Akash Kartik, MBBS1; Zhi Ven Fong, MD, MPH, DrPH1; Chee-Chee Stucky, MD et al
JAMA 2025; 334; (21):1945-1948. doi:10.1001/jama.2025.17274
La relación volumen-resultado informa las políticas que guían la cirugía oncológica compleja; históricamente, volúmenes de casos más altos se asociaron con una mejor mortalidad postoperatoria. 1 En consecuencia, varias organizaciones han respaldado recomendaciones de volumen mínimo de casos (MCVR) para procedimientos específicos. 2 Sin embargo, la mortalidad postoperatoria ha disminuido en las últimas dos décadas. 3 Esta tendencia pudo haber alterado la asociación volumen-resultado, cuestionando la relevancia de la MCVR en la práctica contemporánea.
Métodos
La Base de Datos Nacional del Cáncer, que recoge más del 70% de los cánceres incidentes en Estados Unidos, se utilizó para identificar pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico para cáncer localizado de esófago, gástrico, páncreas, hígado, pulmón o recto en estadios I a III en un hospital acreditado por la Comisión del Cáncer desde 2005 hasta 2019. 4 Excluimos la enfermedad en estadio IV y los centros sin informes continuos. Los hospitales se clasificaron en 2 grupos: cumpliendo o por debajo de los umbrales anuales recomendados de volumen de casos (≥20 para esófago, páncreas y gástrico; ≥40 para pulmón e hígado; y ≥16 rectal) según recomendó el grupo Leapfrog. La mortalidad de referencia a 30 días se definió como el valor del intersección de la tasa ajustada de mortalidad a 30 días para hospitales al volumen mínimo anual recomendado de casos para ese tipo de cáncer, incluyendo a todos los pacientes de 2005 a 2019. La regresión logística de efectos mixtos modeló la mortalidad a 30 días frente al volumen hospitalario, ajustada por edad, raza, comorbilidad, estado de seguro, estadio del cáncer, procedimiento quirúrgico y tipo de centro, con intercepciones aleatorias para tener en cuenta el efecto de agrupamiento. Se compararon los cambios temporales en las curvas volumen-resultado entre pacientes de 2005 a 2009 y de 2015 a 2019 evaluando el cambio en el volumen de casos necesario para cumplir con la mortalidad de referencia. Las tendencias en la mortalidad a 30 días entre hospitales inferiores y que cumplieron con MCVR se evaluaron utilizando un término de interacción entre volumen, grupo y año (Suplemento 1). Un P de 2 caras < 0,05 se consideró significativo. Los datos faltantes se excluyeron de los modelos. Seguimos la guía STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología). Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 9.4 de SAS (Instituto SAS) y la versión 4.3.1 de R (Fundación R para Computación Estadística). Este estudio estuvo exento de la revisión por parte del comité de revisión institucional debido a datos des identificados.
Resultados
En total se incluyeron 840.292 pacientes. El porcentaje de hospitales que cumplieron MCVR osciló entre el 6,9% (esofágico) y el 26,9% (pulmón). Las tasas de mortalidad de referencia a 30 días en hospitales que cumplían con MCVR exacto fueron del 1,2% para rectal, 2,2% para esofágico y gástrico, 2,4% para hígado y pulmón, y 2,9% para cirugía pancreática. El volumen de casos hospitalarios que se cruza con la mortalidad de referencia a 30 días disminuyó significativamente en el grupo de 2015 a 2019 frente a 2005 a 2009: esófago, de 36 a 16; gástrico, 61 a 12; hígado, 99 a 29; páncreas, 39 a 12; y recto, 21 a 10. Esto fue impulsado por un desplazamiento hacia la izquierda en las curvas volumen-resultado, lo que indica una mayor mortalidad en volúmenes hospitalarios más bajos (Figura 1). Estas mejoras fueron mayores para los hospitales por debajo del umbral de MCVR en comparación con aquellos que cumplían con el umbral de MCVR, aunque estos últimos continuaron teniendo mejores resultados (Figura 2).
Figura 1. Curvas volumen-resultado que representan la mortalidad ajustada a 30 días
La línea azul representa la mortalidad a 30 días según las recomendaciones de volumen mínimo de casos (MCVR) para la cohorte de 2005 a 2019 y las líneas punteadas representan el cambio en el volumen de casos necesario para cumplir este estándar para el grupo 2005-2009 frente a 2015-2019.
Figura 2. Mortalidad postoperatoria ajustada a 30 días
Estratificado por hospitales por debajo del volumen anual recomendado de casos y los hospitales que se reúnen con los volúmenes anuales recomendados, con una comparación de tendencias a lo largo del tiempo usando un término de interacción para el grupo de volumen y el año para comparar las pendientes de las dos curvas.
Discusión
Los estándares actuales de volumen mínimo de casos para procedimientos quirúrgicos complejos, basados en estudios de resultados de volumen antiguo, no se alinean con la práctica contemporánea. Estos hallazgos demuestran que las curvas volumen-resultado han cambiado, necesitando menos casos para cumplir con el estándar de mortalidad a 30 días a lo largo del tiempo. Estos cambios son más pronunciados en hospitales por debajo de los umbrales de volumen, probablemente debido a la difusión de mejores prácticas como la adopción de protocolos de recuperación mejorados, técnicas mínimamente invasivas, iniciativas de mejora de la calidad y el énfasis en una cultura de seguridad del paciente. Aunque los hospitales de alto volumen siguen mostrando mejores resultados, las diferencias entre los hospitales por encima y por debajo del MCVR se han reducido. Estos hallazgos sugieren que, aunque el volumen sigue correlacionándose con mejores resultados, esta asociación ha evolucionado en la práctica contemporánea debido al desplazamiento hacia la izquierda en las curvas volumen-resultado. Es necesaria una reevaluación de la MCVR para alinearse con la práctica quirúrgica contemporánea. 5 El énfasis continuo en la regionalización,6 que propone trasladar toda la cirugía compleja a hospitales que cumplan con MCVR, no está respaldado por nuestros datos. Esta política no solo corre el riesgo de agravar las disparidades en el acceso, sino que tampoco aborda cuestiones como la fragmentación de la atención y la elección del paciente. La actualización del MCVR podría permitir que más hospitales alcancen los umbrales de volumen y promuevan un acceso equitativo a la atención manteniendo resultados quirúrgicos de alta calidad. Las limitaciones incluyen que los datos utilizados para eran retrospectivos y demuestran asociaciones, no causalidad, y no fue posible evaluar los cambios en el MCVR específico del cirujano dadas las limitaciones de la Base de Datos Nacional de Cáncer
