Gestión de la seguridad de pacientes. El principio ETTO: equilibrio entre eficiencia y minuciosidad.

De Erik Hollnagel por Fabían Vítolo y Carlos Alberto Díaz.

ETTOing bien es el camino hacia la gloria;

¡Hacer ETTO mal te hará sentir mal!

En la diplomatura que codirigimos con Fabián Vítolo, Especialista en gestión de riesgo y seguridad de los pacientes, en la Universidad ISALUD, se introdujo la visión de Erik Hollnagel de la seguridad de hacer las cosas bien, todo el tiempo, como la forma de evitar los eventos adversos, que llevados por una taxonomía se denomina Seguridad 2.0, aclarando siempre, que en realidad son las dos caras de una moneda con la seguridad 1.0.

Esto nos llevó a preparar una clase que introduzca la ciencia de la implementación, lecturas adicionales y presentaciones asincrónicas, y es notorio que se debe equilibrar la minuciosidad en la ejecución de los procesos con la eficiencia. Observando que la eficiencia, no se lleve por delante la calidad. En primer lugar porque dejaría de ser eficiencia y en segundo lugar porque torna la práctica insegura. Entonces transcribo el concepto central de Hollnagel sobre el equilibrio entre minuciosidad y eficiencia. En el ámbito de los factores humanos y la seguridad, se ha descrito un equilibrio de desempeño similar entre eficiencia y rigor que tiene repercusiones en la seguridad. El libro de Erik Hollnagel (2009) sobre Efficiency-Thoroughness-Tradeoff (ETTO) ha estimulado una nueva perspectiva sobre cómo pueden surgir eventos de seguridad cuando las organizaciones aumentan la presión en el trabajo para producir más, con los mismos recursos. En lo particular trabajo en una organización que funciona así. Donde la tensión productiva de satisfacer una demanda creciente de población nominalizada, sube los niveles de alerta y de controles, y se produce mucho más, pasando a ser eficientes, justificando el costo de la integración vertical, financiador, prestador. Que no siempre se cumple. Porque se diluye la tensión competitiva. El principio ETTO afirma que las personas deben intentar lograr un equilibrio entre eficiencia y minuciosidad que difiera según las exigencias particulares del entorno laboral. Muchos estudios de factores humanos han analizado las reglas ETTO que los operadores aplican en una variedad de ámbitos laborales, como la atención médica (Xiao et al., 2010), el mantenimiento de aeronaves (Nathanael et al., 2016, McDonald, 2003), la aviación y el transporte aéreo. tráfico (Kontogiannis y Malakis, 2013), etc.

Madon et al, “los científicos han tardado en considerar la implementación como un fenómeno dinámico, adaptativo y de múltiples escalas que puede abordarse a través de una agenda de investigación”

Es una característica fundamental del desempeño humano, ya sea individual o colectivo, que los recursos necesarios para hacer algo a menudo, si no siempre, son demasiado pocos. La deficiencia más frecuente es la falta de tiempo, pero también pueden faltar otros recursos como información, materiales, herramientas, energía y mano de obra. Sin embargo, normalmente logramos cumplir con los requisitos para un desempeño aceptable ajustando la forma en que hacemos las cosas para satisfacer las demandas y las condiciones actuales, o en otras palabras, equilibrando las demandas y los recursos. Esta capacidad de ajustar el rendimiento para que coincida con las condiciones puede describirse como un equilibrio entre eficiencia y minuciosidad. ¹ La esencia de este equilibrio o compensación entre eficiencia y minuciosidad se describe en el principio ETTO, que, en su forma más simple posible, puede expresarse de la siguiente manera: En sus actividades diarias, en el trabajo o en el ocio, las personas (y las organizaciones) ) habitualmente eligen entre ser eficaz y minucioso, ya que rara vez es posible ser ambas cosas al mismo tiempo. Si las exigencias de productividad o rendimiento son altas, la minuciosidad se reduce hasta que se cumplan los objetivos de productividad. Si las exigencias de seguridad son altas, la eficiencia se reduce hasta que se cumplan los objetivos de seguridad.

Una definición formal

El principio ETTO se refiere al hecho de que las personas (y las organizaciones), como parte de sus actividades, frecuentemente – o siempre – tienen que hacer un equilibrio entre los recursos (principalmente tiempo y esfuerzo) que dedican a prepararse para hacer algo y los recursos ( principalmente tiempo y esfuerzo) que dedican a hacerlo. La compensación puede favorecer la minuciosidad sobre la eficiencia si la seguridad y la calidad son las preocupaciones dominantes, y la eficiencia sobre la minuciosidad si el rendimiento y la producción son las preocupaciones dominantes. Del principio ETTO se desprende que nunca es posible maximizar la eficiencia y la minuciosidad al mismo tiempo. Una actividad tampoco puede esperar tener éxito si no existe un mínimo de cualquiera de las dos.

• Eficiencia significa que el nivel de inversión o la cantidad de recursos utilizados o necesarios para lograr una meta u objetivo establecido se mantienen lo más bajo posible. Los recursos pueden expresarse en términos de tiempo, materiales, dinero, esfuerzo psicológico (carga de trabajo), esfuerzo físico (fatiga), mano de obra (número de personas), etc. El nivel o cantidad adecuada se determina mediante la evaluación subjetiva de lo que es suficiente. para lograr el objetivo, es decir, lo suficientemente bueno como para ser aceptable según cualquier regla de parada que se aplique, así como según los requisitos y demandas externos. Para los individuos, la decisión sobre cuánto esfuerzo invertir no suele ser consciente, sino más bien el resultado del hábito, las normas sociales y la práctica establecida. Para las organizaciones, es más probable que sea el resultado de una consideración directa, aunque esta elección en sí misma también estará sujeta al principio ETTO.
• Minuciosidad significa que una actividad se lleva a cabo sólo si el individuo u organización confía en que existen las condiciones necesarias y suficientes para que la actividad logre su objetivo y no cree efectos secundarios no deseados. Estas condiciones comprenden tiempo, información, materiales, energía, competencia, herramientas, etc. Más formalmente, minuciosidad significa que las condiciones previas para una actividad están dadas, que las condiciones de ejecución pueden garantizarse y que los resultados serán ser el(los) previsto(s).

La falacia de la ETTO es que se requiere que las personas sean eficientes y minuciosas al mismo tiempo – ¡o más bien, que sean minuciosas cuando, en retrospectiva, ser eficiente estaba mal!

Las personas y las organizaciones permanentemente compensan los recursos (tiempo y esfuerzo) que dedican a preparar una actividad y los recursos (tiempo, esfuerzo, materiales) que gastan en la realización de la misma.

Cuando las prioridades son el rendimiento y la productividad, la eficiencia es más importante que la minuciosidad. Cuando se priorizan la seguridad y la calidad, la minuciosidad es más importante que la eficiencia.

Del principio ETTO se desprende que es imposible maximizar la eficiencia y la minuciosidad al mismo tiempo. Tampoco se puede esperar que una actividad tenga éxito si no hay un mínimo de ambas.

«En base al principio ETTO de compensación entre la eficiencia y la minuciosidad, las personas y las organizaciones hacen permanentes ajustes entre el trabajo como está pensado y el trabajo como se realiza»

(1) Simplificar la caracterización del desempeño humano a un equilibrio entre eficiencia y minuciosidad es, por supuesto, en sí mismo un ejemplo de tal equilibrio.

Los ajustes del trabajo diario normalmente garantizan un funcionamiento seguro y eficaz del sistema, sino que también puede conducir a un resultado no deseado e inesperado.

Normalmente, la variabilidad del rendimiento de una función en sí misma no puede desestabilizar la situación. A veces, la variabilidad del rendimiento de varias funciones puede combinarse (pareja) de una manera que resulte en una variabilidad inusualmente grande y desestabilice la situación. El fenómeno se denomina «resonancia funcional»

Resonancia funcional

La disyuntiva entre eficiencia y minuciosidad se ve afectada por las condiciones y no es «una relación fija incorporada» [Hollnagel, 2009]. ETTOing puede dar lugar a Variabilidad del rendimiento de las funciones. La variabilidad del rendimiento puede propagarse a través del sistema. A veces la variabilidad se amortigua y a veces se vuelve inusualmente grande, por ejemplo, resonancia. La resonancia es funcional, no estocástico porque el principio ETTO permite predecir el comportamiento de personas y, por lo tanto, la resonancia potencial en un flujo de trabajo. El comportamiento no es aleatorio y representa una cierta regularidad. [Hollnagel, 2012a] [Akselsson, 2014].

Marco de la Implementación:

El marco de la implementación se compone de cuatro fases, que como gestores debemos aprender y sumar a nuestras competencias. Son ellas la exploración, la preparación, la implementación propiamente dicha y el sostenimiento.

La exploración comienza con un disparador, cuando existe conciencia de la necesidad del cambio. Cuando estamos incómodos con lo que pensamos o con lo que estamos haciendo. Que no todo esta bien. Que hay oportunidades de mejora. Que hay muchas cosas por hacer y esforzarse. Que probablemente desarrollemos un proyecto del cual no veremos el final, ni gozaremos de las mieles del éxito, que el cambio organizacional es patrimonio de lo colectivo, de un liderazgo convocante, impulsado en los valores. Se debe considerar cuales son las necesidades de salud emergentes y prioritarias. Generar apoyos y recursos necesarios. La planificación previa a la implementación comienza con la identificación de la evidencia que se va a traducir (comportamiento relacionado con la salud, prueba, procedimiento, etc.) y su relación con un problema de salud. Los argumentos a favor de la traducción son más sólidos cuando la eficacia del cambio de práctica se ha demostrado claramente en ensayos clínicos y/o la práctica es recomendada por sociedades profesionales u otras organizaciones profesionales. Para defender la traducción, es útil describir la brecha entre evidencia y práctica en términos de brechas de desempeño y resultados .

La brecha de desempeño es la diferencia entre la práctica/comportamiento actual y el ideal, idealmente en el entorno en el que se lleva a cabo la investigación. Un ejemplo de cómo se podrían utilizar los componentes conductuales 

La brecha de resultados se determina como la diferencia entre los resultados de salud actuales y aquellos que se espera lograr si se observara la práctica recomendada.

Preparación: Luego se debe trabajar en cuales serán las mejores prácticas o planes de acción para llevarlas a cabo. Se deben implementar pequeñas pruebas, y ver de hacer las correcciones. Las necesidades de adaptación. Es necesario también entrenar al equipo, nivelar competencias, entrenar, hacer pruebas, generar la ilusión del objetivo, observar si algunos podrán ser afectados con los cambios y como minimizar el daño, o la generación de resistencias que venzan la iniciativa. Adecuar el lugar donde vamos a desarrollar el proyecto. Quienes serán los responsables de llevarlo a cabo y estos tienen que ser los convencidos en primara instancia, porque en su parte, en su papel y su rol está parte del éxito del proyecto. Que seguidamente requiere de una preparación adecuada, y planificación de acción. El abordaje de las barreras. La capacitación de los facilitadores. Controlar adecuadamente el feedback inicial. Creación de un clima favorable.

Implementación: Integración de lo planificado en la acción, ver los efectos de las acciones e introducirlos en la práctica. Monitoreo continuo de los resultados. Incorporar la nueva práctica al servicio. Resulta fundamental en esta etapa monitorear de manera continua los resultados de la implementación, para ver si hay que hacer ajustes.

Sostenimiento: Valorar los beneficios para el paciente y para la organización. Institucionalizar las medidas. Incorporarlas a la cultura organizacional. Asegurar la viabilidad económica.

Apoyo organizacional y liderazgos:  La gente  mira lo que los líderes miran. Si en las reuniones trimestrales de gestión, las cabezas sólo están mirando si hicimos más cirugías o consultas que en el mismo trimestre del año anterior y no se presenta ningún indicador de calidad, ninguna historia de paciente dañado, la gente interpretará que el valor central es la productividad, no la calidad.  Si  se le pide a alguien que implemente una práctica de calidad pero no se le dan horas protegidas para estudiar y capacitar o recoger indicadores, no podemos decir que hay mucho apoyo. Las personas deben saber que la dirección espera que la nueva práctica se, que estará verificando su cumplimiento. 

Infraestructura: Tiene que ver con las características estructurales  donde se llevará a cabo la nueva práctica. Es una institución abierta o cerrada. Cómo puedo hacer para qué médicos externos, que no son parte del staff cumplan?  Ejemplo de médicos cinco estrellas…

Cultura y clima organizacional:  entendida como el conjunto de valores y creencias compartidas que modelan conductas. La calidad y la seguridad es una prioridad más, a la par de la productividad y la eficiencia o es un valor central que está por arriba de cualquier prioridad? Hay un clima de respeto, donde todos pueden opinar sin temor. Hay una cultura justa?

Presteza organizacional:   Grado de preparación de la organización para cambiar. Se trata de una organización ágil o una anquilosada, burocrática, donde cuesta mover la rueda? Acá es importante hacerles entender que implementar algo no significa cambiar para siempre. A veces sólo se tratsa de probar….

Relaciones sociales y de apoyo.  Es muy  difícil tratar de implementar algo si las relaciones interpersonales son muy malas, si se permiten malos tratos o niguneos.  De allí la importancia de estimular la comunicación efectiva y el trabajo en equipo… Las habilidades “blandas” tienen mucha importancia en los procesos de implementación.,  

Recursos económicos:  Todo lo que tiene que ver con el financiamiento de la iniciativa, reembolsos , recompensas, costos, y optros factores económicos que pueden influir en la implementación.

Disponibilidad de tiempo: La cosas  no debieran hacerse a expensas del tiempo que sobra o del tiempo libre de lo profesionales. La implementación debe contar con tiempo protegido

Feedback  Influye mucho sobre los procesos de acreditación el hecho de contar con idicares que vayan mostrando el progreso hacia la meta y que estos indicadores sean discutidos regularmente con la gente.