Lisa Rosenbaum : Tengo una amiga que es economista laboral y divide el mundo en dos tipos de problemas: los que el dinero puede solucionar y los que todo el dinero del mundo no puede resolver. Digamos que tu coche queda destrozado y nadie sale herido. Puede que estés triste, frustrado contigo mismo, pero con suficiente dinero, puedes pagar las reparaciones del coche o simplemente comprar uno nuevo. Pero si tienes una enfermedad que te deja con una discapacidad, o estás distanciado de alguien a quien quieres, o tu hijo sufre acoso escolar, ninguna cantidad de dinero puede hacer que esos problemas desaparezcan. Y aunque podría pasarme todo el día hablando de emociones, también creo que este es un marco realmente útil para pensar en los desafíos que enfrentamos en la atención primaria. Casi todos los que entrevisté sobre atención primaria enfatizaron dos cosas. Primero, la necesidad de invertir más dinero en atención primaria, que actualmente recibe solo alrededor del 5% de cada dólar destinado a la atención médica.En segundo lugar, y más específicamente, la necesidad de abordar las disparidades en los pagos que ha institucionalizado el Comité de Actualización de la Escala de Valores Relativos (RUC), del que hablaremos hoy. Pero supongamos hipotéticamente que cada estado duplica su inversión en atención primaria. Y supongamos también que abandonamos el RUC o que aumentamos significativamente los reembolsos por los servicios comunes de atención primaria. ¿Resolverían estos cambios los desafíos de la atención primaria? Probablemente muchos de ellos. Sin duda, se dispondría de más recursos para apoyar la salud mental, el trabajo social, las necesidades nutricionales, es decir, los tipos de servicios que ningún profesional clínico puede ofrecer por sí solo. Y si aumentaran los ingresos, posiblemente se podrían compensar los gastos generales que han dificultado tanto el mantenimiento de las consultas independientes. Pero la razón por la que no estoy del todo convencido de que el dinero sea la panacea de la atención primaria se debe en parte a otros factores que, en primer lugar, han impedido que ese dinero llegue a la atención primaria. Jerarquía profesional, valores, normas culturales y la poderosa inercia inherente a nuestras instituciones. ¿Dejarán, por ejemplo, los sistemas de salud de reemplazar a internistas bien capacitados con profesionales de práctica avanzada que resultan menos costosos de emplear? ¿Atraerá la posibilidad de salarios más altos a los residentes que de otro modo habrían optado por carreras en subespecialidades? Y si abandonamos el sistema de pago por servicio, que muchos consideran la raíz del problema de la atención primaria, ¿estará realmente mejor preparado el sistema de atención primaria para satisfacer las complejas necesidades de atención de nuestra población que envejece? ¿O nuestro sistema seguirá fragmentado, fuertemente dependiente de especialistas e incluso más orientado hacia un conjunto de indicadores de salud poblacional que tal vez no reflejen lo que es más importante para nuestros pacientes? No lo sé, pero de eso hablaremos hoy: de dinero. Soy Lisa Rosenbaum, y esto es “Not Otherwise Specified” del New England Journal of Medicine .Nuestro primer invitado es William Hsiao, economista y profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard. El profesor Hsiao, conocido como Bill, tiene 90 años y aún ofrece consultoría internacional sobre el reembolso a los médicos. En la década de 1980, el Congreso lo eligió para desarrollar la metodología que ahora sirve de base para el baremo de honorarios médicos de Medicare. Una vez que Bill y su equipo idearon esta metodología, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) presionó con éxito al Congreso para que le permitiera supervisar las actualizaciones de los pagos. El Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC, por sus siglas en inglés) se formó en 1991. Algunos puntos importantes sobre el RUC: primero, el baremo de honorarios es presupuestariamente neutro. La ganancia de una especialidad supone la pérdida de otra. Segundo, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) generalmente siguen las recomendaciones del RUC. Y tercero, las tasas de reembolso de los CMS se utilizan a menudo como referencia para las aseguradoras comerciales. Con miles de millones de dólares en juego en las decisiones del RUC, probablemente no sorprenda que se le haya llamado «el comité de atención médica más importante del que nunca has oído hablar».Para comprender el origen del RUC, es útil saber qué ocurría en la década de 1980, cuando se encargó el estudio de Bill. Básicamente, en aquel entonces, los médicos fijaban sus propios honorarios, de los cuales las aseguradoras cubrían una parte. Bajo este enfoque habitual, surgieron grandes disparidades de ingresos entre las distintas especialidades. Estas disparidades generaban una creciente sensación de injusticia entre algunas disciplinas, e incluso, en ocasiones, la negativa a colaborar entre sí. Aquí vemos a Bill describiendo su interacción con un jefe de cirugía.
Bill Hsiao : El cirujano jefe me comentó que les dijo a sus residentes: “No tienen que cubrir el servicio cardiovascular, porque ganan tanto dinero que pueden contratar a sus propios médicos para que trabajen las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Solo entraremos en estas salas para aprender. Pero no tienen que atender a estos pacientes”.
Lisa Rosenbaum : La queja del cirujano puso de manifiesto una tendencia que Bill había estado observando: la jerarquía de la medicina se reflejaba en los precios que cobraban los médicos.
Bill Hsiao : Cuando comencé a trabajar en el set, desarrollando un nuevo método de pago para los médicos, descubrí que la profesión médica es una de las más jerárquicas. ¿Quién está arriba? ¿Quién está en el medio? ¿Quién está abajo? En la parte inferior estaban los pediatras y los médicos de familia, y a veces también los psiquiatras. En la cima se encuentran las especialidades quirúrgicas más recientes.
Lisa Rosenbaum : Dada esta jerarquía, el cirujano general frustrado no era el único que se quejaba de la injusta estructura de reembolso. ¿Por qué, por ejemplo, los oftalmólogos podían seguir cobrando por la cirugía de cataratas tarifas que no tenían en cuenta los avances en anestesia que habían reducido la duración y el riesgo del procedimiento? ¿Y por qué, a pesar de la importancia de la atención primaria para un sistema de salud que funcione correctamente, los especialistas cobraban mucho más que los médicos generales? Para ser claros, como economista, Bill consideraba racionales algunos aspectos de la estructura de precios. Por ejemplo, tenía sentido pagar menos a los cardiólogos por controlar la hipertensión de un paciente que por colocar un stent durante un infarto de miocardio. Pero el valor relativo de muchos servicios médicos era menos evidente. Los economistas generalmente creen que el precio de cualquier bien debe reflejar el costo de sus insumos: en el caso de la medicina, los gastos generales, los años de formación y la cantidad de trabajo realizado. Pero, ¿cuál es realmente la cantidad de trabajo, cuando las exigencias cognitivas, técnicas, físicas y emocionales de cualquier servicio varían ampliamente? En otras palabras, ¿podrían atribuir un valor objetivo a lo que de otro modo sería una determinación subjetiva?
Bill Hsiao : Lamento decirlo. La medicina no es una ciencia pura. La medicina es 50 o 60% ciencia. El resto es usar el conocimiento para emitir juicios. La medicina no lo sabe todo. Los médicos nos dicen que la parte más estresante de su trabajo es no estar seguros de la causa de una afección. Pueden dedicar más tiempo, solicitar más pruebas. Sin embargo, al final, siguen sin estar seguros. Es entonces cuando dicen: «Me suda la frente». Y añaden: «Esa es una parte muy importante de mi servicio, mi contribución».
Lisa Rosenbaum : El aspecto de la tensión, aunque difícil de medir, me parece razonable. Cuando pienso en mis colegas intervencionistas, por ejemplo, que tienen la tarea de intervenir a todas horas en pacientes que están literalmente al borde de la muerte, me parece totalmente lógico que lo que está en juego para ellos sea mayor que si yo hiciera una ronda con pacientes similares, una vez estabilizados, unos días después y escribiera algunas notas. En otras palabras, estaría mucho más nerviosa en su lugar. Pero ya sea que hablemos de la colocación de soporte mecánico para un paciente en shock o de una visita de rutina para el control de la diabetes, hay innumerables servicios médicos que Bill y su equipo tuvieron que evaluar. Así que pasaron un año y medio entrevistando a médicos de diversas especialidades, desarrollando una puntuación relativa para procedimientos y servicios comunes, y luego tratando de lograr un consenso entre las especialidades, especialmente si sus servicios se superponían.
Bill Hsiao : Así que en cada especialidad, intentamos identificar una docena de procedimientos o servicios comunes, diferentes tipos de pacientes, y tratar de medir su esfuerzo relativo, esfuerzos mentales o técnicos o daños iatrogénicos. Digamos con un cirujano —un cirujano general y un cirujano ortopédico— amputación de rodilla. Entonces se lo describían el uno al otro. Por eso vinieron a reunirse durante un día y medio. Reunimos tres especialidades para proporcionar control y equilibrio. No nos limitamos a aceptar la palabra de esa especialidad. Te cuestionarán. O déjenme decirlo, lo más común que escucho de los especialistas de menor jerarquía decirles a los de mayor jerarquía: “Oh, vamos, Joey. No es tan complicado como dices. Estás describiendo a un paciente excepcional. Del paciente típico, sabemos que haces esto y aquello”. Entonces discutirán, y luego llegarán a un consenso. Entonces podemos decir que los cirujanos ortopédicos consideran que la amputación de la pierna tiene una gravedad de 3 en mi escala, mientras que para un cirujano general es de 4. Pudimos encontrar estas correlaciones en todas las especialidades. Confieso que gran parte de esto es cuantitativo, pero también se basa en un juicio cualitativo.
Lisa Rosenbaum : Bill y su equipo incorporan el mayor rigor posible al proceso. Encuestan a cientos de médicos y realizan las interrelaciones que acaba de describir. E incluso después de obtener la aprobación de los médicos, Bill tiene que demostrar a sus colegas economistas —quienes se muestran escépticos, dados los elementos cualitativos— que el método es suficientemente objetivo. Por ello, se celebra una conferencia de dos días donde Bill presenta su trabajo a los economistas.Entonces, te tomas 3 años y te presentas ante todos tus colegas. ¿Estuviste estresado? ¿Te estresó esto? ¿O eres muy sereno? Pareces sereno.
Bill Hsiao : Literalmente, mis pulmones reventaron en la etapa final.
Lisa Rosenbaum : ¿Tu pulmón?
Bill Hsiao : Bueno, la mitad de mi pulmón…
Lisa Rosenbaum : ¿Colapsó?
Bill Hsiao : Se derrumbó.
Lisa Rosenbaum : ¿Un neumotórax?
Bill Hsiao : Sí.
Lisa Rosenbaum : ¡Oh, entonces estabas muy estresada!
Bill Hsiao : Oh, sí.
Lisa Rosenbaum : Así que ahora eres la viva imagen del zen, pero antes no lo eras.
Bill Hsiao : No, no, no. Pero es la presión, el momento, el Congreso quiere la respuesta. Pero el mayor estrés en ese momento es que, después de obtener un consenso, sentimos que hemos obtenido una revisión médica, tenemos que publicar artículos en las revistas más prestigiosas para tener la revisión científica, no solo una consultoría.
Lisa Rosenbaum : Sin embargo, el estrés no termina una vez que publican sus resultados.
Bill Hsiao : Bueno, cuando el Congreso estaba adoptando el proyecto, me llamó el asistente del presidente. Y dígame… esta era la primera presidencia de Bush. Y el presidente Bush estaba en contra de este proyecto de todos modos, porque interfería con la fijación de precios del libre mercado. Pero el Congreso encargó este estudio, y usted ha hecho un buen trabajo. De acuerdo. Pero ya no queremos que participe. La AMA se encargará de la actualización. Me tomó por sorpresa. Entonces, dejó que el zorro entrara en el gallinero.
Lisa Rosenbaum : Bill pensaba que el proceso sería supervisado por el gobierno o por una institución académica.
Bill Hsiao : Pero en vez de eso, dijeron: “Se lo vamos a dar a la AMA”. La razón que me dieron fue, primero, que el gobierno no quería involucrarse en esto. Segundo, que la AMA lo pagaría, así que no habría ningún gasto para el gobierno. Todavía recuerdo esos dos argumentos. Y luego me dijeron que si me oponía, me cortarían las rodillas.
Lisa Rosenbaum : ¿En serio?
Bill Hsiao : Oh, sí.
Lisa Rosenbaum : ¡Oh, Dios! Así que no peleaste.Quizás hubiera sido preferible que un organismo más neutral supervisara el proceso de actualización, pero Bill también es el primero en admitir que la metodología que crearon no es perfecta.
Bill Hsiao : Esto es muy controvertido, tanto metodológica como teóricamente, y en cuanto a los datos. Y admito que no alcanzamos el 100%. Quizás alcancemos el 60%, ojalá el 65%. Pero para mí, eso es… Como académico, debo ser honesto.
Lisa Rosenbaum : Durante algunos años, al menos, las disparidades de ingresos entre médicos que realizan procedimientos y los que no los realizan disminuyeron. Luego, por muchas razones, algunas fuera del alcance de este episodio y otras, honestamente, fuera del alcance de mi propia comprensión, las disparidades de ingresos se ampliaron nuevamente. Los críticos del RUC han descrito muchas de sus limitaciones. Pero cuando se trata de aumentar la paridad entre las especialidades de atención primaria y el resto, la crítica que escuché con más frecuencia tenía que ver con la representación insuficiente de la atención primaria. De los 32 miembros con derecho a voto en el RUC, solo 5 representan campos de atención primaria, mientras que el resto generalmente representa especialidades. Y una consecuencia de esto es que la definición de intensidad de trabajo simplemente no ha evolucionado para reflejar ni la complejidad de las condiciones de los pacientes ni la cantidad de trabajo no remunerado que realizan los médicos de atención primaria. Un análisis de 2013, por ejemplo, encontró que un especialista que realiza una cirugía de cataratas o una colonoscopia genera más ingresos en 1 a 2 horas que un médico de atención primaria en un día completo de atención a pacientes de Medicare con afecciones complejas.En los doce años transcurridos desde la publicación de esos datos, la cantidad de trabajo no remunerado que se espera de los médicos de atención primaria no ha hecho más que aumentar. Cabe aclarar que la atención primaria no es el único ámbito perjudicado por las disparidades en el reembolso entre los servicios cognitivos y los procedimientos médicos. Los infectólogos, por ejemplo, se encuentran entre los peor pagados. Y todos sabemos lo mucho que dependemos de ellos, no solo para tratar infecciones y ayudarnos a superar alguna pandemia, sino también para leer y, a menudo, resumir de forma brillante el historial clínico de un paciente. Sin embargo, a pesar de lamentar el papel del RUC en la infravaloración de los servicios cognitivos, tampoco es evidente que aumentar el reembolso de estos servicios vaya a mitigar las disparidades salariales.Hannah Neprash es economista de la salud en la Universidad de Minnesota. Su experiencia es muy amplia, así que oirán hablar más de ella más adelante. Hannah ha investigado qué sucede cuando se incrementa el reembolso por los servicios de evaluación y gestión, que es básicamente como facturamos el trabajo cognitivo. La mejor amiga de Hannah es médica de atención primaria, y así fue como se enteró de este posible aumento salarial en 2021.
Hannah Neprash : Entonces, este es un problema antiguo y bien establecido, ¿verdad? En medicina, especialmente en el pago de Medicare, que se filtra al pago comercial y básicamente a todos los demás, la forma en que estructuramos el reembolso de los servicios de atención médica, Medicare es el actor dominante allí. Y Medicare históricamente ha pagado mucho menos por los servicios cognitivos en comparación con los procedimentales. Notarán que aún no he dicho «atención primaria», pero la conexión allí es bastante estrecha porque en la atención primaria serán casi en su totalidad, si no totalmente, servicios cognitivos. Entonces en 2021… Y es gracioso porque escuché sobre esto de la mencionada mejor amiga cuando dijo: «¡Oh, Dios mío, están subiendo las tarifas de E&M!» Y fui, lo revisé. Y de hecho, en 2021, Medicare aumentó sustancialmente los pagos por servicios de evaluación y gestión, el pan de cada día de la atención primaria. La expectativa, no quiero decir el objetivo, porque eso supone que sé lo que Medicare está tratando de hacer.Muchos esperaban que esto redujera la brecha de reembolso entre la atención primaria y la atención especializada. Y, por supuesto, eso repercute en los ingresos, ya que muchos salarios se basan, al menos parcialmente, en la productividad. No hace falta que se lo diga, ¿verdad? No es que se gane todo lo que se gana, pero suele formar parte de la remuneración. Así que la idea era que, en definitiva, se pudiera reducir la diferencia entre los ingresos de la atención primaria y la atención especializada. Y, con suerte, con el tiempo, esto hará que sea más atractivo dedicarse a la atención primaria, porque este tipo de servicio cognitivo está mejor remunerado. Todos sufrieron recortes salariales. Mi suegra es radióloga de diagnóstico. Así que también me enteré por ella, porque todo lo demás que no fuera evaluación y gestión sufrió un pequeño recorte, ¿no? Pero eso significó un recorte bastante grande para la radiología. De hecho, fueron algunos de los más perjudicados por esta política.Se esperaba que redujera la brecha salarial entre la atención primaria y la especializada. Desafortunadamente, lo que sucedió en realidad fue prácticamente nada. Y hubo dos problemas. El primero fue que la evaluación y el manejo son tareas que la atención primaria realiza con frecuencia, pero también otras especialidades.
Lisa Rosenbaum : Bien. Al igual que yo, los reumatólogos, los endocrinólogos, todos hacemos muchas cosas que requieren reflexión.
Hannah Neprash : Exacto. Todos se beneficiaron de ese aumento. El otro problema es que, al mismo tiempo que Medicare incrementó la tasa de pago, también intentó eliminar algunos requisitos de documentación, lo que en la práctica permitía acceder a un código de evaluación y manejo de mayor intensidad, que generaba más ingresos. Era necesario estar al tanto de esto para aprovecharlo. Y las especialidades que se beneficiaron de ese cambio en la codificación no eran las de atención primaria.
Lisa Rosenbaum : ¿Quiénes eran?
Hannah Neprash : No quiero culpar a nadie.
Lisa Rosenbaum : No, está bien. Échenme la culpa a mí. ¿Fueron cardiólogos?
Hannah Neprash : No, no fuisteis los peores, ni mucho menos. Los cardiólogos sí se aprovecharon. Todo el mundo se aprovechó, ¿verdad? La intensidad media de los servicios de evaluación y gestión aumentó inmediatamente.
Lisa Rosenbaum : ¿Quién se aprovechó más?
Hannah Neprash : La oftalmología estaba muy arriba en la lista.
Lisa Rosenbaum : ¡Un momento, estoy muy confundida! ¿Acaso no reciben ya todos los ingresos por procedimientos? Pero claro, son muy buenos codificando el nivel de intensidad. Sí. Vale. Entonces, no quieres especular sobre la intención de Medicare, pero supongamos que el objetivo era aumentar la igualdad dentro de la profesión. Lo que dices es que todo el mundo se aprovechó de ello. Y la atención primaria, si acaso, se aprovechó menos.
Hannah Neprash : Exactamente.
Lisa Rosenbaum : ¿Crees que es porque están tan ocupados que ni siquiera tuvieron tiempo de oír hablar de ello?
Hannah Neprash : Sí. Esa es mi teoría. No se basa en ningún dato, pero es mi suposición, ¿no? Están tan ocupados que optimizar su forma de programar quizás no sea su prioridad al despertarse por la mañana.
Lisa Rosenbaum : Voy a decir dos cosas al respecto. La primera es que, cuando hablamos de aumentar el reembolso de la atención primaria, muchos médicos de atención primaria no buscan aumentar sus propios salarios. La mayoría quiere que la atención primaria cuente con mejores recursos. Pero empecé a notar, en mis entrevistas, que algunos médicos de atención primaria se estremecían cuando sugería que pagarles más solucionaría los problemas de la atención primaria. Estos médicos preferirían que los fondos se destinaran a otros servicios de apoyo para ayudar a satisfacer mejor las necesidades de sus pacientes. La segunda conclusión que sugiere este ejemplo es que abordar las disparidades de pago mediante un sistema de pago por servicio puede ser simplemente imposible, lo cual es una de las muchas razones por las que muchos expertos en políticas de salud creen que deberíamos abandonar la facturación por servicio para la atención primaria y avanzar hacia un sistema de pago basado en el valor. Troy Brennan es uno de esos expertos, autor del libro sobre atención primaria titulado acertadamente » Maravilloso y roto» . Troy es internista e investigador de servicios de salud, y ha ocupado puestos de liderazgo en centros médicos académicos, compañías de seguros y la industria, incluyendo, más recientemente, el de director médico de CVS Health. Troy, junto con muchos otros expertos, sostiene que los mejores sistemas de salud del mundo se basan en una sólida base de atención primaria. Por ello, viajó por todo el país, entrevistando a médicos de atención primaria exitosos para comprender mejor qué se necesita para construir un sistema de atención primaria más sostenible.
Troy Brennan : Bueno, creo que en realidad hay que hacer dos cosas. Una es asegurarse de que el enfoque sea la atención basada en el valor, que el médico de atención primaria esté incentivado y reciba una remuneración justa para garantizar la buena salud del paciente y ayudarle a tomar decisiones inteligentes desde la perspectiva de un sistema de salud rentable. Así que se necesitan esos incentivos. Y hay que pagar mejor a la gente para que lo haga. Como saben, la atención primaria está muy mal pagada. Probablemente entre la mitad y un tercio de lo que se paga a otras especialidades. Y simplemente no se va a conseguir a la gente adecuada ni los recursos necesarios para rodear a esa gente a menos que se invierta más en ello. Creo que la atención primaria hoy en día absorbe alrededor del 35% de las consultas y cerca del 5% de los fondos en atención médica. Así que se puede apreciar lo infravalorada que ha estado durante años.Esa infravaloración es, en realidad, consecuencia del sistema de pago por servicio y de nuestro enfoque en la tecnología, los procedimientos y los altos salarios asociados a estas especialidades. Pero creo que se trata más de que nuestro sistema de salud no comprende el papel que debería desempeñar la atención primaria que de una decisión consciente de devaluarla.
Lisa Rosenbaum : Cuando hablas de atención basada en el valor, quiero entender mejor cómo funciona. Porque creo que cuando aprendí sobre la atención basada en el valor, me pareció que necesitábamos medir muchas cosas para asegurarnos de que las personas obtuvieran el valor por el que pagábamos. Así que se parecía mucho al pago por desempeño, que no parecía funcionar. Y generó muchas consecuencias no deseadas, ya que la gente se centraba únicamente en las mediciones. Y tampoco estaba mejorando claramente los resultados. Entonces, ¿puedes diferenciar entre tu visión de la atención basada en el valor y mi conceptualización, que supongo que, a estas alturas, es errónea?
Troy Brennan : Sí, creo que tienes razón. Hay una fuerte tendencia hacia la atención basada en el valor, que era una especie de pago por desempeño. Y desarrollamos toda una serie de medidas de calidad a lo largo de las décadas de 1980 y 1990. Y luego les pagábamos a las personas para que cumplieran con esas medidas de calidad. Y el médico de atención primaria se enfrentaba a una avalancha de medidas. Creo que la medición de la calidad es importante, pero estoy de acuerdo con el CMMI de la administración anterior, que abogaba por una serie mucho más reducida de medidas de calidad, algo así como 15 a 18 aspectos clave relacionados con la atención de enfermedades crónicas. La atención basada en el valor, al menos en mi opinión, como alguien de la vieja escuela, es otra forma de decir atención administrada. Y a los médicos de atención primaria y a la mayoría de los médicos no les gusta referirse a la atención administrada. Básicamente, lo que se está haciendo es crear incentivos para que un médico, enfermero especializado o asistente médico ayude al paciente a comprender la atención que necesita y luego lo oriente hacia servicios eficaces y realice acciones efectivas en términos de promoción de la salud y prevención que reduzcan los costos generales.
Lisa Rosenbaum : Troy mencionó que una ventaja del diseño de pago basado en el valor es la eliminación del desperdicio, ya que se elimina el incentivo para hacer cosas innecesarias. Pero mi propia impresión, que compartí con Troy, fue que la razón por la que el pago por servicio fue tan perjudicial para la atención primaria tenía poco que ver con el desperdicio, sino que reflejaba el hecho de que, sin un mayor volumen de procedimientos, la única forma para que los médicos de atención primaria generaran más ingresos era atender a más pacientes. Y así es como llegamos a este paradigma de consulta de 15 minutos que ha sido tan doloroso tanto para médicos como para pacientes. Entonces le pregunté a Troy cómo el enfoque basado en el valor abordaría este problema de tiempo.
Troy Brennan : Sí, creo que tienes toda la razón. Cuando dije que no solo se necesita la mentalidad de atención administrada, sino también más recursos. Y esos recursos podrían ser una mejor remuneración para los proveedores de atención primaria, pero, más importante aún, están desarrollando los recursos que necesitan, un enfoque basado en equipos, porque la atención primaria, cuando se hace correctamente, es un enfoque basado en equipos, donde hay enfermeras, gestores de casos, farmacéuticos, enfermeros especializados y médicos trabajando juntos. Y en el libro que escribí, hago un recorrido por varios sitios que están haciendo exactamente eso y obteniendo resultados realmente excelentes. Así que, en muchos sentidos, compartía algunas de las mismas preocupaciones que tú: ¿Puede esto realmente funcionar? Pero cuando ves lugares donde sí funciona, te das cuenta de que están obteniendo resultados mucho mejores que los que vemos con el proveedor de atención primaria promedio. Pero en un sistema de pago por servicio, tienes toda la razón.La única forma en que un médico de atención primaria que cobra por servicio puede ganar más dinero es atendiendo a más pacientes, lo que les permite derivarlos a más consultorios. Y, en consecuencia, no realizan la promoción de la salud, la prevención ni la consideración de las necesidades del paciente, aspectos esenciales para un enfoque verdaderamente basado en el valor.
Lisa Rosenbaum : Una de las clínicas que Troy visitó y que implementó con éxito este enfoque está dirigida por la Fundación Southcentral y se encuentra en Anchorage, Alaska.
Troy Brennan : Me contaron sobre un paciente que había estado hospitalizado entre 40 y 50 veces en los últimos dos años y había consumido muchísimos recursos. El paciente venía de un sistema de pago por servicio donde no había un médico de atención primaria ni un enfermero especializado que lo supervisara. Lo que hicieron fue desarrollar una serie de recursos comunitarios, visitas a domicilio y visitas con un farmacéutico. Le asignaron uno o dos gestores de casos. Todo eso es mucho menos costoso que si el paciente hubiera pasado tiempo en el hospital. Y lograron eliminar esas hospitalizaciones. Así que el paciente ha estado en casa durante el último año y medio, y se encuentra bastante bien. En el programa de pago por servicio, cada uno hace lo que le corresponde y nadie considera qué recursos se están desarrollando en beneficio del paciente.En un modelo de pago capitado, que se basa fundamentalmente en el valor, todos deben considerar los recursos disponibles y la forma más eficaz de atender a los pacientes. Resulta que, para un paciente, es mucho mejor poder pasar todo ese tiempo en casa en lugar de tener que ir y venir constantemente al hospital.
Lisa Rosenbaum : ¿Estaban contentos esos médicos?
Troy Brennan : Oh, estaban muy contentos. Se sienten satisfechos con su trabajo. Hablé con un médico de Southcentral, por ejemplo, que había trabajado en otro centro tribal en el suroeste de Estados Unidos, donde el sistema era completamente de pago por servicio. Trabajaba 60 horas a la semana y sentía que estaba estancado, que no había manera de que pudiera mejorar la salud de sus pacientes porque estaba atrapado en ese sistema. Entonces vino a Southcentral. Puso el ejemplo de la diabetes. De hecho, habían abierto una clínica de diálisis en el centro tribal donde trabajaba en el suroeste de Estados Unidos porque tenían muchos pacientes con diabetes que estaban perdiendo la función renal. Llegó a Southcentral y es algo prácticamente inaudito. La diabetes de los pacientes se controla cuidadosamente y no hay disfunción renal. Así que encontró un cambio radical. Y cuando ves algo así, cuando tus pacientes se mantienen sanos, te conviertes en un gran defensor de este tipo de atención.
Lisa Rosenbaum : Realmente no sé si un modelo de pago basado en el valor resultará tan transformador para la atención primaria como algunos esperan. Desde luego, no creo que lo sea si no va acompañado de una mayor inversión en atención primaria. Pero incluso si destinamos más fondos a la atención primaria, escuchar a Bill hablar sobre nuestros arraigados desafíos culturales me hizo reflexionar, una vez más, sobre la relación entre el reembolso y la jerarquía social. Es decir, ¿el respeto va de la mano del dinero, o viceversa?
Bill Hsiao : Por ejemplo, consideremos a personas de una especialidad similar. Invito, digamos, a cardiólogos, internistas y cirujanos cardiovasculares para hablar sobre cirugía cardiovascular, porque los cardiólogos saben algo sobre el corazón y la función pulmonar. Y también a anestesiólogos, porque pueden observar lo que hacen los cirujanos en el quirófano. Como pueden ver, se manifiesta esa jerarquía. Los cirujanos cardiovasculares no prestan mucha atención a los cardiólogos, y menos aún a los anestesiólogos. Y tienen que ser más educados cuando expresan su opinión.
Lisa Rosenbaum : Es totalmente cierto. Y es muy interesante escuchar tu perspectiva, ya que no pasaste por la facultad de medicina ni la residencia. Esa jerarquía se manifiesta en todas nuestras interacciones. Y siempre me sorprende lo poco que hablamos de ello. Pero creo que diste en el clavo con el punto más importante y relevante para todos nosotros: que recurrimos a la medicina familiar y a la atención primaria para coordinar la atención. Y para los pacientes que tienen múltiples especialidades involucradas, si no están dispuestos a interactuar con su médico de atención primaria, le complican mucho el trabajo a este último.
Bill Hsiao : Tiene usted toda la razón. Si no se respeta mucho a otro especialista, no se intenta obtener información de él. Simplemente se piensa: «Yo sé más que usted». Además, no necesariamente le envían la información a los médicos de cabecera. Por cierto, esto sucede en todo el mundo en el que trabajo.
Lisa Rosenbaum : Esta es una pregunta muy importante, porque algo que me he preguntado mucho es: si les pagamos más a los médicos de atención primaria, ¿se les respetará también? Y lo que usted dice, porque parece que hay países más equitativos, no significa necesariamente que ese respeto se extienda a la atención primaria. ¿Es cierto?
Bill Hsiao : La única excepción es Inglaterra. Y lo que acabo de describirles es porque todavía trabajo en China. Y China está tratando de desarrollar la figura del médico de familia. Es la especialidad más baja en la jerarquía. Y los especialistas simplemente no les dan información, y dicen, «Usted no está calificado como guardián», por ejemplo. «Y no sabe lo suficiente sobre mi especialidad» — esa suele ser la respuesta. Excepto que los especialistas se niegan a reconocer que solo se especializan en una parte de nuestro cuerpo o una enfermedad. No tienen el conocimiento integral. Ahora, permítanme explicarles por qué respeto a Inglaterra. Pero Inglaterra fue un accidente de la historia. Sus médicos generales ejercían de forma independiente. Sus especialistas están basados en hospitales, asalariados. Su compensación era más o menos igual antes de la Segunda Guerra Mundial. Cuando Bevan estableció un seguro nacional de salud en 1948, los médicos generales se organizaron. Dicen que tenemos que tener paridad en el salario con los especialistas.En segundo lugar, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra afirma que el médico de cabecera será el filtro. Por consiguiente, los especialistas dependen de ellos para las derivaciones. Deben ser amables con los médicos de cabecera para convencerlos de que «conozco un caso que usted quizás no pueda manejar». Pero déjenme contarles lo último. En Inglaterra, la situación es justo la inversa: los especialistas dependen de los médicos de cabecera para reducir su carga de pacientes. Los pacientes aún desean ver a los especialistas porque tienen más información. Los especialistas, que trabajan en hospitales, están sobrecargados. Son muy amables con los médicos de cabecera y les dicen: «De acuerdo, tienen que bloquear a este tipo de pacientes y que vengan directamente a mí».
Lisa Rosenbaum : Le dije a Bill que su observación coincidía con mi propia experiencia. Cuando se trata de médicos asalariados en hospitales, hay muy pocos incentivos para hacer trabajo extra. Esto se ve todo el tiempo en los servicios de consulta de los centros médicos académicos, por ejemplo. Me gustaría creer que todos siempre hacemos lo mejor para los pacientes. Pero si uno trabaja en un servicio de consulta con mucha carga de trabajo, no recibe ninguna recompensa por atender a más pacientes, y de hecho solo aumenta su carga cuando acepta ver a alguien, puede imaginar que hay mucha evasión de consultas. O incluso impulsos más sutiles, como la tentación de sugerir que no parece ser cardíaco cuando alguien llama por el dolor de pecho de un paciente y así evitar tener que trabajar. Siento que estoy constantemente luchando contra este impulso de pereza dentro de mí. Y le pregunté a Bill si esto es una desventaja de cualquier sistema de capitación.
Bill Hsiao : Tienes razón. De nuevo, me refiero a lo que China… China está experimentando sobre cómo pagar a los médicos. Están intentando cambiar en algunos sitios piloto, pagarles un salario a los médicos, y luego a algunos médicos, no a todos, se relajan. «¿Por qué debería esforzarme mucho?» Y cuando me asignas horas extra, también te doy una excusa. Así que lo que han desarrollado es usar RBRVS como un sistema de bonificación. Estos sitios piloto pagan el 30% de la compensación de los médicos como bonificación, y luego dicen cuánto esfuerzo laboral has dedicado a la atención del paciente.
Lisa Rosenbaum : Me gusta ese modelo híbrido que China está intentando implementar. También me gusta cómo dijiste que son «relajados» en lugar de «perezosos», que es lo que yo dije.Creo que los humanos somos humanos. Y la capitación tiene sus desventajas, independientemente de la especialidad. Pero en lo que respecta a la cultura médica y este dilema del dinero y el respeto, una amiga mía, médica de atención primaria, me comentó que tal vez le he dado demasiada importancia al respeto. Una de las cosas que más admiro de ella es que sabe en qué es buena y nunca intenta fingir lo contrario. Y en el contexto de ser médica de atención primaria, sabe que es una generalista excepcional. Como me dijo en un intercambio de mensajes de voz: «Soy muy buena en muchas cosas». Y por eso, no le importa el respeto, o la falta de él, por parte de otras disciplinas.Escuché una opinión similar de Renee Crichlow, médica de familia y directora médica de Codman Square, un centro de salud comunitario de Boston. Renee, al igual que Troy, hizo hincapié en la necesidad de una mayor inversión en atención primaria, un rediseño de la práctica médica basado en modelos de pago por valor y una atención en equipo. Renee afirmó que, con estas medidas, que permitirían a los médicos de atención primaria desempeñar su trabajo de manera más sostenible, lo que el resto de nosotros pensemos o dejemos de pensar se vuelve irrelevante.
Renee Crichlow : No necesito el afecto fingido o presunto de quienes no entienden la atención primaria. Necesito que se quiten de mi camino, porque si hacemos bien nuestro trabajo, demostramos que somos fundamentales. Mis habilidades demostrarán nuestro valor. Si conseguimos los marcos necesarios —si conseguimos la infraestructura que nos permita tener éxito—, reconocerán y comprenderán que somos la base, el fundamento de un sistema de salud funcional.
Lisa Rosenbaum : Creo firmemente que no se puede tener un sistema de salud eficaz sin una sólida base de atención primaria. Y para fortalecer nuestro sistema de atención primaria, creo que necesitamos una reasignación masiva de fondos para la salud. Pero también creo que ese dinero, si bien es necesario, es insuficiente. Siempre habrá limitaciones de recursos. Y las limitaciones de recursos obligan a tomar decisiones difíciles. Entonces, ¿cómo es un sistema de atención primaria sólido? ¿Y cómo deberían los médicos de atención primaria aprovechar mejor su tiempo limitado?
Interlocutor 6 : No atiendo a personas con trastorno por consumo de opioides. No atiendo a personas con infecciones urgentes solo porque alguien viene a hacerse un chequeo médico. Tampoco atiendo a personas que creen tener COVID-19 solo porque yo estoy aquí para un chequeo médico. Ni a personas con depresión mucho más grave. Elija la opción que prefiera. Nada de esto sucede porque mi labor de prevención es mínima, si es que es beneficiosa. Y, por el simple hecho de hacer «prevención», entre comillas, no atiendo a personas enfermas.
Lisa Rosenbaum : Soy Lisa Rosenbaum, y eso es todo por ahora en “Not Otherwise Specified”, un podcast del
New England Journal of Medicine . Nuestra editora es Debbie Malina. Nuestra productora es Mary Rose Madden. Adam Straus es nuestro ingeniero de sonido. También quiero agradecer a todos mis colegas del Smith Center for Outcomes Research en el Beth Israel Deaconess Medical Center. Me han ayudado a conceptualizar esta temporada y a identificar los desafíos más urgentes y aún sin explorar que enfrenta la atención primaria. Mi nueva serie de artículos sobre atención primaria se puede encontrar en NEJM.org. Me encanta saber de ustedes, así que déjenme saber qué opinan. Nuestra dirección de correo electrónico es
