Los profundos cambios sociales y económicos han provocado que los sistemas de salud se enfrenten inevitablemente a desafíos de rendición de cuentas a nivel mundial. Los hospitales son una de las entidades más importantes del sistema de salud y solo pueden continuar su actividad práctica con rendición de cuentas. La rendición de cuentas del hospital está principalmente relacionada con su estructura de gobernanza. Los resultados de la presente investigación destacan las cuatro dimensiones de una gobernanza receptiva en el sistema de salud.
Primero, la estructura de gobernanza debe ser integral e incluir representantes de la administración, el personal médico, de enfermería y la comunidad. Segundo, la estructura de gobernanza debe estar abierta a todo tipo de rendición de cuentas, incluyendo la financiera, la clínica y la sociopolítica. Tercero, la estructura de gobernanza del hospital debe ser independiente para ejercer su soberanía y poder cuando sea necesario, al tiempo que supervisa la rendición de cuentas. El cuarto aspecto importante será la definición de un plan de rendición de cuentas para el hospital, en el que las funciones y la autoridad de cada departamento y cada persona estén claramente definidas.
Se sugiere investigar la determinación cuantitativa del impacto de cada uno de los temas del presente estudio en la rendición de cuentas y, en última instancia, en la calidad de los servicios de salud. El uso de los resultados de la presente investigación puede ayudar a los hospitales a brindar sus servicios de manera más receptiva y lograr mejores resultados de salud.
