Malditos por el conocimiento: Construyendo una cultura de seguridad psicológica

Autora : Lisa Rosenbaum , MD.

El día de Navidad, hace aproximadamente una década, Thor Sundt, ahora jefe de cirugía cardíaca del Hospital General de Massachusetts, fue llamado de urgencia para trasplantar un corazón a un joven con cardiopatía isquémica. La satisfacción de Sundt por la estabilidad hemodinámica del hombre se convirtió en horror cuando, al día siguiente, el paciente no despertó. Se había producido una embolia gaseosa durante la cirugía; el hombre tenía muerte cerebral. Deprimido durante meses, Sundt intentó consolarse: « Estaba muy enfermo. Y lo intenté con todas mis fuerzas». Pero ningún intento de autocomplacencia pudo ocultar la dolorosa verdad: la muerte se podría haber evitado. «Si logras superar el aspecto personal», me dijo Sundt, «tienes que preguntarte: ¿Qué podemos hacer para evitar que esto vuelva a suceder?». En este caso, la respuesta era relativamente sencilla, pero las implicaciones culturales eran complejas. Sundt descubrió que el perfusionista sabía que se había inyectado aire en la circulación del hombre mientras la aorta no estaba pinzada, pero tenía miedo de decirlo. Sundt no es la única preocupada por cómo estas dinámicas interpersonales pueden comprometer el trabajo en equipo y la atención al paciente. Al principio de su carrera, Amy Edmondson, ahora experta en trabajo en equipo en la Escuela de Negocios de Harvard, colaboró ​​en una investigación sobre errores médicos en ocho unidades de dos hospitales, examinando si los mejores equipos médicos cometían menos errores. Los resultados la sorprendieron: las unidades caracterizadas por relaciones de alta calidad, un liderazgo comprensivo y disponible, y expectativas de excelencia tenían tasas de error más altas. ¹ 

¿Cómo explicar estos hallazgos paradójicos?

La hipótesis de Edmondson, respaldada por un trabajo cualitativo posterior, era que los equipos de alto rendimiento no cometían más errores; simplemente eran más capaces de revelarlos, discutirlos y aprender de ellos. Esta disposición a asumir riesgos interpersonales en el trabajo, ya sea para admitir un error, hacer una pregunta, buscar ayuda o simplemente decir «no lo sé», forma parte de lo que los psicólogos organizacionales denominan «seguridad psicológica».

Edmondson ha dedicado dos décadas a dilucidar por qué la seguridad psicológica es fundamental para una colaboración eficaz en entornos que involucran equipos dinámicos, situaciones de alto riesgo e interdependencia significativa; entornos, por ejemplo, como el hospital. A nivel macro, la medicina recomienda buscar ayuda (solicitar una interconsulta, por ejemplo). Pero lo que dificulta tanto el estudio como el fomento de la seguridad psicológica es que en realidad se trata de lo que sucede a nivel micro: lo que Edmondson llama el «cálculo tácito» que las personas realizan cuando «evaluamos el riesgo interpersonal asociado con un comportamiento determinado» 

^.²Consideremos una tarea como coordinar un ecocardiograma transesofágico y una cardioversión para un paciente ingresado por fibrilación auricular sintomática. Es viernes por la tarde y, a las 4 p. m., la enfermera del paciente le llama para informarle que el procedimiento se ha cancelado. Habla con la coordinadora de enfermería, quien le dice que el anestesiólogo con quien ha discutido el complejo historial de anestesia del paciente se ha ido a casa y que el procedimiento tendrá que esperar hasta el lunes. Usted está furioso: el paciente pasará todo el fin de semana sintiéndose fatal, asumiendo todos los riesgos asociados a una hospitalización innecesaria.

Pero, ¿qué puede hacer? ¿Llamar de nuevo al anestesiólogo? ¿Buscar otro anestesiólogo? ¿Presentar un informe de incidente? ¿Reprender a la enfermera? Ninguna de estas reacciones probablemente conseguirá que el paciente reciba el procedimiento que necesita. Además, corre el riesgo de enemistarse con los compañeros de los que depende. En entornos psicológicamente inseguros, la decisión racional es disculparse con el paciente y evitar confrontar a sus compañeros. Si bien la seguridad psicológica no es un antídoto contra la pereza ni las complejidades de la medicina moderna, sospecho que su ausencia suele contribuir a fallos en la colaboración. Las normas grupales que permiten una coordinación fluida de un procedimiento pueden diferir de las que permiten a un perfusionista expresarse en el quirófano o de las que permiten a un internista llamar a un cirujano en plena noche debido a un examen abdominal preocupante. Sin embargo, dado que los médicos suelen marcar la pauta cultural del hospital, puede ser útil considerar las barreras a la seguridad psicológica de las que somos en gran medida responsables. Independientemente de cuántas personas atiendan a un paciente, todos deberíamos formar parte del mismo equipo. ¿Por qué no siempre lo sentimos así?

Antagonismo entre médicos

A veces, cuando me encuentro con otros médicos que conocí durante mi formación en cardiología, mi instinto es disculparme: «Lo siento», les digo, «si fui grosero con ustedes cuando pidieron ayuda». Mis colegas médicos de todo el país me aseguran que no soy el único que ha sido ignorado y, a la vez, ha sido ignorado. Un interno, por ejemplo, describió cómo solicitó una interconsulta de gastroenterología para un paciente en estado crítico con una bajada de hematocrito y heces negras. El médico residente, escéptico, insistió en que el interno primero extendiera una muestra de las heces del paciente en una ficha, dibujara con rotulador permanente negro junto a la muestra y le enviara una foto por mensaje de texto. Si la foto lo convencía de que las heces eran efectivamente melena, atendería al paciente. Esta dinámica poco amigable no es infrecuente. Un estudio fundamental en el Reino Unido evaluó la comunicación «grosera, despectiva y agresiva» (RDA) entre médicos y encontró que casi un tercio de los médicos experimentaban dicha comunicación varias veces por semana, y los médicos más jóvenes la experimentaban aproximadamente el doble de veces que sus superiores. ³ Y este comportamiento poco caritativo no se limita a bloquear las consultas. Desde insinuaciones de que somos una molestia («Bueno, Lisa», dijo una vez un cirujano cuando la llamé por un paciente que necesitaba una CABG urgente, «tu momento no podría ser peor: estoy en un paseo en bicicleta») hasta comentarios pasivo-agresivos en las notas («Se me pidió que evaluara el dolor de pecho en un paciente con síndrome de dolor torácico crónico conocido que actualmente no tiene dolor») hasta sugerencias abiertas de incompetencia («¿Necesitas una consulta de cardiología para que te diga que empieces con un betabloqueante?»), estos desaires son omnipresentes. Y aunque la mayoría de las conversaciones sean cordiales, cualquiera que haya pasado horas reflexionando sobre una interacción desagradable sabe que pueden tener consecuencias desproporcionadas. En el estudio sobre la comunicación en la RDA, por ejemplo, el 40 % de los médicos encuestados afirmó que dicho comportamiento afectaba “moderadamente o gravemente” sus jornadas laborales, y el 7 % indicó que había provocado errores. ³ Si bien una encuesta no es la herramienta más adecuada para explorar relaciones causales, un ingenioso ensayo aleatorio con equipos de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCI) que participaron en una simulación con un neonato en estado crítico reveló que los profesionales expuestos a la descortesía obtuvieron peores resultados tanto en el diagnóstico como en los procedimientos. ⁴ El efecto se produjo a través del deterioro de las tendencias colaborativas: las personas tratadas con descortesía estaban menos dispuestas a compartir información con sus compañeros de equipo y eran menos propensas a buscar ayuda. Otro estudio longitudinal de equipos de UCI en Suiza reveló un círculo vicioso similar: las interacciones interpersonales negativas socavan el trabajo en equipo, y un trabajo en equipo deficiente genera malas interacciones. ⁵Sin duda, la medicina nunca se librará por completo de las personalidades cáusticas, pero la red social más profunda que solía servir de amortiguador parece haberse erosionado. Atrás quedaron los días de la sala de descanso de los médicos, donde socializaban, comían y discutían casos entre ellos. Los médicos que antes podían llamar por teléfono a un colega que aparecía mágicamente junto a la cama del paciente, ahora trabajan dentro de un entramado rotativo de hospitalistas y servicios de consulta; no es raro que muchos médicos atiendan al mismo paciente y nunca se dirijan entre sí. Y la historia clínica electrónica también está implicada en nuestra desocialización. Mientras que las historias clínicas en papel al menos obligaban a los consultores a escribir una nota cerca del paciente, facilitando las interacciones cara a cara con el equipo principal, hoy en día muchos consultores escriben sus notas en casa, a altas horas de la noche. «Gracias por esta interesante consulta», escribimos, con una sinceridad que se torna burlona.

Claves para la colaboración

Por supuesto, todos tenemos colegas que siguen siendo colaboradores sumamente eficaces; busqué la sabiduría de varios a quienes he observado. Uno de ellos, Paul Sax, director clínico del servicio de enfermedades infecciosas del Brigham and Women’s Hospital, comienza invirtiendo el enfoque de la consulta. En lugar de centrarse en su propia recomendación, primero intenta comprender la perspectiva del médico solicitante. «El médico quiere lo mejor para su paciente», dice. «Entonces, ¿cómo podemos lograrlo juntos?». Este sutil cambio puede modificar enormemente la dinámica. Sax describe, por ejemplo, las frecuentes consultas para pacientes con complicaciones infecciosas derivadas de la demencia en etapa terminal. Dado su cuadro clínico general, las seis semanas de antibióticos intravenosos sugeridas por las guías no son precisamente lo mejor para estos pacientes. Sin embargo, los consultores pueden reaccionar con enojo cuando el equipo principal afirma que el enfoque basado en la evidencia es imposible. Personalmente, a menudo he oído a consultores frustrados decir cosas como: «Miren, solo soy el consultor. Hagan lo que quieran». El enfoque de Sax evita esta dinámica antagónica al reconocer que los equipos principales a menudo no buscan directrices, sino orientación. Dado que es mucho más fácil comprender el pensamiento de los colegas cuando se tiene una relación con ellos, las instituciones pueden fomentar una mentalidad colaborativa. En la Clínica Mayo, por ejemplo, la creación de espacios dedicados a médicos y científicos con comida gratuita, computadoras y mesas ha contribuido a generar un sentido de comunidad y compañerismo.⁶ En otra iniciativa, Mayo proporciona financiación parcial para que grupos de seis o siete médicos de medicina interna compartan una comida cada dos semanas y compartan sus experiencias; quienes se han unido a uno de estos grupos han reportado un mayor sentido de comunidad en el lugar de trabajo y una reducción del agotamiento.⁷ 

Dado que Mayo presumiblemente contrata a personas para quienes un entorno colaborativo es primordial, resultados positivos como estos podrían reflejar un sesgo de selección. Pero en lugar de descartar tales esfuerzos por ser poco generalizables, creo que deberíamos darle la vuelta a la crítica: ¿Por qué la cultura de la medicina no prioriza universalmente los valores comunitarios que Mayo se esfuerza por crear y mantener?

La necesidad de gestionar las impresiones

Al explicar la seguridad psicológica, Edmondson bromea diciendo: «Resulta que nadie se despierta por la mañana y salta de la cama porque no puede esperar a ir a trabajar para parecer ignorante, incompetente, entrometido o negativo».⁸ 

Aunque en muchos campos el éxito depende en parte de gestionar la impresión que los demás tienen de uno, afirma: «la necesidad percibida de gestionar la impresión para proteger la imagen profesional es extremadamente alta en medicina» ^.²Esta aculturación comienza pronto. Cuando era estudiante de medicina, más preocupado por la necesidad de ocultar mi incompetencia que por mi propia incompetencia, mi padre, también médico, intentó consolarme: «No te preocupes», me dijo; «los médicos adjuntos solo te hacen preguntas cuyas respuestas ya conocen». Cualquier consuelo que me brindara su observación ha sido reemplazado por la preocupación. ¿Acaso ocultar nuestra falibilidad compromete el espíritu de investigación del que depende el trabajo en equipo eficaz? En un estudio sobre equipos de cirugía cardíaca encargados de adoptar una nueva tecnología, Edmondson y sus colegas descubrieron que los equipos que trabajaban juntos con mayor eficacia tenían líderes que reconocían abiertamente su falta de omnisciencia.⁹ Un cirujano cardíaco de un grupo de alto rendimiento le dijo repetidamente a su equipo: «Necesito saber de ustedes porque es probable que ^se me escapen cosas» ^¹⁰

Pero admitir que no sabemos algo no es fácil. Hace poco me pidieron que viera a un paciente que presentó síncope y tuvo un episodio que, según la telemetría, parecía ser taquicardia ventricular o un artefacto. El residente no estaba seguro. El becario de cardiología no estaba seguro. Y yo tampoco. Esos momentos en los que me enfrento a algo que debería saber pero no activan ese «cálculo tácito» que describe Edmondson: equilibrar la necesidad de buscar ayuda con la probabilidad de parecer estúpido. El becario y yo buscamos la opinión de un colega sénior, quien estaba bastante seguro de que el hallazgo era un artefacto, pero lo consultó con otro colega, quien no estaba de acuerdo, lo que nos llevó a preguntar a un tercero, quien estaba convencido de que era un artefacto. Mis tres colegas se conocen desde hace décadas y fueron más duros entre ellos que conmigo («Vamos, no crees de verdad que esto sea real, ¿verdad?»); si estaban juzgando mi inteligencia, fueron lo suficientemente amables como para no demostrarlo. Aunque me siento afortunado de ejercer en un entorno tan comprensivo, el grado de seguridad psicológica varía en la medicina, ^1,2,9,11 y es evidente que existen muchas subculturas menos seguras desde el punto de vista psicológico. ¿Por qué?La explicación obvia es que los médicos valoramos la apariencia porque valoramos la inteligencia; con vidas en juego, hay poco margen para la mediocridad. Pero, como subraya Edmondson, no necesitamos sacrificar los estándares de excelencia ni la responsabilidad por la seguridad psicológica. Más bien, dicha seguridad es una propiedad emergente de una cultura que permite a los grupos alcanzar esos estándares en conjunto. El problema de fondo en medicina tiene menos que ver con las cualidades que valoramos que con la presión implacable que se ejerce sobre los individuos para que encarnen esas cualidades. Como señala Sundt: «Todo gira en torno al éxito individual el día antes de la graduación de la facultad de medicina. De repente, al día siguiente, hay que resolver problemas en equipo».Quizás nos hemos equivocado al no reconocer que el desempeño grupal no refleja simplemente la suma de sus partes individuales. Si bien los psicólogos saben desde hace tiempo que las personas que sobresalen en una tarea cognitiva tienden a sobresalir en otras, no está claro si los grupos poseen una propiedad análoga. Para intentar responder a esta pregunta, los investigadores organizaron en grupos a participantes del estudio que no se conocían entre sí, los cuales fueron evaluados según su desempeño en diversas tareas.^¹² Los hallazgos del estudio sugieren dos puntos cruciales. Primero, existe un tipo de inteligencia colectiva que predice el desempeño grupal y es independiente de las puntuaciones promedio o máximas de inteligencia de los miembros del grupo. Segundo, los factores que mejor predicen esta inteligencia colectiva reflejan principalmente la calidad de la interacción entre los individuos (aunque una mayor proporción de participantes femeninas fue un factor predictivo independiente). Los grupos que distribuyeron de manera más equitativa el número de turnos de palabra, en lugar de que unos pocos dominaran, y aquellos en los que los participantes fueron más sensibles a los estados emocionales de los demás, obtuvieron mejores resultados. Los autores interpretan estos hallazgos con optimismo, señalando que «parecería mucho más fácil aumentar la inteligencia del grupo que la del individuo».^¹²En medicina, con nuestra reverencia por el médico omnisciente, cultivar las cualidades que fomentan la inteligencia colectiva puede resultar más difícil. Como subraya Sundt: «Se espera que seamos seguros de nosotros mismos y competentes, y cuestionarnos no es ninguna de las dos cosas». Refiriéndose al cirujano estereotípico, por ejemplo, Sundt señala: «Es bastante inusual abrir a una persona. Hace cien años, quien podía hacerlo debía tener un carácter fuerte y recio. Era una actitud adaptativa». En los entornos de trabajo en equipo actuales, ¿estamos seleccionando las cualidades que optimizan el rendimiento del grupo?

La maldición del conocimiento

En un experimento de 1990 centrado en las discrepancias entre lo que pretendemos comunicar y lo que realmente se comunica, la estudiante de posgrado de Stanford, Elizabeth Newton, dividió a los participantes en dos grupos: «golpeadores» y «oyentes». Los golpeadores debían marcar el ritmo de una canción conocida de su elección, y los oyentes debían adivinar de qué canción se trataba. De las 120 canciones marcadas, los oyentes adivinaron correctamente solo el 2,5 %, mientras que los golpeadores predijeron que la tasa sería de aproximadamente el 50 %.^¹³ Los resultados ilustran una característica de la mente humana: cuando sabemos algo, es difícil reconocer que otra persona lo ignora. Los psicólogos se refieren a este fenómeno como la maldición del conocimiento.^¹⁴La medicina a veces ha considerado esta maldición en relación con la comunicación inadecuada de los médicos con los pacientes. Pero la maldición también afecta nuestra capacidad de comunicarnos entre nosotros. Chip Heath, psicólogo organizacional de Stanford, enfatiza que la maldición del conocimiento es inevitable debido a la especialización, algo que la medicina no puede evitar. «Hay unos 6000 procedimientos médicos y 4800 medicamentos que se pueden recetar», me dijo Heath. «Con ese nivel de complejidad, hay que dividirlo y permitir que la gente se especialice». Sin embargo, la especialización tiene un costo en la integración. «Los especialistas desarrollan esencialmente su propio lenguaje», dijo Heath. «Pierden la capacidad de trabajar bien en equipo». Heath sugirió que el trato despectivo de los médicos entre sí es «endémico» en los entornos especializados. «La maldición del conocimiento te hace pensar que los demás no están haciendo su parte. Es difícil imaginar no saber lo que uno sabe«.Sin embargo, la maldición más trascendental del conocimiento puede reflejar menos lo que sabemos que nuestra visión miope del mismo. Como profesión, tendemos a generar conocimiento sobre nuestro sistema midiendo lo que podemos cuantificar: días vividos, errores evitados, infecciones prevenidas, reingresos reducidos. Pero si bien estos datos pueden ayudarnos a comprender ciertas características de nuestro sistema de atención, no reflejan adecuadamente la dinámica cultural e interpersonal que moldea nuestra capacidad de brindar cuidados. Si los pacientes desean saber que sus médicos trabajan juntos para resolver sus problemas, comprender por qué a menudo no alcanzamos nuestros objetivos requiere ir más allá de las métricas actuales de «éxito». El ethos individualista de la medicina está tan arraigado que, incluso en la búsqueda de mejores equipos, cultivar una mayor inteligencia emocional entre los médicos puede parecer la mejor opción. Pero estas soluciones basadas en el individuo siguen ocultando una pregunta importante: ¿Cómo influye la cultura de la medicina en quiénes somos y cómo nos comportamos?