Se hizo un síntesis, poniendo de relieve los principios sobre la separación de funciones y pagos híbridos, mixtos, en una combinación entre presupuesto y producción, las inversiones se generan desde las eficiencias. Algo parecido viví en Suiza, en Lausanne canton Vaud donde los servicios más modernos y tecnológicos eran los mejor gestionados y administrados. En relación a la Nueva Gestión Pública y la administración hospitalaria, es un modelo de premios y fideicomisos, son importantes para realizar benchmarking en la Argentina.
El trabajo citado fue escrito por Nils Arne Lindaas Kjartan Sarheim Anthun y Jon Magnussen
Las reformas inspiradas en la Nueva Gestión Pública en el sector hospitalario noruego han introducido diversas características del sector privado en un sistema de salud predominantemente público. Desde finales de la década de 1990, se han llevado a cabo diversas reformas con la intención de mejorar la utilización de los recursos. Sin embargo, existe un conocimiento limitado sobre los efectos a largo plazo y en todo el sector de estas reformas. En este estudio, utilizando un conjunto de datos de panel de todos los fideicomisos hospitalarios públicos que abarcan nueve años, proporcionamos un análisis de la eficiencia de los fideicomisos hospitalarios mediante análisis envolvente de datos (DEA), así como un índice de productividad de Malmquist. Posteriormente, utilizamos las puntuaciones de eficiencia como variable dependiente en un análisis de regresión de datos de panel de segunda etapa. Mostramos que, durante el período comprendido entre 2011 y 2019, en promedio, la eficiencia ha aumentado con el tiempo. Además, en el análisis de segunda etapa, mostramos que las características de la Nueva Gestión Pública relacionadas con la incentivación están asociadas con el nivel de eficiencia hospitalaria. No encontramos asociación entre el grado de competencia y la eficiencia.
En las últimas tres décadas, las reformas basadas en la Nueva Gestión Pública (NGP) han tenido un papel central en las instituciones públicas de Europa y otros países de la OCDE. Estas reformas han promovido el uso eficiente de los recursos públicos, adoptando estrategias y herramientas del sector privado bajo la premisa de que las organizaciones públicas requieren incentivos para mejorar su gestión.
- En Noruega, desde hace veinte años, los hospitales funcionan bajo un modelo de fideicomisos estatales, gestionados por cuatro autoridades sanitarias regionales (ARR) que supervisan la prestación de servicios hospitalarios.
- Estos servicios se proveen principalmente en hospitales gestionados por fideicomisos de las ARR, aunque existe subcontratación parcial a proveedores privados.
- El Estado regula principalmente a través de leyes, presupuestos y directivas, pero este modelo ha recibido críticas por su opacidad y escaso control democrático, así como por priorizar criterios económicos sobre la calidad y la equidad.
- El sistema se caracteriza por la libre elección de hospital y una financiación mixta, combinando capitación y pago por actividad, lo que genera un entorno de competencia regulada y una gobernanza independiente.
- Por un lado, los hospitales son responsables de financiar íntegramente sus inversiones, lo que incentiva la optimización de recursos y la búsqueda de excedentes operativos para futuras inversiones.
- Por otro, el entorno competitivo generado por la libre elección hospitalaria y la financiación basada en actividad introduce incentivos adicionales para mejorar el rendimiento.
El objetivo de este trabajo es analizar cómo dos características específicas del modelo noruego se relacionan con la eficiencia hospitalaria.
El análisis se basa en datos de panel de 2011 a 2019, con un enfoque en asociaciones, no en causalidad, entre variables relacionadas con la NGP y la eficiencia en un contexto estable y consolidado tras las reformas. El artículo se organiza en torno a una profundización en la NGP y sus reformas en Noruega, una revisión de estudios previos, la descripción de la estrategia empírica y los datos, la presentación y discusión de resultados y, finalmente, las conclusiones.
Nueva Gestión Pública en el Sector Hospitalario Noruego
Las reformas de la NGP introducen cambios organizativos, estructurales y de gestión en las organizaciones públicas. Aunque no hay una definición única, se identifican tres grandes ejes: desagregación, incentivación y competencia. En la desagregación, se separan los roles de comprador y proveedor, esperando una gestión más profesional y líneas de control más claras. En Noruega, la reforma de 2002 trasladó la propiedad hospitalaria de los condados al Estado y desagregó la gestión en cinco (luego cuatro) ARR organizadas como fideicomisos.
La incentivación busca motivar el ahorro y la eficiencia mediante recompensas a ciertas actividades. En Noruega, esto se refleja en la aplicación de principios contables privados y en la asunción de costos de inversión por parte de los propios hospitales. Además, el sistema de financiación híbrido —basado en la actividad y presupuestos globales— incentiva a los hospitales a incrementar su actividad y eficiencia.
En cuanto a la competencia, se implementaron reformas que amplían la elección hospitalaria para los pacientes, incluyendo tanto hospitales públicos como privados contratados y, desde 2015, todos los proveedores privados aprobados. Sin embargo, la competencia real es limitada debido a la geografía y a la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas.
Revisión de Estudios Previos
Diversos estudios han utilizado el análisis envolvente de datos (DEA) para medir la eficiencia hospitalaria. Sin embargo, son escasos los que asocian explícitamente las reformas de NGP con la eficiencia. Investigaciones en España y Noruega muestran resultados mixtos: en Madrid, Alonso et al. no hallaron diferencias en eficiencia tras la reforma, mientras que Anthun et al. identificaron un aumento de productividad en Noruega, especialmente tras la reforma de 2002. Otros estudios analizan la relación entre competencia y eficiencia en Inglaterra, Estados Unidos y Alemania, encontrando asociaciones variables según el contexto y el método.
Estrategia Empírica
El análisis se centra en las asociaciones entre incentivación, competencia y eficiencia hospitalaria. Para medir la eficiencia, se utiliza el DEA y, posteriormente, un análisis de regresión de segunda etapa. La incentivación se operacionaliza mediante el resultado presupuestado de los hospitales como porcentaje de los costos operativos, mientras que la competencia se mide a través del índice Herfindahl-Hirschman (HHI), considerando la concentración de mercado a nivel de ARR y categorías diagnósticas.
Se incluyen, además, variables de control: composición del personal (porcentaje de administrativos), estructura hospitalaria (número de hospitales ajustado por actividad) y producción de investigación (publicaciones ponderadas por tipo y medio). Estas variables permiten capturar factores estructurales y organizativos relevantes para la eficiencia.
Métodos
El DEA, basado en las propuestas de Farrell y Charnes et al., permite calcular eficiencias en función de insumos y productos hospitalarios. Se definen cuatro categorías de resultados ajustadas por DRG y los insumos incluyen costos operativos y de capital. Se asume rendimientos variables a escala y un enfoque orientado a insumos. Para captar cambios en la frontera tecnológica, se utiliza el índice de Malmquist (IM), lo que orienta la elección entre un análisis agrupado o anual.
En la segunda etapa, se aplica un modelo de regresión truncada bootstrap según Simar y Wilson, usando las puntuaciones DEA corregidas por sesgo como variable dependiente. Se comparan, además, los resultados con un enfoque DEA+MCO simple.
Datos
Los datos de actividad provienen del Registro Noruego de Pacientes, ajustados a precios y agrupadores DRG fijos para mejorar la comparabilidad temporal. Los costos operativos y de capital se obtienen de organismos oficiales, y las variables de segunda etapa se derivan de documentos presupuestarios, estadísticas nacionales y registros de investigación.
Resultados
Etapa 1: DEA y Malmquist
El análisis DEA muestra un aumento general de eficiencia del 2,5% entre 2011 y 2019, con un incremento anual promedio de 0,27 puntos porcentuales. El índice de Malmquist indica crecimiento de productividad casi todos los años, aunque en algunos casos no es estadísticamente significativo.
Etapa 2: Regresión
Los modelos de regresión muestran que la presupuestación con mayores superávits se asocia con mayor eficiencia, aunque la significación estadística varía según el modelo. El análisis de la competencia revela una relación negativa con la eficiencia, pero no significativa. En cuanto a las variables de control, una mayor proporción de personal administrativo se asocia con menor eficiencia, mientras que una mayor estructura hospitalaria (más hospitales por punto DRG) y una mayor producción de investigación muestran asociaciones positivas con la eficiencia.
Discusión
La eficiencia hospitalaria en Noruega ha crecido levemente en el periodo analizado, en línea con estudios previos. La incentivación vía presupuestos con superávit parece estar asociada a mayor eficiencia, aunque los resultados deben interpretarse con cautela por la falta de significación robusta y la ausencia de análisis causal. La competencia, en cambio, no muestra asociación clara con la eficiencia, lo que concuerda con estudios realizados en Alemania. Respecto al personal administrativo, una mayor proporción reduce la eficiencia, posiblemente porque libera menos recursos para atención directa al paciente. Por último, la estructura hospitalaria más diversificada y una mayor producción de investigación se asocian positivamente con la eficiencia.
El estudio presenta limitaciones, como el tamaño reducido del sector y la falta de intención causal, pero aporta fortalezas metodológicas relevantes: uso de agrupadores y ponderaciones comunes para los datos, aplicación de bootstrap para corregir sesgos y control de efectos temporales no observados.
Conclusión
Este estudio explora la evolución de la eficiencia en los fideicomisos de salud noruegos y su relación con características propias de la NGP. Si bien el aumento de eficiencia es modesto y no significativo, se identifican asociaciones relevantes entre eficiencia, incentivos presupuestarios, estructura y composición del personal. La competencia, como uno de los pilares de la NGP, no muestra efectos claros, posiblemente por límites metodológicos en su medición.
Se destaca la necesidad de investigaciones adicionales, tanto estudios de caso como desarrollos metodológicos que permitan medir mejor las variables de la NGP y sus efectos sobre la eficiencia hospitalaria, no solo en Noruega sino también en otros contextos internacionales.
