Dr. Carlos Alberto Díaz.
Profesor Titular Universidad ISALUD.
2025
Este documento aborda el análisis de las organizaciones de salud desde la perspectiva del neo-institucionalismo, integrando teorías como la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción y la teoría evolucionista de la firma. Se enfoca en la complejidad de las empresas de salud, sus mecanismos de coordinación, los conflictos internos y la necesidad de innovación y adaptación constante.
Definición y naturaleza de las empresas de salud
Las empresas de salud se entienden como un sistema particular de relaciones contractuales entre diversos actores: proveedores, pacientes, propietarios y financiadores. Estos contratos son imperfectos y requieren incentivos para motivar a los agentes, dado que existe asimetría de información y racionalidad limitada. La empresa de salud es un conjunto de contratos entre factores de producción con intereses individuales, donde la gestión debe ordenar la prestación para generar valor a los usuarios mediante diagnósticos, tratamientos y continuidad de cuidados [1] [2] .
Se destacan las empresas como espacios de toma de decisiones y aprendizajes colectivos, donde se negocian implícita o explícitamente recompensas monetarias y no monetarias, y donde el objetivo no es solo la ganancia sino alcanzar resultados satisfactorios para todos los actores institucionales [3] [4] .
Capacidades organizacionales y coordinación
Según Chandler, las capacidades organizacionales comprenden elementos físicos y competencias humanas integradas para que la organización funcione de manera eficiente. Las empresas de salud deben reaccionar flexiblemente a cambios políticos, económicos, sociales y tecnológicos, y pueden generar innovación en procesos, mercados y elecciones de usuarios. La coordinación eficiente de diagnóstico y tratamiento es crucial [5].
El neoinstitucionalismo introduce la separación entre accionistas e inversores y gerentes profesionales, lo que puede generar conflictos de objetivos, especialmente en empresas privadas de salud donde los directivos buscan maximizar volúmenes de facturación, a veces en detrimento de la calidad o inversiones necesarias [6] [7].
Los conflictos internos también surgen entre diferentes grupos profesionales, como anestesistas, cirujanos y clínicos, con distintos incentivos y representatividades, lo que puede afectar el clima organizacional y la atención al paciente. La gerencia debe arbitrar para equilibrar estos intereses y mantener la cohesión institucional [8] [9].
Principios de racionalidad y cambio organizacional
Se resalta el principio simoniano de satisfacción, que implica buscar el mejor resultado posible dentro de la racionalidad limitada, y la importancia de una cultura organizacional orientada a la mejora continua (kaizen), con liderazgo para el cambio. El cambio es constante e incluye avances como la inteligencia artificial, medicina de precisión y atención centrada en la persona [10] [11].
Los objetivos de los servicios asistenciales incluyen atender a los pacientes con efectividad clínica basada en evidencia, cuidar recursos económicos, anticipar demandas, personalizar la atención, impulsar la seguridad, registrar y justificar procedimientos, eliminar desperdicios y motivar al personal [12] a [13].
Para lograr estos objetivos se deben establecer metas intermedias que permitan mejoras graduales y aprendizaje colectivo, considerando la cadena de valor y la comunicación entre niveles asistenciales y pacientes [14] [15].
Mecanismos de coordinación y costos de transacción
Las organizaciones de salud presentan una coordinación compleja que no se resuelve solo por mercado o jerarquía, sino mediante heterarquía o autoorganización en redes. La teoría de los costos de transacción destaca dos supuestos conductuales: racionalidad limitada (limitaciones cognitivas e informativas) y oportunismo (comportamiento interesado con posible engaño), que generan costos adicionales para controlar y supervisar [16] [17] .
La incertidumbre en costos, preparación, comorbilidades y fragmentación de la atención también afecta la gestión y financiamiento de las instituciones. Además, la satisfacción del paciente depende de la relación entre expectativas y experiencia, influida por la posibilidad de elección y experiencia previa. Dos leyes relevantes son la paradoja de la salud (más servicios generan más quejas) y la ley de la atención inversa (más prestaciones a quienes menos las necesitan y con mayor poder adquisitivo) [18] [19] .
La oferta puede inducir demanda, por ejemplo, mediante solicitudes de estudios o tratamientos para retener pacientes, lo que requiere ajustes en la organización y control para evitar consumos innecesarios [20].
Relación de agencia y problemas contractuales
El profesional médico es el principal agente que determina el flujo y calidad de atención, y la relación de agencia entre principal y agente se caracteriza por asimetría informativa y posible comportamiento oportunista. Esto genera problemas como selección adversa (ex ante) y riesgo moral (ex post), que aumentan los costos de agencia para supervisión y garantía [21] [22] .
La alta interrelación de procesos y especificidad de activos (equipos, quirófanos) requiere que la propiedad y gestión estén bien definidas para minimizar costos de transacción y mejorar la eficiencia, evitando restricciones en disponibilidad y prolongación de internaciones [23] [24].
La racionalidad limitada y fragmentación impiden que los actores tengan información completa para decisiones óptimas, por lo que la toma de decisiones debe apoyarse en conocimiento científico, costo-efectividad y trabajo en equipo, considerando las preferencias y situación del paciente [25].
Teoría evolucionista de la firma
Esta teoría considera a la firma como una institución definida por rutinas productivas y capacidades organizacionales que permiten superar la incertidumbre y coordinar procesos. La empresa influye en el comportamiento de sus integrantes y sigue reglas tácitas dentro de un marco institucional [26] [27] .
Neo-institucionalismo y diferencias con la escuela racional tradicional
El neo-institucionalismo enfatiza la identidad del rol social, conductas guiadas por reglas y ética profesional, y la organización basada en significados y prácticas compartidas. En contraste, la escuela tradicional se enfoca en preferencias individuales, competencia y coerción [28] a [29].
Conclusiones
Las instituciones reflejan consensos sociales para coordinar la vida colectiva y se expresan en contratos sociales que alcanzan equilibrios temporales mediante conciliación de intereses y dinámicas sociales. Las empresas de salud deben recuperar legitimidad mediante diseños institucionales que reduzcan costos de transacción, alineen intereses, establezcan reglas claras, objetivos y visión compartida, y procesos bien diseñados para asegurar su sustentabilidad y crecimiento [30] a [31].
[1] Trabajo realizado como material teórico de apoyo a la presentación realizada en clase de noviembre de 2025.
