La «epidemia» del látex es un evento extremadamente costoso tanto para el sector sanitario como para las personas sensibilizadas. La pérdida de profesionales altamente capacitados, como médicos, odontólogos y enfermeras, debido a la alergia al látex, resultó en pérdidas de millones de dólares en productividad y reciclaje profesional, sin contar las pérdidas personales para estas personas. Las políticas institucionales cuidadosamente diseñadas y supervisadas, y la colaboración continua entre agencias gubernamentales, el sector sanitario y las personas, han ayudado a revertir esta epidemia. Desafortunadamente, aún existen países en desarrollo donde la alergia al látex sigue siendo un problema significativo, y la llegada de la pandemia de COVID-19 ha cambiado las prácticas de pedido de guantes, aumentando una vez más la posibilidad de una mayor sensibilización en comunidades vulnerables. Igualmente hay muchas alergias al látex que en realidad son dermatitis de contacto de otras causas. Cierto es que esta increscendo y tendremos que tomar medidas, puesto que hay características en la calidad del material que debieran ser investigadas y sustituidas. La falta de conciencia y educación sobre las alternativas al látex entre los proveedores de atención médica y los fabricantes de productos debe ser abordada con urgencia. Además, se requiere una mayor investigación sobre las tasas de sensibilización y reacciones alérgicas, así como el establecimiento de normas más estrictas para la producción de guantes y otros productos de látex, lo que puede contribuir a una disminución significativa en la prevalencia de esta afección y garantizar así la seguridad de pacientes y profesionales de la salud.
La alergia al látex en el entorno sanitario es una reacción inmunológica a proteínas del caucho natural, común en personal de salud y pacientes, que provoca desde dermatitis hasta anafilaxia grave. El contacto directo (guantes) y la inhalación de polvo son vías principales. El manejo implica la creación de entornos «látex-free», el uso de guantes sin polvo y la planificación preventiva.
En los pacientes La consulta preanestésica es clave para identificar a los individuos alérgicos. Si bien muchos de estos pacientes reportan alergia a uno o más medicamentos, estas alergias no siempre se confirman. Los pacientes suelen mencionar antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y opioides, pero no son necesariamente las principales causas de reacciones perioperatorias. Algunas situaciones se malinterpretan como alergias (antecedentes familiares, tolerancia posterior al mismo fármaco, signos clínicos inespecíficos), y en estos casos, el diagnóstico puede descartarse fácilmente. En otros casos, el historial de la enfermedad por sí solo suele ser insuficiente para diagnosticar una alergia a medicamentos, y es necesaria una consulta especializada con un alergólogo, o incluso con un alergólogo-anestesiólogo. Esto es particularmente cierto en el caso de antecedentes no explorados de reacciones perioperatorias, asociadas con un riesgo real de recurrencia. En algunos casos (síndrome de fruta-látex, intolerancia a la carne de mamíferos), la existencia de una alergia alimentaria puede aumentar el riesgo de una reacción de hipersensibilidad perioperatoria inmediata. Por lo tanto, es importante realizar un cribado sistemático de estas intolerancias/alergias durante la consulta. Las indicaciones de las pruebas de alergia previas a la anestesia, actualmente bien codificadas, han sido objeto de recomendaciones por parte de la Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidados Intensivos y de la Sociedad Francesa de Alergología.
Claudio AS Parisi a, Kevin J. Kelly b , Ignacio J. Ansotegui c , Sandra Nora González-Díaz d , Maria Beatrice Bilò e f , Victoria Cardona g , Hae-Sim Park h ,María Chiara Braschi f,Alejandra Macías-Weinmann d,Mario A. Piga y,Natalhie Acuña-Ortega d, Mario Sánchez-Borges y ,Anahí Yáñez j
Introducción
Hemos entrado en la quinta década de experiencia con NRLA . La epidemia de reacciones de hipersensibilidad tipo 1 mediadas por IgE a las proteínas retenidas en productos de caucho terminados comenzó con fuerza en las décadas de 1980 y 1990. Esto coincidió con la introducción de las precauciones universales (ahora llamadas precauciones estándar) para prevenir la infección por VIH de transmisión sanguínea .
La producción de guantes con bajo contenido de alérgenos, la reducción o incluso la prohibición de los guantes de látex en polvo en algunos países y las campañas de salud pública han dado como resultado una disminución significativa de la NRLA ; 1 sin embargo, la enfermedad sigue siendo preocupante para muchas personas y continúa siendo un problema de salud mundial. Existen grandes diferencias en el manejo de la alergia no alergénica a nivel mundial. Si bien en los países desarrollados se requieren advertencias, en los países en desarrollo se carece de datos epidemiológicos y la pobreza económica limita las opciones de manejo, lo que hace que la educación sea la única herramienta disponible para reducir los riesgos. El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento actual sobre la alergia no alergénica, compartido por especialistas en alergia de diferentes partes del mundo con experiencia en este campo.
Epidemiología actual y factores de riesgo
Las personas con contacto frecuente e intenso con productos de látex fueron identificadas como personas con mayor riesgo de desarrollar NRLA. 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 La prevalencia de sensibilización al látex en estudios de la población general varía de <1% 16 a un máximo de 7.6%. 15 Este amplio rango de prevalencia depende de dónde y cómo se estudió la población. Se puede encontrar que grupos específicos con exposición frecuente al látex de caucho natural (NRL) tienen una prevalencia de NRLA del 3% al 64%. 15 La prevalencia de NRLA también varía dependiendo de la actividad profesional. Los dentistas muestran cifras cercanas al 30%, los cirujanos aproximadamente al 50% y la frecuencia es del 15% en el resto del personal médico, mientras que puede variar del 25 al 50% entre el personal de enfermería. 17Los pacientes con antecedentes de más de 5 cirugías tienen mayor riesgo de presentar sensibilización al látex. 18 Por otro lado, la prevalencia de alergia al látex puede ser mayor en pacientes con espina bífida y anomalías cloacales , niños con otras anomalías congénitas , como atresia esofágica , gastrosquisis , onfalocele y aquellos con enfermedades neurológicas , como parálisis cerebral . 19
Se han descrito múltiples factores de riesgo para desarrollar NRLA en personal médico y pacientes, incluidos antecedentes de atopia16 y exposición a productos derivados del látex durante la cirugía, ya sea por contacto con la piel o por inhalación. 17 , 18 , 19 , 20
La Tabla 1 enumera los grupos de riesgo de sensibilización y alergia al látex.
Tabla 1. Grupos de riesgo identificados y potenciales de pacientes con sensibilización y alergia al LNR
| Ocupaciones y otras situaciones con contacto frecuente con látex | Afecciones médicas con mayor predisposición a la sensibilización al látex |
|---|---|
| •Médicos y otros profesionales de la salud •Manipuladores de alimentos/trabajadores de restaurantes •Trabajadores domésticos •Peluquería •trabajadores de la industria del caucho •Personal de seguridad, policías o bomberos. •Usuarios de condones •trabajadores de la construcción •Pintores •Trabajadores de funerarias •Floristas | •Espina bífida •Anormalidades urogenitales •Malformaciones anorrectales •Fístula traqueoesofágica •Anomalías congénitas múltiples •Derivación ventriculoperitoneal •parálisis cerebral •Cuadriplejia •bebés prematuros •Individuos atópicos |
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas inducidas por reacciones de hipersensibilidad tipo I a NRL varían en gran medida dependiendo de la vía de exposición (cutánea, percutánea, mucosa o parenteral), la cantidad y las características de los alérgenos, el nivel de sensibilización y factores individuales. 19 Pueden empeorar con cada exposición siguiente.
Síntomas en la piel
La urticaria inmunológica de contacto (UCI) se presenta en personas previamente sensibilizadas y es una reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por la inmunoglobulina E específica del látex. La UCI es la manifestación más frecuente de la alergia al látex y puede ser la única o preceder a manifestaciones respiratorias o sistémicas. El látex es la causa más común de urticaria de contacto ocupacional .
La dermatitis de contacto por proteínas (DCP) es una entidad ligeramente controvertida. 21 Su mecanismo no se conoce bien. Probablemente represente una combinación de hipersensibilidad inmediata (tipo I) e hipersensibilidad retardada (tipo IV). 16 Clínicamente, la DCP se manifiesta como eccema crónico con episodios de ataques agudos recurrentes de eccema pruriginoso, a veces vesicular, en la zona de contacto. 16 , 21 La UCI y la DCP rara vez se diagnostican fuera de la dermatología ocupacional .
También se observa dermatitis de contacto alérgica (hipersensibilidad tipo IV) debido a los aditivos utilizados en el procesamiento del caucho de látex (por ejemplo, 1,3-difenilguanidina). 22
Síntomas respiratorios
A principios de los años 1990, se reconoció que el NRL era una de las principales causas de asma ocupacional mediada por IgE, especialmente en el ámbito sanitario. 19 Gracias a las exitosas estrategias de prevención destinadas a reducir la exposición a los alérgenos proteicos del NRL en los guantes, la incidencia de alergia y asma ocupacional
inducida por NRL ha disminuido notablemente, aunque esta afección puede seguir siendo motivo de preocupación en los trabajadores con exposición frecuente al NRL, especialmente en los países en desarrollo.
Los síntomas respiratorios, como rinitis , conjuntivitis , tos y asma , son causados por el contacto con partículas de látex adsorbidas por el almidón de maíz utilizado como polvo lubricante para facilitar la colocación de guantes de látex.
23 Las altas concentraciones de partículas de látex en el aire encontradas en el pasado en algunos entornos hospitalarios (por ejemplo, salas de operaciones o de cistoscopia ) confirman la importancia de la sensibilización por aire. Las partículas de látex, por sus características aerodinámicas, tienden a contaminar completamente el ambiente en el que se utilizan los guantes, provocando la aparición de síntomas alérgicos incluso al permanecer en las habitaciones contaminadas, independientemente del uso directo de guantes. Aunque los síntomas asmáticos pueden ser la primera manifestación de la alergia al látex, aparecen con mayor frecuencia en trabajadores con antecedentes de reacciones cutáneas de contacto inicial y/o rinoconjuntivitis y representan la progresión de la sensibilización tras la persistencia de la exposición al alérgeno.
La bronquitis eosinofílica por látex es una manifestación respiratoria ocupacional poco frecuente. 24
Reacciones sistémicas
Las reacciones anafilácticas25 ocurren generalmente durante procedimientos médico-quirúrgicos, como cirugías, intervenciones ginecológicas o exámenes dentales.19Son atribuibles a la liberación parenteral de alérgenos durante la cirugía por guantes quirúrgicos o instrumentos NRL, particularmente catéteres o tubos .
El colapso cardiovascular es la forma de presentación más común en pacientes anestesiados, aunque también son frecuentes las erupciones cutáneas y el broncoespasmo . Las reacciones al látex suelen ocurrir durante la fase de mantenimiento de la anestesia. 24
Alérgenos del látex de Hevea y reactividad cruzada con alimentos
El látex proviene de la savia del árbol del caucho , Hevea brasiliensis ; sin embargo, también se encuentra en casi el 10% de las plantas denominadas «lactíferas» o secretoras de látex. Por lo tanto, el látex derivado de Hevea brasiliensis puede no ser la única fuente de proteínas de látex alergénicas. Se han identificado cientos de alérgenos a partir de NRL, de los cuales 15 (Hev b1 a Hev b15) fueron listados oficialmente por el Subcomité de Nomenclatura de Alérgenos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)/Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas (IUIS) ( Tabla 2 ). Las proteínas naturales del caucho están asociadas tanto con la sensibilización asintomática como con la hipersensibilidad mediada por IgE.
Tabla 2. Alérgenos de látex caracterizados y relevancia clínica
| alérgeno | Identificación | kDa | Reactividad cruzada |
|---|---|---|---|
| Heb b 1 | Factor de elongación del caucho (REF) | 14.6 | Papaína |
| Heb b 2 | 1,3 glucanasa | 41.3 | Otras glucanasas |
| Heb b 3 | Homólogo REF | 23 | |
| Heb b 4 | Proteína de microhélice | 50–57 | |
| Heb b 5 | Proteína ácida | 16 | Proteína ácida del kiwi |
| Heb b 6.01 | Prohevein | 20 | Quitinasas (plátano, aguacate) |
| Heb b 6.02 | Hevein | 4.7 | Quitinasas (plátano, aguacate, castaña) |
| Heb b 6.03 | Hevein C | 14 | |
| Heb b 7 | Homólogo de patatina | 42.9 | Proteína de almacenamiento en las solanáceas |
| Heb b 8 | Perfilina | 14 | Panalérgeno |
| Heb b 9 | Enolasa | 51 | |
| Heb b 10 | Superóxido-dismutasa | 26 | |
| Hebreo b 11 | Quitinasa de clase I | 33 | Panalérgeno |
| Hebreo b 12 | LTP | 9.3 | Panalérgeno |
| Hebreo b 13 | Esterasa | 42 | |
| Hebreo b 14 | Hevamina (quitinasa) | 30 | |
| Hebreo b 15 | inhibidor de la serina proteasa | 60–90 | PR-6 |
Diferentes estudios han reportado que un alto porcentaje de pacientes NRLA también están sensibilizados a alimentos, especialmente frutas. Los primeros casos descritos fueron alergia asociada a látex y plátano en 1991 26 y látex, aguacate y plátano en 1992. 27 En el mismo año, también se describió alergia asociada a látex-fruta. 28 Al año siguiente, en 1993 fue hipersensibilidad látex-castaña. 29 , 30 En 1994, Blanco et al 31 propusieron el término síndrome látex-fruta, basándose en la observación clínica de una tasa inesperadamente alta de hipersensibilidad a frutas en un grupo de 25 pacientes alérgicos al látex. En general, el 50% de ellos mostraron hipersensibilidad a una o más frutas y la mitad de los episodios reportados fueron anafilaxia.
Se sabe que casi el 40% de los pacientes con alergia al látex tienen el síndrome látex-fruta causado por reactividad cruzada con alérgenos alimentarios (principalmente plátano, aguacate, castaña y kiwi), en el que se informó que los alérgenos Hev b 2, Hev b 6.02, Hev b 7, Hev b 8 y Hev b 12 eran los responsables. 32
El síndrome látex-fruta se ha descrito en el 21%–58% de los individuos con NRLA, donde las quitinasas de clase 1 (Hev b 6) desempeñan un papel importante; 33 , 34 las quitinasas de clase 1 tienen una función defensiva, y Hev b 6 muestra una alta homología de secuencia con quitinasas presentes en frutas como el plátano, el aguacate y la castaña. Otros alérgenos NRL (p. ej., profilina , glucanasas y ns-LTP) pueden estar involucrados en el síndrome látex-fruta. Además, se ha informado que la yuca ( Manihot esculenta ) y la especia de curry reaccionan de forma cruzada con alimentos de látex, y se cree que estas reacciones se deben a la sensibilización a Hev b 5 (proteína con una función desconocida) y Hev b 8 (profilina), respectivamente. Se informaron reacciones de reactividad cruzada con la patata y el tomate, que se encontraron asociadas con la sensibilización a Hev b 7, una proteína similar a la patatina. Además, se ha descrito una reactividad cruzada con el pimiento morrón, que se cree que se debe a la reactividad cruzada entre Hev b 2, una beta-1,3-glucanasa, y la l-ascorbato peroxidasa del pimiento morrón. 33
El látex
Bien que este riesgo se produzca en una neta disminución, gracias a las medidas de prevención primarias y secundarias en el lugar después de muchos años, es importante mantener una vigilancia particular frente al látex. También se recomienda buscar sistemáticamente señales de sensibilización en látex durante la consulta de anestesia mediante el uso de objetos de látex (balones de baudruche, conservantes, guantes…). De hecho, existe cierta estructura homología entre el látex y otras sustancias, la existencia de síntomas que provocan un HSI durante una exposición al » ficus benjamina » o a ciertos alimentos croisant con látex ( cuadro II ) también debe incitar a buscar una sensibilización al látex. En caso de duda, el paciente debe acudir a una consulta de alergia y un entorno sin látex debe estar en su lugar dentro del intervalo [2] , [30] , [31] .
Cuadro II . Alergias alimentarias frecuentes asociadas con una sensibilización al látex
| Tipo de alimento | Frecuencia de reacción cruzada con látex |
|---|---|
| Kiwi Plátano Aguacate Papaya | 20–30 % |
| Châtaigne | < 10 % |
| Figue Frutas exóticas Tomate Pêche Sarrasin Poivron | < 1 % |
Les anesthésiques locaux
Las reacciones de hipersensibilidad a los anestésicos locales son raras [32] . De muchas reacciones adversas son informadas, lors d’injections sur la partie céphalique du corps ou en soins dentaires. Les tests cutanés réalisés avec les anesthésiques induisent de numerosos faux positifs si bien qu’il faut faire una prueba de reintroducción con estos medicamentos para afirmar la hipersensibilidad a los anesthésiques localux [33] . En el caso particular de la mujer que enceinte declara una alergia a un anestésico local, es posible hacer le bilan alergológico durante la mayor parte. Si no se realiza antes del parto, la prueba de reintroducción se puede realizar con una inyección subcutánea de 0,5 a 1 ml de la solución que se utilizará para la analgésica periódica, bajo vigilancia cercana y después del acuerdo del equipo obstétrico. La anestesia local (ALR) puede realizarse después de la ausencia de reacción dentro de los 30 minutos siguientes a la prueba. Esta prueba de provocación au lit du paciente también puede contemplarse en el contexto perioperatorio, cuando el beneficio de la ALR sea particularmente elevado[2] .
Diagnóstico: utilidad y limitaciones de las pruebas disponibles
El paso inicial para diagnosticar la alergia al látex es obtener una historia clínica completa. 15 La historia debe registrar la presencia o ausencia de otras alergias, atopia , operaciones o procedimientos médicos previos que involucren productos de látex y si el paciente pertenece a un grupo de riesgo identificado y potencial ( Tabla 1 ). 16 , 34
La entrevista debe estar dirigida a la búsqueda de síntomas localizados, como eritema, picazón y urticaria , después de usar guantes de látex, así como síntomas sistémicos, incluyendo tos, estornudos y sibilancias , y cualquier antecedente de anafilaxia. 15 Finalmente, se debe anotar si el paciente es alérgico a alguna fruta, especialmente a aquellas con reacciones cruzadas, como plátano, kiwi, higos, papaya , aguacate y castañas. 35El diagnóstico se realiza con base en pruebas cutáneas y la determinación de IgE específica (sIgE) utilizando los diferentes métodos disponibles ( Tabla 3 ). 16 , 32 Un resultado positivo en cualquiera de estas investigaciones puede considerarse indicativo de sensibilización al látex. 2 Cuando los materiales de las pruebas cutáneas están estandarizados en términos de su contenido y estabilidad de alérgenos, son un procedimiento diagnóstico seguro. Cuando está disponible, las pruebas cutáneas son el método diagnóstico de primera línea 34 con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%. 16 Algunos países como Estados Unidos no tienen reactivos estandarizados disponibles para las pruebas cutáneas. El uso de reactivos no estandarizados ha resultado en resultados falsos negativos , así como eventos alérgicos adversos. 3 En este caso, se debe confiar en la historia clínica y los ensayos serológicos. 36
Tabla 3. Procedimientos de prueba para el diagnóstico de NRLA
| Procedimientos de prueba | ||
|---|---|---|
| Tipo de prueba | Prueba | Descripción |
| Pruebas cutáneas | Pruebas de punción | Método de elección para confirmar o descartar la alergia al látex. No se recomiendan las pruebas intradérmicas. |
| Pruebas de parche | Se utiliza en caso de sospecha de reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado, la mayoría de las cuales son atribuibles a aditivos. | |
| Pruebas de laboratorio | IgE específica del látex | Dos métodos serológicos, actualmente en uso en todo el mundo, como el ImmunoCAP y el autoanalizador IMMULITE, tienen ambos una sensibilidad diagnóstica del 80% y una especificidad de >95%. |
| Pruebas de provocación (con antecedentes médicos sugestivos pero pruebas cutáneas y de laboratorio negativas) | Prueba de uso de guantes | Colóquese un guante de látex en un dedo, de 15 minutos a 2 horas. Si el resultado es negativo, se coloca el guante completo en una mano y un guante de vinilo o nitrilo en la otra. La prueba se considera positiva si causa prurito, eritema, vesículas o síntomas respiratorios. |
| Prueba de frotamiento | La prueba de frotamiento da falsos positivos y no está estandarizada. Por lo tanto, su rendimiento diagnóstico es muy bajo y no se utiliza. | |
| Prueba de provocación bronquial específica | Se clasifican en: aquellos que utilizan un extracto acuoso de látex (con un nebulizador o en una cámara con extracto de guante aerosolizado) y aquellos que consisten en manipular o agitar los guantes para generar un aerosol de polvo. Posteriormente, se evalúan la función pulmonar y la aparición de síntomas bronquiales. | |
| Provocación conjuntival y provocación nasal | Se han utilizado en algunos estudios, sin embargo tienen poca significación. | |
a Se recomiendan alérgenos estandarizados.
Se han desarrollado pruebas serológicas para el diagnóstico de NRLA mediada por IgE basadas en la cuantificación de IgE frente al extracto alergénico crudo natural. Sin embargo, el diagnóstico de NRLA mediante la cuantificación de sIgE frente al látex puede presentar dificultades significativas.<sup> 32 </sup> Las pruebas serológicas tienen una sensibilidad del 70 % al 80 %; por lo tanto, entre el 20 % y el 30 % de los pacientes alérgicos al látex pueden presentar un resultado negativo.<sup>34</sup> Los valores de corte dependen del método utilizado, que no es el mismo en todos los países, y difieren según la población investigada para establecer dichos valores.
Las pruebas de provocación se consideran el método de referencia para el diagnóstico de la alergia al látex. La prueba de provocación puede aplicarse cuando existe una historia clínica positiva y los resultados de las pruebas serológicas y cutáneas de anticuerpos IgE-látex son incongruentes. 15 A pesar de su eficacia, las pruebas de provocación se consideran de alto riesgo de anafilaxia y se reservan para casos no concluyentes debido a este riesgo inherente.15 , 34
Las consecuencias de los resultados falsos negativos son obvias, ya que conllevan un riesgo de anafilaxia potencialmente mortal tras una exposición posterior. Sin embargo, el sobrediagnóstico debido a resultados falsos positivos también puede tener consecuencias graves. 32 La identificación de una sensibilización al látex clínicamente irrelevante debería evitar medidas innecesarias y generalmente costosas para evitar el látex. Por lo tanto, es importante realizar pruebas confirmatorias para realizar diagnósticos precisos que proporcionen resultados fiables. 37 , 38
Prueba de activación de basófilos (BAT)
Algunos grupos europeos también utilizan la citometría de flujo para determinar la activación de los basófilos tras la estimulación con alérgenos de látex recombinantes. Esto podría permitir distinguir entre una alergia clínicamente relevante y una sensibilización asintomática 39 , 40 , 41
Diagnóstico resuelto por componentes (CRD)
Durante la última década, la mayor disponibilidad de moléculas alergénicas para el diagnóstico, conocidas como aplicaciones de diagnóstico molecular de precisión para alergias (PAMD@), ha mejorado el manejo de las enfermedades alérgicas. Esta estrategia diagnóstica también se ha denominado diagnóstico resuelto por componentes (CRD), diagnóstico de alergia basado en moléculas (MBAD) o diagnóstico de alergia molecular (MAD). 42 , 43Además de las limitaciones mencionadas anteriormente, la detección de IgE específica del suero para el extracto de látex crudo tiene otro problema representado por el contenido subóptimo de algunos alérgenos. 44 Por lo tanto, ya en 2002, la prueba ImmunoCAP (Thermo Fisher Scientific, Phadia, Uppsala, Suecia) para látex se mejoró al añadir al extracto Hev b 5, lo que aumentó considerablemente la sensibilidad. 45Además, el perfil de sensibilización a diferentes alérgenos es clínicamente relevante. Actualmente, las pruebas de sIgE para los 15 alérgenos de látex individuales descritos y para los determinantes de carbohidratos con reactividad cruzada (CCD) están disponibles comercialmente, ya sea en ensayos singleplex o multiplex. El microarray ImmunoCAP ISAC (Thermo Fisher Scientific, Phadia, Uppsala, Suecia) contiene actualmente rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6, rHev b 8 y CCD. Algunos estudios pequeños sugieren un mejor rendimiento de ImmunoCAP en comparación con el microarray ISAC en el diagnóstico de la alergia al látex, aunque la concordancia entre los métodos es buena. 46 , 47 Otros fabricantes como Immulite (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., Erlangen, Alemania), Alex MADX (MacroArray Diagnostics GmbH, Viena, Austria) y Euroline (EUROIMMUN AG, Lübeck, Alemania) han comercializado ensayos de diagnóstico de IgE específicos del látex.
Una vez confirmada la positividad en la prueba cutánea o la sIgE sérica al látex, la reacción a ciertos componentes, como Heb v 5 , Hev b 6, Hev b 1 o Hev b 3, indica una sensibilización relevante. Por otro lado, la sensibilización aislada al CCD o a la profilina (Hev b 8) observada en pacientes sin síntomas clínicos sugiere una reacción cruzada con un impacto clínico insignificante. 48 , 49 , 50 Los ensayos de inhibición del CCD pueden ayudar a detectar estos falsos positivos. Estos hallazgos tienen implicaciones para la necesidad de evitar el látex, por ejemplo, en procedimientos médicos o quirúrgicos. 51 , 52 ( Fig. 1 )
Hev b 5 y Hev b 6.01 son los principales alérgenos que sensibilizan a los trabajadores de la salud , mientras que los pacientes con espina bífida reconocen principalmente Hev b 1, Hev b 3, Hev b 5 y Hev b 6.01. 44 La reactividad cruzada látex-fruta se ha asociado con múltiples alérgenos, como Hev b 2 (β-1,3-glucanasa), Hev b 6.02 (proheveína), Hev b 7 (proteína similar a la patatina), Hev b 8 (profilina) y Hev b 12 (proteína de transferencia de lípidos no específica tipo 1), y la relevancia de dicha positividad debe evaluarse caso por caso. 52
Manejo de la alergia al látex
Estrategias individuales
El tratamiento de la alergia al látex mediada por IgE implica la prevención primaria de la sensibilización mediante la reducción de la exposición al caucho natural (que se analizará en la estrategia en el lugar de trabajo) y estrategias para el paciente alérgico al látex que implican evitación y educación.
Evitación
Las personas con diagnóstico de alergia al látex deben procurar evitar el contacto de los alérgenos con la piel, las mucosas y el epitelio respiratorio . Además, dado que las personas sensibilizadas al látex pueden experimentar anafilaxia potencialmente mortal durante el contacto accidental con alérgenos de látex, se les debe recetar epinefrina autoadministrada mediante autoinyector. En entornos con escasos recursos o cuando no se dispone de autoinyector, se recomienda la prescripción de ampollas de adrenalina y la formación continua de los pacientes sobre cómo administrarlas. Incluso si una persona sensibilizada nunca ha experimentado un evento, el riesgo de desarrollar anafilaxia es considerable.
Los pacientes generalmente desconocen que los alérgenos del látex pueden ser transportados por el aire e inhalados. Es importante que el paciente tenga en cuenta que algunos productos de caucho pueden liberar proteínas o contener un polvo lubricante que transporta las proteínas del látex al aire o al polvo, lo que podría provocar una reacción alérgica .
Educación
Numerosos artículos y sitios web señalan que existen más de 40 000 productos que contienen LNR. Es probable que hoy en día muchos más productos contengan LNR. Por lo tanto, no es viable enumerar todos los productos potenciales para un paciente. En cambio, resulta más lógico ofrecer orientación sobre qué podría considerarse un producto de alto riesgo. Actualmente, la mayoría de los dispositivos médicos deben etiquetarse con una advertencia si contienen LNR; sin embargo, lamentablemente, esta norma no es uniforme en todos los países, y la mayoría de los productos de consumo no están obligados a incluir dicho etiquetado. Parece que los productos elaborados mediante un proceso de inmersión con vulcanización a baja temperatura para reticular el poliisopreno contienen una cantidad sustancial de proteínas alergénicas intactas en el producto final. Los productos más reconocibles son guantes, condones, globos, sondas vesicales de goma , torniquetes, adhesivos, pelotas Koosh y algunos juguetes de goma. Se ha estimado que alrededor del 10-12% de los productos de NRL se fabrican mediante este método. La mayoría de los productos de goma comunes se vulcanizan por calor a temperaturas muy altas durante períodos prolongados. En estos productos, la mayoría de las proteínas alergénicas se desnaturalizan y se escinden en pequeños péptidos. Esto impide la reticulación de la IgE y hace que estos productos de látex sean prácticamente incapaces de causar una reacción clínica. Para el paciente, el producto más obvio es un neumático de goma. Informar al paciente sobre estas diferencias suele ser útil para prevenir reacciones alérgicas y reducir la ansiedad por desarrollar anafilaxia durante las actividades de la vida diaria.Existen numerosos recursos educativos sobre la importancia de evitar los alérgenos del látex. Algunos de los trabajos más convincentes provienen de colegas en Alemania en entornos laborales. Una reducción obvia en la sensibilización ocurrió después de que se tomaran medidas de evitación del látex que consistían en dejar de usar guantes de látex empolvados. 53 Lo más interesante fueron los datos longitudinales recopilados de trabajadores de la salud alérgicos al látex que tuvieron una prueba cutánea y serológica positiva . La evitación personal y laboral de los alérgenos del látex resultó en que aproximadamente el 25% de los sujetos sensibilizados perdieran la evidencia de sensibilización al LNR después de un año o más. 54 Estos resultados prometedores muestran que el contacto inadvertido con el LNR no siempre causa una reacción alérgica si las personas se adhieren estrictamente a las medidas de evitación. Para el individuo que encaja en esta categoría de sensibilización reducida, no está claro si la reintroducción del contacto con el látex inducirá una expansión de anticuerpos específicos de IgE que resulten en reacciones clínicas en el futuro. Hay dos situaciones que deben mencionarse especialmente en el ámbito sanitario con pacientes alérgicos al látex. La primera se refiere a los pacientes con espina bífida : dado que esta población parece tener un riesgo extremo de sensibilización, no se deben utilizar productos de látex en contacto con estas personas, si es posible, desde el nacimiento.
La segunda implica una práctica que evolucionó en los primeros días tras el descubrimiento de la alergia al látex . Los pacientes con alergia al látex pueden necesitar cirugía u otros procedimientos especializados en quirófanos. Se recomendó que, en situaciones electivas, estos pacientes fueran atendidos como el primer caso del día. Los alérgenos de látex unidos al polvo de almidón de maíz, aunque pueden ser transportados por el aire e inhalados, son partículas pesadas que se depositan en el aire en varias horas. Por lo tanto, parecía seguro que estos pacientes recibieran atención tras una noche sin actividad en las salas de procedimientos. Esta sigue siendo una práctica muy recomendable cuando se utilizan guantes de látex con polvo en una institución. Sin embargo, es poco probable que sea necesario cuando ya no se utiliza una fuente de látex transportado por el aire. Muchas instituciones mantendrán la tradición del «primer caso del día» para los pacientes alérgicos al látex para minimizar el riesgo y lograr consistencia, pero esto no siempre es posible en todos los entornos hospitalarios. De hecho, algunas guías recomiendan que si se utilizan guantes de látex con polvo, el quirófano debe estar limpio y libre de guantes de látex con polvo durante al menos 3 h, 55 lo que en muchos casos constituye una complicación.
Evitación institucional y laboral
A partir de 2010, las prácticas de compra en las instituciones de atención médica en países de altos ingresos redujeron el uso de guantes de látex. La mayoría de los guantes de examen (la principal fuente de contacto con guantes de látex empolvados en la atención médica) se redujeron al 30% o menos para 2012 y ahora son insignificantes. 56 El etiquetado de dispositivos médicos y equipos de protección personal en cuanto al contenido de látex se volvió obligatorio en muchos países. Un programa integral de salud ocupacional para ayudar a las personas que desarrollan alergia al látex se convirtió en el estándar. 51 Sin embargo, datos recientes de Wu et al. muestran que la alergia al látex no se ha reducido en muchos países debido a la falta de recursos para sustituir productos de látex por productos sin látex. 57 Aunque el costo inicial de la conversión es alto, los costos de atención médica a largo plazo pueden reducirse con reducciones en las reclamaciones de compensación de los trabajadores de la salud por discapacidad relacionada con el látex. 58 Muchas instituciones formaron consorcios de compra para reducir el costo de los productos comprados en grandes cantidades, lo que también contribuyó a la reducción de costos.Debido a la naturaleza de su trabajo, los hospitales y las instituciones de atención médica (p. ej., clínicas o centros quirúrgicos) pueden introducir el contacto de un paciente con un producto NRL, los requisitos para garantizar un entorno «seguro para el látex» son esenciales. Es probable que no sea posible hacer que un centro médico esté completamente libre de látex, dados los numerosos dispositivos y envases farmacéuticos (p. ej., viales multidosis) que contienen látex. La primera tarea de estas instalaciones es eliminar las fuentes de proteínas de látex en el aire. Esto obviamente incluye guantes de látex en polvo (aunque no se venden ni distribuyen en algunos países debido a las regulaciones gubernamentales) y otros productos que se traen inadvertidamente a un centro (p. ej., globos como regalo de «mejórate») por personal bien intencionado. Cada año, durante las temporadas navideñas, a menudo se entregan plantas lactíferas a los pacientes en el hospital. Una de las más comunes es la planta de flor de Pascua . La flor de Pascua es una de las más de 200 plantas lactíferas que secretan látex cuando se lesionan. Ese látex contiene proteínas alergénicas similares que, en teoría, podrían inducir una reacción alérgica en un paciente alérgico al látex. Es extremadamente improbable que esta fuente de látex emita proteínas inhalables. Sería prudente prohibir su ingreso, junto con los globos del NRL, a las instituciones sanitarias. Es fundamental que exista un comité de alergia al látex en los centros de salud, conformado por el director ejecutivo del hospital, para demostrar su importancia. Su responsabilidad es garantizar que no se permita la compra, el ingreso ni el uso de productos de alto riesgo (p. ej., guantes de látex con polvo) cuando exista una alternativa aceptable. Además, este comité elaborará políticas y procedimientos que el personal deberá seguir. Debido a la importancia de dicho comité, los altos directivos y los líderes de primera línea deberían ser miembros activos:
- •Director médico
- •Director de cirugía
- •Director de enfermería
- •Director de operaciones
- •Director de compras y suministro central
- •Director de farmacia
- •Especialistas médicos/quirúrgicos, incluida la anestesiología
- •neurocirugía
- •cardiología
- •cuidados críticos
- •cirugía general
- •urología
- •medicina de emergencia
- •radiología
- •alergia/inmunología
- •Director de enfermería de quirófano
- •Directores de enfermería de UCI y de enfermería general de piso
- •Director de endoscopia y/o intervención vascular
- •Director de salud de los empleados
Una subunidad de este grupo debe ser responsable de identificar todos los catéteres médicos, quirúrgicos, endoscópicos y vasculares que contienen látex, tanto en la institución como en el sistema central de suministro. Esta lista debe estar disponible en todas las áreas de atención al paciente o en línea, y también debe contener dispositivos sustitutos seguros para el látex cuando se atiende a un paciente alérgico al látex. Si se desea un producto sustituto, se debe consultar al jefe de la especialidad que utiliza dicho dispositivo sobre una alternativa aceptable.Incluso en un sistema de salud altamente regulado, aún se producen exposiciones accidentales al látex. Recientemente, una publicación que cita el trabajo del Sistema de Notificación de Seguridad del Paciente de Pensilvania (PA-PSRS) informó que hubo 616 exposiciones accidentales al látex en hospitales estatales durante un período de 3 años. Se documentaron 72 cuasi accidentes y 544 exposiciones. Estas exposiciones provocaron daños temporales en 7 pacientes. 59Todo hospital y centro de salud debe contar con un protocolo de actuación que se active al momento del ingreso del paciente. Cada paciente debe llevar una pulsera o collar de identificación de alerta médica.
La Tabla 4 resume diferentes escenarios de trabajo y medidas institucionales para pacientes de NRLA y su impacto a nivel institucional y personal.60 , 61
Tabla 4. Evitación del látex en el entorno laboral : posibles escenarios 60 , 61
| Posibles acciones para evitar el látex en el lugar de trabajo | Descripción | Efecto positivo | Trampas | Impacto personal |
|---|---|---|---|---|
| Califica para discapacidad.Terminación del empleo | El paciente califica para incapacidad debido a una enfermedad profesional | Evita definitivamente el contacto con el alérgeno en el lugar de trabajo. | Pérdida de recursos humanos y aumento de los costos sociales | Las personas afectadas se sienten solas y abandonadas. Deben reconsiderar su vida profesional. El impacto económico puede provocar depresión. |
| Reubicación del paciente | El paciente es trasladado a lugares sin contacto directo con el látex, como áreas administrativas. | Evita el contacto con el látex en el lugar de trabajo. | Esto puede conllevar la pérdida de la situación laboral y de los recursos humanos. Puede provocar contacto con látex al trasladarse a otras áreas de la institución. | Sentimientos de pérdida ya que el paciente se siente obligado a cambiar de trabajo. |
| Creación de zonas libres de látex | El área de trabajo del paciente está adaptada. Las opciones son: 1) Uso de guantes sin látex tanto para los trabajadores afectados como para sus compañeros. 2) Uso de guantes sin látex para los trabajadores afectados y guantes sin polvo y de baja proteína para el resto de los compañeros. | Sin pérdida de recursos humanos | El paciente puede estar en riesgo en otras áreas de la institución y no se evitan posibles nuevos casos. Este tipo de prevención requiere cambios en las políticas institucionales. | El paciente puede seguir trabajando lo que compensa el hecho de que la aparición de la enfermedad estuvo relacionada con el trabajo. |
| Creación de un entorno completamente libre de látex | Convertir la institución en un entorno libre de látex | No se pierden recursos humanos y se evitan nuevas sensibilizaciones. Beneficia a los trabajadores y a la calidad del entorno laboral. | Esto requiere un delicado equilibrio entre la gestión presupuestaria y de recursos humanos. Esta medida a largo plazo implica un riesgo financiero y probablemente no se pueda lograr en muchas instituciones del mundo. | La sensación de pérdida se reduce drásticamente. |
Entorno escolar
Se ha escrito poco sobre la alergia al látex en el entorno escolar. Una fuente de apoyo al consumidor en materia de alergia al látex es la Fundación Americana del Asma y la Alergia (AAFA). Sin embargo, dado que varios niños con necesidades especiales (p. ej., espina bífida) asisten a la escuela y, en ocasiones, requieren intervenciones médicas, se deben tomar muchas de las mismas precauciones en la escuela que en el entorno sanitario. La enfermería y la recepción deben contar con guantes de examen sin látex y guantes estériles sin látex siempre que sea posible. Esto no solo es seguro para el estudiante, sino también para el personal escolar que pueda necesitar usar estos guantes y otros productos.Se debe informar a la escuela sobre el estudiante con alergia al látex y su clase. Se debe tener a mano un plan de anafilaxia y un autoinyector de epinefrina. Se debe evitar traer NRL y globos en polvo a la escuela. Afortunadamente, los artículos escolares comunes (por ejemplo, las gomas de borrar), aunque están hechos de NRL, suelen contener una cantidad muy pequeña o indetectable de alérgeno de látex. Es fundamental colaborar con el tutor del niño en riesgo y su médico para evitar los productos de NRL que puedan presentar un riesgo de reacción alérgica.
Inmunoterapia
Dado que todavía es bastante difícil lograr evitar por completo el contacto con NRL, la inmunoterapia específica para alérgenos (AIT) puede ser una opción, con la posibilidad de reducir la gravedad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente .
En 2000 y 2003, se publicaron dos estudios doble ciego controlados con placebo (DBPC) sobre la eficacia de la inmunoterapia subcutánea (SCIT) con extractos de látex . 62 , 63 En ambos, se obtuvo una mejora significativa de los síntomas; sin embargo, se observó un número notable de efectos secundarios. En 2006, otro ensayo DBPC no logró mostrar una mejora significativa de los síntomas y las puntuaciones de medicación utilizando SCIT de látex, probablemente debido al bajo nivel de síntomas al inicio y a la baja dosis de mantenimiento de la terapia; 64 además, la incidencia de reacciones sistémicas fue muy alta en el grupo activo.
Tras la publicación de casos anecdóticos de alergia al látex tratados con inmunoterapia sublingual (ITSL), ensayos posteriores de ITSL en Europa comenzaron a demostrar la seguridad y eficacia de esta vía de administración . En dos ensayos italianos de DBPC realizados en 20 niños y 35 adultos, respectivamente, mediante un protocolo de inducción rápida, la tolerancia a la exposición cutánea mejoró significativamente tras un año de tratamiento y se notificaron muy pocas o ninguna reacción oral local. 65 , 66 En otro ensayo de DBPC con 28 pacientes, no se observaron diferencias significativas en las pruebas de provocación específicas tras un año de ITSL. 67Una serie de casos de 26 pacientes alérgicos al látex destacó el riesgo potencial de seguridad de la SLIT con látex, ya que el 46% de los pacientes experimentó al menos una reacción sistémica y el 88,5% informó al menos una reacción local.68
Aunque estas tasas fueron preocupantes, también podrían estar relacionadas al menos parcialmente con el diseño del ensayo, ya que todos los pacientes estaban expuestos abiertamente al alérgeno. En un intento por encontrar correlaciones para predecir la eficacia clínica o los resultados de seguridad, un estudio abierto de casos y controles de 12 meses de 23 niños no logró mostrar cambios inmunológicos significativos consistentes. 69 El estudio más reciente y más grande (en 76 adultos) sobre SLIT de látex se publicó en 2018. 70 En esta serie de casos observacionales, la reactividad de la piel, los niveles de IgE de látex y las pruebas de provocación mejoraron significativamente, aunque los niveles de IgG4 no cambiaron. 67
Lamentablemente, los estudios de SLIT presentan varias limitaciones. La calidad general de los estudios es moderada y el tamaño muestral es pequeño en los ensayos DBPC. En estos estudios, los pacientes con diferentes síntomas suelen agruparse, lo que limita su potencia. Además, se carece de datos a largo plazo que confirmen la eficacia sostenida tras la interrupción de la AIT. 71 No obstante, aunque las directrices no consideran la alergia al látex como una indicación aceptada para la desensibilización, todos los autores concluyeron que la SLIT puede ofrecerse, además del tratamiento sintomático , a pacientes seleccionados cuando las medidas de evitación no son factibles o eficaces.
Finalmente, en una reciente revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios , que incluyó cuatro estudios, se observó una diferencia estadísticamente significativa solo con la prueba de provocación con guantes, lo que llevó a los autores a concluir que se requieren más ensayos clínicos para definir mejor la utilidad clínica y la seguridad de la inmunoterapia con látex. 72Actualmente, según nuestro conocimiento, no existen extractos comerciales disponibles para la SCIT en todo el mundo, y el único extracto disponible en Europa es el de ALK (Dinamarca) para la SLIT. No hay ensayos en curso sobre la AIT con látex.
Medicamentos biológicos
Hasta la fecha, solo hay un estudio que muestra que el tratamiento con el anticuerpo monoclonal anti -IgE omalizumab tiene actividad antialérgica ocular y cutánea clínicamente relevante en trabajadores sanitarios con alergia ocupacional al látex. 73 Se necesitan más estudios para evaluar la relación coste-efectividad de este tratamiento, cuando no se puede evitar la exposición en el lugar de trabajo.
Conclusiones y perspectivas futuras
Esta revisión intenta destacar la relevancia internacional de la NRLA. Si bien se han logrado avances considerables en esta enfermedad, aún existen grandes disparidades en el conocimiento, el diagnóstico y el tratamiento entre las diferentes regiones del mundo. En los países desarrollados, debido a la relajación de las medidas preventivas, aún se producen accidentes anafilácticos, ya que algunos materiales que contienen látex pueden pasar desapercibidos. Los países en desarrollo no parecen estar expuestos a una situación similar; no se dispone de datos epidemiológicos actualizados , y esta información limitada repercute en el alcance de las políticas institucionales y gubernamentales. Esta situación, sumada a las dificultades económicas, da lugar a la falta de medidas básicas, como el suministro de guantes sin polvo, de baja proteína o sintéticos. Además, no todos los pacientes tienen acceso a autoinyectores de epinefrina ; por lo tanto, deben llevar consigo ampollas de adrenalina y recibir capacitación sobre su uso adecuado. Muchos países en desarrollo carecen de métodos de diagnóstico estandarizados o pruebas más sofisticadas, como la CDR, para diferenciar entre la sensibilización verdadera y la reactividad cruzada, o bien estas técnicas no son accesibles para la mayoría de la población. Es necesario realizar estudios epidemiológicos y evaluar los costos directos e indirectos de la alergia al látex. También es necesario mantener las advertencias y ofrecer actividades educativas continuas sobre la alergia al látex en programas de capacitación, prácticas y residencias médicas, formación de enfermería y para todo el personal en contacto con el paciente. Además, la pandemia de COVID-19 ha incrementado el uso de guantes de látex en instituciones y en la población general. También sería útil identificar qué elementos del equipo de protección individual ( EPI), además de los guantes de látex, son fuente de látex. Todo esto conlleva un mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas en personas sensibilizadas en contacto con estos elementos, así como un riesgo potencial, a medio plazo, de un aumento en el número de personas alérgicas al látex.
La AIT , SCIT o SLIT siguen desempeñando un papel dudoso dada la escasez de ensayos positivos, lo que expone la necesidad de nuevas y mejores investigaciones al respecto.
En cuanto a los nuevos biológicos, más allá de los pocos estudios con omalizumab , explorar aquellos con otras dianas terapéuticas aguas arriba en la cascada inflamatoria T2 como dupilumab o tezepelumab , podrían tener un papel potencial en el tratamiento de NRLA en el futuro. Por último, se necesita más investigación para encontrar alternativas económica y ecológicamente sostenibles.
Conclusiones:
es un problema creciente, esta sobre diagnosticado solo por reacciones cutáneas, entre el personal. en los pacientes que serán sometidos a una anestesia debe ser cuidadosamente observado y evitado. Las sistemáticas de quirófanos látex free se deben cumplir con rigurosidad. Existe entre el personal conductas de oportunismo para alejarlos de tareas rutinarias. Tendremos que ir sustituyendo progresivamente elementos y buscando reducir su costo y la buena utilización.
