Autores : Thomas C. Tsai , MD, MPH , Gregg S. Meyer , MD , y David Blumenthal , MD, 16 de agosto de 2025 N Engl J Med 2025 ; 393 : 731 – 733 10.1056/NEJMp2503122
Steward Health Care, el mayor complejo hospitalario con fines de lucro más grande de Estados Unidos, se declaró en bancarrota.
El 8 de enero de 2025, la gobernadora de Massachusetts, Maura Healey, promulgó la Ley de la Cámara de Representantes (HB) 5159, quizás la legislación estatal de mayor alcance en Estados Unidos destinada a reducir la influencia del capital privado, equidad privada (PE) en la atención médica. 1
El colapso del sistema Steward Health Care, que había sido propiedad de una firma de PE y un fideicomiso de inversión inmobiliaria (REIT), expuso los puntos débiles de la regulación actual de los hospitales, incluyendo la propiedad de firmas de PE y sociedades fantasma, la falta de divulgación de pérdidas financieras, los contratos de alquiler con REIT y el impago de pagos a proveedores. Este evento no solo puso de relieve las deficiencias inherentes en la supervisión y gobernanza de estas entidades, sino que también generó un intenso debate sobre la necesidad de reformar las normativas existentes. Los expertos han señalado que la dependencia de ingresos por parte de los REIT y la falta de transparencia en los informes financieros pueden llevar a situaciones en las que la calidad de atención se vea comprometida. Además, el impacto en los proveedores, que a menudo dependen de pagos puntuales para su operación, subraya la urgencia de crear un marco más sólido que garantice la sostenibilidad financiera y, sobre todo, el bienestar de los pacientes en el sistema de salud.
El escepticismo de la administración Trump hacia la regulación federal puede convertir a los estados en un elemento central de cualquier esfuerzo por abordar el crecimiento del PE en la atención médica, y la HB 5159 podría servir de modelo para otras jurisdicciones. Por lo tanto, vale la pena examinar la legislación de Massachusetts y cómo se compara con la actividad de otros estados con respecto al PE en la atención médica, ya que esto permitirá entender mejor las distintas estrategias que se están implementando a nivel estatal. Además, al estudiar estas normas, podemos identificar tanto los desafíos como las oportunidades que surgen en cada contexto, lo que podría ofrecer valiosas lecciones a otros estados que buscan enfrentar problemas similares en sus sistemas de salud. Esta comparación no solo será útil para los legisladores y responsables de políticas, sino también para los proveedores de servicios de salud y los pacientes, quienes son los principales afectados por estas decisiones.
Las disposiciones clave de la ley de Massachusetts se dividen en tres categorías principales: requisitos de divulgación o notificación, limitaciones a ciertas transacciones financieras potencialmente problemáticas por parte de inversores privados en centros de atención sanitaria y una mayor responsabilidad de los inversores por las actividades fraudulentas de sus organizaciones. En este contexto, la imposibilidad de obtener estados financieros auditados de Steward Health Care se convirtió en una limitación clave para la supervisión estatal del sistema de salud privado, que actualmente enfrenta la amenaza de la quiebra. Esta situación ha generado inquietudes sobre la sostenibilidad y la transparencia dentro de un sector tan crítico. En respuesta a estas preocupaciones, la HB 5159 establece medidas más estrictas, exigiendo que las organizaciones proveedoras de atención médica divulguen no solo sus activos, inversionistas y administración, sino también información financiera auditada al Centro de Información y Análisis de Salud del estado. Además, esta ley busca fortalecer la confianza del público y asegurar que los recursos destinados a la atención médica sean gestionados de manera responsable y efectiva, promoviendo un ambiente más ético y claro en la gestión de la salud pública.
El incumplimiento de los requisitos de divulgación financiera por parte de las organizaciones proveedoras de atención médica generaría multas de $25,000 por semana.
Además de la divulgación, la HB 5159 establece que las organizaciones proveedoras de atención médica deben cumplir con la obligación de notificar a la Comisión de Política de Salud (HPC) del estado, una agencia estatal independiente cuyo principal objetivo es incrementar la asequibilidad de la atención médica para todas las personas. Esta notificación debe realizarse con al menos 60 días de anticipación ante cualquier «transacción de cambio sustancial» que se tenga planeada.
Los cambios sustanciales abarcarían fusiones, adquisiciones, ventas, transferencias de activos y, en particular, cualquier cambio en la propiedad o el control de las organizaciones de atención médica. Esto incluye, pero no se limita a, los tipos de ventas y arrendamiento posterior de propiedades que son típicos de las transacciones de capital privado. El enfoque en la prevención de cambios abruptos en la estructura organizativa es fundamental para garantizar la estabilidad y continuidad en la atención médica ofrecida a los pacientes. Además, estas medidas pretenden promover la transparencia dentro del sector, permitiendo a la HPC evaluar el impacto potencial que dichas transacciones podrían tener sobre el acceso y los costos de atención médica en la comunidad.
Este requerimiento busca no solo dar aviso, sino también permitir que la Comisión pueda investigar y analizar a fondo las posibles implicaciones de las transacciones, asegurando que se mantenga un equilibrio entre la viabilidad económica de los proveedores de cuidado y la protección de los derechos y necesidades de los pacientes. Este enfoque proactivo es clave para fomentar un sistema de salud que sea accesible y asequible para todos, y que al mismo tiempo, se adapte a los cambios en el entorno de atención médica.
Según la ley, el HPC no tiene autoridad para bloquear directamente las transacciones financieras de los hospitales, pero si tiene inquietudes sobre una transacción pendiente, puede remitir el asunto a otras agencias estatales con autoridad de cumplimiento, como el fiscal general o el Departamento de Salud Pública.
Actualmente, el HPC debe celebrar una audiencia pública anual sobre las tendencias de costos en el sistema de salud de Massachusetts y puede citar como testigos a los participantes en los acuerdos de PE.
Otras disposiciones clave de la legislación limitan la capacidad de los inversores para participar en los acuerdos financieros que han resultado más preocupantes para las organizaciones propiedad de empresas de capital privado. La ley prohíbe al Departamento de Salud Pública otorgar licencias a cualquier hospital de cuidados intensivos cuyo campus principal sea adquirido por un REIT mediante un contrato de venta con arrendamiento posterior.
Estos contratos suelen estructurarse como «arrendamientos netos triples» en los que los hospitales no solo deben pagar el alquiler y los servicios públicos al REIT, sino que también son responsables de los gastos adicionales de la propiedad, como seguros, mantenimiento e impuestos (si corresponde). Esta complejidad financiera puede poner una carga significativa sobre los hospitales, los cuales a menudo ya operan con márgenes de ganancia ajustados. La prohibición de licencias privaría al capital privado de una estrategia financiera para monetizar los activos hospitalarios y generar una rápida rentabilidad para los inversores, lo que podría desalentar futuras inversiones en el sector de atención médica. Los onerosos pagos de alquiler y otros pagos exigidos a los hospitales Steward que vendieron sus campus a un REIT fueron las principales causas de su quiebra, lo que subraya el delicado equilibrio que deben mantener estas instituciones entre la sostenibilidad financiera y la calidad de la atención. 2 En una disposición relacionada, la ley exige que los acreedores notifiquen al estado antes de embargar cualquier instalación o equipo que haya sido utilizado como garantía para préstamos otorgados a una organización de atención médica. La falta de esta notificación podría complicar aún más la situación financiera de los hospitales, exponiéndolos a un riesgo adicional en un entorno ya inestable. Los fondos de dichos préstamos constituyen otra fuente crucial de capital que las empresas de capital privado utilizan para recompensar a los inversores, lo que aumenta el riesgo de quiebra de los centros de atención médica propiedad de capital privado, especialmente cuando la presión financiera es intensa. Según se informa, la pérdida de equipo médico embargado no solo provocó el aplazamiento de procedimientos quirúrgicos de rutina en los centros de Steward, sino que también podría haber contribuido al fallecimiento de al menos un paciente, generando un clamor por una revisión más ética y responsable de las prácticas de financiamiento en este sector tan vital.
.Un tercer objetivo de la legislación es aumentar la posible responsabilidad de los inversionistas por infracciones de la Ley de Reclamaciones Falsas de la Commonwealth, la ley que aborda la facturación fraudulenta de servicios de salud por parte de sus centros de salud.
La presión de los inversionistas de capital privado para obtener ganancias rápidas podría predisponer a las organizaciones de salud a una facturación excesivamente agresiva. La HB 5159 exige a los inversionistas que tengan conocimiento de tales abusos que los denuncien en un plazo de 60 días o se enfrenten a sanciones económicas.
La HB 5159 deja varias lagunas al no incluir ciertas políticas que podrían limitar aún más los efectos adversos de la propiedad de capital privado en la atención médica en Massachusetts.
En primer lugar, la ley no otorga autoridad formal para denegar la aprobación de las inversiones de capital privado propuestas en la atención médica de Massachusetts. En su lugar, el fiscal general debe interponer una acción legal y obtener una orden judicial para bloquear la transacción.
Dado que los recursos gubernamentales son limitados, solo un número limitado de transacciones de capital privado o REIT pueden ser impugnadas legalmente. En segundo lugar, la ley no restringe específicamente la capacidad de los inversores no profesionales, como las empresas de capital privado, para controlar el ejercicio de la medicina. La mayoría de los estados de EE. UU. cuentan con leyes que abordan el ejercicio corporativo de la medicina (CPOM), cuyo objetivo es garantizar que los médicos y otros profesionales clínicos controlen la toma de decisiones médicas sin interferencia de terceros, como las empresas de capital privado o los propietarios corporativos. El proyecto de ley 4 HB 5159 podría haber endurecido las leyes de CPOM para regular específicamente la capacidad de las empresas de capital privado u otros inversores no profesionales para controlar a los médicos mediante acuerdos de servicios de gestión contractual, pero no lo hace. En tercer lugar, la ley podría haber restringido la cantidad de dinero que las instituciones propiedad de capital privado podían pedir prestado, para que no incurrieran en deudas exorbitantes para reembolsar a los inversores. Y en cuarto lugar, la legislatura consideró, pero no promulgó, una disposición que prohibiera a las empresas de capital privado poseer una clase de organizaciones de atención médica vulnerables, como los hospitales de protección social. Varios otros estados exigen cierto nivel de revisión y divulgación antes de las transacciones de atención médica, pero ninguno es tan riguroso como Massachusetts en cuanto al nivel de detalle exigido, las sanciones por falta de divulgación y las disposiciones para audiencias públicas con testigos bajo juramento. Algunos estados han adoptado requisitos de notificación basados en el tamaño de las transacciones pendientes o los ingresos de las entidades involucradas (Oregón, por ejemplo, ha establecido el umbral en 25 millones de dólares en ingresos anuales), estrategias que podrían pasar por alto las operaciones más pequeñas en las que los inversores de capital privado «arrasan» el mercado mediante la compra en serie de consultorios de subespecialidades más pequeñas, como los de anestesia u oftalmología.
Estados como California limitan la CPOM de forma más estricta que Massachusetts, pero las firmas de capital privado generalmente han logrado eludir dichas restricciones utilizando consultorios médicos «amigos» de su propiedad para adquirir otras organizaciones de atención médica, o «saliendo» de su inversión antes de ser nombradas parte en cualquier litigio estatal o federal. Estas tácticas han impulsado intentos legislativos para fortalecer las leyes de CPOM y abordar estas soluciones alternativas, aunque el camino hacia una regulación efectiva ha sido complicado y repleto de desafíos. A pesar de la buena voluntad de los legisladores, la influencia de las firmas de capital privado puede ser formidable, dado su atractivo en el financiamiento de proyectos innovadores en el sector salud. Pero lo más importante es que ningún otro estado ha adoptado las prohibiciones únicas de Massachusetts sobre el otorgamiento de licencias a organizaciones de atención médica que hayan vendido sus instalaciones a REIT, y ninguno requiere notificación previa de la recuperación de activos por parte de los prestamistas, una medida que podría prevenir abusos en la administración de activos de atención sanitaria. A pesar de las lagunas que aún persisten en la HB 5159, las leyes actuales de Massachusetts para limitar la influencia de los PE y los actores financieros en la atención médica podrían considerarse las más estrictas del país, reflejando una creciente conciencia sobre la necesidad de proteger a los pacientes frente a intereses meramente monetarios. Será ilustrativo ver si las firmas de PE evitan Massachusetts en el futuro o se comportan de manera diferente aquí que en otros estados, ya que su reacción ante un entorno regulatorio más rígido podría influir significativamente en sus decisiones de inversión. Varios estados ya tienen legislación pendiente similar a la de Massachusetts, lo que sugiere una tendencia creciente hacia la regulación en este ámbito, pero la implementación efectiva de estas leyes será crucial. Diversos enfoques estatales para regular los PE en la atención médica resultarían en una disparidad de leyes, que podría dificultar la coherencia en la atención brindada, pero también podrían permitir la experimentación para determinar las estrategias más efectivas para garantizar que las prácticas médicas se centren en los resultados para los pacientes en lugar de en las ganancias para los inversores, promoviendo un sistema de salud más ético y responsable.
Un año después de la quiebra de Steward Health, los hospitales, los pacientes y los trabajadores aún enfrentan riesgos y desafíos.
El 6 de mayo de 2025 se cumple un año de la histórica declaración de bancarrota del Capítulo 11 de Steward Health Care. Tras la declaración, los legisladores y funcionarios electos se vieron obligados a luchar por preservar el acceso a la atención médica para miles de pacientes, mientras Steward buscaba compradores para sus hospitales en dificultades. Si bien la mayoría de los hospitales de Steward han cambiado de propietario y han permanecido abiertos, cinco hospitales han cerrado desde mayo pasado, lo que ha provocado el despido de aproximadamente 2400 trabajadores y la pérdida de servicios de salud esenciales para comunidades de Massachusetts, Florida y Ohio. [1]
Steward fue un sistema hospitalario multiestatal propiedad de la firma de capital privado Cerberus Capital Management entre 2010 y 2020. Su quiebra de 2024 fue una de las mayores de un hospital en décadas. En su declaración de quiebra, Steward declaró más de 9000 millones de dólares en pasivos, incluyendo 290 millones de dólares en salarios y prestaciones a empleados impagos, casi 1000 millones de dólares en facturas impagas a proveedores y 6600 millones de dólares en obligaciones de alquiler a largo plazo con su arrendador, Medical Properties Trust (MPT). [2]
En los seis años previos a la quiebra de Steward, esta cerró seis hospitales en Estados Unidos, lo que provocó el despido de al menos 2650 trabajadores y redujo el acceso a la atención médica para las comunidades a las que prestaba servicios. Steward también recortó importantes líneas de servicio, como obstetricia, salud mental y atención oncológica, en otras. Dos de los cierres de hospitales ocurrieron en 2024, cuando el sistema de salud estaba al borde de la quiebra.
¿Cómo pudo un sistema de salud en Estados Unidos fracasar de forma tan espectacular? La respuesta reside en la avaricia corporativa y un marco regulatorio favorable a la industria que ha permitido que empresas e inversores con fines de lucro saqueen los hospitales. Quienes terminan pagando las consecuencias son los pacientes, los trabajadores y las comunidades a las que sirven estos hospitales.
En el caso de Steward, una respuesta más específica radica en cómo una firma de capital privado, Cerberus Capital Management, se asoció con el propietario de un hospital, Medical Properties Trust, para desviar dinero de los hospitales de Steward y ayudar a financiar los pagos de los inversores a los ejecutivos de Cerberus Capital Management y Steward. En total, Cerberus y el exdirector ejecutivo de Steward, Ralph de la Torre, supuestamente extrajeron aproximadamente 1.300 millones de dólares de Steward. [3]
Casi al mismo tiempo que Cerberus se retiró, Steward pagó un dividendo de 111 millones de dólares a sus propietarios, incluyendo a De la Torre. [4] Poco después, De la Torre se compró un yate de 40 millones de dólares. La compañía también adquirió dos jets privados y una suite privada en el estadio AA de Dallas. [5]
El 12 de septiembre de 2024, el Comité Senatorial de Educación en Salud, Trabajo y Pensiones (HELP) celebró una audiencia para examinar la quiebra de Steward Health Care y el impacto de las decisiones de la gerencia en la atención al paciente. [6] El presidente Bernie Sanders (demócrata por Vermont) abrió la audiencia describiendo cómo Cerberus Capital Management, Medical Properties Trust y ejecutivos como el director ejecutivo Ralph de la Torre habían saqueado la compañía, incluso mientras los pacientes corrían peligro y, en ocasiones, sufrían daños, e incluso mientras los hospitales cerraban. [7] Contrastó las dificultades financieras de Steward con la situación financiera de Ralph de la Torre, destacando los millones de dólares que este recibió mientras Steward pasaba por dificultades. Al fondo, un miembro del personal mostró fotos del yate de 40 millones de dólares de De la Torre y del lujoso barco pesquero de 15 millones de dólares hecho a medida. [8] Las declaraciones de Sanders situaron al capital privado en el centro de la conversación, argumentando que este está desempeñando un papel perjudicial en nuestro sistema de salud. [9]
En julio, el Comité HELP emitió una citación a Ralph de la Torre para que testificara ante el Comité. [10] Una semana antes de la audiencia, de la Torre envió una carta, a través de su abogado, al presidente del comité, el senador Bernie Sanders (demócrata por Virginia), indicando que no asistiría. [11] El Senado dio su consentimiento unánime para declararlo en desacato tras la ausencia de De la Torre en la audiencia, y a finales de septiembre, De la Torre demandó al Comité HELP alegando que violaron sus derechos amparados por la quinta enmienda. También renunció a Steward Health Care, con efecto a partir del 1 de octubre de 2024. [12]
En los meses previos y posteriores a la quiebra, periodistas de investigación han desenterrado información más detallada sobre la ingeniería financiera y las ganancias obtenidas por los ejecutivos de Steward, Cerberus y MPT , además de revelar detalles trágicos sobre los pacientes que sufrieron como consecuencia. Los periodistas también han informado sobre cómo los funcionarios electos de Massachusetts facilitaron el ascenso y la caída de Steward, sugiriendo que las estrechas relaciones entre los funcionarios electos y los ejecutivos de Steward podrían haber influido en las fallas regulatorias que llevaron al colapso de Steward.
Desde la declaración de quiebra, la mayoría de los hospitales de Steward han podido cambiar de propietario, aunque algunos de estos compradores tienen sus propios antecedentes problemáticos que generan inquietud sobre el futuro de estos hospitales. En una historia que se está volviendo demasiado familiar, los hospitales en dificultades y en quiebra que tienen la suerte de no cerrar simplemente son transferidos de una empresa propiedad de inversionistas a otra, con escasa supervisión y condiciones por parte de los reguladores para proteger el acceso de los pacientes y la comunidad a servicios de salud esenciales.
En el año transcurrido desde la declaración de quiebra de Steward, cinco antiguos hospitales de Steward en Massachusetts, Florida y Ohio cerraron y despidieron a aproximadamente 2400 trabajadores [13] , y hospitales en Pensilvania y Arizona cerraron temporalmente antes de reabrir posteriormente. Además, un hospital en Massachusetts que ya había cerrado temporalmente al momento de la quiebra de Steward enfrenta incertidumbre mientras busca un comprador.
La siguiente tabla resume los cierres hospitalarios relacionados con Steward desde la declaración de quiebra. Cabe destacar que St. Luke’s y Sharon Regional estuvieron cerrados temporalmente y reabrieron.
