Benjamin Goodair , MSc Aaron Reeves ,
DOI: 10.1016/S2468-2667(24)00003-3
Resumen detallado: Efecto de la privatización de la atención sanitaria en la calidad de la atención
Durante las últimas cuatro décadas, numerosos sistemas de salud públicos han transitado hacia la privatización, principalmente a través de la subcontratación de servicios al sector privado. Esta reforma se justificó teóricamente por la búsqueda de mayor calidad y eficiencia, aunque la evidencia empírica revisada en este estudio revela resultados ambiguos y, en su mayoría, negativos en términos de calidad y resultados de salud.
La privatización se implementó bajo la premisa de que la competencia de mercado y la flexibilidad del sector privado mejorarían la atención sanitaria. Sin embargo, los estudios longitudinales, centrados en países de altos ingresos y subcontratación de servicios, muestran que los hospitales privatizados suelen obtener mayores beneficios financieros, pero lo hacen mediante la selección de pacientes más rentables y la reducción del número de personal, lo que frecuentemente se traduce en peores resultados de salud para los pacientes.
La revisión identificó dos tipos principales de estudios: conversiones de hospitales públicos a privados y análisis ecológicos sobre la variación en la proporción de servicios prestados por el sector privado. Los primeros revelan que la privatización hospitalaria suele implicar cambios en la cartera de pacientes (favoreciendo a los más lucrativos), disminución de la dotación de personal, especialmente de enfermeras cualificadas, y una mayor eficiencia financiera, pero a costa de la calidad asistencial. En cuanto a los análisis ecológicos, se encontraron asociaciones entre altas tasas de subcontratación y peores resultados de salud, como mayor mortalidad evitable y más infecciones hospitalarias.
Los efectos sobre la dotación de personal son recurrentes: la privatización suele reducir el número de empleados por paciente, afectando tanto a personal sanitario como a servicios de limpieza, aunque los médicos no siempre ven reducida su presencia. Las condiciones laborales también empeoran, con más contratos precarios y desigualdad salarial en hospitales privatizados. En Canadá, la subcontratación de servicios se asoció con menos lesiones laborales, pero se identificó una probable subnotificación de incidentes.
En términos de accesibilidad, los resultados son mixtos: en Estados Unidos, la conversión a hospitales privados redujo la accesibilidad, mientras que en Croacia, la privatización de centros de atención primaria mejoró la precisión de horarios y permitió nuevas formas de acceso, como consultas telefónicas.
La revisión no se centró en la rentabilidad, pero observó que los hospitales privatizados tendieron a aumentar sus márgenes de beneficio, aunque su desempeño financiero seguía siendo inferior al de los hospitales públicos. Se sugiere que existe un sesgo de selección y se requiere más investigación para comprender el impacto financiero real.
Metodológicamente, la revisión destaca la falta de estudios aleatorizados, lo que limita la validez interna de los resultados. Además, la mayoría de los estudios se realizaron en países de altos ingresos, por lo que los hallazgos no pueden generalizarse a contextos de ingresos bajos o medios. Las lagunas identificadas incluyen la escasez de estudios sobre resultados de salud directos, atención primaria y comunitaria, y las percepciones de pacientes y público, así como el efecto sobre desigualdades en salud.
En conclusión, la privatización de la atención sanitaria, principalmente a través de la subcontratación, rara vez mejora la calidad de la atención y, en muchos casos, la reduce. Aunque puede generar ahorros y eficiencia financiera, estos beneficios suelen conseguirse a costa de la calidad asistencial y los resultados de salud de los pacientes. La evidencia científica que respalda una mayor privatización es débil y cuestiona las justificaciones teóricas de estas reformas.
Resumen
En los últimos 40 años, muchos sistemas de salud que antes eran de propiedad o financiación pública han optado por la privatización de sus servicios, principalmente mediante la subcontratación al sector privado.
Pero, ¿cuál ha sido el impacto de la privatización en la calidad de la atención?
Un objetivo clave de esta transición es mejorar la calidad de la atención a través de una mayor competencia en el mercado, junto con los beneficios de un sector privado más flexible y centrado en el paciente. Sin embargo, se ha planteado la preocupación de que estas reformas puedan resultar en una peor atención, en parte porque es más fácil reducir costos que aumentar la calidad de la atención médica. Muchas de estas reformas se llevaron a cabo hace décadas y se han realizado numerosos estudios que han examinado sus efectos en la calidad de la atención recibida por los pacientes. Revisamos esta literatura, centrándonos en los efectos de la subcontratación de servicios de salud en países de altos ingresos. Descubrimos que los hospitales que pasaron de ser de propiedad pública a privada tendían a obtener mayores beneficios que los hospitales públicos que no se convirtieron, principalmente a través de la admisión selectiva de pacientes y la reducción del número de personal. También encontramos que los aumentos agregados en la privatización frecuentemente se correspondían con peores resultados de salud para los pacientes. Muy pocos estudios han evaluado esta importante reforma y existen numerosas lagunas en la literatura. Sin embargo, basándonos en la evidencia disponible, nuestra revisión aporta pruebas que cuestionan las justificaciones para la privatización de la atención sanitaria y concluye que el respaldo científico a una mayor privatización de los servicios de salud es escaso.
Introducción
La privatización de la atención sanitaria es una política que consiste en transferir la prestación de servicios públicos a particulares o empresas privadas. Muchos servicios sanitarios nacionalizados han optado por la privatización desde la década de 1980 con la esperanza de que los mercados mixtos y la inclusión de los intereses del sector privado mejoren la calidad de la atención a un coste menor que el del sector público. Si bien existen diversas formas de privatización, como la transferencia de fondos del Estado a particulares, una de las más populares es la subcontratación de servicios.<sup> 1</sup> En estos modelos, un servicio financiado con fondos públicos conserva la capacidad de decisión, pero contrata a una organización privada para que preste el servicio acordado. Aunque este modelo de prestación de servicios resulta intuitivamente atractivo y goza de gran popularidad, su conveniencia sigue siendo cuestionada por quienes argumentan que los mecanismos de mercado no pueden funcionar eficazmente en los sistemas sanitarios.<sup> 2</sup>
Los defensores de la externalización de servicios al sector privado argumentan que la responsabilidad financiera obliga a las empresas privadas a garantizar el bienestar de los pacientes, buscar la innovación y eliminar la burocracia innecesaria. Se supone que estos incentivos económicos otorgan a las empresas privadas una ventaja competitiva sobre el sector público, que a menudo se ve limitado por culturas rígidas, regulaciones y pocos incentivos para innovar. 3,4 Los proveedores del sector privado también podrían generar efectos de competencia, mejorando el desempeño en todo el sistema de salud, ya que todos los proveedores se ven incentivados a brindar servicios de mayor calidad para ganarse la preferencia de los organismos contratantes (especialmente cuando los precios son en gran medida fijos, lo que suele ocurrir cuando hay un único comprador, como el gobierno central). 5,6
Sin embargo, el afán de lucro no siempre se traduce en los resultados deseados. Fomentar que los proveedores privados prioricen la calidad de la atención es un reto para los organismos públicos, ya que la calidad puede ser difícil de observar y priorizar racionalmente. La asimetría de la información surge cuando los comisionados tienen dificultades para identificar los niveles de calidad y rendimiento entre los proveedores. 7 Los mercados competitivos incluso podrían desalentar a los proveedores a revelar información sobre la calidad del servicio. 8 En tales casos, los resultados observables (por ejemplo, el coste del servicio) podrían priorizarse, especialmente cuando mejorar la calidad en relación con la competencia es difícil. Por lo tanto, en algunos sistemas de atención médica, la relación entre la competencia y la calidad de la atención es difícil de identificar si faltan datos fiables que midan la calidad. 9 En ausencia de incentivos adecuados para que los proveedores privados prioricen la calidad de la atención, podrían implementar políticas que impliquen sacrificios —percibidos como marginales— en la calidad a cambio de grandes reducciones de costes, como la reducción de personal, la disminución de los salarios del personal, la selección de pacientes rentables, la prescripción excesiva de servicios o el alta prematura de pacientes.
Las revisiones previas sobre este tema se han centrado en los efectos de la propiedad hospitalaria en la calidad de forma transversal, es decir, comparando los resultados en proveedores públicos y privados. 10,11 Estos estudios pueden ayudarnos a comprender cómo los proveedores del sector privado se comportan de manera diferente a los del sector público. Sin embargo, dicha evidencia es inconclusa por dos razones.
Primero, los análisis transversales de propiedad a menudo no identifican un grupo de comparación que realice servicios similares para tipos de pacientes similares. Más específicamente, el sector privado suele tratar a pacientes más sanos en sistemas de salud donde algunos servicios son proporcionados por el Estado y otros por el mercado privado. La evidencia sugiere que las personas que acceden a la atención médica privada tienden a tener más recursos y mejor salud. 12,13 En consecuencia, al comparar los resultados en hospitales públicos y privados, será difícil controlar el sesgo de que los pacientes más sanos sean seleccionados en hospitales privados y tengan mejores resultados, no debido a la calidad de la atención, sino debido al estado de salud subyacente de estos pacientes. El efecto de la propiedad es solo una parte de la justificación para la privatización.
En segundo lugar, centrarse en la titularidad de los servicios pasa por alto una razón fundamental para la privatización: que la competencia entre proveedores debería generar efectos positivos en la calidad de la atención que brindan los proveedores públicos. Si la externalización funciona según lo previsto por sus defensores, los proveedores públicos mejorarán la calidad de su atención aprendiendo de los proveedores innovadores del sector privado o debido a la motivación intrínseca de evitar perder contratos frente a este sector. En teoría, la competencia también permitirá a los organismos contratantes ser más exigentes en el proceso de contratación. Por consiguiente, cualquier diferencia entre proveedores públicos y privados podría ser sesgada e insuficiente para comprender plenamente los efectos del aumento de la externalización.
Abordamos la necesidad de medir tanto los efectos de la propiedad como los de la competencia centrando esta revisión en estudios longitudinales que cuenten con grupos de comparación significativos o que intenten tener en cuenta los sesgos y medir los efectos agregados de los aumentos en la subcontratación.
Métodos
Nuestra estrategia de búsqueda y criterios de selección se resumen más adelante y en el apéndice (pág. 1) . Los criterios de inclusión para nuestra búsqueda se enumeran en la tabla 1. Seguimos la guía de síntesis sin metaanálisis diseñada para intervenciones complejas.<sup> 14 </sup> Seleccionamos este enfoque porque investigar si la privatización afecta la calidad de la atención requiere un análisis cuidadoso de los estudios cuantitativos, pero la privatización a menudo se implementa de manera fragmentada e incremental, lo que significa que los estudios no son suficientemente comparables para un metaanálisis.
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión | |
| Las razones para la privatización difieren enormemente entre los contextos de altos y bajos ingresos; en los contextos de bajos ingresos, la externalización podría tener como objetivo una mayor cobertura sanitaria en lugar de una mayor calidad de la atención. | Contexto de país de altos ingresos (identificado por los países de la OCDE)14 | Contexto de países de ingresos bajos y medios |
| Los servicios de asistencia social suelen estar sujetos a diferentes políticas de mercantilización y a diferentes medidas de calidad, y merecen ser objeto de sus propias revisiones. | Análisis de la privatización de los servicios sanitarios | Analiza los servicios de asistencia social; * analiza los servicios de asistencia sanitaria no relacionados con la privatización. |
| El tipo de privatización de interés fue el aumento relativo de proveedores privados en comparación con los proveedores públicos. | Transición del sector público al privado (con o sin fines de lucro).† | Transición de un tipo de proveedor privado a otro; aumento de la provisión privada y pública sin un aumento relativo de la provisión del sector privado. |
| Los análisis longitudinales pueden controlar mejor los efectos de selección. | Análisis longitudinal | Medidas transversales |
| Para esta revisión, estábamos interesados en medir una cantidad de tamaño del efecto. | Análisis cuantitativo | Análisis únicamente cualitativo |
| Nuestro interés radicaba en la calidad de la atención y, en última instancia, en los resultados de salud de las personas. | Medida de la calidad de la atención,15,16incluyendo resultados de salud (por ejemplo, tasas de mortalidad), intensidad de la atención médica (por ejemplo, duración de la estancia), prestación de atención médica (por ejemplo, ratios de personal) o accesibilidad a la atención médica (por ejemplo, tiempos de espera). | Análisis exclusivamente financieros |
| Nos interesaban las reformas populares de los mercados mixtos que prestan un servicio de salud financiado con fondos públicos. | Centrarse en los tipos de privatización mediante subcontratación o externalización (es decir, un aumento de la prestación de servicios sanitarios por parte del sector privado). | Análisis de la financiación privada de la salud |
| Los grupos de comparación son importantes para medir las tendencias relativas de las unidades de análisis privatizadas y no privatizadas. | Incluye un grupo de comparación | Análisis de las tendencias antes y después sin comparación con unidades con menor o nula privatización. |
Tabla 1
Justificaciones de los criterios de inclusión y exclusión
OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.
*Las definiciones de atención social cambian con el tiempo y, para ser coherentes, excluimos toda la atención a largo plazo de las personas mayores (por ejemplo, los estudios relacionados con residencias de ancianos que prestan servicios a personas mayores de 65 años).
†Si bien muchas de las razones teóricas para prever que la privatización afectará la calidad de la atención (tanto positiva como negativamente) se centran en la motivación de lucro del sector privado, incluimos la subcontratación al tercer sector porque no necesariamente son sectores completamente distintos ni existe una motivación de lucro inexistente en el tercer sector (por ejemplo, Jones et al. 17 ). La mayoría de los estudios también diferencian entre ambos sectores, lo que nos permite distinguir los efectos de cada uno.
Extrajimos datos sobre información de publicación, país del estudio, tipo de intervención, métodos, hallazgos clave, resultados, dirección del efecto y tamaños de muestra. Realizamos una evaluación crítica de cada estudio utilizando la herramienta de evaluación de riesgos: Cochrane ROBINS-I para estudios de intervenciones no aleatorizados. 18 Los resultados de esta evaluación del riesgo de sesgo se presentan en el apéndice (pp. 2-5 ). Dado el pequeño número de estudios incluidos, creamos inductivamente dos categorías basadas en las dos estrategias de identificación que se utilizaron en los métodos de los artículos.
Resumen de los hallazgos
Nuestra búsqueda arrojó 322 artículos, de los cuales 13 fueron identificados como que cumplían con nuestros criterios de inclusión después de la selección y evaluación ( figura 1 ). Encontramos dos tipos de artículos a través de nuestro proceso de búsqueda y selección: aquellos que evaluaban el efecto de la conversión de hospitales de estatus público a privado ( tabla 2 ), y aquellos que realizaban regresiones longitudinales a nivel ecológico sobre la variación en la proporción de servicios prestados por proveedores del sector privado ( tabla 3 ).
Figura 1 Diagrama de flujo de los estudios incluidos
| País | Tratamiento | Método | Tamaño de la muestra | Resumen de resultados * | |
| Ramamonjiarivelo et al (2021)19 | EE.UU | Hospitales que pasan de ser públicos a privados | Regresión de efectos fijos | 29 hospitales pasaron a ser de FP, 75 a NFP, 388 sin cambios en el sector público. | Tras la privatización, los hospitales modificaron su cartera de pacientes, incorporando más pacientes de Medicare (más rentables) y menos pacientes de Medicaid (menos lucrativos) en las conversiones a FP. |
| Heimeshoff et al (2014)20 | Alemania | Hospitales que pasan de ser públicos a privados | Diferencias en diferencias emparejadas | 66 hospitales pasaron a ser públicos, 22 a serlo sin fines de lucro, 73 sin cambios. | Tras la privatización, los hospitales redujeron sus niveles de personal, especialmente en los centros reconvertidos a medicina familiar. |
| Ramamonjiarivelo et al (2021)21 | EE.UU | Hospitales que pasan de ser públicos a privados | Regresión de efectos fijos | 247 hospitales a FP, 641 a NFP | Tras la privatización, los hospitales contrataron a menos enfermeras, especialmente a las más cualificadas. |
| Tiemann y Schreyögg (2012)22 | Alemania | Hospitales que pasan de ser públicos a privados | Diferencias en diferencias emparejadas | 99 hospitales pasan a FP, 33 a NFP, 128 sin cambios público | Tras la privatización, aumentó la eficiencia hospitalaria (eficiencia definida como el número de tratamientos de pacientes hospitalizados por gasto en suministros y tiempo del personal); el aumento de la eficiencia se logró a medida que se redujeron los niveles de personal. |
| Hebrang et al (2003)23 | Croacia | Conversión del hospital a privado | χ2prueba | 96 hospitales en proceso de conversión, sin grupo de control comparado | Tras la privatización, los médicos de cabecera mejoraron en general su accesibilidad a la atención primaria, ofreciendo horarios más precisos y más servicios, como seguimientos telefónicos fuera del horario laboral. |
| Siganporia et al (2016)24 | Canadá | Servicios de externalización hospitalaria a empresas privadas | Regresión binomial negativa longitudinal | 1509 heridos en hospitales subcontratados | Tras la externalización de los servicios de limpieza y catering, disminuyeron algunas reclamaciones por lesiones sufridas por los empleados; las entrevistas cualitativas de seguimiento sugieren que la subnotificación es más común en entornos externalizados que en hospitales públicos. |
| Oh y otros (2011)25 | Corea del Sur | Conversión parcial a hospital privado | Estadísticas descriptivas | Tres hospitales reconvertidos, nueve hospitales públicos | Las condiciones laborales en los hospitales privatizados empeoraron de forma descriptiva, con más contratos a corto plazo, mayor carga de trabajo y mayor desigualdad salarial entre médicos y otros trabajadores. |
| Villa y Kane (2013)26 | EE.UU | Hospitales que pasan de ser públicos a privados | Diferencias en diferencias y cambios antes y después con la prueba t | 22 hospitales se convertirán en privados, grupo de control desconocido | Los hospitales privatizados aumentaron sus márgenes de beneficio, redujeron la duración de las estancias de los pacientes y aumentaron las tasas de ocupación de camas; los hospitales privatizados redujeron el acceso a la atención médica al recortar servicios y aumentar los márgenes de precios. |
Tabla 2
Resultados del estudio relacionados con la conversión de hospitales públicos a privados
FP=con fines de lucro. NFP=sin fines de lucro.
*En el apéndice (páginas 6-7) se ofrece información más detallada sobre los resultados de los subgrupos del estudio .
| País | Método | Tamaño de la muestra | Resumen de resultados * | |
| Mosquera y otros (2021)27 | Suecia | Series temporales interrumpidas | 672 años-región (es decir, 21 condados medidos durante 16 años) | Tras una reforma de privatización, las hospitalizaciones evitables disminuyeron en todo el país; sin embargo, las áreas con mayor número de proveedores privados experimentaron aumentos relativos en las hospitalizaciones evitables en comparación con las áreas con menor número de proveedores privados, y no hubo diferencias en las hospitalizaciones evitables entre las áreas con privatización intensa y las áreas con privatización no intensa. |
| Goodair y Reeves (2022)28 | Inglaterra | Regresión de efectos fijos | 609 años-región (panel desequilibrado de 173 regiones durante 8 años) | Los aumentos en el gasto sanitario regional en empresas con fines de lucro se corresponden con aumentos en la mortalidad por causas tratables (médicamente curables). |
| Quercioli et al (2013)29 | Italia | Regresión de efectos fijos | 209 años-región (19 regiones durante 11 años) | Los aumentos en el gasto mejoran las tasas de mortalidad, pero los aumentos en el gasto con fines de lucro no lo hacen; mayores aumentos en el porcentaje de dinero destinado a proveedores con fines de lucro aumentan la mortalidad. |
| Toffolutti et al (2017)30 | Inglaterra | Regresión de efectos fijos | El tamaño de la muestra varió para cada resultado del estudio (rango 362–582 años-hospital) * | En comparación con los hospitales que contaban con servicios internos, los hospitales con servicios de limpieza hospitalaria subcontratados presentaban mayores tasas de infecciones bacterianas intrahospitalarias; la satisfacción con los servicios también era menor, al igual que la dotación de personal y el gasto en servicios de limpieza. |
| Bedard y Frech (2009)31 | EE.UU | Regresión de efectos fijos | 750 años de prisión | El aumento del número de trabajadores sanitarios subcontratados coincide con el aumento de la mortalidad entre las personas en prisión. |
Tabla 3
Estudios ecológicos sobre los efectos de la subcontratación
*En el apéndice (pág. 8) se encuentran disponibles más detalles sobre los resultados de los subgrupos del estudio .
Ocho artículos hicieron un seguimiento de la calidad de la atención (medida de varias maneras) recibida por los pacientes antes y después de que un hospital pasara de ser público a privado ( tabla 2 ). Tres de estos estudios se centraron en los EE. UU., 19,21,26 dos en Alemania, 20,22 uno en Croacia, 23 uno en Canadá, 24 y uno en Corea del Sur. 25 Metodológicamente, cinco de estos artículos utilizaron modelos de diferencias en diferencias o modelos de regresión de efectos fijos (que controlan las variables invariantes en el tiempo). El rango de resultados incluidos en sus modelos fue diverso, pero tres se centraron en los niveles de personal, uno examinó la estratificación de los pacientes por tipo de seguro, y los estudios restantes exploraron una variedad de resultados relacionados con la calidad, como la carga de trabajo de los médicos y otros empleados, el número de servicios prestados y las lesiones entre los empleados del hospital.
El tema central de estos estudios fue que los hospitales privatizados tendían a buscar una mayor eficiencia financiera al dirigirse a pacientes más rentables y al reducir los niveles de personal. En referencia a la situación financiera de los pacientes, los estudios encontraron que el número de pacientes apoyados por Medicaid, organizaciones benéficas o sin apoyo (y por lo tanto considerados menos rentables) se redujo, en promedio, en los hospitales que se convirtieron en privados con fines de lucro. 19 No hubo evidencia sobre el estado de salud de los pacientes tratados después de la privatización hospitalaria, lo que podría haber evidenciado cómo la privatización afecta las desigualdades en salud.
La mayoría de los artículos concluyeron que la privatización hospitalaria tuvo implicaciones negativas para la calidad de la atención, aunque, cabe destacar, ninguno había medido directamente los resultados de salud de los pacientes. Una excepción notable fue el único artículo que estudió las conversiones de atención primaria, el cual encontró mejoras en la forma en que los pacientes recibían sus citas. 23
Otro grupo de estudios analizó los efectos agregados de la privatización evaluando los cambios a lo largo del tiempo en la subcontratación y algún resultado para representar la calidad de la atención (por ejemplo, mortalidad evitable; tabla 3 ). Hubo cinco estudios en este grupo. Dos de estos estudios se basaron en Inglaterra, 28,30 uno en Suecia, 27 uno en Italia, 29 y uno en los EE. UU.; 31 aunque el estudio de los EE. UU. fue ligeramente distinto, ya que examinó la privatización de los servicios de atención médica ofrecidos a personas en prisión. Cuatro de estos artículos utilizaron regresiones de efectos fijos (controlando las variables invariantes en el tiempo) y uno utilizó un diseño de series temporales interrumpidas. Tres de estos artículos utilizaron una medida de mortalidad evitable o tratable (por ejemplo, muertes que deberían haber sido prevenibles con la atención adecuada), uno se centró en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y otro se centró en la mortalidad de personas que estaban encarceladas.
La mayoría de estos estudios identificaron asociaciones negativas con el aumento de la subcontratación que se correspondían con una peor calidad de la atención. Un estudio halló que una reforma de privatización mejoró la atención en toda la muestra (es decir, 21 países), pero que los lugares con los niveles más altos de provisión privada tenían una peor calidad de atención que las áreas con los niveles más bajos de privatización, según lo medido por las hospitalizaciones evitables. 27
Efectos en los resultados de salud
A nivel ecológico, las altas tasas de privatización y subcontratación casi siempre se correspondieron con peores resultados de salud en los estudios incluidos en esta revisión. Dos artículos analizaron los niveles regionales de privatización para un país entero y ambos encontraron que los aumentos en el porcentaje de subcontratación se correspondieron con tasas de mortalidad evitable más altas que antes de que se produjera la subcontratación. 28,29 El único otro artículo que evaluó las tasas de mortalidad lo hizo en poblaciones encarceladas, y también encontró tasas de mortalidad evitable aumentadas a medida que aumentaba la proporción de atención médica subcontratada. 31 Además, los servicios de limpieza subcontratados se correspondieron con tasas más altas de infección en pacientes hospitalizados que los servicios de limpieza internos. 30 Se encontraron resultados más matizados en Suecia cuando los resultados en hospitalizaciones evitables mejoraron en todo el país después de una reforma de privatización de la atención primaria; los resultados de este estudio no mostraron variación dosis-respuesta, es decir, las áreas que se reformaron primero o tuvieron los mayores aumentos en proveedores privados no mostraron las mayores mejoras en la calidad de la atención, y este factor, por lo tanto, no es atribuible a encontrar causalidad. 27 Ningún estudio de esta revisión halló que el aumento de la privatización se correspondiera con mejores resultados de salud para los pacientes. Ninguno de los artículos que evaluaron las conversiones hospitalarias incluyó resultados de salud, una importante laguna en la literatura identificada en esta revisión.
Efectos en la dotación de personal
Los estudios evaluaron la dotación de personal como una medida intrínseca de la probable calidad de la atención recibida por los pacientes o en términos de las condiciones laborales del personal. Varios artículos midieron específicamente la diferencia relativa en las tasas de dotación de personal antes y después de la privatización hospitalaria. 20–22 La Figura 2 resume los resultados identificados en estos estudios. En general, los estudios encontraron que la subcontratación se correspondía con un menor número de empleados por paciente. 20–22 Esto también se observó en el personal de limpieza. 30 Sin embargo, el efecto varió según el tipo de personal. Por ejemplo, solo las enfermeras más cualificadas tuvieron un número reducido en los hospitales subcontratados en comparación con los hospitales públicos de EE. UU. 21 En los dos estudios que midieron el número de médicos, este valor no se redujo después de la privatización, mientras que la mayoría de las demás categorías de personal sí lo hicieron. 20,22
Figura 2. Efecto de la conversión hospitalaria en los índices de personal.
Otros artículos analizaron los resultados de los empleados, como salarios, contratos y salud de los empleados. En Canadá, la subcontratación de servicios de alimentación y limpieza se correspondió con menos lesiones relacionadas con el trabajo y períodos más cortos de baja laboral por cada lesión relacionada con el trabajo (así como algunos que no cambiaron). 24 Un estudio cualitativo de seguimiento sugirió que la probabilidad de subregistro de estos incidentes después de la privatización dificultó la interpretación de los datos y analizó las incertidumbres sobre si la privatización realmente mejoró las condiciones de empleo o simplemente suprimió la notificación de datos. 24 Otro artículo evaluó descriptivamente los cambios en la desigualdad salarial, la seguridad laboral y la carga de trabajo en Corea del Sur, encontrando peores resultados en todos estos resultados en los servicios privatizados, en comparación con los servicios no privatizados. 25 Sin embargo, la muestra fue demasiado pequeña para realizar estadísticas inferenciales.
Efectos sobre la accesibilidad a la atención médica
Tres artículos evaluaron algún tipo de accesibilidad a la atención médica (definida aquí como la facilidad con la que los pacientes pueden acceder a los servicios) con resultados mixtos. 19,23,26 Dos artículos que evaluaron las conversiones de hospitales públicos a privados en los EE. UU. encontraron que los hospitales se volvieron menos accesibles después de la conversión, ya sea porque la combinación de casos cambió hacia pacientes más rentables o porque se redujo el número de servicios prestados. 19,26
Sin embargo, la conversión a la propiedad privada de los centros de atención primaria en Croacia tuvo resultados más positivos: los pacientes comenzaron a recibir citas con horarios más precisos y tuvieron la oportunidad de acceder a la atención médica a través de nuevos medios, como llamadas telefónicas fuera del horario habitual. 23
En general, los resultados sugieren que la accesibilidad a la atención médica podría verse afectada de diferentes maneras, con horarios de citas más precisos y tiempos de espera reducidos en algunos casos, pero con efectos que podrían perjudicar a algunos grupos, en particular a aquellos cuyos tratamientos generan bajos beneficios para el sector privado.
Efectos en el desempeño financiero
Esta revisión no pretendió evaluar el efecto de la privatización en la rentabilidad, que si bien está relacionada con la calidad de la atención, es distinta. Los estudios centrados exclusivamente en los resultados financieros podrían llegar a conclusiones diferentes. Sin embargo, se observó una tendencia —entre los artículos que informaron sobre alguna medida de la calidad de la atención médica— a que los márgenes de beneficio de los hospitales que se privatizaron tendieron a aumentar. No obstante, estos hospitales tuvieron, en promedio, un desempeño financiero mucho peor que los hospitales públicos que permanecieron públicos. Por lo tanto, es posible que exista un sesgo de selección, y se necesita más investigación para comprender mejor los efectos en el desempeño financiero.
Discusión
Revisamos y resumimos la evidencia sobre los efectos de la externalización de los servicios de salud en la calidad de la atención, centrándonos en los estudios que aportan la evidencia más sólida, ya que utilizaron datos longitudinales que permitieron realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo. Esta revisión describe reformas que con frecuencia modifican la prestación de atención médica y reducen la exhaustividad y la generosidad de la misma. Lamentablemente, estas mejoras en la eficiencia no parecen ser inocuas, ya que los estudios sugieren que la externalización tiende a empeorar los resultados de salud. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión indican que la privatización reduce la calidad de la atención y empeora los resultados de salud de los pacientes atendidos en centros de salud privatizados.
A medida que los gobiernos analizan cómo responder a las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en los sistemas de salud, así como las respuestas a largo plazo al envejecimiento de la población y las limitaciones presupuestarias, podrían buscar una solución única y sencilla que prometa una mejor calidad de atención a un menor costo. 32,33 Sin embargo, la evidencia en esta revisión sugiere que existe el riesgo de que los gobiernos busquen reducciones a corto plazo a expensas de los resultados a largo plazo, en parte porque la privatización mediante la subcontratación de servicios al sector privado no parece ofrecer una mejor atención ni una atención más económica.
Nuestro análisis también podría tener implicaciones para los argumentos teóricos más amplios a favor de la privatización en muchos ámbitos. La evidencia recopilada aquí no se ajusta a las expectativas de los mercados mixtos, a saber, que mejorarían la calidad mediante el aumento de la competencia. 5,9 La evidencia presentada en este análisis no socava el mecanismo teórico básico, sino que sugiere que algunas áreas del Estado de bienestar, como la educación y la atención sanitaria, podrían estar estructuradas de forma que sean menos susceptibles a los incentivos que operan en otros mercados. Por ejemplo, encontrar innovaciones que mejoren la calidad en el ámbito de la atención sanitaria podría ser más difícil que en otros sectores de la economía, lo que podría disminuir los incentivos para competir en función de la calidad. 2 La comprensión de esta variación podría llevar a los gobiernos a reflexionar antes de emprender reformas costosas y prolongadas en sectores donde el margen de mejora de la calidad es potencialmente pequeño a corto plazo.
Esta revisión se centró en la conversión de servicios públicos a servicios privados. Sin embargo, este proceso a menudo no es tan sencillo como la transición completa a servicios privados, y las formas sutiles de privatización, como las asociaciones público-privadas, pueden ser más difíciles de evaluar. Por ejemplo, se suele distinguir entre organizaciones privadas con fines de lucro y sin fines de lucro. En los estudios incluidos en esta revisión, las transiciones a la provisión con fines de lucro generalmente resultaron en mayores disminuciones en la calidad de la atención, en comparación con las transiciones al estatus sin fines de lucro, pero las transiciones a organizaciones privadas sin fines de lucro también frecuentemente resultaron en disminuciones en la calidad de la atención médica. Una de las razones de este hallazgo podría ser que las organizaciones sin fines de lucro pueden comportarse de manera similar a las organizaciones con fines de lucro. 34 Alternativamente, podríamos haber encontrado mayores diferencias entre otras categorías de propiedad si los estudios hubieran incluido estas subcategorías, por ejemplo, aquellos proveedores de atención médica propiedad de capital privado que tienen un desempeño particularmente deficiente. 35
Esta revisión presenta algunas limitaciones, entre ellas, que ningún estudio sobre privatización se ha realizado mediante un ensayo aleatorizado, lo que implica que los resultados están necesariamente sujetos a posibles sesgos en su validez interna. Por ejemplo, cuando los cambios legislativos modifican simultáneamente la información financiera, los sistemas de pago y los procesos de reembolso, o cuando se produce una pérdida de servicios junto con la privatización. Es muy improbable que se lleve a cabo un ensayo aleatorizado de este tipo en la práctica, e incluso si un gobierno estuviera dispuesto a incorporar la aleatorización en la implementación de una reforma de privatización, sería difícil garantizar que el proceso de aleatorización no se viera comprometido de alguna manera. En otras palabras, los diseños de investigación de referencia que pueden abordar esta cuestión probablemente difieren bastante de las reformas o intervenciones a nivel individual, y esto debería modificar nuestra interpretación de la evidencia recopilada aquí. La investigación resumida en esta revisión no solo constituye la mejor evidencia de la que disponemos actualmente, sino que muchos de estos estudios probablemente seguirán figurando entre la mejor evidencia que podamos recopilar en este ámbito.
De igual modo, la evidencia de esta revisión proviene de un número reducido de países de altos ingresos (ocho países). Nuestros resultados, obviamente, no son aplicables a países de ingresos medios y bajos, y es posible que estos procesos sean diferentes en esos contextos, especialmente donde la base de la provisión pública no cuenta con los mismos recursos que en algunos de los contextos de altos ingresos incluidos en esta revisión. Además, si bien las revisiones sistemáticas buscan descubrir el verdadero efecto de una intervención, el efecto de la privatización probablemente dependerá de los contextos sociales e institucionales en los que se implementen dichas reformas. Afirmar que la privatización nunca funciona sería prematuro (los estudios incluidos sugieren algunos efectos positivos en ciertos entornos específicos), y necesitamos más investigación para comprender cuándo la externalización podría mejorar la calidad y no solo reducir los costos.
Esta revisión presenta numerosas lagunas que merecen mayor investigación. La más evidente es el efecto de las conversiones hospitalarias en los resultados de salud de los pacientes, pero también existe un amplio margen para el análisis de estudios a nivel ecológico sobre resultados distintos a las tasas de mortalidad. Otra laguna radica en que muy pocos estudios se centran en aspectos de la atención sanitaria que no sean la hospitalaria; la atención comunitaria, primaria y ambulatoria se omiten en gran medida. Muchos estudios se centran en los niveles de personal, que constituyen solo uno de los muchos factores que podrían considerarse incluidos en la calidad de la atención recibida por los pacientes, y se echan especialmente en falta las percepciones del público y de los pacientes sobre los servicios prestados. 15,16 Los estudios no desglosan los resultados por sexo o género, y el efecto de la privatización de la atención sanitaria en las desigualdades en salud es un área importante para futuras investigaciones. Por último, nos centramos principalmente en los efectos de la externalización o subcontratación. Existen otras formas de privatización, como la transferencia de la financiación sanitaria del Estado a particulares, que no se han analizado en esta revisión. Un ejemplo de ello es el cambio hacia la financiación privada en Estados Unidos mediante la privatización del programa Medicare, que ha dado lugar a planes más caros pero con efectos poco claros en la calidad de la atención. 36
Conclusión
Existen pocos estudios que aborden el efecto de la privatización en la calidad de la atención ofrecida por los proveedores de salud; sin embargo, dentro de este reducido grupo de estudios longitudinales, encontramos un panorama bastante consistente. Como mínimo, la privatización de la atención médica casi nunca ha tenido un efecto positivo en la calidad de la atención. Pero la subcontratación tampoco es inocua, ya que puede reducir costos, pero parece hacerlo a expensas de la calidad de la atención. En general, nuestra revisión aporta evidencia que cuestiona las justificaciones de la privatización de la atención médica y concluye que el respaldo científico para una mayor privatización de los servicios de salud es débil.
