El 14 de enero de 2025, The Lancet Diabetes & Endocrinology publicó su Comisión
sobre la definición y los criterios diagnósticos de la obesidad clínica . Reconociendo los obstáculos y las lagunas de conocimiento en este campo, esta Comisión revoluciona nuestra perspectiva sobre la obesidad. Al proporcionar una nueva definición y un nuevo marco diagnóstico, la Comisión identifica cuándo la obesidad es un factor de riesgo (obesidad preclínica) y cuándo representa una enfermedad independiente (obesidad clínica).
La Comisión, dirigida por el profesor Francesco Rubino (Kings College London, Londres, Reino Unido), nació del reconocimiento de que, a pesar de que la obesidad afecta a casi
una octava parte de la población mundial , no se ha alcanzado un consenso global sobre la clasificación y definición de la obesidad. Las personas que viven con obesidad tienen diferentes perfiles de salud y necesidades, pero a menudo se habla de ellas como una sola entidad, se definen por un único parámetro (IMC) o no se habla de ellas en absoluto. Las conversaciones iniciales entre los editores de esta revista y Francesco Rubino hace 5 años condujeron a la formación de la Comisión, un esfuerzo verdaderamente colaborativo que incluyó a 56 expertos líderes de países de ingresos altos, medios y bajos, que representan una amplia gama de conocimientos
Dr. Sohail Zahid1; Dr. Zhiqi Yao, ScM1; Dr. Roger S. Blumenthal1
Históricamente, la obesidad se ha centrado en el índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado).¹ Sin embargo, las medidas de obesidad basadas en el IMC tienen limitaciones significativas a nivel individual porque no pueden discriminar entre músculo y grasa, evaluar la composición corporal ni determinar cuándo el exceso de adiposidad contribuye a los problemas de salud
Para abordar estas preocupaciones, la Comisión de Diabetes y Endocrinología de The Lancet emitió una nueva definición de obesidad, evaluada mediante la medición directa de la grasa, al menos dos medidas independientes del tamaño corporal o un IMC mayor o igual a 40.² La Comisión clasificó la obesidad en dos grupos: obesidad preclínica y obesidad clínica, según si las personas presentan disfunción orgánica o una capacidad reducida para realizar las actividades diarias debido al exceso de grasa corporal.² Esta nueva definición ha generado controversia y debate sobre la mejor manera de diagnosticar la obesidad, así como de clasificar y tratar a las personas en riesgo. Por ejemplo, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad teme que estas definiciones propuestas puedan retrasar el diagnóstico y el tratamiento, complicar la toma de decisiones clínicas y potencialmente empeorar los resultados de salud a largo plazo.
Independientemente de otras sociedades, la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica (AACE) publicó en septiembre de 2025 una declaración de consenso actualizada sobre la obesidad, reformulada como una enfermedad crónica basada en la adiposidad debido a cambios neurohormonales por la acumulación excesiva de grasa. 3 Esta declaración de consenso está motivada por los recientes avances en la medicación para la obesidad, los intentos de armonizar las definiciones de obesidad recientemente propuestas y proporciona orientación para la implementación clínica práctica.
Resumimos cinco preguntas clave sobre el manejo de la obesidad que ahora se abordan en la declaración de consenso de la AACE y destacamos los desafíos restantes para la práctica clínica.
¿Cómo detectar y confirmar el exceso de grasa corporal?
Se ha debatido cuál es el mejor método para determinar el exceso de grasa corporal. La declaración de consenso de la AACE recomienda primero realizar una prueba de detección de enfermedades crónicas relacionadas con la adiposidad mediante el IMC y luego confirmar el exceso de adiposidad con un examen físico que mida la circunferencia de la cintura en la parte superior de la cresta ilíaca y calcule la relación cintura-estatura, considerando la sarcopenia, la masa muscular y la hidratación. 3 En el caso de las personas con un IMC inferior a 35, la incorporación de las medidas de la cintura proporciona una medida indirecta de la grasa visceral, puede identificar a las personas con obesidad con un peso inferior y predice mejor el riesgo general de enfermedad cardiometabólica. Los umbrales de circunferencia de la cintura e IMC para el exceso de adiposidad difieren entre las distintas regiones y etnias, por lo que la declaración de consenso de la AACE proporciona una rúbrica de umbrales aceptados internacionalmente para mejorar el reconocimiento general de la obesidad. Si persiste la incertidumbre sobre el exceso de adiposidad, se sugieren otras medidas de la composición corporal, según el coste y la disponibilidad, como la impedancia bioeléctrica o la absorciometría de rayos X de energía dual.
¿Cómo evaluar las complicaciones y enfermedades relacionadas con la obesidad?
La declaración de consenso de la AACE agrupa las complicaciones y enfermedades relacionadas con la obesidad (ORCD), argumentando que la distinción entre estas categorías no es relevante para la atención clínica práctica, ya que todas se benefician de la terapia para la pérdida de peso. Las complicaciones relacionadas con la obesidad son afecciones causadas principalmente por el exceso de grasa, como la apnea obstructiva del sueño y el linfedema, mientras que las enfermedades relacionadas con la obesidad son aquellas que se correlacionan con la obesidad, como la diabetes tipo 2 y la fibrilación auricular. Sin embargo, debido a que la obesidad tiene muchas contribuciones de factores genéticos, ambientales, fisiológicos y psicológicos, a menudo es difícil discriminar qué afecciones son causadas por el exceso de grasa corporal de aquellas correlacionadas con la obesidad. En lugar de centrarse en complicaciones específicas de la obesidad, como recomienda la Comisión, la declaración de consenso de la AACE recomienda realizar una historia clínica y un examen físico completos, pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico para identificar y estadificar la gravedad de todas las posibles ORCD.
¿Cómo estadificar las complicaciones relacionadas con la obesidad?
La Comisión proporcionó una clasificación binaria para distinguir la obesidad preclínica de la clínica según la presencia de disfunción orgánica o limitaciones en el estilo de vida, pero no abordó la gravedad de la obesidad. Se ha demostrado que los sistemas de estadificación de la obesidad asocian mejor la gravedad de la obesidad con la mortalidad y la morbilidad generales. 4 La declaración de consenso de la AACE añade un sistema de estadificación simple basado en la percepción del paciente y el juicio clínico para estratificar el riesgo de las personas en todo el espectro de enfermedades crónicas relacionadas con la adiposidad: estadio 1, sin ninguna enfermedad metabólica; estadio 2, con ORCD leve a moderada; y estadio 3, con al menos un ORCD grave.
La ORCD leve incluye resultados elevados en las pruebas de laboratorio (p. ej., hiperlipidemia), pero la enfermedad es asintomática; la ORCD moderada incluye síntomas que afectan la vida diaria, y la ORCD grave incluye afecciones que afectan significativamente la calidad de vida. La hipertensión y la diabetes bien controlada son ejemplos de la enfermedad en estadio 2, mientras que la cirrosis y la insuficiencia cardíaca son ejemplos de la enfermedad en estadio 3.
¿Cuáles deberían ser los objetivos de pérdida de peso?
Las guías anteriores recomendaban la pérdida de peso para reducir los signos y síntomas relacionados con la obesidad, lo cual resulta menos práctico para la práctica clínica habitual cuando los pacientes preguntan cuánta pérdida de peso necesitan para mejorar su salud general. 2 La declaración de consenso de la AACE proporciona directrices explícitas con objetivos de pérdida de peso para cada ORCD. 3 Por ejemplo, se recomienda una pérdida de peso de al menos el 10 % para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores y apnea obstructiva del sueño, mientras que se recomienda entre el 5 % y el 10 % para la reducción de la osteoartritis, la incontinencia de esfuerzo o el reflujo gastroesofágico. Si la pérdida de peso es insuficiente con una terapia específica, se recomienda intensificar los cambios en el estilo de vida, el tratamiento médico o la cirugía metabólica.¿Qué medicamentos se recomiendan?
Además de las directrices sobre nutrición, ejercicio, sueño y terapia conductual, la declaración de consenso de la AACE proporciona directrices sobre los medicamentos para la obesidad según la ORCD cardiometabólica o biomecánica concomitante e introduce una jerarquía única de farmacoterapia preferida. 3 Por ejemplo, se debe considerar el tratamiento con tirzepatida o semaglutida para personas con diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular arteriosclerótica. 5 También se recomienda la farmacoterapia para las diferentes etapas de la enfermedad crónica basada en la adiposidad. Las personas con enfermedad en etapa 1 o 2 sin indicaciones para agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 pueden ser consideradas para medicamentos de primera generación, como orlistat, fentermina u otros agentes liberadores de noradrenalina, o naltrexona-bupropión de liberación prolongada. 5 A las personas con enfermedad en etapa 3 se les recomienda encarecidamente medicamentos para la obesidad de segunda generación, como semaglutida y tirzepatida. 3 , 5
Desafíos actuales y camino a seguir
La declaración de consenso de la AACE amplía los marcos previos sobre la obesidad para ofrecer una guía práctica para las enfermedades crónicas asociadas a la adiposidad. Este documento ofrece recomendaciones pragmáticas sobre cómo diagnosticar la obesidad, identificar sus complicaciones, estratificar el riesgo de las personas, priorizar los planes de tratamiento y determinar los objetivos de pérdida de peso en todo el espectro de la obesidad. Sin embargo, existen importantes obstáculos para ir más allá del IMC en la práctica clínica.
Aunque el IMC caracteriza la adiposidad de forma incompleta, esta métrica es económica, está ampliamente adoptada y se ha incorporado a los flujos de trabajo clínicos. 6 Para establecer un nuevo marco para la obesidad, es necesario un amplio consenso entre las organizaciones médicas y otras partes interesadas, como los organismos reguladores gubernamentales, las agencias de seguros y las compañías farmacéuticas. 7 Una adopción exitosa en la práctica clínica también requerirá la aceptación del personal clínico para realizar mediciones basadas en la cintura, de las facultades de medicina para modificar los planes de estudio y de los historiales clínicos electrónicos para incorporar nuevas definiciones de obesidad. 7
Aún persisten desafíos clave para el médico en ejercicio en el manejo de la obesidad, como obtener acceso a medicamentos y estudios de imagen para la obesidad, encontrar tiempo para asesorar a los pacientes sobre terapia conductual, identificar especialistas en nutrición y fisioterapia, y comprender el seguimiento adecuado. Cualquier recomendación futura debe ser pragmática, garantizando que cualquier trabajo adicional sea significativo para mejorar la atención al paciente.
Sin embargo, la declaración de consenso de la AACE es un paso importante en la dirección correcta que aborda los desafíos comunes en el manejo de la obesidad y proporciona recomendaciones pragmáticas a los médicos.
