Autores : Stacie B. Dusetzina , Ph.D. , Rachel E. Sachs , JD, MPH. el 10 de diciembre de 2025 N Engl J Med 2026 ; 394 : 105 – 107 DOI: 10.1056/NEJM p2516280 VOL. 394 NÚM. 2
El 6 de noviembre de 2025, la administración Trump anunció acuerdos con Eli Lilly y Novo Nordisk sobre el precio y la cobertura de sus agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), incluyendo tirzepatida (Mounjaro o Zepbound) y semaglutida (Ozempic o Wegovy). Los amplios acuerdos incluyen disposiciones relativas a diversos segmentos del mercado. A partir de enero de 2026, se espera que los pacientes que compren formas inyectables de agentes GLP-1 sin seguro (pago en efectivo) a través de plataformas de venta directa al paciente puedan obtenerlas por un promedio de $350 al mes, en lugar de los $500 mensuales actuales, dependiendo del medicamento y la dosis. (Los precios más bajos solo están disponibles para las dosis iniciales).Según una hoja informativa publicada el 6 de noviembre por la Casa Blanca, las compañías acordaron un precio de Medicare de $245 al mes para todos los agentes GLP-1 inyectables para las indicaciones actualmente cubiertas, como diabetes, enfermedad renal crónica y apnea del sueño, y para el uso recientemente ampliado para la obesidad y afecciones coexistentes relacionadas. Los beneficiarios de Medicare tendrían copagos de $50 al mes para todas las indicaciones. El anuncio también indica que los programas de Medicaid podrán optar por este precio para todos los agentes GLP-1. La administración no aclaró el momento específico de estos cambios. Sin embargo, en declaraciones a la prensa, el director ejecutivo de Eli Lilly indicó que la reducción de los copagos y la ampliación de la cobertura para las indicaciones de obesidad podrían entrar en vigor en 2026. 1,2 Estos cambios podrían implementarse en el marco de un nuevo proyecto de demostración del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid o en la reglamentación anual de la Parte D de Medicare, aunque la reglamentación propuesta para 2027 no incluye dichos cambios. Implementar los cambios a mitad de año podría ser un desafío para los patrocinadores de planes, ya que estos costos adicionales no se incorporaron en las ofertas y licitaciones de planes ya disponibles para 2026. Los acuerdos no parecen incluir ahorros financieros para los estadounidenses con seguro privado que buscan acceder a estos medicamentos a través de su seguro. 1 Las concesiones de precios que las compañías hicieron a cambio de un acceso más amplio a los pacientes de Medicare y Medicaid pueden ser sustanciales. Sin embargo, es importante contextualizarlas. En primer lugar, la semaglutida fue seleccionada para la negociación de precios bajo el Programa de Negociación de Precios de Medicamentos de Medicare creado por la Ley de Reducción de la Inflación, con un precio negociado que entraría en vigor en 2027. Es muy probable que el precio de la tirzepatida también se hubiera modificado para que pudiera seguir siendo competitivo en los formularios. Ambos productos enfrentan la presión de precios de otros medicamentos de marca y formulaciones magistrales. La Casa Blanca aún no ha explicado cómo estos precios (los precios más altos negociados bajo la Ley de Reducción de la Inflación para las indicaciones existentes, así como el precio de $245 negociado con la promesa de una cobertura ampliada) interactuarán y se implementarán. En segundo lugar, ambas compañías recibieron un alivio sustancial de los aranceles amenazados sobre sus medicamentos de marca. En tercer lugar, ambas compañías recibieron simultáneamente Vales de Prioridad Nacional por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que pueden utilizarse para reducir el tiempo de revisión de la FDA. Para entender las implicaciones de estos acuerdos tanto para el acceso de los pacientes a los medicamentos GLP-1 como para los ingresos de los fabricantes, es útil considerar la cobertura actual de estos productos, y específicamente la cobertura para la pérdida de peso, en segmentos clave del mercado.La cobertura de los medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso ha sido limitada e inconsistente entre las aseguradoras, aunque estos productos generalmente han recibido cobertura para otros usos. Las versiones de marca de semaglutida (Wegovy) y tirzepatida (Zepbound), indicadas para la pérdida de peso, tienen precios de lista elevados, deben usarse a largo plazo y han generado una demanda sustancial por parte de las poblaciones aseguradas.
Como resultado, incluso con precios netos más bajos, tendrán un gran impacto presupuestario para las aseguradoras. Si bien los precios netos pagados por los planes (después de los reembolsos) son inferiores a los precios de lista mensuales de $1,000 a $1,500 reportados, los reembolsos no han sido garantizados. Por ejemplo, los administradores de planes de salud han revelado públicamente que los esfuerzos para limitar el acceso a las indicaciones de pérdida de peso a subpoblaciones específicas (p. ej., pacientes con afecciones coexistentes) resultaron en pérdidas de reembolsos para estos productos. 4 Esta reacción ha presentado desafíos particulares para las aseguradoras que intentan equilibrar el acceso a los medicamentos GLP-1 con los costos generales de los beneficios.De hecho, la cobertura para indicaciones de pérdida de peso sigue siendo baja entre los planes de salud comerciales y los mercados de seguros privados regulados. Según datos recientes, solo 18 planes de salud para empleados estatales y 13 planes de mercado individual estatales cubren agentes GLP-1 para indicaciones de pérdida de peso. 5 Los planes de seguro patrocinados por el empleador también han variado en su cobertura de agentes GLP-1 para la pérdida de peso, con el 43% de las grandes empresas y solo el 16% de las pequeñas empresas que brindan cobertura, según una encuesta nacional de 2025. 4 La mayoría de las empresas indicaron que estos medicamentos tuvieron un impacto moderado o significativo en su gasto en medicamentos recetados, y algunas estaban considerando oportunidades para limitar el uso de los productos en el futuro. El aumento de la demanda observado entre 2024 y 2025 también podría haber reflejado un mayor acceso a los medicamentos a medida que los fabricantes abordaron la escasez de medicamentos que surgió poco después de que lanzaran los productos de marca indicados para la pérdida de peso. Es poco probable que los planes comerciales tengan acceso a los precios negociados que se ofrecen a Medicare y Medicaid, como lo sugieren las declaraciones de un fabricante que afirma que el «alcance del acuerdo no incluye obligaciones de fijación de precios en el canal comercial». 1 Sin reducciones de precios similares, y con la creciente disponibilidad de opciones de pago en efectivo a menor precio, los empleadores y las aseguradoras podrían reducir aún más la cobertura de sus planes de salud para reducir el gasto total en medicamentos. Estas medidas podrían generar nuevos desafíos de acceso para los beneficiarios de seguros comerciales con bajos ingresos, quienes podrían no poder pagar los nuevos precios de pago en efectivo de estos medicamentos. Incluso si un empleador ofrece subsidiar esos precios de pago en efectivo, los costos de los beneficiarios podrían no contabilizarse para su deducible o gasto máximo de bolsillo.
La situación en Medicare y Medicaid es diferente debido a las disposiciones legales sobre la cobertura de medicamentos cuando se usan para bajar de peso. Hasta la fecha, los planes estatales de Medicaid han podido restringir o rechazar la cobertura de dichos productos, y estos productos han sido excluidos previamente de la definición de medicamentos ambulatorios cubiertos por la Parte D de Medicare. Como resultado, el alcance de los ahorros de Medicaid generados por estos nuevos precios propuestos no está claro. Un análisis reciente encontró que solo 15 programas de Medicaid cubrían los medicamentos GLP-1 para la obesidad en 2025. 5 Los agentes GLP-1 cubiertos por Medicaid y utilizados para indicaciones que incluyen la diabetes han estado en el mercado por más tiempo (semaglutida desde 2017) que sus versiones de marca para bajar de peso. Con los descuentos legales, los reembolsos por inflación y los reembolsos suplementarios, los estados ya podrían estar pagando casi el precio negociado por los medicamentos GLP-1 más antiguos. Hasta la fecha, pocos beneficiarios de Medicare han tenido acceso a estos medicamentos para la pérdida de peso debido a la exclusión legal. En diciembre de 2024, el gobierno de Biden emitió una propuesta de regulación de la Parte D de Medicare que habría ampliado la cobertura de estos medicamentos para la obesidad, pero la administración de Trump no la finalizó.
Según un informe de octubre de 2024 de la Oficina de Presupuesto del Congreso, ampliar la cobertura de los agentes GLP-1 en Medicare aumentaría el gasto neto del programa en 35 000 millones de dólares en 10 años.
Las implicaciones de gasto de la ampliación de la cobertura propuesta por este nuevo acuerdo deberán reevaluarse con base en los nuevos precios negociados, la oferta de cubrir productos con copagos de 50 $ tanto para indicaciones nuevas como para las ampliadas, y una evaluación de la población recientemente elegible para estos medicamentos según los criterios clínicos revisados. En última instancia, los nuevos acuerdos para los medicamentos GLP-1 podrían reducir los precios y mejorar el acceso para algunos pacientes. La ampliación de la cobertura de Medicare y Medicaid probablemente también implicará un gasto adicional sustancial en estos medicamentos próximamente. Será importante seguir monitoreando los efectos de estos productos en la salud de los pacientes y en el gasto general en atención médica para pacientes, aseguradores y la sociedad, a fin de garantizar un acceso equitativo a precios justos para todos los estadounidenses.
