Estudio Clásico Sobre Negligencia en Atención Médica

Autores : Troyen A. Brennan , MPH, MD, JD , Lucian L. Leape , MD , Nan M. Laird , Ph.D. , Liesi Hebert , Sc.D. , A. Russell Localio , JD, MS, MPH , Ann G. Lawthers , Sc.D. , Joseph P. Newhouse , Ph.D. , Paul C. Weiler , LL.M. y Howard H. Hiatt , MD Publicado el 7 de febrero de 1991 N Engl J Med 1991 ; 324 : 370 – 376DOI: 10.1056/NEJM199102073240604 VOL. 324 NÚM. 6

Abstracto

Fondo

Como parte de un estudio interdisciplinario de litigios por lesiones médicas y mala praxis, estimamos la incidencia de eventos adversos, definidos como lesiones causadas por el tratamiento médico, y del subgrupo de dichas lesiones que resultaron de atención negligente o deficiente.

Métodos

Revisamos 30.121 registros seleccionados al azar de 51 hospitales de cuidados agudos, no psiquiátricos, seleccionados al azar en el estado de Nueva York en 1984. Luego desarrollamos estimaciones de población de lesiones y calculamos las tasas según la edad y el sexo de los pacientes, así como las especialidades de los médicos.

Resultados

Los eventos adversos ocurrieron en el 3,7 por ciento de las hospitalizaciones (intervalo de confianza del 95 por ciento, 3,2 a 4,2), y el 27,6 por ciento de los eventos adversos se debieron a negligencia (intervalo de confianza del 95 por ciento, 22,5 a 32,6). Aunque el 70,5 por ciento de los eventos adversos dieron lugar a una discapacidad que duró menos de seis meses, el 2,6 por ciento causó lesiones permanentemente incapacitantes y el 13,6 por ciento condujo a la muerte. El porcentaje de eventos adversos atribuibles a negligencia aumentó en las categorías de lesiones más graves (prueba de Wald χ2 

⁼ 21,04, P<0,0001). Utilizando totales ponderados, estimamos que entre los 2.671.863 pacientes dados de alta de los hospitales de Nueva York en 1984 hubo 98.609 eventos adversos y 27.179 eventos adversos que involucraron negligencia. Las tasas de eventos adversos aumentaron con la edad (P<0,0001). El porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia fue notablemente mayor entre los adultos mayores (P < 0,01). Se observaron diferencias significativas en las tasas de eventos adversos entre las categorías de especialidades clínicas (P < 0,0001), pero no en el porcentaje debido a negligencia.

Conclusiones

Los pacientes sufren una cantidad sustancial de lesiones debido a la atención médica, y muchas de ellas son resultado de una atención deficiente. Durante la última década, se ha observado un aumento constante en el número de demandas por mala praxis presentadas contra proveedores de atención médica ^1,2 y en las indemnizaciones otorgadas a los demandantes. ^3–5 Este aumento ha impulsado numerosos programas estatales diseñados para moderar el número de demandas y alentar a los proveedores a desarrollar iniciativas de calidad de la atención. ^6,7 Quienes defienden la reforma de la responsabilidad civil argumentan que el sistema actual de litigios por mala praxis es ineficiente para compensar a los pacientes perjudicados por la práctica médica y para disuadir la prestación de una atención de baja calidad que, en ocasiones, es responsable de las lesiones. ⁸ Otros defienden la función de los litigios por responsabilidad civil. ⁹ Es probable que estos debates continúen incluso cuando las tasas de demandas comiencen a disminuir. ¹⁰La controversia sobre las virtudes de los litigios por mala praxis en el derecho consuetudinario surge sin mucha información empírica sobre la epidemiología de la atención médica de baja calidad y las lesiones iatrogénicas. Las estimaciones más citadas sobre la incidencia de lesiones iatrogénicas y atención deficiente se elaboraron hace más de diez años. ¹¹ Otras revisiones realizadas por médicos para identificar atención médica de baja calidad o eventos adversos se han limitado a muestras no aleatorias de un número mucho menor de registros. ^12,13Para abordar la necesidad de información empírica, llevamos a cabo el Estudio de Práctica Médica de Harvard. Un objetivo principal fue desarrollar estimaciones más actualizadas y fiables de la incidencia de eventos adversos y negligencia en pacientes hospitalizados. Definimos un evento adverso como una lesión causada por el tratamiento médico (en lugar de la enfermedad subyacente) y que prolongó la hospitalización, produjo una discapacidad al momento del alta, o ambas. Definimos la negligencia como una atención que no cumplió con los estándares esperados de los médicos en su comunidad. Para estimar la incidencia de estos eventos críticos, revisamos una muestra aleatoria de más de 31.000 registros hospitalarios utilizando técnicas que ya hemos descrito. ^14–16

Métodos

Selección de muestras y revisión de registros

Hemos presentado nuestros métodos de revisión de registros y nuestra estrategia de muestreo en detalle en otra parte. ¹⁶ Utilizamos un proceso de muestreo en dos etapas para crear una muestra ponderada de 31.429 registros de pacientes hospitalizados de una población de 2.671.863 pacientes no psiquiátricos dados de alta de hospitales de cuidados agudos no federales en Nueva York en 1984. Inicialmente, los registros fueron examinados por enfermeras capacitadas y analistas de registros médicos; si un registro se examinaba como positivo, dos médicos lo revisaban de forma independiente. Los médicos, casi todos ellos internistas o cirujanos certificados por la junta, fueron capacitados por nosotros para evaluar los registros médicos en busca de evidencia de eventos adversos y negligencia (Apéndice I) y para calificar su confianza en que se había producido un evento adverso en una escala de 0 a 6 (la puntuación de causalidad).Dado que nos interesaba estimar la incidencia estatal de eventos adversos, los médicos revisores registraron no solo los eventos adversos ocurridos y detectados durante la hospitalización índice, sino también aquellos causados ​​por el tratamiento médico previo a la hospitalización índice y detectados por primera vez durante ella. Para calcular las tasas de incidencia, solo se consideraron los eventos detectados durante las hospitalizaciones de 1984 de la muestra. Al incluir los eventos adversos ocurridos antes, pero detectados por primera vez durante la hospitalización índice, se compensaron los eventos adversos causados ​​durante la hospitalización índice, pero detectados solo después del alta. Para evitar una sobreestimación de la incidencia, se excluyeron los eventos causados ​​durante la hospitalización índice de 1984, pero detectados durante una hospitalización posterior en ese mismo año.Si la confianza de los revisores en la ocurrencia de un evento adverso era superior a 1 en una escala de seis puntos, evaluaban la discapacidad causada. A continuación, juzgaban si existía evidencia de negligencia e indicaban su nivel de confianza en dicho juicio. Durante todo el proceso, podían consultar a especialistas neoyorquinos reclutados para tal fin. Las discrepancias entre los dos médicos revisores en la identificación de eventos adversos fueron detectadas por un supervisor de análisis de registros médicos que supervisaba el proceso de selección y se resolvieron mediante una revisión independiente realizada por un médico supervisor (uno de los seis médicos de Boston que dirigieron la revisión de registros en una región de Nueva York).

Prueba de confiabilidad y validez

Para comprobar la validez del proceso de selección realizado por los analistas de historiales médicos, un supervisor de análisis de historiales médicos revisó nuevamente el 1% de todos los historiales mediante un formulario de selección en blanco. La validez de la revisión inicial se comprobó considerando la revisión del supervisor como un estándar de referencia.La fiabilidad de los juicios sobre eventos adversos (causalidad) y atención deficiente (negligencia) fue evaluada por un equipo compuesto por un supervisor de análisis de historiales médicos, varios médicos revisores y un médico supervisor. Este equipo realizó una segunda revisión de todos los historiales inicialmente evaluados como positivos en dos hospitales. Los resultados de esta revisión se compararon con los de la revisión original mediante el índice kappa.

Seguimiento de Registros Faltantes y Ajustes

Varios meses después de la revisión inicial de los registros, solicitamos a todos los hospitales que intentaran identificar el estado actual de cualquier registro que no hubieran localizado previamente. Revisamos todos los registros encontrados en esta búsqueda de seguimiento mediante nuestro proceso de revisión habitual. Esto nos permitió estimar las tasas de eventos adversos y negligencia en los registros faltantes. También realizamos ajustes para la posible selección diferencial de registros faltantes según el hospital y el tipo de caso, y utilizamos la imputación para completar los datos faltantes, condicionada a la respuesta del revisor a otros elementos. ¹⁷

Definición de variables

Para establecer la ocurrencia de un evento adverso o negligencia, utilizamos como criterio una puntuación de confianza promedio de 4 o superior (en una escala de seis puntos). Para las puntuaciones de discapacidad del paciente, utilizamos las calificaciones otorgadas por ambos revisores y asignamos la mitad de la ponderación de cada caso a cada uno de ellos. Los datos sobre edad, sexo y diagnóstico principal de alta se obtuvieron de la base de datos del Sistema Cooperativo de Planificación e Investigación del Estado de Nueva York (SPARCS). ¹⁸ Las especialidades se determinaron según los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) (Apéndice II).

Análisis estadístico

Nuestros resultados se presentan como porcentaje de altas con eventos adversos, porcentaje de eventos adversos por negligencia y estimaciones poblacionales del número de eventos adversos y eventos adversos por negligencia según la categoría de discapacidad. Calculamos todos los porcentajes y proyecciones poblacionales utilizando las ponderaciones de selección, ajustadas como se describe anteriormente. Utilizamos el programa informático SESUDAAN para calcular los errores estándar.^¹⁹ La significancia de las diferencias en las tasas se evaluó con el estadístico de Wald.Para cinco grupos de edad, calculamos la tasa bruta de eventos adversos y una tasa directamente estandarizada para controlar el riesgo inherente de que un diagnóstico particular diera lugar a un evento adverso. Estandarizamos la tasa utilizando cuatro categorías de riesgo obtenidas de la siguiente manera. Tres médicos supervisores calificaron individualmente los 470 DRG en una escala del 1 al 6, lo que reflejaba su creencia de que el DRG tenía la mayor (6) o la menor (1) probabilidad, desde el punto de vista clínico, de estar asociado con un evento adverso. Promediamos las tres calificaciones para definir cuatro categorías de riesgo de DRG (Apéndice II). No estandarizamos el porcentaje de negligencia según el riesgo de DRG. Dado que el denominador del porcentaje de negligencia fue el número de eventos adversos, esto actuó como un control implícito para la complejidad de la atención.Para comparar las tasas de eventos adversos y negligencia según el sexo, se utilizaron tasas estandarizadas directamente, controlando cinco categorías de edad del paciente y cuatro categorías de riesgo de que un diagnóstico específico provoque un evento adverso. Solo se utilizaron dos categorías de edad (<65 y ⩾65 años) para estandarizar el porcentaje de negligencia.

Resultados

Completamos la revisión inicial de 30.195 de los 31.429 registros (96,1 por ciento) en la muestra aleatoria original. Entre estos, los analistas de registros médicos encontraron 7.817 positivos según los criterios de detección. Los médicos revisaron 7.743 de ellos en la revisión de segundo nivel. Por lo tanto, los resultados informados aquí se basan en 30.121 registros, incluidos 22.378 con pruebas de detección negativas y 7.743 revisados ​​por médicos. Utilizando las categorías de incidencia descritas anteriormente, los médicos identificaron 1.278 eventos adversos y 306 eventos adversos debido a negligencia ( Fig. 1 ). Las tasas de incidencia presentadas aquí se basan en los 1.133 eventos adversos y los 280 negligentes descubiertos durante 1.984 admisiones (categorías 1, 4 y 5; Tabla 1 ).

Tabla 1

Estimamos que la tasa de incidencia estatal de eventos adversos fue del 3,7 % (intervalo de confianza del 95 %, 3,2 a 4,2) y la tasa de eventos adversos por negligencia fue del 1,0 % (intervalo de confianza del 95 %, 0,8 a 1,2). El porcentaje de eventos adversos por negligencia fue del 27,6 % (intervalo de confianza del 95 %, 22,5 a 32,6). Mediante el procedimiento de ponderación, calculamos que, de los 2 671 863 pacientes dados de alta de hospitales de cuidados agudos del estado de Nueva York en 1984, se produjeron 98 609 eventos adversos y 27 179 eventos adversos por negligencia.La mayoría de los eventos adversos (media [±SE], 56,8 ± 1,6 %) resultaron en discapacidades leves con recuperación completa en un mes. Otro 13,7 ± 1,1 % provocó discapacidades que duraron más de un mes pero menos de seis. Sin embargo, el 2,6 ± 0,4 % de los eventos adversos dieron lugar a discapacidad total permanente, y el 13,6 ± 1,7 % causaron la muerte. Extrapolando al estado de Nueva York en 1984, estimamos que 2550 pacientes sufrieron discapacidad total permanente y que 13 451 fallecieron, al menos en parte, como resultado de eventos adversos ( 

Tabla 2 ).Tabla 2

La negligencia fue más frecuente en pacientes con eventos adversos más graves. De los eventos adversos que provocaron incapacidad temporal de menos de un mes, el 22,2 ± 2,8 % se debieron a negligencia. Por otro lado, de los que provocaron incapacidad total permanente, el 34,4 ± 8,1 % se debieron a negligencia. Además, el 51,3 ± 6,9 % de las muertes por eventos adversos se debieron a negligencia. Estas diferencias en el porcentaje de negligencia según la categoría fueron significativas (prueba de Wald χ² ⁼ 21,04, p < 0,0001).También analizamos la distribución de eventos adversos entre diferentes poblaciones de pacientes. Las tasas de eventos adversos aumentaron considerablemente con el aumento de la edad (P < 0,0001). Las personas de 65 años o más tuvieron más del doble del riesgo que las personas de 16 a 44 años de edad ( Tabla 3 ). A diferencia de las tasas de eventos adversos, el porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia no aumentó monótonamente con la edad, pero la tasa de negligencia entre los mayores de 64 años fue mayor que la de cualquier otro grupo de edad, una diferencia que se mantuvo después de estandarizar para la categoría de riesgo DRG. Tabla 3

Después de estandarizar por edad y categoría de riesgo DRG, no encontramos diferencias significativas entre sexos en las tasas de eventos adversos (hombres, 3,8 ± 0,4 por ciento; mujeres, 3,7 ± 0,4 por ciento) o en el porcentaje de eventos adversos debido a negligencia (hombres, 27,4 ± 2,8 por ciento; mujeres, 25,0 ± 2,8 por ciento).

La Tabla 4 muestra las tasas de eventos adversos y negligencia para grupos de especialidades clínicas según la agrupación de GRD, así como las estimaciones poblacionales para cada especialidad. Las tasas de eventos adversos variaron significativamente, desde un mínimo del 0,6 ± 0,1 % para los GRD neonatales hasta un máximo del 16,1 ± 3,0 % para los GRD de cirugía vascular, una diferencia de más de 25 veces. Las tasas de negligencia no variaron significativamente.

Tabla 4

Verificamos la precisión de nuestros resultados de varias maneras. Primero, encontramos 154 de los 326 registros faltantes (47.2 por ciento) en las visitas de seguimiento a los seis hospitales. Las tasas de eventos adversos (2.5 por ciento) y negligencia (0.7 por ciento) entre los registros faltantes fueron más bajas que entre los registros revisados ​​originalmente. Segundo, una prueba realizada por los supervisores de análisis de registros médicos de la validez de los criterios de selección reveló una sensibilidad del 89 por ciento. Tercero, la confiabilidad de los juicios de los médicos fue comparable a la de nuestros estudios piloto. ¹⁴ El acuerdo sobre la presencia de un evento adverso fue del 89 por ciento (kappa = 0.61). Con respecto a la negligencia, el acuerdo fue del 93 por ciento, pero la estadística kappa fue mucho más baja (0.24) ( Tabla 5 ).

Tabla 5

Discusión

Como parte de una evaluación empírica integral de las lesiones médicas y la negligencia médica, ^¹⁶ estimamos las tasas de eventos adversos y el subgrupo de estos eventos adversos causados ​​por atención negligente en pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en 1984. Nuestros resultados deben entenderse en el contexto tanto de los litigios por negligencia médica como de la evaluación de la calidad. Los conceptos de evento adverso y negligencia se derivan explícitamente de la teoría del derecho de responsabilidad civil, de la cual forma parte la negligencia médica. Los litigios por negligencia médica tienen como objetivo, en parte, promover una atención de mejor calidad mediante la imposición de sanciones económicas a quienes brindan una atención deficiente que provoca lesiones. Por lo tanto, los litigios por negligencia médica deberían, en teoría, vincularse con el control de calidad. En este análisis, dejamos de lado los aspectos de la compensación y la justicia correctiva en los litigios por responsabilidad civil.^²⁰Por supuesto, los eventos adversos no necesariamente indican una atención de mala calidad; ni su ausencia indica necesariamente una atención de buena calidad. Por ejemplo, una reacción a un medicamento que se produce en un paciente al que se le ha recetado el fármaco correctamente por primera vez es un evento adverso, pero inevitable dada la tecnología actual. Si, por otro lado, la reacción se produce en un paciente al que se le administra el fármaco a pesar de una sensibilidad conocida al mismo, el evento adverso se considera, correctamente, debido a negligencia. Esta atención, que puede dar lugar razonablemente a litigios por responsabilidad civil, debería ser un objetivo de los programas de garantía de calidad.Utilizando nuestros métodos, estimamos que el 3,7 % de los pacientes hospitalizados en 1984 sufrieron eventos adversos, mientras que la tasa de eventos adversos debidos a negligencia fue del 1,0 %. Estos resultados pueden compararse con los del único otro estudio a gran escala para estimar la incidencia de lesiones iatrogénicas y atención deficiente, el Estudio de Viabilidad de Seguros Médicos de la Asociación Médica de California. 

¹¹ Los investigadores encontraron 870 eventos potencialmente indemnizables (una categoría comparable a nuestros eventos adversos) en una muestra de conveniencia de 20 864 registros, lo que representa una tasa general del 4,6 %. Esta tasa fue un 26 % superior a nuestra estimación del 3,7 %. El estudio de California reveló una tasa de negligencia del 0,8 %, un 20 % inferior al resultado de nuestra revisión.Debido a que nuestra muestra de registros hospitalarios fue aleatoria, pudimos proporcionar por primera vez estimaciones poblacionales de eventos adversos y eventos adversos debidos a negligencia. Entre las 2.671.863 altas hospitalarias de Nueva York en 1984, estimamos que hubo 98.609 eventos adversos. Si bien 56.042 de ellos (56,8%) resultaron en discapacidad mínima con recuperación completa en un mes y otros 13.521 (13,7%) en discapacidad moderada con recuperación completa en seis meses, 2.550 (2,6%) produjeron discapacidad total permanente y 13.451 (13,6%) resultaron en fallecimiento. Por lo tanto, la carga de lesiones iatrogénicas fue considerable.Aún más alarmante fue la cantidad de eventos adversos causados ​​por negligencia. Estimamos que 27,179 lesiones, incluyendo 6895 muertes y 877 casos de discapacidad permanente y total, resultaron de la atención negligente en Nueva York en 1984. Bajo el sistema de responsabilidad civil, todos estos casos podrían haber dado lugar a litigios exitosos. No pudimos medir todos los actos negligentes, y no lo intentamos, sino que medimos solo aquellos que causaron lesiones. Los registros médicos probablemente sean una fuente deficiente de información sobre la negligencia que no causa lesiones. Por lo tanto, nuestras cifras no reflejan la magnitud de la negligencia, sino solo sus consecuencias.El análisis de las tasas de eventos adversos y el porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia según las características del paciente son de especial interés. Identificar los factores de riesgo de eventos adversos, ya sean negligentes o no, constituye un primer paso crucial hacia su prevención, un objetivo importante del control de calidad. En este estudio, nos centramos en la edad y el sexo de los pacientes, así como en los grupos de especialidades clínicas.Para aumentar la precisión de nuestros análisis de factores de riesgo, estandarizamos los datos según nuestras estimaciones del riesgo de que un GRD en particular diera lugar a un evento adverso. Se observó que esta categorización del riesgo se correlacionaba adecuadamente con las tasas observadas de eventos adversos, pero no con las tasas de negligencia (Apéndice II). La ausencia de un efecto de la categoría de riesgo del GRD sobre la negligencia era esperable, ya que las opiniones de nuestros médicos sobre el estándar de atención reflejaban el riesgo inherente de un procedimiento o enfermedad.Descubrimos que tanto las tasas brutas como las estandarizadas de eventos adversos aumentaron con la edad. Esto sugiere que las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un evento adverso, y podría reflejar en parte el hecho de que las personas mayores tienden a padecer enfermedades más complejas y, a menudo, requieren intervenciones más complejas. También podría atribuirse en parte a su mayor fragilidad. Estas diferencias resaltan la importancia de controlar la edad al comparar grupos de población. Las personas mayores de 64 años tuvieron un mayor riesgo de sufrir un evento adverso asociado con la negligencia, un hallazgo que no se explica fácilmente por las diferencias en la gravedad de la enfermedad. Presumiblemente, esto significa que la atención a las personas mayores cumple con menos frecuencia el estándar esperado de los profesionales médicos razonables. El sexo no pareció representar un factor de riesgo para eventos adversos o negligencia.Existe una gran variación entre especialidades en cuanto al riesgo de los procedimientos empleados y la gravedad de la enfermedad en los pacientes atendidos. Por lo tanto, no fue sorprendente el hallazgo de que los pacientes de ciertos grupos de especialidad, según la definición de los GRD, presentaran un mayor riesgo de eventos adversos. Sin embargo, el porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia no varió según la especialidad. Un pequeño descuido de un internista que olvida preguntar sobre la sensibilidad a un antibiótico hasta el final de una entrevista (pero antes de recetar) puede tener consecuencias muy diferentes a las de un neurocirujano durante una cirugía cerebral o de médula espinal. Uno de los objetivos de nuestro estudio fue examinar estas cuestiones, ya que la naturaleza de las lesiones médicas y de las lesiones médicas debidas a negligencia ayudará a orientar a los investigadores que buscan reducir la incidencia de dichas lesiones.Las observaciones sobre las tasas de eventos adversos y negligencia entre especialidades tienen implicaciones relevantes para el sistema actual de seguros de mala praxis. Los profesionales de ciertas especialidades son demandados con mayor frecuencia y, por lo tanto, pagan primas mucho más altas que otros.<sup> 

³ </sup> Observamos que estas especialidades (neurocirugía, cirugía cardíaca y torácica, y cirugía vascular) presentaron tasas más altas de eventos adversos, pero no de negligencia. Nuestros datos sugieren que las variaciones en las tasas de litigio entre especialidades no reflejan diferentes niveles de competencia, sino diferencias en los tipos de pacientes y enfermedades que atiende el especialista.Hubo varias posibles fuentes de error en nuestras estimaciones. Una de ellas fue la falta de registros, pero nos tranquilizó el hecho de que las tasas de eventos adversos y negligencia en el estudio de seguimiento fueron, en general, menores que en la encuesta inicial. Otra posible fuente de error fue el uso que hicimos de los registros hospitalarios para obtener información sobre eventos adversos y negligencia. No obstante, ya habíamos demostrado la integridad de los registros hospitalarios en este sentido. 

¹⁵ Por supuesto, nuestros hallazgos arrojan poca luz sobre la práctica en los consultorios médicos.Nuestros métodos de revisión también podrían haber introducido errores. Reconocemos que los juicios sobre las causas de los eventos adversos y la atención negligente son difíciles y, en ocasiones, inexactos. En estudios previos, abordamos la fiabilidad y la validez de nuestro proceso.<sup> 

^14,15</sup> Repetimos algunas de estas pruebas en nuestra revisión de registros en Nueva York. Observamos que el proceso de cribado tuvo un mayor nivel de validez que el sugerido por nuestras estimaciones previas, con una sensibilidad del 89 % en comparación con el 85 % en nuestro estudio piloto. La fiabilidad de los juicios de los médicos sobre la presencia de eventos adversos fue buena (kappa = 0,61).Sin embargo, los juicios más complejos sobre negligencia presentaron un menor grado de fiabilidad (kappa = 0,24), aunque el acuerdo general sobre los juicios de negligencia fue excelente (93 %). El bajo índice kappa indica que, en los registros con evidencia de negligencia, los médicos discreparon frecuentemente sobre el grado de atención deficiente. Si utilizamos la presencia de cualquier evidencia de negligencia (en lugar de una confianza combinada superior al 50-50) como umbral para evaluar la fiabilidad, el índice aumenta considerablemente (kappa = 0,49). Además, al utilizar la puntuación de confianza en la negligencia como medida ordinal, se obtiene un coeficiente de correlación intraclase de 0,41 para la negligencia. Cabe destacar que, debido a limitaciones presupuestarias y de tiempo, esta prueba de fiabilidad solo involucró a dos equipos de médicos. Nuestra prueba piloto, que mostró un mayor grado de fiabilidad en los juicios de negligencia, involucró a numerosos grupos de médicos y quizás reflejó mejor la variación entre médicos. 

¹⁴No obstante, todo esto subraya la dificultad que tienen los médicos para determinar si se ha cumplido un estándar de atención, lo cual no sorprende dada la complejidad de la toma de decisiones clínicas. El nivel relativamente bajo de fiabilidad tiende a sesgar las estimaciones hacia la hipótesis nula. Por lo tanto, es mucho más probable que las diferencias que surgieron en las comparaciones de grupos sean ciertas. Además, como muestra 

la Tabla 5 , las tasas de ambos procesos de revisión fueron bastante similares, lo que sugiere que nuestras estimaciones generales son precisas, incluso considerando cierta falta de fiabilidad en los juicios.Las estimaciones de discapacidad realizadas por los médicos fueron otra posible fuente de error. Los médicos basaron sus decisiones en la evidencia de los historiales médicos, que a veces describían hospitalizaciones posteriores al ingreso índice. Sin embargo, sin información completa sobre el seguimiento del paciente, era imposible, por supuesto, realizar estimaciones absolutamente precisas de la discapacidad.Las decisiones de los médicos sobre si un evento adverso causó la muerte también requieren una advertencia. Muchos pacientes que fallecieron después de un evento adverso tenían una enfermedad subyacente muy grave, y varios seguramente tenían una esperanza de vida reducida, independientemente de su lesión iatrogénica. Los médicos no pudieron, ni se les pidió que lo hicieran, estimar el número de días de vida perdidos como resultado del evento adverso. Este es un asunto crítico, especialmente en el caso de una persona con una enfermedad terminal. Por ejemplo, una lesión por neumotórax sufrida durante la inserción de un catéter venoso central pudo haber sido la causa inmediata de la muerte en un paciente en coma con cáncer de pulmón metastásico que estaba bajo ventilación mecánica debido a una insuficiencia respiratoria. Aunque este paciente podría haber vivido solo unas pocas horas o días más de no haber ocurrido el evento adverso, se consideró que la muerte fue resultado de la lesión médica. Además, algunos pacientes pudieron haber solicitado y recibido atención limitada, aunque el hecho no estuviera documentado en la historia clínica. Si bien capacitamos a los médicos revisores para que estuvieran atentos a este problema, aun así pudo haber dado lugar a algún error en nuestras estimaciones. Nada de esto quiere decir que las muertes de pacientes ancianos y enfermos debido a eventos adversos sean excusables, sólo que el número de muertes que informamos aquí no es directamente comparable en términos económicos con el número de muertes por accidentes automovilísticos, por ejemplo, en los que las víctimas son generalmente más jóvenes y más saludables.En resumen, revisamos una muestra aleatoria de 30,121 registros médicos del estado de Nueva York en 1984, analizándolos para detectar la presencia de eventos adversos y atención deficiente. Creemos que nuestros hallazgos indican que existen ciertos factores de riesgo, muchos de ellos definibles, para la ocurrencia de eventos adversos y negligencia.

Apéndice I: Ejemplos de eventos adversos y negligencia

Caso 1: Durante una angiografía para evaluar la enfermedad arterial coronaria, un paciente sufrió un accidente cerebrovascular embólico. La angiografía estaba indicada y se realizó de forma estándar, y el paciente no presentaba un alto riesgo de ictus. Aunque no se administró una atención deficiente, el ictus probablemente se debió al tratamiento médico. El evento se consideró adverso, pero no se debió a negligencia.Caso 2: Un paciente con enfermedad vascular periférica requirió angiografía. Tras el procedimiento, realizado de forma estándar, la función renal del paciente se deterioró como resultado de la exposición al medio de contraste angiográfico. La hospitalización fue complicada debido a la insuficiencia renal, pero la función renal del paciente se normalizó gradualmente. El evento adverso provocó una hospitalización prolongada, pero no se observó negligencia. El evento se consideró adverso, pero no se debió a negligencia.Caso 3: Durante un aborto terapéutico después de 13 semanas de embarazo, los médicos perforaron sin saberlo la pared uterina de la paciente con un dispositivo de succión y laceraron el colon. La paciente refirió dolor intenso, pero fue dada de alta sin evaluación. Regresó una hora después a urgencias con dolor aún mayor y evidencia de hemorragia interna. Requirió una reparación quirúrgica en dos etapas durante los cuatro meses siguientes. El evento se consideró adverso y se debió a negligencia.Caso 4: Un hombre de mediana edad presentó sangrado rectal. El médico del paciente solo realizó una sigmoidoscopia limitada, que resultó negativa. El paciente continuó con sangrado rectal, pero el médico lo tranquilizó. Veintidós meses después, tras una pérdida de peso de 14 kg (30 lb), ingresó en un hospital para evaluación. Se le diagnosticó cáncer de colon con metástasis hepáticas. Los médicos que revisaron su historial médico consideraron que un tratamiento diagnóstico adecuado podría haber descubierto el cáncer cuando aún era curable. Atribuyeron la enfermedad avanzada a una atención médica deficiente. El evento se consideró adverso y se debió a negligencia.

Apéndice II: Clasificación de pacientes según grupo de especialidad y riesgo de eventos adversos

Para clasificar las hospitalizaciones según la especialidad clínica, utilizamos el diagnóstico principal de alta. Partiendo de la clasificación de Fetter de 24 especialidades basada en grupos relacionados con el diagnóstico (Fetter RB: Preliminary research document: assignment of diagnosis related groups using ICD-9-CM codes to clinical subespecialties, School of Organization and Management, Yale University, 1980), realizamos cuatro modificaciones para reducir el número de grupos de especialidades a 10. En primer lugar, se combinaron las siguientes especialidades con medicina general: cardiología, nefrología, dermatología, neurología, endocrinología, neumología, gastroenterología, reumatología y hematología. En segundo lugar, se combinaron las siguientes especialidades en un grupo residual: odontología, ginecología, oftalmología y otorrinolaringología. En tercer lugar, los problemas médicos de espalda (DRG 243) se trasladaron de la especialidad de ortopedia a la especialidad de medicina general. En cuarto lugar, las altas psiquiátricas no se incluyeron en este estudio.El diagnóstico principal de alta se utilizó para medir el riesgo de eventos adversos asociados con la gravedad de la enfermedad. Para obtener los grupos de riesgo de los GRD, se solicitó a tres médicos experimentados que calificaran en una escala de 1 (bajo) a 6 (alto) la probabilidad de que un paciente de cada uno de los 470 GRD presentara un evento adverso. Todos los GRD recibieron al menos una calificación de probabilidad de eventos adversos. Mediante la selección de puntos de corte naturales en la distribución, agrupamos las puntuaciones en cuatro categorías de riesgo.Los grupos de riesgo formados según el criterio médico se validaron primero comparando las tasas de eventos adversos entre estos grupos con los datos del proyecto piloto del Estudio de Práctica Médica de Harvard. Se validaron nuevamente con las 30.121 observaciones de este estudio. Ambos conjuntos de datos mostraron aumentos monótonos en las tasas de eventos adversos con el nivel de GRD. La tasa de eventos adversos según el nivel de GRD en este estudio se muestra en 

la Tabla 6 .Tabla 6