Tarun Ramesh ^a∙David Blumenthal ^a , b∙Thomas C. Tsai 

Hospitals as tenants: the rise of real estate investment trusts in health-care delivery Ramesh, Tarun et al. The Lancet, Volume 407, Issue 10529, 657 – 659

A medida que los actores financieros, incluidos los fondos de capital privado, compran y venden cada vez más hospitales, residencias de ancianos y consultorios médicos, han surgido los fideicomisos de inversión inmobiliaria (REIT) como una forma de propiedad financiera en la que el REIT posee las establecimientos inmobiliarias de los centros de atención médica y los proveedores de atención médica pagan un alquiler al REIT. ¹ Dado el auge de los REIT en la atención médica y su creciente influencia global, los responsables de las políticas deberían adoptar una postura proactiva hacia la regulación de los REIT de atención médica para desincentivar la especulación a corto plazo y alentar las inversiones en atención médica a largo plazo que promuevan el acceso de los pacientes y la calidad de la atención médica. Los REIT son fideicomisos de inversión cuyas principales tenencias son propiedades inmobiliarias. Los REIT pueden estar exentos del impuesto federal sobre la renta de EE. UU. si más del 90 % de sus ingresos se devuelven como dividendos a los accionistas. ² Aunque históricamente los REIT han invertido en edificios de oficinas u hoteles, existe una tendencia creciente de que los REIT adquieran los bienes raíces de los hospitales como parte de su cartera de generación de ingresos. Las transacciones de REIT de atención médica han evolucionado de un fenómeno estadounidense a uno internacional. Los cinco mayores REIT de atención médica que cotizan en bolsa invirtieron más de US $65 mil millones en EE. UU. ($57 422 929 000), el Reino Unido ($6 725 285 000; incluidos más de $90 millones en el Servicio Nacional de Salud), Canadá ($5 969 890 000) y Europa ($2 008 427 000). ^3–6 

En una situación ideal, la inyección de efectivo derivada de la venta de inmuebles a un REIT podría permitir a los hospitales reinvertir en tecnología, aumentar la dotación de personal clínico o mejorar la experiencia de los pacientes. Sin embargo, la evidencia no sugiere que la adquisición de un REIT mejore ninguno de estos aspectos de la atención clínica ni beneficie financieramente a los proveedores adquiridos. ^3,7–9 En cambio, los REIT han sido cada vez más utilizados como parte de una estrategia de dos pasos por las firmas de capital privado: desmantelar los activos hospitalarios mediante la venta de los inmuebles del hospital a un REIT y vender la empresa operadora del hospital resultante a otra firma de capital privado para que puedan fusionarse con otros proveedores de atención médica y aumentar las ganancias de los accionistas. ^10,11

El colapso de Steward Health Care muestra los efectos de este doble golpe financiero de las firmas de capital privado y REIT trabajando en conjunto. En 2010, Cerberus Capital Management, una firma de capital privado, compró Caritas Christi Health Care, la red hospitalaria de la Arquidiócesis de Boston, en dificultades, para formar Steward Health Care. Aunque los propietarios de capital privado de Steward aseguraron a los reguladores que se invertirían más de $400 millones para mejorar los hospitales, en cambio vendieron los nueve hospitales en Massachusetts a Medical Properties Trust, un REIT de atención médica, por casi $1,3 mil millones. La mayor parte de las ganancias de la venta se devolvieron a Cerberus como ganancias de inversión. Finalmente, debido al aumento de la deuda, Steward se declaró en bancarrota en 2024. Al igual que con el ejemplo de Steward, la pérdida de activos hospitalarios a través de la venta a un REIT convierte a los hospitales en inquilinos con pasivos financieros sustanciales, lo que potencialmente compromete el acceso y la calidad de la atención para los pacientes.

Si bien los REIT han expandido su presencia europea e internacional, muchos REIT de atención médica que cotizan en bolsa siguen teniendo su sede en EE. UU. debido al tratamiento fiscal favorable que reciben sus ingresos. Por lo tanto, las políticas estadounidenses para reducir los incentivos perversos de los REIT, al tiempo que los preservan como vehículos adecuados para que los centros de salud capten capital, pueden tener profundas implicaciones en la calidad de la atención a nivel mundial y en las desigualdades sanitarias existentes en el país. ¹²En primer lugar, los responsables de las políticas federales deben exigir la divulgación en tiempo real de la propiedad de los hospitales y la atención médica. Si bien los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informan si los hospitales son públicos o privados, la propiedad sustancial de entidades financieras con fines de lucro, como firmas de capital privado y REIT, debe informarse a los reguladores federales. Además, dada la compleja estructura corporativa de muchos sistemas de atención médica, los estados financieros auditados deben divulgarse a los reguladores públicos si un hospital recibe pagos públicos para monitorear prácticas corporativas fraudulentas. ¹³ La ausencia de estados financieros auditados dificulta a los reguladores desentrañar la contabilidad de las pérdidas financieras relacionadas con múltiples hospitales dentro de un sistema de atención médica. ^14,15Además, los reguladores deberían prohibir explícitamente las prácticas perjudiciales iniciadas por propietarios de hospitales con ánimo de lucro. En primer lugar, los contratos de alquiler de hospitales deberían ser regulados por los legisladores para garantizar pagos justos de mercado por parte de los proveedores hospitalarios. ⁷ Los hospitales deberían celebrar contratos de venta con arrendamiento posterior (sale-leaseback) en forma de arrendamientos netos triples, en los que el inquilino del hospital de un REIT se compromete a pagar la renta y los servicios públicos, además del seguro, el mantenimiento y los impuestos. A diferencia de los mercados inmobiliarios comerciales o residenciales, donde los inquilinos pueden reubicarse, los hospitales son inquilinos cautivos, ya que no pueden reubicarse fácilmente debido a la necesidad de edificios, permisos y equipos especializados. Una fijación de precios de alquiler más equitativa, que incluya la estabilización de alquileres, puede proteger a los hospitales del aumento excesivo de los costos de alquiler. En segundo lugar, los reguladores pueden ir más allá de la divulgación y prohibir la propiedad de instalaciones hospitalarias cruciales por parte de los REIT. En EE. UU., Massachusetts promulgó una ley en enero de 2025 que prohíbe a los REIT la propiedad de hospitales adicionales mediante la facultad de los estados para otorgar licencias a las instalaciones hospitalarias. Este modelo de regulación, al vincular las condiciones de la licencia hospitalaria a la transparencia en la propiedad, podría servir de modelo para otros estados y países. Finalmente, los métodos mediante los cuales las firmas de capital privado utilizan los REIT para obtener rentabilidad a corto plazo para los accionistas deberían regularse para garantizar el beneficio público y de los pacientes. Existen múltiples oportunidades para modificar el código tributario, tanto en EE. UU. como a nivel internacional, para garantizar que los ingresos generados por los contratos de venta con arrendamiento posterior a los REIT se reinviertan en servicios clínicos. Podría requerirse un período mínimo de inmovilización de la propiedad de 5 a 10 años antes de que un activo inmobiliario sanitario pueda venderse a un REIT. Para alinear mejor los incentivos de los REIT con la atención al paciente, las firmas de capital privado que vendan propiedades sanitarias a los REIT podrían ser responsables de las demandas por negligencia médica, los resultados adversos para la salud y la mortalidad que se produzcan tras la adquisición del REIT. Fundamentalmente, la regulación debe adaptarse a la ingeniería financiera empleada por actores de inversión con ánimo de lucro, como las firmas de capital privado y los REIT. Medidas proactivas como la transparencia financiera y de propiedad, la estabilización de alquileres para los arrendatarios de hospitales y la posible responsabilidad civil y penal de los propietarios financieros de centros de salud podrían permitir que las regulaciones reequilibren los incentivos, desviándolos de las ganancias de los accionistas hacia la calidad y el acceso a la atención.

Introducción

En los últimos años, los actores financieros, especialmente los fondos de capital privado, han intensificado la compra y venta de hospitales, residencias de ancianos y consultorios médicos.

En este contexto, los fideicomisos de inversión inmobiliaria (REIT) han surgido como una forma predominante de propiedad financiera, donde el REIT posee los inmuebles de los centros de atención médica y los proveedores pagan un alquiler por su uso. Dada la creciente influencia de los REIT en el sector sanitario, es fundamental que los responsables de políticas adopten un enfoque proactivo en su regulación para desincentivar la especulación a corto plazo y fomentar inversiones sostenibles que garanticen el acceso y la calidad de la atención médica.

El funcionamiento de los REIT en el sector salud

Los REIT son instrumentos de inversión cuya principal tenencia es el inmobiliario. En Estados Unidos, pueden estar exentos del impuesto federal si distribuyen más del 90% de sus ingresos como dividendos a los accionistas. Tradicionalmente, los REIT invertían en oficinas y hoteles, pero ahora han ampliado su cartera hacia bienes raíces hospitalarios, convirtiéndose en un fenómeno internacional. Los cinco mayores REIT de atención médica han invertido más de US$65 mil millones en EE. UU., el Reino Unido, Canadá y Europa. En teoría, la venta de inmuebles a un REIT permitiría a los hospitales reinvertir en tecnología y mejorar la experiencia de los pacientes, aunque la evidencia indica que esto no ocurre y que tampoco beneficia financieramente a los proveedores adquiridos.

Estrategias de capital privado y consecuencias para los hospitales

Los REIT se han utilizado como parte de una estrategia de dos pasos por firmas de capital privado: primero, venden los inmuebles del hospital a un REIT y, luego, venden la empresa operadora del hospital a otra firma para fusionarla con otros proveedores y aumentar las ganancias de los accionistas. El colapso de Steward Health Care ejemplifica los efectos negativos de esta estrategia. En 2010, Cerberus Capital Management adquirió una red hospitalaria en Boston, prometiendo inversiones, pero vendió los hospitales a Medical Properties Trust, un REIT, por casi US$1,3 mil millones. Las ganancias fueron devueltas a Cerberus y la empresa terminó en bancarrota en 2024. Este proceso convierte a los hospitales en inquilinos con grandes pasivos financieros, comprometiendo el acceso y la calidad de la atención.

Implicaciones fiscales y regulatorias

Aunque los REIT han expandido su presencia internacional, la mayoría de los que cotizan en bolsa siguen teniendo sede en EE. UU. debido a su favorable tratamiento fiscal. Por ello, las políticas estadounidenses para reducir incentivos perversos y mantener a los REIT como vehículos adecuados para captar capital tienen repercusiones en la calidad de la atención y las desigualdades sanitarias a nivel global.

Propuestas de regulación

Se recomienda exigir la divulgación en tiempo real de la propiedad de hospitales y centros de atención médica, especialmente cuando están bajo control de entidades financieras con fines de lucro. La publicación de estados financieros auditados debe ser obligatoria si los hospitales reciben fondos públicos, para facilitar el monitoreo de prácticas fraudulentas. Además, los reguladores deben prohibir explícitamente prácticas perjudiciales de propietarios con ánimo de lucro. Los contratos de alquiler hospitalario deben ser regulados para garantizar pagos justos, y los hospitales deberían celebrar contratos de venta con arrendamiento posterior en forma de arrendamientos netos triples, donde el hospital asume renta y servicios, además de seguro, mantenimiento e impuestos. Los hospitales son inquilinos cautivos y no pueden reubicarse fácilmente, por lo que una estabilización de los precios de alquiler es crucial para protegerlos.

Asimismo, los reguladores pueden prohibir la propiedad de instalaciones hospitalarias cruciales por parte de los REIT. Por ejemplo, Massachusetts promulgó una ley en enero de 2025 que prohíbe la propiedad de hospitales adicionales por REIT, vinculando las condiciones de licencia a la transparencia en la propiedad. Este modelo puede servir de referencia para otros estados y países.

Responsabilidad y alineación de incentivos

Las estrategias de capital privado que utilizan los REIT para obtener rentabilidad a corto plazo deben regularse en beneficio del público y los pacientes. Es posible modificar el código tributario para que los ingresos de contratos de venta con arrendamiento posterior se reinviertan en servicios clínicos y establecer un período mínimo de inmovilización de la propiedad antes de su venta a un REIT. Además, las firmas de capital privado que vendan propiedades sanitarias a los REIT podrían ser responsables por negligencia médica y resultados adversos tras la adquisición.

Conclusión

La regulación debe adaptarse a las complejas estrategias financieras de capital privado y REIT. Medidas proactivas como la transparencia financiera y de propiedad, la estabilización de alquileres y la posible responsabilidad civil y penal podrían reequilibrar los incentivos, orientándolos hacia la calidad y el acceso a la atención, en lugar de priorizar las ganancias de los accionistas.