Cristo Ntais 1,Michael A. Talias 1,*,Juan Fanourgiakis 2yNikolaos Kontodimopoulos 3
1Programa de Gestión Sanitaria, Facultad de Economía y Gestión, Universidad Abierta de Chipre, Nicosia 2220, Chipre.
2Departamento de Ciencias y Tecnología de la Gestión, Universidad Helénica Mediterránea, 72100 Agios Nikolaos, Grecia
3Departamento de Economía y Desarrollo Sostenible, Universidad Harokopio, 17676 Atenas, Grecia
J. Mark. Política de acceso a la salud 2024 , 12 (4), 403-414; https://doi.org/10.3390/jmahp12040031
Abstracto
Antecedentes: Este artículo revisa las políticas de contención de costos para controlar el gasto farmacéutico, ya sea regulando la industria farmacéutica o dirigiéndose al lado de la demanda.
Métodos: El método utilizado fue la revisión narrativa de la literatura de estudios que evaluaron el efecto de las políticas de contención de costos farmacéuticos. Resultados: Los gobiernos de todo el mundo han implementado una gran variedad de medidas políticas para gestionar el gasto farmacéutico, al tiempo que garantizan un acceso equitativo a los medicamentos esenciales. Los esquemas de copago, la fijación de precios basada en el valor, el reembolso, los precios de referencia, los mecanismos de devolución y la sustitución de medicamentos originales por genéricos y biosimilares son fundamentales en estos esfuerzos, aunque con diferente efectividad en los distintos sistemas de salud. En general, parece que cualquier beneficio relacionado con la contención de costos en el ámbito farmacéutico puede verse contrarrestado por los efectos desfavorables de las políticas que afectan a los pacientes, lo que sugiere que se debe tener un enfoque equilibrado. Si bien se han creado intervenciones para mejorar la práctica de prescripción de los médicos, a menudo logran beneficios muy limitados y a un costo considerable, lo que plantea la necesidad de repensar estas estrategias. Las medidas políticas relativas a la regulación del lado de la oferta deben estar respaldadas por una evaluación exhaustiva para determinar los costos y los efectos, así como garantizar que se minimicen las consecuencias no deseadas que puedan surgir de su implementación. Dicho esto, es crucial que los responsables de la formulación de políticas establezcan mecanismos de monitoreo y evaluación para revisar continuamente la efectividad de estas intervenciones.
Conclusiones: Los responsables políticos suelen promulgar numerosas leyes y reglamentos para controlar el gasto farmacéutico, incluso cuando existen pocas pruebas de su rentabilidad, lo que pone de manifiesto un posible desconexión entre la política y la evidencia científica. El factor más crucial para el éxito de cualquier política, independientemente de la que se elija, es su evaluación a fondo y de forma continua. Se necesita más investigación para desarrollar directrices específicas que equilibren la contención de costes, la equidad y la sostenibilidad a largo plazo en los sistemas de salud, abordando de esta manera los desafíos que aún permanecen en el ámbito de la farmacoeconomía.
1. Introducción
La asignación de recursos financieros a los sistemas de salud sigue siendo un desafío constante para los gobiernos y los responsables políticos de todo el mundo. Entre los diversos componentes del gasto en salud, el gasto farmacéutico ejerce una influencia significativa sobre los presupuestos de salud públicos y privados. Los costos farmacéuticos han aumentado en términos reales y como proporción del gasto total en muchos sistemas de salud del mundo desarrollado en las últimas décadas [ 1 ]. Para equilibrar la asequibilidad, la accesibilidad y la sostenibilidad, los responsables políticos deben abordar un conjunto complejo de políticas, ya que los sistemas de salud luchan financieramente para satisfacer la demanda de medicamentos [ 2 ]. Los gobiernos han adoptado una gran variedad de políticas del lado de la oferta y de la demanda para controlar los gastos farmacéuticos.
Este estudio analizó políticas específicas a nivel mundial destinadas a reducir el gasto en medicamentos y/o aumentar la eficiencia en su uso mediante la optimización de los recursos. Se revisaron estudios sobre la demanda en el mercado farmacéutico que evalúan el impacto de las regulaciones dirigidas a modificar el comportamiento de médicos y pacientes. En cuanto a la oferta, se analizaron estudios que evalúan el efecto de las leyes que restringen la actividad de la industria farmacéutica, incluyendo la regulación de precios y reembolsos.
2. Materiales y métodos
El método empleado fue la revisión narrativa de la literatura. La literatura relevante se buscó en las bases de datos científicas PubMed y Scopus hasta agosto de 2024, utilizando diferentes combinaciones de los siguientes términos: “gasto farmacéutico*”, “gasto farmacéutico*”, “gasto farmacéutico*”, “gasto en medicamentos*”, “gasto en medicamentos*”, “gasto en medicamentos*”, “contención de costos”, “restricción de costos*”, “reducción de costos”, “ahorro de costos*”, “control de costos”, “recorte de costos*”. Se consideraron para esta revisión los artículos publicados en revistas revisadas por pares, escritos en inglés e incluyendo datos primarios y/o secundarios, sin ninguna restricción cronológica ni geográfica. Se excluyeron los estudios que no tenían relevancia para las políticas de contención de costos de medicamentos.
3. Resultados
3.1. Medidas políticas para controlar el gasto farmacéutico
Las medidas políticas para controlar el gasto farmacéutico se clasificaron en tres categorías: «Políticas dirigidas a la demanda: pacientes», «Políticas dirigidas a la demanda: médicos» y «Políticas que regulan la oferta: industria farmacéutica». Esta clasificación se derivó de la literatura revisada [ 3 , 4 , 5 ]. La Tabla 1 enumera varias medidas políticas para controlar el gasto farmacéutico. Las más utilizadas se describen a continuación.
Tabla 1. Medidas políticas para la contención de costos del gasto farmacéutico.
| Políticas dirigidas a los pacientes | Planes de copago |
| Retirada del reembolso (exclusión de la lista) | |
| Tapas para recetas | |
| Coseguro | |
| Enfoques educativos para aumentar el uso de medicamentos genéricos | |
| Regulación de la publicidad directa al consumidor | |
| Políticas dirigidas a los médicos | Información y retroalimentación a los médicos sobre el análisis de prescripciones y el costo. |
| Restricciones presupuestarias: sistemas de incentivos | |
| Pautas de prescripción | |
| Prescripción mediante DCI (en lugar de nombres comerciales) | |
| Plataforma de prescripción electrónica y sistemas de información que permiten la auditoría y el control. | |
| Regulación de la promoción de medicamentos y la interacción entre la industria farmacéutica y los médicos. | |
| Políticas que regulan la industria farmacéutica | Evaluación farmacoeconómica/VBP/HTA |
| Reembolso: listas positivas de medicamentos reembolsados | |
| Regulación de precios | |
| Programas presupuestarios y ajustes periódicos de precios | |
| Licitaciones, programas centralizados de adquisición de medicamentos y políticas nacionales de negociación de precios de medicamentos. | |
| Acuerdos de precios especiales | |
| Límite presupuestario y planes de reembolso (recuperación de fondos) | |
| Aumento progresivo de los descuentos obligatorios para hospitales públicos y fondos nacionales de salud (reembolsos) en función del volumen. | |
| Precios de los medicamentos genéricos | |
| Reducción de precios de medicamentos genéricos con receta | |
| Sustitución de medicamentos originales por genéricos y biosimilares. | |
| Políticas que regulan los márgenes de beneficio en la cadena de suministro y distribución de productos farmacéuticos. | |
| Políticas que promueven la transparencia en los precios de los medicamentos | |
| Cambio de OTC |
DTC: Directo al consumidor; HTA: Evaluación de tecnologías sanitarias; INN: Denominación común internacional (nombre del ingrediente activo); OTC: De venta libre; VBP: Precios basados en el valor. Fuente(s): Elaboración propia.
Tabla 1. Medidas políticas para la contención de costos del gasto farmacéutico.
3.1.1. Políticas dirigidas al lado de la demanda: Pacientes
Mediante la limitación del reembolso de los medicamentos y la oferta de incentivos a los pacientes para que reduzcan su consumo, se utilizan diversas intervenciones para disminuir la demanda de productos farmacéuticos.
- Esquemas de reparto de costes: Copago
Los pacientes que reciben un copago deben cubrir una parte de la diferencia entre el importe reembolsado y el coste total del medicamento. Los copagos suelen consistir en una cantidad fija más la diferencia entre el precio de referencia y el precio real en los países donde se aplica un precio fijo a una clase de medicamentos. Ciertos grupos de población, como las personas mayores y las de entornos socioeconómicos desfavorecidos, pueden solicitar programas especiales en varios países que ofrecen un reembolso total o mayor para medicamentos esenciales con receta.
Utilizando datos de panel de países miembros de la OCDE, tanto europeos como no europeos, para el período 1990-2015, Berger et al. [ 6 ] evaluaron la efectividad de seis tipos de medidas de control del gasto por el lado de la demanda, como el comportamiento a nivel médico y el control y la sustitución de precios a nivel del sistema, junto con un indicador indirecto de copago. Su análisis empírico sugirió que el copago directo del paciente y algunas medidas del lado de la demanda lograron frenar el crecimiento del gasto farmacéutico público. Los esquemas de copago surgieron como un mecanismo efectivo para frenar el crecimiento del gasto farmacéutico público, pero con un alto riesgo de efectos adversos.
Guindon et al. [ 7 ] examinaron la asociación entre el seguro de medicamentos recetados y el copago con el uso de medicamentos, el uso de servicios de salud y la salud. Encontraron evidencia consistente de que tener seguro de medicamentos y un copago menor se asociaba con un mayor uso de medicamentos, mientras que la falta o pérdida de seguro de medicamentos y un copago mayor se asociaba con un menor uso de medicamentos. Lee et al. [ 8 ] encontraron que las intervenciones de copago, como los cargos al usuario, reducen la utilización de productos farmacéuticos y disminuyen el gasto público al transferir los costos a los pacientes. Por otro lado, al reducir el uso de medicamentos tanto esenciales como no esenciales y sin exenciones adecuadas, tales políticas podrían afectar de manera desproporcionada a los grupos vulnerables.
Lee et al. [ 9 ] investigaron cómo un nuevo plan de copago en Corea afectó la cantidad de dinero que cada paciente gastó en medicamentos y el uso de alternativas menos costosas. Afirmaron que, con la implementación del nuevo plan de copago, la tendencia al alza del gasto en medicamentos por paciente disminuyó progresivamente. Según sus cálculos, un año después del aumento del copago, el gasto en medicamentos por paciente podría reducirse en casi un 12 %. Además, encontraron evidencia limitada de sustitución por genéricos provocada por el aumento del copago. Concluyeron que el acceso de los pacientes a terapias costosas, independientemente de la necesidad clínica, se estaba viendo restringido por la nueva estructura de copago, en lugar de ahorrar dinero a través de los mecanismos previstos, como la sustitución por genéricos. Esto generó preocupación por el posible daño a la salud pública, así como por la pérdida de igualdad en el uso de medicamentos.
- Retirada del reembolso (Exclusión de la lista)
Reducir el gasto farmacéutico también puede implicar retirar un medicamento del reembolso. Eliminar los pagos por medicamentos que no cumplen con los estándares de seguridad o eficacia no siempre resulta en un mejor uso general de los medicamentos. Sumerai et al. [ 10 ] examinaron el impacto de la decisión del gobierno de dejar de financiar 12 clases de medicamentos con dudosa eficacia. El estudio incluyó cuatro cohortes de usuarios habituales de estos medicamentos, así como una muestra aleatoria de la población de Medicaid ( n = 390,465). Durante el ensayo de 42 meses, las tasas de prescripción aumentaron de 0.86 a 1.00 prescripción mensual por participante; esto a pesar de que los medicamentos retirados constituían el 7% de las prescripciones en el año base. Tampoco hubo una disminución discernible en el uso total de medicamentos o en los gastos después de la regla. Después de tener en cuenta los patrones previos, hubo un aumento estimado de 33.7 prescripciones de medicamentos sustitutos por cada 1000 participantes por mes, lo que compensó con creces la disminución esperada de 21.7 prescripciones para los medicamentos del estudio. Existían alternativas terapéuticas tanto deseables como indeseables. Los autores concluyeron que, por sí sola, la reducción del reembolso para terapias marginalmente efectivas da lugar a sustituciones clínicas tanto deseables como no deseadas y puede no reducir los costos.
3.1.2. Políticas dirigidas al lado de la demanda: Médicos
Se han implementado diversas iniciativas para mejorar la eficiencia de las prescripciones médicas. Estas incluyen proporcionar información y retroalimentación a los médicos sobre el análisis y los costos de las recetas, las limitaciones presupuestarias, las guías de prescripción y los sistemas de incentivos.
- Información y comentarios para los médicos
Muchos fondos nacionales de salud difunden información sobre el comportamiento de prescripción a los médicos para aumentar su conciencia sobre los costos. Se realizan comparaciones entre las prácticas y el promedio local, y se emiten advertencias por escrito y/o sanciones si los costos de una práctica son significativamente más altos que el promedio local para la prescripción por parte de colegas. Sin embargo, en muchos países, esta información puede ignorarse. Este es el caso de Grecia, donde se realiza un seguimiento de los datos sobre los costos de las recetas en relación con las consultas y se les proporciona información a los médicos para que puedan monitorear sus propios patrones de prescripción [ 11 , 12 , 13 ]. Todos estos sistemas son de carácter consultivo y brindan información sobre el volumen y el costo de las recetas, pero no brindan información sobre la rentabilidad de la prescripción y, por lo tanto, pueden penalizar el uso de medicamentos costosos que pueden tener beneficios que justifiquen el costo adicional.
- Restricciones presupuestarias: sistemas de incentivos
Las iniciativas presupuestarias han sugerido que los costos de los medicamentos pueden controlarse mediante incentivos o sanciones financieras para los médicos que trabajan dentro de un presupuesto global para medicamentos. En algunos países, los presupuestos fijos para los médicos de atención primaria ofrecen un incentivo explícito para contener los costos, lo que fomenta la prescripción de medicamentos genéricos [ 14 ]. Los incentivos pueden diseñarse para recompensar a los médicos que gastan menos, penalizar a los que gastan demasiado o ambas cosas. En algunas organizaciones de mantenimiento de la salud de EE. UU., los médicos tienen aumentos salariales discrecionales que reciben si han utilizado los recursos de atención médica de manera eficiente.
- Pautas de prescripción
Las prescripciones de antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos han disminuido significativamente desde la implementación de guías de prescripción para médicos sobre diagnóstico y tratamiento [ 15 ]. En algunos países, estas guías se utilizan como herramienta de control presupuestario, ya que están diseñadas para que el número total de prescripciones no supere el presupuesto. Cabe destacar que, en ausencia de incentivos para su cumplimiento, como premios para los médicos que las siguen y sanciones para quienes las infringen de forma manifiesta, las guías de prescripción se convierten en meros esquemas de orientación voluntaria sin valor alguno. Existen circunstancias en las que los costos de implementar las guías de prescripción pueden superar los ahorros derivados de una menor prescripción. Esto se constató en un estudio que examinó las guías de prescripción en la práctica general [ 16 ].
3.1.3. Políticas que regulan la oferta: Industria farmacéutica
- Evaluación farmacoeconómica/Precios basados en el valor/Evaluación de tecnologías sanitarias
Para evaluar el valor de los fármacos —que generalmente se mide en términos de resultados (como años de vida ajustados por calidad, AVAC)—, los estudios farmacoeconómicos suelen incluir un análisis de costo-efectividad. Además, el análisis de costo-beneficio y la minimización de costos son formas de evaluación farmacoeconómica. La evaluación farmacoeconómica es un método muy útil para determinar la relación costo-beneficio de un medicamento.
Tisdale et al. [ 17 ] evaluaron la disponibilidad y calidad de los estudios de costo-efectividad para 250 medicamentos recetados con el mayor gasto de Medicare Parte D en poblaciones de pacientes adultos en los EE. UU. El gasto público en estos 250 medicamentos totalizó US $ 122.8 mil millones en 2016 (84.1% del gasto total). Hubo 280 análisis de costo-efectividad únicos para estos medicamentos, que representan datos sobre 135 (54%) de los 250 medicamentos incluidos y el 67% del gasto público en los 250 medicamentos principales. Los 115 medicamentos (46%) sin estudios de costo-efectividad representaron el 33% del gasto público en los 250 medicamentos principales. De los 280 estudios disponibles, 128 (45.7%) fueron patrocinados por la industria. Sorprendentemente, la mayoría de los estudios (250 [89.3%]) no cumplieron con los requisitos mínimos de calidad. En conclusión, una proporción sustancial del gasto de Medicare Parte D en 2016 se destinó a medicamentos con análisis de costo-efectividad inexistentes o de baja calidad.
Los precios basados en el valor y los acuerdos basados en resultados fijan los precios de los medicamentos según los resultados de salud y sus posibles consecuencias económicas. Los contratos farmacéuticos basados en el valor (CFBV) son acuerdos de reembolso basados en el desempeño entre los pagadores de atención médica y los fabricantes de productos farmacéuticos, en los que el precio, el monto o la naturaleza del reembolso están vinculados a resultados basados en el valor. Los CFBV suelen ser complejos, y la naturaleza de quién se beneficia y de qué manera puede no estar clara. Kannarkat et al. [ 18 ] recomendaron adoptar un enfoque centrado en el paciente al desarrollar CFBV y vincularlos a estrategias más generales de reducción de costos de medicamentos por parte de los pagadores.
Cada vez más países consideran el parámetro económico al determinar si reembolsan los medicamentos. La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) es un enfoque multidisciplinario que proporciona un resumen sistemático, transparente, imparcial y sólido de la información sobre los aspectos médicos, sociales, económicos y éticos asociados con el uso de tecnologías sanitarias. La ETS es un instrumento crucial para evaluar la eficacia clínica y la rentabilidad de los productos farmacéuticos. Estas evaluaciones influyen en las decisiones de reembolso, dirigiendo el gasto sanitario hacia medicamentos que ofrecen una buena relación calidad-precio. Por ejemplo, utilizar la ETS para revelar el valor añadido de los tratamientos farmacéuticos en la medicina personalizada es un reto, lo que a su vez puede afectar a los procesos de reembolso [ 19 ].
- Reembolso: listas positivas de medicamentos reembolsados
Muchos gobiernos utilizan listas de fármacos categorizadas según su estado de reembolso para limitar el número de medicamentos que se reembolsan públicamente [ 20 , 21 ]. Estas listas pueden contener fármacos específicamente prohibidos para el reembolso (lista negativa) o aquellos que son elegibles para el reembolso (lista positiva). Las listas de reembolso pueden estar dirigidas al sector de pacientes hospitalizados (a menudo denominadas formularios farmacéuticos hospitalarios) o al sector de pacientes ambulatorios (generalmente, listas positivas o negativas) o a ambos. Las decisiones sobre el estado de reembolso se toman en función de la seguridad y la eficacia, el criterio profesional y, ocasionalmente, la relación coste-eficacia. Un medicamento se excluye de la lista cuando se elimina de una lista de reembolso (positiva) y, por lo tanto, deja de ser elegible para el reembolso.
La fijación de precios de referencia interna, es decir, el proceso de determinar o negociar precios de referencia de medicamentos comparándolos con los costos de medicamentos terapéuticamente equivalentes o idénticos vendidos en el país, es una política de reembolso utilizada en varios países del mundo [ 22 , 23 ]. En los sistemas de fijación de precios de referencia, los pacientes pagan cualquier discrepancia entre el precio minorista real del medicamento recetado y el precio de referencia, además de cualquier copago. Un precio de referencia se define para medicamentos idénticos (nivel ATC) que se agrupan (grupo de referencia). Hay dos tipos de grupos de referencia: ATC 4- por uso terapéutico y ATC-5 por ingrediente activo. Cuando el precio de referencia se basa en el medicamento o medicamentos de menor precio en el grupo, la fijación de precios de referencia parece ser una de las pocas estrategias que probablemente sean efectivas para alentar a los médicos a usar los agentes menos costosos como terapia de primera línea y utilizar agentes más costosos en aquellos que experimentan efectos secundarios o poca eficacia [ 24 ]. Además, cuando se introduce un esquema de precios de referencia, algunos fabricantes pueden decidir bajar el precio de sus medicamentos que superan dicho precio, ya que creen que los pacientes no pagarán el costo más alto. Por el contrario, algunos pueden cobrar más que el precio de referencia y depender de la disposición de los pacientes a cubrir una parte del costo. Los estudios sobre precios de referencia han demostrado que esto podría conducir a reducciones de costos [ 8 ]. Sin embargo, estas reducciones no se logran mediante recortes o restricciones de precios por parte de la industria, ni mediante una disminución en el número total de recetas emitidas; en cambio, son el resultado de cambios específicos en el uso y la transferencia de costos a los pacientes, lo que tiene un impacto negativo en la igualdad de acceso a los medicamentos [ 8 ].
- Regulación de precios
La fijación de precios de referencia externa, también conocida como fijación de precios de referencia internacional, es un método de regulación de precios en el que un gobierno considera el precio de un medicamento en otros países para establecer un estándar que permita determinar o negociar el costo de un producto farmacéutico en su propio país [ 22 ]. Por lo general, se utiliza una lista de países con un PIB per cápita comparable a la paridad del poder adquisitivo u otros estándares predeterminados para seleccionar los países de referencia. Los países elegidos sirven de referencia tanto para la fijación de nuevos precios como para la revisión periódica de precios, que implica evaluar el precio, normalmente en relación con los precios de los mismos medicamentos en otros países, para tener en cuenta novedades como la introducción de nuevos medicamentos en el mercado y los ajustes de precios en otros países.
En 2013, el gobierno chino estableció los precios máximos de venta al público para los antibióticos incluidos en la lista nacional de reembolso. Wushouer et al. [ 25 ] observaron que el costo diario promedio del grupo con precios regulados disminuyó significativamente tras la regulación gubernamental de precios, en comparación con los antibióticos sin restricciones de precio. Se observó un cambio de tendencia favorable en el gasto hospitalario promedio en antibióticos sin precio regulado, mientras que el gasto hospitalario mensual promedio en medicamentos con precio regulado también disminuyó rápidamente.
- Programas presupuestarios y ajustes periódicos de precios
Lin et al. [ 26 ] evaluaron cómo un programa de presupuesto global y los ajustes de precios de medicamentos en el esquema del Seguro Nacional de Salud de Taiwán afectaron el gasto y las tendencias de prescripción de antibióticos. Los costos de los antibióticos aumentaron un 54,1% durante los primeros cinco años del programa de presupuesto global a pesar de una caída en el volumen de 11,2–12,3%. El principal factor que impulsó el aumento de costos fue la elección terapéutica. El factor que influyó en la elección del tratamiento disminuyó constantemente en el segundo y tercer período de 5 años, mientras que el costo de los antibióticos se mantuvo constante a pesar de un modesto aumento en el número de recetas emitidas. Por el contrario, los ajustes periódicos de precios redujeron constantemente los costos entre un 21,9 y un 39,9% sin aumentar apreciablemente el volumen de medicamentos.
Según una revisión bibliográfica, Mills y Kanavos [ 27 ] hallaron que los presupuestos globales fijos para el gasto farmacéutico total se utilizan principalmente para promover la contención de costos. Sin embargo, su uso suele limitar la flexibilidad en la asignación del presupuesto total de salud. Además, dado que los presupuestos específicos para enfermedades se superan habitualmente, es improbable que fomenten la sostenibilidad fiscal. Por el contrario, los presupuestos específicos para productos y prescripciones pueden mejorar significativamente la eficiencia microeconómica, aunque la evidencia que respalda sus beneficios es contradictoria.
- Licitaciones, programas centralizados de adquisición de medicamentos y políticas nacionales de negociación de precios de medicamentos.
Los gobiernos solicitan a los fabricantes que presenten presupuestos para un contrato específico mediante un proceso conocido como licitación, que suele implicar una puja competitiva. Este proceso se utiliza con frecuencia para reducir el coste de medicamentos que ya se enfrentan a la competencia en el mercado. Generalmente, tiene lugar hacia el final del proceso de fijación de precios, una vez que el gobierno ha establecido un precio de referencia para las ofertas. Suele implicar cierta negociación y, al mismo tiempo, funciona como una estrategia de adquisición para respaldar las decisiones sobre proveedores y volúmenes de compra de determinados medicamentos.
En septiembre de 2019, se lanzó en China un programa piloto para la adquisición centralizada de medicamentos con el fin de reducir los costos de los medicamentos mediante la adquisición basada en el volumen y la sustitución de medicamentos de marca por genéricos aprobados [ 28 ]. El volumen de productos farmacéuticos que ganaron las licitaciones aumentó drásticamente una vez que se implementó la política, mientras que el volumen de medicamentos de marca y genéricos pronto disminuyó. El costo diario definido de los medicamentos vendidos bajo el mismo nombre genérico se redujo drásticamente (en aproximadamente un 25% en el caso de los productos que ganaron la licitación). En general, la estrategia mostró resultados prometedores en cuanto a ahorros de costos y reducciones de precios, y aceleró el cambio de medicamentos de marca a genéricos [ 29 ]. Además, tras la intervención de la política, el nivel general de calidad del uso de medicamentos entre la población china aumentó, particularmente en entornos de atención primaria de salud [ 30 ]. Yuan et al. [ 31 ] examinaron cómo el programa nacional de adquisición basada en el volumen afectó los costos de medicamentos antivirales específicos en China y encontraron que logró reducir los precios y el gasto total.
China introdujo una política nacional de negociación de precios de medicamentos en 2018, añadiendo 17 medicamentos anticancerígenos de vanguardia a la lista nacional de medicamentos reembolsables. De octubre de 2017 a diciembre de 2019, Cai et al. [ 32 ] examinaron los cambios en la disponibilidad, utilización, costo de la dosis diaria definida y asequibilidad de estos medicamentos utilizando datos mensuales de adquisición de productos farmacéuticos de 1039 hospitales. Tras la implementación de la política, su disponibilidad creció un 1,23 % cada mes y un 7,88 % inmediatamente. El costo de la dosis diaria definida de estos medicamentos se redujo en 109,09 USD inmediatamente. Se mantuvo constante posteriormente, pero la utilización de estos medicamentos aumentó en 11,44 dosis diarias definidas inmediatamente y en 3,54 dosis diarias definidas cada mes después de la implementación de la política.
Main et al. [ 33 ] examinaron los procesos políticos que subyacen al excepcional historial de ahorro de costes de Nueva Zelanda en el gasto farmacéutico público. Descubrieron que un grupo de directivos de la agencia de reembolso de medicamentos del país, la Agencia de Gestión Farmacéutica, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias —que negociaba los precios de los medicamentos en nombre del pagador público— dominaban la toma de decisiones sobre las políticas de precios y reembolso. Estos directivos utilizaban diversas técnicas de fijación de precios en las negociaciones formales de productos farmacéuticos patentados. Las más destacadas eran la «agrupación», que consiste en paquetes con descuento para varios medicamentos, y las «licitaciones competitivas», en las que dos o más empresas farmacéuticas pujaban por contratos exclusivos. Por el contrario, las «licitaciones a ciegas», que son un procedimiento anual de licitación para contratos de suministro, representaban el principal enfoque de fijación de precios para los medicamentos genéricos.
- Acuerdos de precios especiales
Los gobiernos y los fabricantes celebran contratos legales conocidos como acuerdos de precios especiales, que ofrecen una oportunidad para que los pagadores y las compañías farmacéuticas se alineen en cuanto al valor, optimicen la rapidez para llegar a los pacientes y compartan el riesgo [ 34 ].
- Límite presupuestario y planes de reembolso (Recuperación de fondos)
La cantidad que las compañías farmacéuticas deben reembolsar al Estado cuando el gasto público en medicamentos supera los fondos asignados se conoce como recuperación de fondos. Mitkova et al. [ 35 ] examinaron el impacto de una política de limitación presupuestaria en el gasto farmacéutico total de Bulgaria. En su opinión, dicha limitación fue una herramienta razonablemente eficaz; sin embargo, el elevado grado de sobregasto y el monto de la recuperación indican que los riesgos del entorno de mercado no se previeron ni se implementaron adecuadamente.
El gobierno griego implementó un sistema de recuperación de fondos en 2012 para regular el gasto público en medicamentos ambulatorios. Desde 2016, Grecia también ha adoptado este sistema como política para limitar el gasto farmacéutico en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Letsios et al. [ 36 ] examinaron los efectos de esta estrategia en el funcionamiento de los hospitales públicos, el suministro continuo y el uso prudente de medicamentos, así como la viabilidad financiera de estas instalaciones. Concluyeron que los hospitales del Sistema Nacional de Salud griego están bajo una presión constante para gastar cantidades excesivas en productos farmacéuticos, lo que, sumado a sus ajustados presupuestos, pone en riesgo tanto la supervivencia de la industria farmacéutica como el suministro ininterrumpido de medicamentos a los hospitales públicos.
- Descuentos obligatorios progresivos (reembolsos)
Los reembolsos, que son una forma de descuentos obligatorios progresivos para hospitales públicos y fondos nacionales de salud basados en el volumen, generalmente implican que el gobierno y el paciente paguen el precio de lista en el punto de compra, y el reembolso regresa a los ingresos generales del gobierno como un pago dentro de un plazo específico. El costo para los pacientes cuando las reducciones de precio se realizan a través de reembolsos (en lugar de una disminución transparente en el precio de lista) podría ser más alto que el costo real del medicamento [ 37 ].
- Precios de los medicamentos genéricos
Es práctica habitual fijar el precio de un medicamento genérico en proporción al del medicamento original, generalmente con un porcentaje inferior (precio vinculado). Esta política de precios vinculados para genéricos puede tener diferentes diseños, con porcentajes variables para los distintos genéricos (el primero en salir al mercado, el segundo, etc.) [ 38 ]. En ciertas situaciones, la política también puede exigir una bajada de los precios de los medicamentos originales.
- Reducción del precio de los medicamentos genéricos con receta
El gobierno canadiense introdujo una estrategia de precios genéricos en 2013 para controlar el creciente costo de los medicamentos. El programa resultó en una reducción de precio de casi el 50 % para ciertos medicamentos genéricos recetados. Li [ 39 ] examinó cómo esta política de precios canadiense afectó el uso y el gasto en medicamentos de las personas mayores. La reducción del precio de los genéricos tuvo un impacto positivo en la disminución de los costos de las recetas per cápita. La interacción entre los incentivos y las restricciones del lado de la demanda fue fundamental para el resultado. De manera similar, Kim et al. [ 40 ] encontraron que el gasto mensual en medicamentos de Corea disminuyó inmediatamente debido a las grandes reducciones de precios de los genéricos y los incentivos para la prescripción de medicamentos más efectivos.
- Sustitución de medicamentos originales por genéricos y biosimilares.
Se ha comprobado que el uso de medicamentos genéricos puede ayudar a contener el aumento de los costos de los medicamentos recetados [ 41 ]. La mayoría de los países promueven los medicamentos genéricos, y algunos incluso permiten que los farmacéuticos los utilicen en lugar de los de marca.
Para ilustrar los efectos financieros del lanzamiento de un biosimilar de trastuzumab en el tratamiento del cáncer de mama con receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano positivo, Chai et al. [ 42 ] elaboraron un modelo de impacto presupuestario desde la perspectiva de un pagador en China. Según su estudio, los costos disminuirían si se adoptara un biosimilar de trastuzumab. Durante cinco años, las reducciones totales de costos previstas oscilaron entre 10,3 millones de dólares estadounidenses en el primer año y 60,8 millones de dólares estadounidenses en el quinto, con un promedio de 46,6 millones de dólares estadounidenses . Entre 654 y 3858 pacientes adicionales con cáncer de mama podrían beneficiarse de estos ahorros.
Gomes et al. [ 43 ] estimaron los efectos financieros de la implementación de regulaciones de reembolso en Ontario, Canadá, que exigen el reemplazo de los medicamentos biológicos innovadores indicados para enfermedades inflamatorias con biosimilares menos costosos. Según sus proyecciones, entre 2018 y 2020, una sustitución forzosa de biosimilares podría haber afectado a 7209 pacientes y generado ahorros de US $ 238,6 millones. Además, si un biosimilar de adalimumab estuviera disponible, 12 928 personas estarían sujetas a una sustitución forzosa, lo que resultaría en un ahorro de US $ 34,2 millones durante un período de tres años. Asimismo, una sustitución para nuevos usuarios habría afectado a 757 pacientes y ahorrado US $ 645,9 millones.
- Políticas que regulan los márgenes de beneficio en la cadena de suministro y distribución de productos farmacéuticos.
Los mayoristas y minoristas de medicamentos están sujetos a márgenes de beneficio preestablecidos por la mayoría de los gobiernos. Limitar los márgenes de beneficio en toda la cadena de suministro y distribución farmacéutica podría ser una estrategia valiosa para gestionar los costes de los medicamentos y lograr un acceso más amplio a ellos. Joosse et al. [ 44 ] concluyeron que las leyes de regulación de márgenes podrían contribuir a reducir el coste de los productos farmacéuticos, si bien un componente fundamental de la eficacia potencial de dichas leyes radicaba en su diseño.
- Políticas que promueven la transparencia en los precios de los medicamentos
Se ha afirmado que las políticas que fomentan la transparencia en los precios de los medicamentos son una estrategia crucial para reducir su costo y mejorar el acceso a ellos. Joosse et al. [ 45 ] investigaron la eficacia de las políticas de transparencia de precios para controlar los costos de los productos farmacéuticos. Descubrieron que, si bien existía evidencia contradictoria sobre la efectividad de un enfoque de retroalimentación de costos para los prescriptores, podría ser posible reducir los precios de los medicamentos a corto plazo mediante la divulgación pública, con posibles ventajas a largo plazo.
4. Debate
En muchos sistemas sanitarios desarrollados, el gasto en productos farmacéuticos ha aumentado tanto en términos absolutos como en porcentaje del gasto total durante las últimas décadas. Los gobiernos han implementado una amplia gama de medidas, tanto del lado de la oferta como de la demanda, para mantener bajo control los costes farmacéuticos.
En general, los datos sobre el impacto de los cargos por usuario muestran que el copago reduce el gasto de los pagadores en medicamentos recetados; sin embargo, esto se logra disminuyendo el uso de medicamentos y transfiriendo los costos a los pacientes. Los cargos por usuario también pueden reducir el uso de medicamentos esenciales, aunque la disminución en el uso de medicamentos menos esenciales es mayor. No debería sorprender que la reducción de la utilización sea mayor con el copago. Según Gibson et al. [ 46 ], las personas que reciben un nuevo diagnóstico tenían una mayor probabilidad de dejar su medicación. La existencia de exenciones de la red de seguridad determina cómo los cargos por usuario afectan a los grupos vulnerables, como los ancianos, los enfermos graves y aquellos con bajos ingresos [ 47 ]. Las políticas que se dirigen a los pacientes, especialmente aquellas que implican cargos por usuario, pueden tener efectos desfavorables que superan sus ventajas.
Al evaluar políticas relacionadas con los médicos, como programas de incentivos, restricciones presupuestarias y directrices de prescripción, Lee et al. [ 8 ] encontraron que la evidencia que respalda estas políticas es de calidad variable. Si bien algunos estudios han mostrado resultados inesperados, dichas regulaciones pueden reducir los costos farmacéuticos y modificar el uso entre categorías, aumentando así el uso de genéricos. Los autores concluyeron que, aunque diversas estrategias pueden influir en la prescripción, es fundamental que la comunicación con los prescriptores se base en datos sólidos sobre eficacia y rentabilidad.
Según O’Malley et al. [ 48 ], las recompensas por prescribir medicamentos genéricos en EE. UU. no afectaron la prescripción, mientras que, según Martens et al. [ 49 ], los médicos holandeses que siguieron las guías de prescripción recibieron bonificaciones que tuvieron poco impacto en las prácticas de prescripción. En general, se ha demostrado que los incentivos para los prescriptores solo generan beneficios menores, a veces a un costo significativo.
El aumento del costo de los fármacos se asocia con la prescripción de medicamentos costosos por parte de los médicos [ 50 ]. Los gobiernos deben implementar un mecanismo que permita a los médicos y hospitales ahorrar dinero de manera eficaz y eficiente, incluso prescribiendo medicamentos comparables a un costo reducido. Es probable que programas de incentivos más atractivos influyan en los médicos para que prescriban de una manera más sensible al costo. Se debería realizar una visita de las autoridades competentes para analizar las tasas de prescripción a los médicos cuyo nivel de prescripción supere un límite máximo preestablecido, por ejemplo, una tasa específica por encima del promedio.
Las medidas de control de precios son un enfoque habitual para la contención de costos en la regulación de la industria farmacéutica; una contención de costos exitosa requiere la gestión tanto de los precios de los medicamentos como del volumen de medicamentos recetados. Las limitaciones de precios no siempre fomentan el uso eficiente de los medicamentos a menos que se acompañen de una evaluación económica rigurosamente supervisada. Debería ser obligatorio que las compañías farmacéuticas presenten solicitudes de reembolso con una evaluación financiera adjunta. Los nuevos medicamentos deberían venderse al mismo precio o a un precio menor si no superan claramente a los actualmente disponibles. Si los ensayos clínicos demuestran superioridad, se debería evaluar la relación costo-efectividad incremental para determinar si un producto es rentable al precio deseado. También deberían publicarse directrices para los análisis económicos que deben incluirse en las solicitudes de reembolso.
Como revisión narrativa, este estudio es inherentemente susceptible al sesgo de selección. Para minimizarlo, realizamos una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed y Scopus utilizando términos de búsqueda predefinidos. La inclusión de estudios se basó en su relevancia para los objetivos, y los cuatro autores revisaron críticamente las interpretaciones para garantizar perspectivas equilibradas. Nuestro objetivo fue representar ampliamente la literatura incluyendo estudios de diferentes contextos y perspectivas de sistemas de salud, abarcando tanto países de ingresos altos como de ingresos bajos y medios. Investigaciones futuras podrían consistir en revisiones sistemáticas o metaanálisis para proporcionar una síntesis de la evidencia más completa y cuantitativa.
5. Conclusiones
Tras décadas de elevados aumentos en el gasto farmacéutico, se han implementado medidas de contención de costos, como la limitación de la demanda y el control de la oferta mediante iniciativas gubernamentales. En general, cualquier beneficio puede verse contrarrestado por los efectos negativos de las políticas que afectan a los pacientes, especialmente los sistemas de copago. Si bien se han creado y evaluado intervenciones para mejorar la práctica de prescripción, a menudo logran beneficios mínimos y costosos. Las regulaciones sobre la oferta en el mercado farmacéutico, es decir, la industria farmacéutica, deben estar respaldadas por una evaluación exhaustiva para determinar los costos y los efectos, garantizar que se minimicen las consecuencias no deseadas y generar la evidencia necesaria para respaldar las políticas correspondientes.
Los legisladores suelen promulgar numerosas leyes y reglamentos para limitar el gasto en productos farmacéuticos, incluso cuando existen pocas pruebas de su rentabilidad. El reembolso, tanto en los sistemas de salud públicos como privados, debe basarse en datos que demuestren la rentabilidad de los medicamentos, y su utilización debe limitarse mediante regulaciones que rijan la conducta de médicos, pacientes y la industria farmacéutica. El valor social es un factor crucial a la hora de determinar si los medicamentos deben ser asequibles y accesibles para los pacientes, y cómo hacerlo; un medicamento que justifica su precio para la sociedad no debe volverse inaccesible para los pacientes mediante la imposición de altos costos de bolsillo o la restricción de la cobertura basada en evaluaciones limitadas. El componente más importante para el éxito de cualquier política, independientemente de la que se elija, es su evaluación rigurosa.
