J Salud Política Política Derecho (2025) 50 (4): 523–547.
Nota del blog: esta semana estará dedicada a la revisión actualizada del sistema de salud de los estados unidos utilizando unos artículos actualizados, para observar que ocurre con el Medicare y el Medicaid. Como así también con el OBAMA care.
¿Cuáles han sido los patrones predominantes en la política de Medicare desde su promulgación en 1965?
Esa pregunta desafía las respuestas fáciles. Medicare ha sido el sitio tanto de una estabilidad notable en su estructura programática como de un cambio extraordinario en algunas de sus políticas centrales. Ha visto el ascenso del poder regulatorio federal sobre los pagos a los proveedores médicos, así como el auge de las aseguradoras privadas (y su poder político) dentro del programa. Algunos reformistas ven a Medicare como un modelo eficiente y equitativo de seguro gubernamental que debería extenderse a todos los estadounidenses. Sin embargo, los críticos lo ven como la encarnación de las fallas inevitables de los programas administrados por el gobierno y que requiere una reestructuración fundamental. Medicare a menudo ha obtenido apoyo bipartidista, aunque en ocasiones también ha desencadenado feroces conflictos partidistas. Y a medida que diferentes áreas de la política de Medicare se enfocan, incluidos los beneficios, el financiamiento, la regulación de los pagos a los proveedores y el papel de las aseguradoras privadas, los patrones en la política de Medicare cambian (Oberlander 2003 ).
Al conmemorar el 60.º aniversario de Medicare, este artículo explora los patrones complejos y, a veces, contradictorios de la historia política del programa. Destaco cinco temas clave de lo que ha sucedido —y, con la misma importancia, lo que no ha sucedido— en Medicare: el auge, la caída y el resurgimiento de Medicare para Todos; la estabilidad de los beneficios de Medicare; la transformación de las políticas federales en materia de pagos a proveedores; la creciente privatización del programa; y el papel del partidismo. Esta no es una lista exhaustiva de los principales acontecimientos o dinámicas políticas a lo largo de las seis décadas de funcionamiento de Medicare. Sin embargo, al centrarme en estos temas seleccionados, espero arrojar luz sobre la política de Medicare en el pasado, el presente y el futuro.
El ascenso, la caída y el resurgimiento de Medicare para todos
Cuando el Congreso promulgó Medicare en 1965, sus arquitectos tenían una visión clara del futuro del programa. Medicare iba a ser la piedra angular del seguro médico universal en Estados Unidos. Esa era una ambición aparentemente incongruente dado que el propio Medicare encarnaba un giro hacia el incrementalismo, un retroceso respecto a los planes nacionales de seguro médico más amplios durante las décadas de 1930 y 1940. Dichos planes, incluida la legislación respaldada por el presidente Harry Truman en 1949, estuvieron lejos de ser aprobados por el Congreso, una realidad política aleccionadora que llevó a los reformistas a reconsiderar su estrategia (Marmor 1973 ). Al centrarse en establecer un seguro médico federal solo para los beneficiarios de edad avanzada del seguro de jubilación del Seguro Social en lugar de para todos los estadounidenses, esperaban apaciguar la oposición de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), apaciguar los temores públicos (alimentados por grupos de interés) de la medicina socializada, superar la resistencia del Congreso a promulgar un programa de salud gubernamental y aprovechar la popularidad del Seguro Social.
La estrategia de Medicare tardó en funcionar; transcurrieron 14 años desde su propuesta inicial en 1951 hasta su promulgación. Y si bien la reducción del alcance de la reforma impulsó la fortuna política de Medicare, esta no se aprobó hasta después de las elecciones de 1964, que resultaron en una victoria aplastante de Lyndon Johnson en la contienda presidencial y enormes mayorías en el Congreso para los demócratas, rompiendo así el control de la coalición conservadora de republicanos y demócratas sureños que había obstaculizado la legislación anterior (Blumenthal y Morone, 2010 ; Marmor, 1973 ).
Los arquitectos del programa creían que la promulgación de Medicare representaba un avance en la política sanitaria que haría que las posteriores expansiones del rol del gobierno federal como aseguradora de salud fueran una propuesta menos desalentadora. En otras palabras, ahora existía un precedente para el seguro gubernamental en Estados Unidos. Medicare había creado una plataforma exitosa (o eso anticipaban) sobre la cual se podía construir. Asumían que Medicare pronto se extendería más allá de su enfoque original limitado en asegurar a los ancianos para cubrir poblaciones adicionales, comenzando con los niños y luego abarcando otros grupos, expandiéndose eventualmente hacia un seguro de salud universal para todos los estadounidenses. Como Robert Ball ( 1995 : 62–63), comisionado del Seguro Social y uno de los diseñadores del programa, reconoció más tarde: “Todos veíamos el seguro para los ancianos como una posición de reserva, que defendíamos únicamente porque parecía tener la mejor oportunidad políticamente. Aunque el registro público contiene algunas negaciones explícitas, esperábamos que Medicare fuera un primer paso hacia un seguro de salud nacional universal”. El universalismo era el objetivo, el incrementalismo la estrategia para alcanzarlo.
La no expansión de Medicare
Sesenta años después de la promulgación de Medicare, el programa no ha cumplido esa aspiración. De hecho, Medicare no ha ampliado la elegibilidad mucho más allá de su enfoque original en los estadounidenses mayores, con la importante excepción de las reformas de 1972 que incorporaron a los beneficiarios del Seguro de Discapacidad del Seguro Social y a las personas con enfermedad renal.
¿Por qué Medicare no ha cumplido las ambiciones universalistas de sus creadores?
Para 1969, los legisladores percibieron Medicare como un problema fiscal (Oberlander, 2003 ). Los acuerdos de pago inicialmente permisivos del programa para los proveedores médicos generaron grandes e inesperados aumentos en el gasto anual de Medicare. Dados los crecientes costos del programa, los legisladores federales se centraron en cómo contener Medicare en lugar de expandirlo. El gobierno de Johnson archivó los planes para implementar «Kiddycare» —extender la cobertura de Medicare para cubrir los costos de la atención prenatal y posnatal para las madres y sus bebés— en 1968, en medio de la preocupación por su costo, dados los crecientes costos de la guerra de Vietnam (Oberlander y Marmor, 2015 ).
La desilusión con esa guerra y las crisis económicas de principios de la década de 1970 erosionaron la confianza en el gobierno, sentando las bases para un giro a la derecha en la política estadounidense, reflejado en el ascenso a la presidencia de Ronald Reagan —quien en 1961 se había mostrado contrario a Medicare para la AMA durante el debate sobre la promulgación del programa—. A medida que el liberalismo del New Deal y la Gran Sociedad dio paso a la revolución de Reagan y al conservadurismo que buscaba limitar el crecimiento del gobierno federal, las posibilidades de expansión de Medicare disminuyeron aún más. Además, a medida que la política nacional viró a la derecha y las soluciones basadas en el mercado cobraron fuerza, los demócratas apoyaron cada vez más las reformas sanitarias que se basaban en la ampliación del acceso a los seguros médicos privados, un modelo neoliberal adoptado por las administraciones de Clinton y Obama.
Mientras tanto, a la sombra del fracaso de los planes para añadir Kiddycare a Medicare, Medicaid emergió como la opción preferida del Congreso para ampliar la cobertura a niños y mujeres embarazadas. En contraste con la identidad de Medicare como un programa federal centralizado, Medicaid, con administración estatal y financiación conjunta federal-estatal, demostró ser una opción expansiva más atractiva para los conservadores y moderados que se unieron a coaliciones bipartidistas del Congreso que ampliaron su alcance a familias de bajos ingresos durante las décadas de 1980 y 1990 (Brown y Sparer 2003 ).
Cuando los demócratas promulgaron la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) durante la administración Obama en 2010, la expansión de la cobertura del seguro de la ley no dependió en absoluto de Medicare. La estrategia original de Medicare de ampliar la población cubierta del programa para lograr un seguro médico universal había sido abandonada hacía mucho tiempo (Oberlander y Marmor 2015 ).
El auge de Medicare para todos
A pesar de ese abandono, la idea de “Medicare para todos” ha disfrutado de un resurgimiento notable durante la última década. Las campañas presidenciales de 2016 y 2020 de Bernie Sanders, quien hizo de la promulgación de dicho plan una prioridad central, jugaron un papel crucial en aumentar la atención pública hacia Medicare para todos. Este enfoque no solo capturó la imaginación de los votantes, sino que también estimuló un debate más amplio sobre la atención médica en Estados Unidos. Si bien algunos reformistas de la izquierda habían respaldado durante mucho tiempo el concepto de un seguro médico nacional de pagador único, el cambio hacia Medicare para todos indica un reconocimiento estratégico de que la popularidad y familiaridad del programa Medicare podría facilitar el atractivo de los planes de seguro universal, especialmente aquellos que se vinculan explícitamente al programa existente (Oberlander 2019a).
De hecho, las encuestas de opinión revelan que Medicare para todos goza de una aceptación mucho mayor entre el público en comparación con la etiqueta más técnica y menos familiar de seguro médico de pagador único (KFF 2020). Este fenómeno es significativo, ya que sugiere que una narrativa simplificada y reconocible puede ayudar a superar las barreras a la aceptación pública de reformas complejas.
El regreso a las aspiraciones originales para la expansión de Medicare es sorprendente considerando el contexto actual; sin embargo, los planes contemporáneos de Medicare para todos visualizan una extensión masiva y comprensiva del alcance del programa, llevándolo a casi todos los estadounidenses. Este enfoque contrasta con la serie de expansiones incrementales que los arquitectos del programa original habían previsto. Aun así, las barreras para promulgar Medicare para todos son considerables. La intensa oposición de la industria de la atención médica, aterrorizada ante el cambio del statu quo que podría afectar la cobertura de decenas de millones de estadounidenses, plantea problemas serios. Además, la superación de temores relacionados con el racionamiento de servicios y el miedo a un sistema de medicina socializada complican aún más la discusión. Igualmente, el desafío de reemplazar la financiación privada por impuestos públicos visibles representa un obstáculo formidable (Oberlander 2019a, 2019b, 2023).
Sin embargo, es interesante observar que las reformas menos ambiciosas para expandir la cobertura de seguros también están aprovechando la popularidad de Medicare. Entre las propuestas más discutidas se encuentran los planes para reducir la edad de elegibilidad del programa, la cual podría disminuir de 65 a 50, 55 o 60 años, según el plan. También hay propuestas que buscan establecer una nueva opción de seguro público, administrada por el gobierno y vinculada a Medicare, que a menudo lleva el nombre del programa o se basa en políticas relacionadas, como las tasas de pago a los proveedores.
Es clave señalar que, a pesar del apoyo generalizado hacia Medicare, los estadounidenses de mayor edad son menos partidarios de las reformas que buscan ampliar el programa. Esto puede reflejar, al menos en parte, la ansiedad sobre los posibles efectos de dichos cambios en los afiliados actuales. Las preocupaciones sobre cómo las reformas podrían afectar su cobertura, costos y servicios esenciales son factores que no deben ser subestimados en el diálogo nacional sobre la atención sanitaria (Kavanagh, Campbell y McIntyre 2024). Por lo tanto, mientras el movimiento hacia Medicare para todos continúa ganando tracción, se deben considerar una variedad de perspectivas para asegurar que cualquier reforma se implemente de manera que beneficie tanto a las generaciones actuales como a las futuras.
Estabilidad en los beneficios (con expansiones intermitentes)
Medicare se promulgó en 1965 con una estructura bifurcada que sigue siendo relevante en la actualidad. La Parte A de Medicare (seguro hospitalario) cubría las hospitalizaciones y otros servicios relacionados como la atención médica domiciliaria posterior a la hospitalización, mientras que la Parte B de Medicare (seguro médico complementario) incluía servicios médicos y otros servicios médicos, tales como las pruebas diagnósticas. A pesar de la buena intención detrás de esta división, las Partes A y B de Medicare tenían mecanismos de financiación y requisitos de participación en los costos diferentes, lo que ha generado confusión y frustración en muchos beneficiarios.
Esa bifurcación en la estructura de Medicare refleja los orígenes del programa. La primera propuesta de Medicare fue diseñada de tal manera que buscaba desactivar la oposición de la Asociación Médica Americana (AMA) y se centraba únicamente en el seguro hospitalario. La inclusión de la cobertura para servicios médicos no se produjo hasta mucho más tarde, en 1965, justo antes de la aprobación de Medicare, lo cual reflejaba las prácticas prevalentes en ese momento. Por ejemplo, empresas como Blue Cross and Blue Shield ofrecían planes de seguro separados para servicios hospitalarios y médicos, lo que contribuyó a esta división inicial.
Sesenta años después de su creación, esta peculiar estructura programática del Medicare bifurcado continúa vigente, a pesar de ser considerada anacrónica e innecesariamente compleja. Estudios recientes han señalado esta contradicción, especialmente en un contexto donde hay un creciente énfasis en la integración y coordinación de la atención médica en entornos tanto hospitalarios como ambulatorios. La larga división de Medicare en partes separadas, junto con la fragmentación adicional del programa tras la inclusión de la cobertura de medicamentos recetados que creó la Parte D, sirve como un potente recordatorio del legado de 1965 y de cómo este continúa afectando la prestación de servicios a los beneficiarios.
Este sistema ha mantenido una notable estabilidad en otro aspecto clave: el paquete básico de beneficios de Medicare no ha cambiado drásticamente en seis décadas. Desde su implementación, los beneficiarios siempre han tenido que asumir costos significativos de su propio bolsillo por los servicios cubiertos, a través de deducibles y coaseguro, y en su momento no existía un límite en el monto anual de gastos médicos que los beneficiarios podían pagar. La cobertura del programa, centrada en episodios de atención aguda, era también restrictiva; por ejemplo, Medicare no proporcionaba asistencia para estancias prolongadas en residencias de ancianos, ni para otros servicios como audífonos, lentes, atención dental o medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.
Aun así, a lo largo de las décadas, había motivos para esperar que los beneficios de Medicare se liberalizaran. Por ejemplo, el Seguro Social, que proporcionó el modelo programático para Medicare, experimentó incrementos significativos en sus beneficios durante los años 50 y 70, lo que permitió una mayor cobertura para sus afiliados. Al igual que el Seguro Social, Medicare también encarna varios principios fundamentales del seguro social: ofrece cobertura universal a todos los afiliados, independientemente de sus ingresos, establece la elegibilidad a través de contribuciones obligatorias y está administrado a nivel federal, en lugar de estatal.
Debido a estas características, Medicare tiene un amplio electorado que abarca diversas clases socioeconómicas: desde ciudadanos de ingresos altos y medios hasta aquellos de ingresos más bajos. Esto significa que la población más joven de hoy se convertirá eventualmente en los jubilados del mañana, teniendo así un interés directo en la preservación y mejora del programa. Además, muchos estadounidenses conocen a alguien en su familia que está inscrito en Medicare o se inscribirán ellos mismos en algún momento de sus vidas, lo que refuerza aún más la relevancia de este programa en la sociedad.
La percepción de Medicare como un derecho ganado se convierte en un punto crucial en esta conversación. Debido a las contribuciones obligatorias al impuesto sobre la nómina, se considera generalmente que los beneficiarios de Medicare han pagado por sus beneficios. Esto contrasta notablemente con el estigma que rodea a menudo a los beneficiarios de programas de asistencia social que están sujetos a pruebas de medios y que suelen dar apoyo a los grupos de bajos ingresos. De hecho, al igual que con el seguro de jubilación del Seguro Social, la población principal de Medicare consiste en estadounidenses mayores, un grupo que históricamente ha contado con un apoyo público considerable, dado que existe un consenso general de que estas personas merecen asistencia del gobierno.
En resumen, Medicare es más que un simple programa de seguro médico; representa un núcleo central de la política de salud en los Estados Unidos. Su estructura compleja y su larga historia continúan influyendo en las vidas de millones de estadounidenses, y cualquier debate sobre su futuro debe considerar cuidadosamente su legado y su impacto en la sociedad en general.
Como resultado de esta dinámica política, Medicare ha gozado durante mucho tiempo de una opinión pública muy favorable (Blendon y Benson, 2011 ; Brodie, Hamel y Norton, 2015 ; Cook y Barnett, 1992). Además, la promulgación del Seguro Social y Medicare impulsó la participación política de las personas mayores, así como la movilización y el crecimiento de grupos como AARP (anteriormente conocida como la Asociación Americana de Personas Jubiladas), que defienden los intereses de las personas mayores (Campbell, 2003 ). Christine Day ( 2017 : 4) observa que “en un sistema político dominado por intereses empresariales y corporativos, AARP es uno de los pocos grupos de consumidores que aparecen en las listas de los grupos de defensa más poderosos, influyentes y con mayores gastos, lo suficientemente grande como para ser apodado, con frecuencia, un ‘gorila político de 800 libras’”. Además, las personas mayores votan en tasas más altas en las elecciones estadounidenses que las personas más jóvenes, una brecha que es incluso mayor en las elecciones legislativas de mitad de período que en los años de elecciones presidenciales (Skelley y Kondik 2017 ). Por lo tanto, las personas mayores son comúnmente percibidas como un “grupo políticamente dominante” que tiene una “influencia desproporcionada… en la política electoral y la formulación de políticas” (Campbell 2003 : 139, 146).
En resumen, parecería haber fuertes incentivos políticos para que el Congreso y las administraciones presidenciales impulsen la expansión de los beneficios de Medicare. Además, a medida que los costos de la atención médica han aumentado, las brechas en el paquete de beneficios de Medicare han impuesto una mayor carga financiera a los inscritos en el programa. Y a medida que los planes de seguro patrocinados por el empleador agregaron cobertura para servicios como medicamentos recetados y atención dental, la brecha entre Medicare y el estándar de seguro privado se amplió. Además, a medida que la población envejecía, aumentó la necesidad de abordar las enfermedades crónicas entre los inscritos en Medicare (Schlesinger y Wetle 1988 ). Las limitaciones en la cobertura de Medicare significaron que había amplias oportunidades para que los políticos patrocinaran y reclamaran crédito por políticas que abordaran esas brechas. Presumiblemente podrían cosechar los beneficios electorales y políticos que lo acompañan, especialmente dadas las actitudes públicas favorables hacia las expansiones de los beneficios de Medicare (aunque también ha habido durante mucho tiempo una confusión pública sustancial con respecto a los beneficios reales de Medicare) (Brodie, Hamel y Norton 2015 ; Oberlander 2003 ).
Sin duda, Medicare generalmente ha eludido los recortes de prestaciones, lo que demuestra su sólida base política. Sin embargo, las ampliaciones de prestaciones fueron relativamente poco frecuentes durante las primeras seis décadas de Medicare. Tan solo un año después de su implementación, la administración Johnson comenzó a desarrollar planes para añadir cobertura de medicamentos recetados, pero estos planes nunca se materializaron (Oliver, Lee y Lipton, 2003). El acceso a las prestaciones de atención médica domiciliaria se amplió después de 1980, con la liberalización de las normas de elegibilidad como resultado de la acción del Congreso y de una demanda colectiva que anuló las restricciones impuestas por los administradores de Medicare a la prestación (Fishman, Penrod y Vladeck, 2003 ). Con el paso de los años, el programa también añadió cobertura para una serie de servicios preventivos, como la vacuna antineumocócica (1980), la prueba de Papanicolaou (1989), la mamografía de detección (1990), la inmunización contra la influenza (1993), la detección del cáncer de próstata y colorrectal (1997), un examen físico único de «Bienvenido a Medicare» (2003) y la vacuna contra la herpes zoster (2023) (Lister y Collelo, 2010 ). La ACA de 2010 eliminó los copagos de los beneficiarios de Medicare para algunos de estos servicios preventivos, y la Ley de Mejora de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 redujo la participación en los costos de los beneficiarios para los servicios ambulatorios de salud mental.
Sin embargo, las nuevas categorías de servicios solo se han agregado con poca frecuencia. En 1983, se agregó un beneficio de hospicio a Medicare. En 1988, el Congreso promulgó la Ley de Cobertura Catastrófica de Medicare (MCCA), el cambio más significativo en los beneficios del programa desde la promulgación de Medicare. La MCCA estableció un beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, eliminó los límites en los días de hospitalización cubiertos y limitó el costo compartido de los afiliados para otros servicios. Pero 16 meses después de promulgar la MCCA, el Congreso la derogó en medio de una intensa controversia y una confusión desenfrenada entre muchos afiliados de Medicare sobre sus beneficios y disposiciones de financiamiento (Himmelfarb 1995 ). En 2003, un superávit presupuestario de corta duración ayudó a impulsar la expansión de los beneficios de Medicare nuevamente en la agenda. El Congreso, con el apoyo de la administración de George W. Bush, que creía que dicha expansión marcaría el comienzo de un período de dominio electoral republicano, volvió a añadir al programa la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Medicare Parte D) (Oberlander, 2007 , 2012 ; Oliver, Lee y Lipton, 2004 ). La ACA de 2010 llenó algunas de las lagunas en dicha cobertura. En 2022, como parte de la Ley de Reducción de la Inflación y en respuesta a la preocupación por el aumento de los costos de los medicamentos, el Congreso mejoró aún más la cobertura de medicamentos de Medicare, incluyendo la adopción de un límite en los gastos de bolsillo de los afiliados.
Aun así, incluso con estas mejoras intermitentes, el patrón predominante ha sido la estabilidad en los beneficios de Medicare, como lo evidencian las innumerables brechas en la cobertura del programa que persisten hoy. Medicare aún carece de cobertura para estadías prolongadas en hogares de ancianos, audífonos, anteojos y la mayoría de los cuidados dentales. El Medicare tradicional aún requiere una participación sustancial en los costos del paciente, que en 2025 incluía un deducible de $1,676 por cada período de beneficio para pacientes hospitalizados; copagos de $419 por día para hospitalizaciones que duran entre 61 y 90 días, y $838 por día para hospitalizaciones de 91 a 150 días; $210 por día para estadías cortas en centros de enfermería especializada; y un pago de coaseguro del 20% para médicos y otros servicios médicos cubiertos por la Parte B de Medicare (CMS 2025 ). No existe un límite anual total sobre cuánto pueden pagar los beneficiarios de su bolsillo por los servicios cubiertos por Medicare (sin embargo, desde 2011, dicho límite se ha aplicado a los planes privados de Medicare Advantage que participan en el programa).
¿Por qué la expansión de los beneficios de Medicare no ha sido más frecuente, dado su aparente atractivo político?
Como se mencionó anteriormente, el aumento del gasto en Medicare se convirtió en un problema poco después de la implementación del programa. A medida que aumentaba la preocupación por el aumento de los costos del programa —y, posteriormente, el creciente déficit presupuestario federal—, los responsables políticos se centraron en reformas destinadas a limitar el gasto de Medicare en lugar de ampliar su cobertura. Los beneficiarios del programa también obtuvieron otras fuentes de cobertura para abordar las deficiencias de Medicare, incluyendo pólizas privadas Medigap adquiridas individualmente y seguros complementarios patrocinados por empleadores. Otros beneficiarios tenían sus primas de Medicare y costos compartidos pagados por planes estatales de Medicaid. A medida que se desarrollaron fuentes alternativas de cobertura complementaria, la presión para que el Congreso expandiera los beneficios del programa disminuyó, ya que la mayoría de los beneficiarios no dependían únicamente de Medicare.
Los beneficios limitados de Medicare tuvieron otro efecto crucial. Las brechas persistentes contribuyeron a sentar las bases para la posterior explosión de planes privados Medicare Advantage que transformarían el programa, un tema que abordo más adelante en este artículo.
Transformación de los pagos a proveedores
En sus inicios, Medicare buscaba integrar a las personas mayores en la medicina estadounidense y garantizar su amplio acceso a los profesionales sanitarios. Como escribió posteriormente Robert Ball ( 1995 : 67), uno de los arquitectos de Medicare: «No propusimos un programa para reformar el sistema de atención médica. Propusimos garantizar a las personas mayores el mismo nivel de atención que disfrutaban entonces los pacientes que pagaban y estaban asegurados; de lo contrario, no pretendíamos alterar el statu quo. Si hubiéramos defendido otra cosa, nunca se habría aprobado». Esa intención de dejar intacto el statu quo quedó codificada en la ley que creó Medicare, que en su inicio anunció en una sección titulada “Prohibición contra la interferencia federal” que “nada en este título se interpretará como una autorización para que cualquier funcionario o empleado federal ejerza cualquier supervisión o control sobre la práctica de la medicina o la manera en que se prestan los servicios médicos… o sobre la compensación de cualquier funcionario o empleado de cualquier institución, agencia o persona que preste servicios de salud; o para ejercer cualquier supervisión o control sobre la administración o el funcionamiento de dicha institución, agencia o persona” (Oberlander 2003 : 109).
Con ese fin, Medicare emuló las políticas de pago permisivas que las aseguradoras privadas como Blue Cross usaban en ese momento, incluyendo el reembolso retrospectivo de los costos hospitalarios. Los acuerdos de pago iniciales de Medicare para servicios médicos, basados no en una escala de honorarios sino en una fórmula de cargos habituales, prevalecientes y “razonables” adaptada de la aseguradora comercial Aetna, efectivamente no tenían “controles de costos” (Ball 1995 : 69). Estas generosas condiciones de pago fueron diseñadas tanto para mejorar las perspectivas legislativas de Medicare como para ayudar a asegurar un despegue sin problemas (Feder 1977 ) para Medicare al prevenir un boicot de proveedores y asegurar una amplia participación de hospitales y médicos en el programa. Las decisiones administrativas tomadas durante la implementación de Medicare, incluyendo el pago a los hospitales de una bonificación por encima de sus costos reportados, aumentaron los pagos aún más (Feder 1977 ). Medicare, entonces, no solo carecía de mecanismos para restringir el gasto en atención médica, sino que también adoptó políticas que incentivaban a los proveedores a aumentar sus costos y tarifas.
No es sorprendente que el gasto de Medicare se disparara durante los primeros años del programa. Sin embargo, un corolario del axioma de que el gasto en atención médica proviene de terceros (proveedores de atención médica) —lo que dificulta políticamente frenar dichos gastos (Marmor, Wittman y Heagy, 1976 )— es que el gasto de Medicare proviene del gobierno federal. La historia política de Medicare demuestra que, una vez que el gobierno federal comienza a pagar un servicio médico a través del programa, eventualmente intentará controlar el precio de esos pagos.
Desde su inicio, los aumentos del gasto de Medicare dispararon la alarma en el Congreso. En 1969, solo 3 años después de su implementación, el presidente del Comité de Finanzas del Senado, Russell Long, advirtió que Medicare se había convertido en un «programa desbocado» (Oberlander 2003 : 47). Sin embargo, las incursiones iniciales del gobierno federal en la reforma de las políticas de pago de Medicare fueron en gran medida tibias e ineficaces. Pero a medida que los costos de Medicare se dispararon cada vez más, la disposición de los legisladores federales para enfrentar a la industria médica y adoptar políticas más estrictas se fortaleció. Los hospitales fueron el primer objetivo cuando el Congreso promulgó el Sistema de Pago Prospectivo en 1983. Luego vinieron los médicos, con la adopción en 1989 de una tabla de honorarios, la Escala de Valor Relativo Basada en Recursos. En 1997, el Congreso extendió el pago prospectivo a los servicios de salud a domicilio (Mayes y Berenson 2006 ).
En esta transformación de los pagos a los proveedores de Medicare, se destacan cuatro temas. Primero, la política de déficit presupuestario ayudó a impulsar la adopción de nuevos sistemas de pago durante las décadas de 1980 y 1990. A medida que se intensificaban las preocupaciones sobre el aumento de los déficits federales, el Congreso y las administraciones presidenciales que buscaban frenar el gasto gubernamental encontraron que Medicare era una fuente irresistible de ahorros presupuestarios. De hecho, la conexión entre Medicare y la política fiscal se subrayó con la inclusión de las reformas de pago de Medicare como parte de proyectos de ley de conciliación presupuestaria más amplios (Jost 1999 ; Smith 1992 ). Debido al tamaño de Medicare y a los aumentos futuros previstos en los gastos del programa, el endurecimiento de sus políticas de reembolso generó reducciones proyectadas considerables en el gasto federal. Los imperativos presupuestarios y la política de déficit rompieron así el control que los proveedores médicos habían ejercido previamente sobre los sistemas de pago de Medicare.
En segundo lugar, las motivaciones fiscales para reformar las políticas de pago de Medicare se han visto amplificadas por las crisis intermitentes de quiebra en Medicare. Debido a que la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) se financia casi en su totalidad con impuestos sobre la nómina asignados que se acreditan a un fondo fiduciario, si se proyecta que los activos del fondo serán insuficientes para cubrir todos los gastos en una fecha futura, se dice que el programa se acerca a la insolvencia. Los políticos suelen traducir esto en advertencias graves (y engañosas) de que Medicare está «en quiebra» o se enfrenta a una «quiebra» inminente. Ha habido múltiples períodos en los que los actuarios del programa han proyectado que la insolvencia en el fondo fiduciario de la Parte A de Medicare está a 7 años o menos: 1970-72, 1982-84, 1993-97 y 2019-21 (Hahn 2021 ). Durante tres de estos cuatro períodos, el Congreso ha promulgado reformas importantes en las políticas de pago de Medicare (la excepción es el período 2019-21, aunque una ley de 2022, como se explica más adelante, incluyó reformas en los pagos). Por lo tanto, las vicisitudes financieras del fondo fiduciario del seguro hospitalario de Medicare han impulsado un ciclo de crisis y reformas en la política de Medicare que ha impulsado cambios sustanciales en la misma (Oberlander, 2003 ).
En tercer lugar, los cambios en las políticas de pago de Medicare adoptados en las décadas de 1980 y 1990 constituyen una revolución regulatoria. Al reemplazar el reembolso retrospectivo con sistemas de pago prospectivo, el gobierno federal ha ganado el poder de limitar lo que se les paga a los hospitales, médicos y otros proveedores médicos (Brown 1985 ; Mayes y Berenson 2006 ; Smith 1992 ). Las reformas importantes en las políticas de pago allanan el camino para ajustes incrementales posteriores que pueden promover la contención de costos. Una vez establecidos, los sistemas de pago prospectivo brindan a los responsables de las políticas una herramienta poderosa y conveniente para reducir el crecimiento de las tasas de pago en los años futuros para extraer más ahorros de Medicare, que es exactamente lo que la ACA de 2010 hizo con gran efecto, contribuyendo a una desaceleración histórica en el crecimiento del gasto de Medicare (Buntin y Graves 2020 ; Buntin et al. 2022 ; Swagel 2023 ). La idea de que el gasto de Medicare es “descontrolado” (Miller y Wilensky 2020 ) se ve desmentida por la realidad de que el Congreso ha tomado repetidamente medidas para controlar el gasto, lo que a su vez ha reducido la tasa de crecimiento del gasto del programa.
Este régimen regulatorio y el cambio al pago prospectivo no significan que Medicare haya resuelto sus desafíos de gasto. Los formuladores de políticas han tenido más éxito en restringir los aumentos de precios que en restringir el volumen y la intensidad de los servicios proporcionados a los beneficiarios del programa (de hecho, los cambios en el volumen y la intensidad de los servicios son un importante impulsor de los aumentos en el gasto de Medicare). Tampoco significa que los proveedores hayan perdido toda influencia sobre la política de Medicare. Hay mucho dinero en juego en el gasto de Medicare, más de $1 billón y contando en gastos anuales, y la implementación de políticas de pago ofrece innumerables oportunidades para que la industria de la atención médica busque ingresos. Por ejemplo, las asociaciones de médicos han moldeado con éxito las actualizaciones en la tabla de tarifas de Medicare a su favor, lo que resulta en un sesgo hacia procedimientos más lucrativos (Laugesen 2016 ). Medicare también es el sitio del particularismo geográfico, donde los miembros del Congreso a menudo buscan promover los intereses financieros parroquiales de las instituciones de atención médica en su estado o distrito (Vladeck 1999 ). Además, algunas políticas de Medicare que buscaban limitar los pagos a los proveedores se cancelaron tras años de no aplicarse, como la fórmula de la Tasa de Crecimiento Sostenible (SGR) para la actualización de los honorarios médicos, o se derogaron sin siquiera implementarse (la desafortunada Junta Asesora Independiente de Pagos de la ACA). En estos casos, el Congreso no pudo resistirse a los cantos de sirena (Laugesen 2009 : 157) de los grupos de proveedores que imploraron a los legisladores que los eximieran de los recortes de pagos.
El «complejo industrial de Medicare», como lo denomina Bruce Vladeck ( 1999 : 24), está compuesto no solo por hospitales, médicos y aseguradoras privadas, sino también por agencias de atención médica a domicilio, empresas que venden equipo médico duradero y muchos otros proveedores de servicios y bienes que Medicare financia y que dependen de los pagos del programa para su sustento. Estos intereses tienen un fuerte interés en mantener (y aumentar) los pagos de Medicare, lo cual está en constante conflicto con el deseo de los responsables políticos de restringir el crecimiento del gasto en Medicare y el presupuesto federal. Sus esfuerzos concentrados por influir en políticas altamente técnicas y en gran medida invisibles para el público a menudo tienen éxito.
No obstante, durante las últimas 6 décadas, la política de Medicare ha tendido hacia una mayor contención de costos. Además, las reformas regulatorias han reducido el crecimiento de los costos en Medicare y han producido precios sustancialmente más bajos en el programa que los pagados por las aseguradoras privadas (CBO 2022 ). El caso de los medicamentos recetados ilustra la dinámica política más amplia (Oberlander 2024 ). Cuando el Congreso agregó la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Medicare en 2003, prohibió al gobierno federal negociar los precios de los medicamentos, una concesión a la industria farmacéutica que hizo eco de la adaptación original de Medicare a hospitales y médicos en 1965. Pero una vez más, la regla de que tarde o temprano Medicare eventualmente intervendrá para controlar sus pagos se confirmó. En 2022, la Ley de Reducción de la Inflación (IRA) autorizó a Medicare a negociar los precios de un número selecto de medicamentos, al mismo tiempo que estableció límites a los precios máximos que pagará el gobierno federal y requirió que los fabricantes paguen un reembolso si los precios de sus medicamentos aumentan más rápido que la inflación (Oberlander y Dusetzina 2022 ). Después de décadas de relativa invulnerabilidad política, PhRMA (la asociación comercial que representa a las compañías farmacéuticas) ya no pudo impedir que Medicare regulara los precios de los medicamentos, aunque el alcance regulatorio del programa en materia de precios de los medicamentos está circunscrito por los límites del IRA.
En el siglo XXI, ha surgido otro tema en la política de pagos de Medicare: Medicare ha adoptado cada vez más reformas de pago y prestación que promueven la compra basada en el valor. Dichos acuerdos abarcan una amplia gama de innovaciones organizativas y de reembolso, como las organizaciones de atención responsable (ACO), los esquemas de pago por desempeño y los pagos agrupados. Estas reformas buscan vincular los pagos de Medicare con las medidas de calidad de la atención médica; crear incentivos financieros para que los proveedores médicos brinden una atención más coordinada y de mayor calidad que mejore los resultados de salud; y reducir los costos del programa. La ACA de 2010 aceleró la transición de Medicare hacia el pago basado en el valor con su promoción de las ACO y otras políticas. La Ley de Acceso a Medicare y Reautorización del CHIP de 2015 continuó la tendencia al reemplazar la fórmula de Medicare, despreciada (al menos entre la medicina organizada) y rara vez implementada, para actualizar los honorarios médicos con un nuevo Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito basado en medidas de calidad (los proveedores pueden optar por participar en modelos de pago alternativos como las ACO) (Oberlander y Laugesen, 2015 ).
Estas reformas reflejan la aspiración de que Medicare pase de pagar por volumen a pagar por valor, y la creencia, arraigada en el desencanto con la compensación por servicio, de que «los pagadores deberían hacer más que pagar por los servicios» (Tanenbaum 2016 : 1033). El atractivo es poderoso: al establecer los incentivos adecuados, crear formas organizativas innovadoras y adoptar nuevas políticas de pago, Medicare puede, en teoría, reducir simultáneamente el gasto en atención médica, mejorar la calidad de los servicios médicos prestados a sus afiliados y mejorar la salud de la población.
Sin embargo, el entusiasmo por los pagos basados en el valor en Medicare elude cuestiones difíciles sobre cómo definir y operacionalizar la calidad. Por ejemplo, poco después de que el Congreso reemplazara la temida fórmula SGR para actualizar los honorarios médicos con un esquema de pago basado en la calidad y la recompensa de la atención de alto valor, la comisión que asesora al Congreso sobre la política de Medicare advirtió que el nuevo sistema presentaba «profundas deficiencias» y «no alcanzaría sus objetivos declarados» (MedPAC 2018 ). Reformas como el sistema de pago por desempeño de Medicare para hospitales y ACO a menudo han producido resultados mixtos o decepcionantes en cuanto a ahorro de costos y mejoras de calidad (Kruse et al. 2012 ; Spivack, Murray y Lewis 2023 ). El atractivo retórico y la teoría de estas políticas ocultan las realidades más desalentadoras y, a menudo, alarmantes de su desempeño real, así como los inmensos desafíos para cumplir las ambiciosas promesas de las compras basadas en el valor. Si bien esta desconexión no ha mermado su influencia política en Medicare (Spivack, Laugesen y Oberlander, 2018 ). Dado que estas iniciativas aún no han generado grandes ahorros, las compras basadas en el valor no han sustituido el régimen regulatorio de pagos de Medicare, sino que se han superpuesto a él.
Privatización
En el inicio de Medicare, las aseguradoras privadas fueron relegadas a un papel secundario. Si bien algunos miembros republicanos del Congreso propusieron alternativas al modelo de seguro social mediante el cual los estadounidenses mayores recibirían cobertura de planes privados en lugar del seguro gubernamental o elegirían entre opciones privadas y un plan gubernamental, esas ideas fueron rechazadas cuando Medicare se promulgó en 1965 (Berkowitz 2005 ). Medicare contrató a aseguradoras privadas, principalmente planes Blue Cross y Blue Shield, para manejar la facturación y el pago, un acuerdo destinado a dar cabida a hospitales y médicos al proporcionar una entidad administrativa familiar con la que trabajar y, por lo tanto, protegerlos del control directo del gobierno. Aun así, los beneficiarios de Medicare se unían a un plan de seguro patrocinado por el gobierno. Medicare permitió que los planes grupales prepagos como Kaiser Permanente, que en ese momento solo tenía una pequeña parte del mercado de seguros de EE. UU., participaran en el programa. Pero los términos bajo los cuales podían inscribir a los beneficiarios del programa eran tan restrictivos que hubo una inscripción muy limitada en los planes de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) privadas dentro de Medicare (Oberlander 1997 ).
La visión original de Medicare consistía en un seguro médico administrado por el gobierno federal. Como se mencionó anteriormente, quienes apoyaban el programa esperaban que Medicare eventualmente se expandiera a todos los estadounidenses. Por lo tanto, es un avance sorprendente, como señala Jim Morone en otra parte de este número especial, que en 2024 el 54% de los beneficiarios de Medicare estuvieran inscritos en planes Medicare Advantage ofrecidos por aseguradoras privadas. El seguro de Medicare se ha privatizado de hecho para la mayoría de los beneficiarios. La visión alternativa de Medicare que fracasó en 1965 ahora prevalece, y la industria de seguros privados tiene una participación mayoritaria (y creciente) en un antiguo programa público. Medicare ya no es un programa híbrido con un componente público mayor que coexiste con un sector privado más pequeño; se ha convertido en un híbrido cada vez más dominado por aseguradoras privadas que están desplazando al programa público. Medicare para Todos encarna la aspiración de reemplazar la cobertura privada con el seguro médico gubernamental, pero Medicare mismo ahora está dominado por el seguro privado (McIntyre et al. 2023 ; Oberlander 2023 ).
Esta transformación se ha venido gestando desde hace tiempo, avanzando a cámara lenta durante muchos años antes de acelerarse considerablemente durante las últimas dos décadas. Refleja, en parte, los cambios en el seguro médico estadounidense. El auge de los planes de atención médica administrada en los seguros patrocinados por el empleador y su éxito inicial en controlar el crecimiento de los costos generaron presiones sobre Medicare para expandir el papel de dichos planes en el programa (Oberlander 1997 , 2003 ). Y a medida que más estadounidenses se inscribían en planes de atención médica administrada durante sus años laborales, aumentaba su disposición a unirse a ellos como beneficiarios de Medicare, y los empleadores que ofrecían beneficios de seguro médico para jubilados se interesaron más en canalizar a sus antiguos empleados hacia dichos planes para limitar sus costos.
El ascenso de los planes privados también refleja políticas públicas que han favorecido a dichos planes. En particular, la Ley de Modernización de Medicare de 2003 impulsó la suerte de las aseguradoras privadas al aumentar los pagos federales (McGuire, Newhouse y Sinaiko 2011 ; Morgan y Campbell 2011 ). De hecho, los sobrepagos a los planes privados son una característica establecida desde hace mucho tiempo en la formulación de políticas de Medicare. Según MedPAC ( 2024 : 373–74), que asesora al Congreso sobre políticas de Medicare: “Durante 39 años de historia, las muchas iteraciones de contratación de riesgo completo con planes privados nunca han producido ahorros agregados para el programa Medicare. A lo largo de la historia de la atención administrada de Medicare, el programa ha pagado más de lo que habría pagado si los beneficiarios hubieran estado en FFS [pago por servicio] Medicare”.
Sobre todo, la privatización de Medicare representa un triunfo para los conservadores cuyo proyecto a largo plazo ha sido convertir un programa público en un mercado dominado por aseguradoras comerciales. En 2003, ese proyecto alcanzó un hito cuando el nuevo beneficio de medicamentos recetados de Medicare promulgado por el Congreso se puso a disposición exclusivamente a través de planes privados. Por primera vez en la historia de Medicare, se privatizó una categoría completa de beneficios del programa (Morgan y Campbell 2011 ; Oberlander 2007 ). La privatización había logrado una cabeza de playa dentro de Medicare, pero eso fue para un beneficio recientemente cubierto. Obligar a los beneficiarios de Medicare a salir de Medicare tradicional para que los planes privados recibieran toda su atención médica fue un objetivo mucho más controvertido (Oberlander 2014 , 2024 ). La alternativa era inducir a los beneficiarios a salir de Medicare tradicional.
Con el tiempo, una serie de cambios en la política de pago de Medicare, la adopción de nuevas reglas que abrieron el programa a una gama más amplia de planes privados más allá de las HMO y la capacidad continua de las aseguradoras de asegurar pagos más altos (por ejemplo, codificando agresivamente los diagnósticos médicos de los beneficiarios para aprovechar una fórmula que paga más a los planes por los afiliados más enfermos) culminaron en un alejamiento a gran escala del Medicare tradicional. A medida que crecía la brecha entre lo que los beneficiarios podían recibir de los planes privados, cuyos beneficios adicionales estaban subsidiados por las políticas federales, y lo que podían obtener de la cobertura mucho más limitada del Medicare tradicional, también lo hacía la inscripción en los planes Medicare Advantage, que también brindan a los beneficiarios una ventanilla única en lugar de tener que comprar planes separados de Medigap y de medicamentos recetados de la Parte D además del Medicare tradicional (Berenson 2004 ). No es de extrañar que cada vez más inscritos en el programa elijan los planes Medicare Advantage. En promedio, reciben más de $2,100 al año en beneficios adicionales de dichos planes en relación con el Medicare tradicional (MedPAC 2024 ). Los dados han estado fuertemente cargados a favor de las aseguradoras privadas en Medicare. En 1995, el presidente de la Cámara de Representantes, Newt Gingrich, predijo que el Medicare tradicional se marchitaría a medida que los beneficiarios lo abandonaran voluntariamente (Chen, 1995 ). Tres décadas después, su predicción se ha cumplido.
El ascenso de los planes privados ha transformado la política de Medicare. Como Andrew Kelly ( 2015 , 2016 ) ha registrado, las aseguradoras privadas que participan en Medicare son ahora una fuerza potente en el programa. Su interés en mantener los pagos en exceso es igualado por la mayoría de los beneficiarios del programa que ahora están inscritos en planes Medicare Advantage y, por lo tanto, reciben beneficios adicionales como resultado de la generosidad federal. El creciente electorado para Medicare Advantage significa que en el Congreso no son simplemente los republicanos pro-privatización los que defienden y promueven los intereses (y las ganancias) de los planes privados; algunos demócratas también se han unido a la coalición, lo que refleja la realidad de que un número creciente de sus votantes son inscritos en Medicare Advantage (Kelly 2015 , 2016 ). Como Andrea Campbell y Kimberly Morgan observan en su artículo en este número, «hay un electorado masivo para el programa que cruza la división partidista».
La privatización de Medicare ha continuado a buen ritmo bajo presidentes tanto republicanos como demócratas, sin verse frenada ni siquiera por los supuestos recortes sustanciales en los pagos a planes privados, como los adoptados como parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) durante la administración Obama (que, de hecho, fueron parcialmente compensados por otras políticas que aumentaron los pagos) (Skopec et al., 2019 ). Cuanto más grande se vuelve Medicare Advantage, mayores son los costos políticos de enfrentarse a estos planes. Mientras tanto, no hay indicios, al menos por ahora, de que la afiliación a Medicare Advantage esté disminuyendo.
Partidismo
Las divisiones partidistas surgieron en el debate sobre la promulgación de Medicare en las décadas de 1950 y 1960. Las administraciones presidenciales demócratas desarrollaron y lucharon por promulgar Medicare, y la mayoría de los principales partidarios del programa en el Congreso eran demócratas. Sin embargo, las líneas partidistas fueron menos definidas de lo que serían mucho más tarde en la lucha por la promulgación de la ACA. La oposición a Medicare en el Congreso provino de los demócratas del sur, así como de los republicanos. Y cuando Medicare se promulgó en 1965, la votación final indicó un fuerte grado de bipartidismo. Trece republicanos del Senado se unieron a 57 demócratas para votar a favor de Medicare, mientras que 17 republicanos y 7 demócratas votaron en contra. En la Cámara de Representantes, 237 demócratas y 70 republicanos votaron a favor de Medicare, con 48 demócratas y 68 republicanos votando en contra (SSA nd ). La aparente ratificación de ese recuento de un amplio bipartidismo fue algo exagerada. Tras las elecciones de 1964, la promulgación de Medicare fue un hecho consumado, y algunos republicanos que se habían opuesto previamente apoyaron el proyecto de ley final cuando se aseguró la aprobación del programa; apenas unos meses antes de su aprobación, Medicare había sido aprobado por el Comité de Recursos y Arbitrios de la Cámara de Representantes mediante una votación estrictamente partidista. Aun así, Medicare surgió en 1965 con el visto bueno bipartidista.
La política bipartidista de Medicare se fortaleció en los primeros años del programa. Lo más sorprendente es lo que no ocurrió después de su promulgación: no hubo campañas legislativas ni legales serias para derogar Medicare (Patashnik y Oberlander, 2018 ). La popularidad del programa entre el público y los beneficiarios consolidó a Medicare en el statu quo. Un consenso bipartidista de facto gobernó el programa durante sus primeras tres décadas (Oberlander, 2003 ). Tanto demócratas como republicanos apoyaron Medicare, y la formulación de políticas se centró en la adopción de cambios graduales, una política de racionalización (Brown, 1983 ) que buscaba abordar los problemas de Medicare sin reestructurar radicalmente el programa.
El bipartidismo ha sido una característica habitual, aunque a veces sorprendente, de la política de Medicare. La primera gran expansión (aunque de corta duración) de los beneficios del programa, la Ley de Cobertura Catastrófica de Medicare (MCCA) de 1988, contó con el apoyo del presidente republicano Ronald Reagan, quien asumió el cargo prometiendo reducir el tamaño del gobierno. Esta ley fue aprobada por el Congreso con amplias mayorías bipartidistas, y cuando el Congreso la derogó al año siguiente, también se hizo con mayorías bipartidistas. El hecho de que dos importantes expansiones de los beneficios de Medicare —la MCCA de 1988 y la Ley de Modernización de Medicare de 2003— contaran con el apoyo de presidentes republicanos es un recordatorio de que los incentivos políticos y electorales pueden producir resultados que desafían las expectativas partidistas.
Mientras tanto, la reforma de las políticas de pago de Medicare movilizó coaliciones bipartidistas con presidentes republicanos (Reagan y George Herbert Walker Bush) uniéndose a demócratas y republicanos en el Congreso para adoptar nuevos sistemas regulatorios de precios administrados para hospitales y médicos. Ambos partidos coincidieron, en el contexto del creciente déficit presupuestario federal, en la necesidad de frenar el crecimiento del gasto de Medicare. Los imperativos fiscales triunfaron sobre la ideología en la adopción bipartidista del pago prospectivo, una transformación facilitada por la asociación de precios administrados y regulación con un lenguaje favorable al mercado sobre eficiencia e incentivos, así como con fórmulas tecnocráticas que prometían racionalizar las métricas y los resultados de los reembolsos (Brown 1985 ; Morone y Dunham 1985 ; Oberlander 2003 ).
Sin embargo, el carácter bipartidista y progresivo de la formulación de políticas de Medicare también fue producto de un entorno político particular: entre 1966 y 1994, Medicare operó casi exclusivamente bajo Congresos de mayoría demócrata (con la excepción de una mayoría republicana en el Senado entre 1980 y 1986). Las elecciones de 1994, que otorgaron a los republicanos el control tanto de la Cámara de Representantes como del Senado por primera vez desde 1954, rompieron el consenso que había regido el programa y transformaron la política de Medicare. Desde entonces, los partidos han chocado con mayor frecuencia en torno a la política de Medicare, y la reestructuración del programa ha sido un tema recurrente de debate. El gradualismo ha sido reemplazado cada vez más por debates existenciales sobre la filosofía y las políticas fundamentales del programa.
En 1995, la nueva mayoría republicana, liderada por el presidente de la Cámara de Representantes, Gingrich, propuso realizar recortes sustanciales al gasto federal de Medicare e imponer un límite, a la vez que transformaba el programa en un mercado competitivo de planes de seguro privados. Estas propuestas desencadenaron una disputa partidista con el presidente Clinton y los demócratas del Congreso, y el plan de Gingrich fue finalmente derrotado. La votación en el Congreso sobre la ley de 2003 que creó el beneficio de medicamentos recetados de Medicare dividió en gran medida a los partidos; la mayoría de los demócratas se opusieron a sus políticas que promovían los seguros privados en el programa, mientras que los republicanos apoyaron esas mismas características (Oliver, Lee y Lipton, 2003). En el debate en torno a la promulgación de la ACA durante el período 2010-2012, los republicanos argumentaron que las reformas que ralentizaban el crecimiento del gasto del programa equivalían a recortar Medicare para financiar Obamacare. Y durante el período 2011-2015, el congresista Paul Ryan, entonces presidente del Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes, propuso convertir Medicare en un sistema de cupones modificados (“apoyo a las primas”) que aumentaría sustancialmente los costos para los beneficiarios y aumentaría la edad de elegibilidad de Medicare a 67 años. Estas propuestas nuevamente dividieron a demócratas y republicanos en gran medida en líneas partidistas.
Medicare, por lo tanto, refleja las corrientes más amplias de hiperpartidismo y polarización que configuran la política estadounidense contemporánea. Sin embargo, la historia reciente de Medicare no ofrece una historia clara de conflicto partidista. En esta era polarizada, demócratas y republicanos han llegado a un acuerdo sobre reformas para promover la compra basada en el valor en Medicare, incluyendo las ACO y el nuevo sistema de pago basado en el mérito del programa para actualizar los honorarios médicos. Como se mencionó anteriormente, los partidos también han coincidido en ocasiones en la protección del floreciente programa Medicare Advantage. Además, el presidente Donald Trump ha cambiado radicalmente la postura del Partido Republicano sobre Medicare. Trump llegó a la presidencia en 2016 criticando a Ryan y a otros halcones presupuestarios que querían recortar drásticamente el gasto en prestaciones sociales. Se burló del plan de Medicare de Ryan, calificándolo de «suicidio político para el Partido Republicano» (Corn, 2016 ). Si bien Trump apoyó los esfuerzos infructuosos de los republicanos del Congreso para derogar la ACA durante su primer mandato, el Partido Republicano no impulsó ninguna reforma significativa de Medicare ni medidas para reducir el crecimiento del gasto del programa durante su presidencia. Y durante la exitosa campaña de Trump para regresar a la Casa Blanca en 2024, volvió a prometer “proteger siempre” Medicare (Shear y Gold 2025 ).
El futuro de Medicare
¿Cómo podría cambiar la política sobre Medicare en los próximos años?
No está claro si la postura de no intervención de los republicanos respecto a Medicare, que ha generado un renovado apoyo bipartidista al programa, perdurará después de la presidencia de Trump o incluso durante su segundo mandato. Es posible que la administración intente convertir Medicare Advantage en la opción de inscripción predeterminada para los nuevos beneficiarios, lo que debilitaría aún más el Medicare tradicional. Además, el firme compromiso a largo plazo del Partido Republicano con los recortes de impuestos podría llevarlos de nuevo a Medicare como forma de compensar los costos de la reducción de impuestos (aunque Medicaid se ha convertido en un objetivo de financiación comparativamente más atractivo, aunque aún políticamente desafiante, para los republicanos en los últimos años).
Además, aunque la preocupación de los responsables políticos por los déficits ha disminuido durante la última década, dada la considerable brecha entre los ingresos y gastos federales, no es difícil imaginar un resurgimiento de la política deficitaria (especialmente si un futuro presidente demócrata se encuentra con un Congreso de mayoría republicana). Si, o quizás cuando, la reducción del déficit federal vuelva a ser un tema importante, Medicare se perfila como un objetivo prioritario de ahorro como consecuencia de su tamaño y crecimiento proyectado. Esto podría implicar una mayor dependencia de los sistemas de pago prospectivo de Medicare para frenar el crecimiento del gasto. Reducir los pagos a los proveedores ha sido durante mucho tiempo la opción preferida por los responsables políticos federales para mejorar las finanzas del programa, y ofrece una vía más fiable para lograr ahorros que las iniciativas de compra basadas en el valor actualmente en boga. Las presiones presupuestarias y un futuro déficit en el fondo fiduciario del seguro hospitalario de Medicare también podrían reavivar las divisiones partidistas sobre propuestas más polémicas, como aumentar la edad de elegibilidad del programa, aumentar los copagos y deducibles de los beneficiarios, o convertir Medicare en un sistema completo de apoyo a las primas (cupones).
Sin embargo, estas propuestas se enfrentan a una formidable aritmética política. Medicare cuenta con alrededor de 70 millones de afiliados, y esa cifra seguirá aumentando en los próximos años. Cualquier política que busque reducir los beneficios de Medicare o aumentar los costos para los beneficiarios podría, por lo tanto, provocar una amplia reacción negativa. También podría ser tentador para los políticos proponer ampliaciones de beneficios, ya que ambos partidos compiten por atraer a los votantes de mayor edad. ¿Podrían la mejora del beneficio de medicamentos del programa, prevista en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, y el plan de campaña de la vicepresidenta Kamala Harris para 2024 de ampliar los beneficios de Medicare para el hogar, ser los precursores de una nueva era en la que la expansión de los beneficios de Medicare sea un tema de mayor atención para el Congreso y la presidencia?
Independientemente de si se producen ampliaciones de beneficios, a medida que aumenta el gasto de Medicare en el contexto de los desafíos fiscales de EE. UU., es probable que resurjan las afirmaciones sobre su supuesta insostenibilidad. Esto ocurre a pesar de que casi hemos superado el período en el que la jubilación de la generación del baby boom tendrá el mayor impacto en la afiliación a Medicare. Incluso con el envejecimiento de la población, que según advirtieron los críticos haría insostenible el programa, el crecimiento del gasto de Medicare ha sido notablemente modesto en los últimos años (Buntin et al., 2022 ).
Aun así, es muy probable que la retórica de crisis, quiebra y reforma de derechos rodee a Medicare pronto. Mientras tanto, la contribución estándar al impuesto sobre la nómina para Medicare se ha mantenido en 1.45% desde 1986, aunque el límite máximo de ingresos sujetos a dicho impuesto se eliminó en 1994, y desde 2013 los trabajadores con mayores ingresos pagan un impuesto sobre la nómina adicional de 0.9%. Medicare se ha visto atrapado en la política anti-impuestos que ha predominado en la política estadounidense durante el último medio siglo. Si bien casi toda la atención se centra en los costos de Medicare, su estabilidad financiera a largo plazo y su capacidad para evitar una “crisis” de financiamiento dependen crucialmente de la disposición de Estados Unidos a recaudar ingresos (Vladeck 2004 ).
El futuro de Medicare depende de las respuestas a preguntas adicionales. Si Medicare Advantage —que se proyecta que inscriba al 64% de los beneficiarios del programa para 2034— sigue expandiéndose, ¿cuál será el destino del Medicare tradicional a medida que se erosiona en tamaño y quizás en influencia política?
¿Los imperativos fiscales y el continuo crecimiento de los planes privados conducirán a una drástica reversión de los sobrepagos federales, o la fuerza política de Medicare Advantage impedirá dicho cambio?
¿La creciente preocupación por la sobrecodificación de los diagnósticos de los pacientes en los planes Medicare Advantage para maximizar los ingresos y el uso de la autorización previa y otras herramientas para gestionar (y en ocasiones restringir) la atención médica de los beneficiarios impulsará intervenciones políticas para reformar el floreciente mercado de Medicare?
¿Se expandirá con el tiempo el nuevo sistema de Medicare para regular los precios de los medicamentos recetados, o se debilitará?
¿Podría la persistente insatisfacción con los costosos y fragmentados sistemas de seguros de Estados Unidos impulsar la reducción de la edad de elegibilidad de Medicare y la expansión de Medicare a más estadounidenses?
¿ El ascenso de Medicare Advantage paradójicamente mejorará la suerte de Medicare para todos al crear un modelo híbrido de seguro universal más aceptable políticamente (Schlesinger y Hacker 2007 )?
Dada la volatilidad actual de la política estadounidense y los giros inesperados que ha dado Medicare hasta la fecha, es mucho más fácil identificar preguntas que ofrecer respuestas definitivas o siquiera certeras. Tras seis décadas de funcionamiento, la importancia central de Medicare para la atención médica estadounidense es indiscutible, pero su futuro y su trayectoria política siguen siendo inciertos.
