Introducción
La preocupación constante por la asequibilidad de la atención médica ha motivado a diversos expertos y organismos internacionales a recomendar el desarrollo de compras estratégicas como un medio clave para mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Sin embargo, estas recomendaciones suelen basarse predominantemente en teorías económicas de la organización, que, si bien útiles para evitar desempeños deficientes, resultan insuficientes al ignorar la coordinación y adaptación necesarias para generar mejoras sustantivas. Por ello, se sugiere integrar otras perspectivas teóricas que complementen el análisis tradicional.
Definición y actores clave de la compra estratégica
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la compra estratégica como un proceso activo y sistemático que implica la búsqueda constante de las mejores intervenciones, proveedores y mecanismos de pago para adquirir servicios de salud. Este enfoque va más allá de la simple asignación de fondos, abarcando la evaluación de necesidades de la población, la planificación y diseño de los servicios, la selección de proveedores y la gestión de su desempeño. La literatura internacional identifica tres relaciones interrelacionadas entre cuatro grupos de actores fundamentales: pacientes, compradores, gobierno y proveedores. Los objetivos políticos clave asociados a estas relaciones son el empoderamiento del paciente, una gestión gubernamental eficaz y la mejora del desempeño de los proveedores.
Si bien estos objetivos deben ser abordados en todos los contextos nacionales, la diversidad institucional y política de cada país genera distintas estructuras, comportamientos y mecanismos de financiación. Aun así, se recomienda aprender de experiencias internacionales para adaptar las compras a cada contexto específico, fundamentando este aprendizaje en una base teórica sólida que permita comprender la viabilidad y forma de las reformas políticas.
Perspectivas teóricas complementarias
La economía organizacional ha influido significativamente en las reformas de compra en salud, pero su enfoque superficial en oferta, demanda y competencia ha sido criticado. Por ello, se han propuesto teorías más sofisticadas como la teoría de la agencia y la economía de los costos de transacción. No obstante, estos enfoques siguen siendo incompletos, ya que la investigación en compras estratégicas también requiere coordinar y adaptar relaciones interorganizacionales.
La literatura sobre relaciones interorganizacionales aporta conceptos como capacidades relacionales, normas y confianza, que complementan la economía organizacional al centrarse en la coordinación y adaptación dinámica entre compradores y proveedores. Ambas perspectivas son complementarias: mientras la economía organizacional se orienta a la protección contractual y extracontractual, las relaciones interorganizacionales enfatizan la construcción de confianza y colaboración para maximizar el valor y fomentar la innovación.
Marco de interpretación teórica
La investigación en compras estratégicas se apoya en diversas teorías, como la teoría de la acción, la teoría de costos de transacción, la teoría de contratos relacionales, la teoría del intercambio social, la teoría de la dependencia de recursos y la teoría de redes, entre otras. No existe una teoría unificada, por lo que se propone combinar cuatro teorías de rango medio: Teoría de la Acción (TA) y Teoría del Coste de Transacción (TCT) desde la economía organizacional; y Teoría del Intercambio Social (TIS) y Teoría de la Dependencia de Recursos (TDR) desde las relaciones interorganizacionales.
| Características del CMO | Perspectiva EOO (AT y TCE) | Perspectiva de IOR (SET y RDT) |
| Supuestos contextuales | Enfoque en transacción comprador-proveedor; motivaciones diversas y potencial de oportunismo; racionalidad limitada y asimetría de información. | Enfoque en la relación y posición en la red; dependencia de recursos; actores egoístas y racionalidad limitada. |
| Mecanismos explicativos clave | Salvaguardas contractuales y de gobernanza para incentivar y disciplinar proveedores. | Coordinación y adaptación dinámica; diseño y gestión de relaciones para mitigar dependencia; fomento de colaboración y confianza. |
| Resultado(s) previsto(s) | Mitigación eficiente del oportunismo al menor costo. | Maximización y creación de valor mediante colaboración. |
Resultados: Lecciones para el desarrollo de compras estratégicas
La revisión de la literatura internacional revela lecciones aplicables al empoderamiento del paciente, la gestión gubernamental y la mejora del desempeño de los proveedores. El análisis incluyó evidencia de 28 países, principalmente de ingresos altos, y se sintetizaron las siguientes lecciones:
| Objetivos políticos | Perspectiva EOO (AT y TCE) | Perspectiva de IOR (SET y RDT) |
| Empoderamiento del paciente | ||
| Evaluación de necesidades y consulta con el paciente | Los compradores deben ganarse la confianza de la ciudadanía para acceder a información sobre necesidades y deseos, evitando la dominación de grupos influyentes. | |
| Responsabilidad del comprador | Establecer derechos y responsabilidades claras; la sensibilización pública puede ser suficiente para disciplinar compradores. | Los derechos y responsabilidades deben plasmarse en la práctica mediante interacción regular. |
| Elección del paciente | Gobernanza de mercado para tratamientos estandarizados y gobernanza de red para tratamientos personalizados y complejos. | La interacción continua genera confianza y cooperación, especialmente ante necesidades específicas. |
| Gestión gubernamental eficaz | ||
| Formulación de la estrategia nacional de salud | La estrategia debe incentivar a los compradores y considerar el potencial de oportunismo. | Es necesaria una relación de confianza entre gobierno y compradores, combinando perspectivas nacionales y locales. |
| Regulación | Debe equilibrar normas mínimas y mecanismos de control con el desarrollo de confianza. | La regulación debe ser amplia e integrada, considerando la red interconectada de actores. |
| Mejora del desempeño de los proveedores | ||
| Autonomía del proveedor | Puede impulsar innovación y eficiencia, pero también generar oportunidades de oportunismo. | |
| Mecanismos de rendición de cuentas | Combinar mecanismos contractuales y extracontractuales; contratos son efectivos para servicios estandarizados, pero deben complementarse para servicios complejos. | |
| Estructura de poder comprador-proveedor | La interdependencia incentiva la colaboración y mejora; los compradores deben desarrollar recursos para equilibrar el poder con proveedores autónomos. |
Empoderamiento del paciente
El empoderamiento del paciente implica que los proveedores de servicios de salud respondan adecuadamente a sus necesidades y expectativas, equilibrando demandas diversas y promoviendo equidad y eficiencia. Las políticas para empoderar a los pacientes incluyen la evaluación de necesidades, la consulta con pacientes, mecanismos de rendición de cuentas y el aumento de opciones de elección de proveedor.
La consulta y evaluación de necesidades demandan interacción dinámica y confianza entre compradores y pacientes, evitando la influencia excesiva de grupos de presión. Los mecanismos de rendición de cuentas pueden establecerse mediante estructuras de gobernanza formal y códigos o cartas de derechos, que aunque no siempre tienen fuerza legal, contribuyen a regular el comportamiento de los compradores.
La libertad de elección del paciente se potencia mediante gobernanza de mercado en servicios estandarizados y gobernanza de red en servicios complejos y personalizados, donde la consulta continua resulta esencial.
Gestión gubernamental eficaz
La gestión gubernamental eficaz se basa en la formulación de una estrategia nacional de salud con objetivos claros, específicos y alcanzables, alineados con las prioridades tanto nacionales como locales. Es fundamental que el gobierno mantenga relaciones de confianza con los compradores para acceder al conocimiento local y evitar la resistencia a nivel regional. La creación de alianzas y consensos entre gobierno y compradores resulta clave para armonizar intereses y fomentar la innovación.
El marco regulatorio debe equilibrar la disuasión del comportamiento oportunista con el fomento de la confianza y la innovación. Además, debe ser lo suficientemente amplio para contemplar la responsabilidad de los compradores ante pacientes y gobierno, la transparencia en los procesos de contratación y la garantía de competencia y seguridad de los proveedores.
Mejora del desempeño de los proveedores
La mejora del desempeño de los proveedores está orientada a generar mayor valor para los pacientes y la ciudadanía, conciliando la eficiencia en el uso de recursos, la capacidad de respuesta y la equidad en el acceso. La autonomía de los proveedores puede incentivar la innovación, pero también puede abrir oportunidades para comportamientos oportunistas, por lo que resulta imprescindible establecer mecanismos de gobernanza contractuales y extracontractuales.
Los contratos son efectivos para servicios estandarizados, mientras que en servicios complejos y de larga duración deben complementarse con mecanismos adicionales, como inversiones conjuntas y garantías financieras. El equilibrio de poder entre compradores y proveedores es esencial: la interdependencia facilita la colaboración y la mejora del desempeño, mientras que una estructura de poder desequilibrada puede obstaculizar el proceso. Los compradores deben desarrollar recursos compensatorios para alcanzar esta interdependencia y fomentar la innovación y la mejora continua.
Discusión y conclusiones
El aprendizaje de políticas requiere comprender qué funciona, para quién y en qué circunstancias, empleando la teoría para analizar los mecanismos de protección, coordinación y adaptación necesarios para avanzar hacia compras más estratégicas. No existe una teoría única y universal, por lo que se recomienda la combinación de enfoques complementarios: la economía organizacional para la protección contractual, y las relaciones interorganizacionales para la coordinación y adaptación dinámica. La confianza y la colaboración se revelan tan importantes como los incentivos económicos.
El marco utilizado presenta limitaciones, como la ausencia de una dimensión temporal y el enfoque en experiencias de países de altos ingresos. Futuras investigaciones deberían analizar su aplicabilidad en una mayor variedad de contextos y profundizar en las relaciones entre compradores y proveedores. La diversidad de actores y contextos exige adaptar las lecciones aprendidas a las características específicas de cada sistema de salud, asegurando que las compras estratégicas contribuyan efectivamente a mejorar la equidad, la eficiencia y la capacidad de respuesta.
