Lachman P, Batalden P and Vanhaecht K. A multidimensional quality model: an opportunity for patients, their kin, healthcare providers and professionals to coproduce health F1000Research 2021, 9:1140
Comentario del Blog: The content provides a detailed analysis of the evolution of healthcare quality models and presents a new multidimensional quality framework focused on patient-centered care. The post effectively explains the need for a redefined approach to healthcare quality and the importance of integrating human relationships, collaboration, and ecological considerations. The proposed model encompasses various dimensions and emphasizes the coproduction of health services, reflecting a comprehensive understanding of quality in healthcare.
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La razón del cambio
Durante los últimos veinte años, desde que el Instituto de Medicina (IOM) definió la calidad en la atención sanitaria 1 , se ha desarrollado una industria en el campo de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Esto ha incluido el estudio académico de la teoría y la metodología y la implementación real de la teoría estudiada. El resultado ha sido cierta mejora, pero no hasta el punto de permitir afirmar que ha sido exitoso 2 , 3 . Se ha dicho que no hay evidencia suficiente sobre el impacto de la mejora de la calidad y se requiere más investigación 4 . Cabe preguntarse por qué necesitamos redefinir lo que se entiende por calidad en la atención sanitaria. Una revisión reciente realizada por el Grupo de Trabajo Nacional de Calidad en los EE. UU. afirmó que “A pesar de los impresionantes avances, persisten deficiencias notables en la normalización de una atención consistente, de alto valor y centrada en la persona. Lo que principalmente falta no es el progreso en la medición, sino el progreso en los resultados. Los cambios en la cultura, la inversión, el liderazgo e incluso la distribución del poder son incluso más importantes que la mera medición” 5 . Identificaron cuatro etapas de mejora de la calidad: definir el problema, medir para mejorar, informar y ser transparente y pagar por el valor. Ninguno de ellos ha producido atención centrada en la persona. En este artículo, aprovechamos la oportunidad para revisar el marco básico de calidad y redefinir la calidad con la ventaja de la experiencia adquirida durante los últimos 20 años. El objetivo es permitirnos abordar las deficiencias identificadas por el grupo de trabajo y redefinir lo que se necesitará para marcar la diferencia.
En la actualidad, el trabajo actual de los servicios de atención sanitaria se esfuerza por satisfacer las necesidades de las personas de una mejor salud. Anteriormente, el trabajo se ha diseñado para abordar las fallas en el manejo de las enfermedades, en lugar de trabajar con las personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de las enfermedades, en lugar de en una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, más avances en materia de salud provienen de medidas preventivas en la salud pública, como la inmunización, el agua potable, el saneamiento y la vivienda 6 , 7 . Además, los métodos para evaluar el impacto de la mejora de la calidad no se han prestado bien a la forma estándar de evaluar las intervenciones en la atención sanitaria, ni han abordado el cambio en el manejo de las enfermedades para mejorar la salud 8 .
La mejora actual de los servicios de salud ha adoptado muchas teorías, metodologías e intervenciones de otras industrias, que han demostrado importantes ganancias en calidad, costo y seguridad. Durante el último siglo, se pueden discernir dos enfoques sobre la creación, evaluación y mejora de la calidad de la prestación de servicios de salud (ver Tabla 1 ). Cada enfoque ha hecho contribuciones importantes a nuestra capacidad para ofrecer un mejor servicio de atención médica y cada uno ha solucionado una pregunta relativamente común. Por conveniencia, hemos llamado al primer enfoque, Calidad 1.0, “Q 1.0”. Esto comenzó en la segunda década del siglo XX en Estados Unidos, cuando el Colegio Americano de Cirujanos inició su programa de estándares hospitalarios. Tres décadas después, otras organizaciones nacionales de hospitales y profesionales se unieron para formar la “Comisión Mixta” para la Acreditación de Hospitales 9 . Con la aprobación del programa de pagos de Medicare, estos esfuerzos de certificación se vincularon con la calificación para recibir el pago por hospitalización.
Con el advenimiento de la mejora del pensamiento sistémico y los métodos de mejora de sistemas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, surgieron esfuerzos a nivel de todo el sistema o de la empresa para abordar la calidad en muchos sectores económicos. Inicialmente, estas iniciativas de mejora ocurrieron fuera de los servicios de salud, pero desde mediados de la década de 1980, las intervenciones de mejora a nivel empresarial se extendieron cada vez más a los servicios de salud. Este nuevo enfoque se denomina Calidad 2.0, “Q 2.0”. En este proceso, Donabedian definió las ideas de calidad como algo impulsado por sistemas y procesos para producir los resultados deseados 10 . Las primeras intervenciones para hacer de la calidad un sistema o un esfuerzo empresarial se promovieron con la introducción de las teorías y métodos de W. Edwards Deming, Joseph M. Juran y otros 11 – 14 .
La OIM proporcionó un estímulo importante para el enfoque actual en la calidad de la atención médica con sus revisiones de la seguridad y la calidad de los servicios de atención médica 1 , 15 . El IOM definió seis dominios de calidad, que se han convertido en el estándar dentro del creciente desarrollo de la ciencia de la mejora de la atención sanitaria: seguro, eficiente, eficaz, oportuno, equitativo y centrado en el paciente 1 . Se ha pensado que las teorías y metodologías que habían tenido éxito en otros sectores económicos eran apropiadas para los desafíos de la calidad en la prestación de atención médica 16 – 18 . Hemos aprendido mucho a medida que se ha agregado un nuevo lenguaje de sistemas, procesos y resultados al estudio y la práctica de la excelencia clínica, que antes se pensaba que era “calidad en la atención médica”. La atención pasó de un “umbral” mínimo de calidad al concepto de “techo” de calidad; no “ ¿eres lo suficientemente bueno para calificar?” ” sino “ ¿hasta qué punto puede llegar a ser la calidad? ” Ejemplos de éxito han sido la disminución de algunas tasas de infección, la percepción de un mayor acceso a la atención sanitaria, cambios en la atención centrada en la persona y mejoras en aspectos de seguridad 19 – 23 . En algunas instituciones se ha demostrado una mejora en todo el sistema 24 .
Sin embargo, a pesar de todos estos logros, la persistencia y la naturaleza universal del problema se destacaron en tres publicaciones clave de 2018, que demostraron que más de ocho millones de personas mueren a causa de una atención de mala calidad en los países de ingresos bajos y medios (PIMB) 25 – 27 . En los países de ingresos altos, al menos 1 de cada 10 pacientes se ve afectado negativamente durante el tratamiento, a menudo como resultado de variaciones persistentes e injustificadas en la prestación de atención médica, donde una proporción considerable de pacientes no recibió una atención adecuada basada en evidencia 28 .
Creemos que el desarrollo de soluciones técnicas ayudó a conectar los esfuerzos de mejora con el enfoque anterior en el «trabajo profesional». Estos esfuerzos permitieron muchos logros. Por ejemplo, iniciativas de seguridad específicas han reducido las úlceras por presión, las caídas en los hospitales y las infecciones intrahospitalarias 29 – 32 . Sin embargo, hoy también podemos reconocer la disminución de la atención a algunas cuestiones muy básicas. Por ejemplo, ¿qué significa realmente “calidad” para la persona cuya salud es? En nuestros esfuerzos por aclarar los roles profesionales deseados, es posible que sin darnos cuenta hayamos creado una “lógica dominante en el producto”: profesionales que brindan un servicio de atención médica de calidad y luego intentan “venderlo” a los pacientes. Creemos que es hora de dar un paso atrás y reconsiderar qué es el servicio de salud. ¿Cómo se elabora y qué significa realmente la calidad para la persona cuya salud es?
Con la Revolución Industrial vino el desarrollo de la lógica dominante de bienes/productos para la fabricación. Esta lógica separó al productor y al consumidor con una progresiva especialización del productor y la producción de bienes homogéneos con métodos de producción cada vez más eficientes. Esta lógica se convirtió en un modelo generalizado para las operaciones del trabajo organizado y se transpuso al diseño de la atención sanitaria, donde el médico poseía todos los conocimientos y habilidades y brindaba atención a la persona como paciente.
Hoy en día, Internet conecta funciones “separadas” y fomenta la creación de redes que eliminan la anterior separación entre productor y consumidor. La lógica predominante en el servicio fomenta los recursos integrados y la interactividad y el trabajo colaborativo de productores y consumidores para un trabajo mutuo de creación de valor 33 . Para la atención sanitaria, esto implica que la distinción entre el médico como poseedor del conocimiento ya no se sostiene y el paciente es ahora una persona que puede participar en la búsqueda de la solución.
Si uno considera el estudio del proceso de producción de un resultado, la lógica detrás de la fabricación de productos o “bienes” implica procesos vinculados. Los esfuerzos por mejorar esos procesos a menudo utilizan la “estandarización” de los procesos y sus vínculos. El resultado de los procesos suele ser tangible. La lógica detrás de la creación de un “servicio” generalmente implica pasos interactivos de profesionales y usuarios beneficiarios que trabajan en parejas o redes que son necesarias para resolver un problema, de forma individual o grupal 34 , 35 . Por lo tanto, el servicio requerirá interacción entre todas las partes involucradas (ver Tabla 2 ).
El enfoque ha cambiado más recientemente y la pregunta central parece haberse convertido en algo de la siguiente naturaleza: “¿Cómo podríamos mejorar el valor de la contribución que los servicios de salud hacen a la salud?” 36 . Esto llama la atención sobre quién es realmente el dueño de la salud de una persona: ¿el proveedor de atención médica o el individuo que recibe atención médica? Además, postulamos que el concepto de parentesco se extiende para incluir tanto al cuidador como al proveedor de atención, ya que regularmente trabajan juntos para crear y mejorar servicios en apoyo de la salud de un individuo o de una comunidad. El trabajo de diseño, ejecución, evaluación y mejora implica la integración de múltiples sistemas de conocimientos y habilidades.
Los primeros observadores del trabajo de “servicio” señalaron que debido a que más de una persona estaba involucrada, podría denominarse “trabajo coproductivo” 37. También invita y permite nuevos modelos de creación de valor con atención a la arquitectura básica de esos sistemas. Debido a que son diferentes a los del enfoque “Q 2.0”, hemos denominado este enfoque Calidad 3.0, “Q 3.0”. Cada uno de estos enfoques de la calidad ofrece información importante sobre el complejo trabajo que implica el servicio de atención médica. Pensamos que cada enfoque aumenta nuestra capacidad de mejorar la salud, en lugar de “sustituir” o “reemplazar” los enfoques anteriores. Los enfoques se resumen en la Tabla 1 .
En este artículo, proponemos una nueva construcción para definir la calidad de la atención médica, donde el objetivo es satisfacer las necesidades del paciente como persona, en lugar de satisfacer las necesidades del sistema de atención médica, que es una industria tan compleja que vende un producto de enfermedad. gestión 38 . El concepto se basa en un énfasis que a menudo se pasa por alto en el concepto original de la OIM, a saber, que centrarse en la persona es fundamental para la calidad 1 . Algunos autores se han centrado en la necesidad de que la compasión y el centrado en la persona tengan una mayor posición en un marco de calidad y han señalado las deficiencias de muchas iniciativas 39 – 42 . En la literatura sobre atención centrada en la persona, se ha señalado que la falta de amabilidad y respeto es un fracaso en nuestros sistemas de salud 43 – 48 . A pesar de centrarse en la necesidad de que la atención centrada en la persona sea una parte central del sistema de calidad, no ha habido el impulso necesario para marcar la diferencia. Creemos que esto se debe a que la atención centrada en la persona se considera un ámbito separado y no una condición previa en todos los ámbitos de la calidad. Para garantizar que la Atención Centrada en la Persona esté en el centro de todo lo que hacemos, los proveedores de atención deben aceptar que la atención centrada en las personas es el principal objetivo y preocupación de la atención sanitaria y es esencial para la realización de la salud. Sólo cuando esto se haya logrado nuestros avances en conocimientos y habilidades biomédicos podrán servir al paciente como persona. Los pacientes y los proveedores de atención médica son primero humanos y pacientes. Si perdemos nuestra humanidad, entonces las personas involucradas, el paciente y el proveedor de atención médica, se ven disminuidas en su interacción única.
Al proponer un nuevo marco, resulta tentador descartar conceptos anteriores. Si bien utilizamos las mismas dimensiones, se han reorientado con otras nuevas agregadas para invitar a una lógica «dominante en el servicio». Las nuevas dimensiones de la calidad serán aún más relevantes para la forma en que facilitaremos la salud y crearemos servicios de atención médica en el futuro. Este nuevo modelo incorpora los valores esenciales clave que encarnan la atención centrada en la persona e incorpora una definición más amplia de personas y la naturaleza relacional esencial al incluir a sus familiares.
¿Porqué ahora?
Hoy en día actúan muchas fuerzas que parecen invitar a estos cambios. El acceso a la información se ha vuelto más abierto con el crecimiento de Internet y las redes sociales, por lo que es mucho más fácil para cualquier persona explorar lo que se sabe sobre un problema o afección. “Hacer” y la sociedad-creador invitan a un sentido de agencia personal más que la tradicional deferencia hacia los “expertos profesionales”. Los profesionales de la salud han estado trabajando para deshacerse de los legados paternalistas, creando una nueva construcción, que hemos denominado bienes comunes, mediante la cual todos trabajan juntos por el bien común de la salud en lugar de limitarse a gestionar las enfermedades y las enfermedades relacionadas. Esto se evidencia en algunas de las intervenciones para abordar el desafío del COVID-19. Las convenciones históricas sobre pagos y finanzas han dado paso a importantes tensiones financieras organizativas en todas las sociedades. El desafío de reconocer explícitamente las contribuciones de los pacientes y sus familias, además de las de los profesionales, manteniendo un enfoque centrado en la persona durante y después de la pandemia, tanto para las personas afectadas como para las que no, ha invitado a un nuevo modelo de calidad. para el futuro.
Paralelamente a la pandemia, la cuestión de las desigualdades estructurales en la sociedad se ha vuelto más prominente. Se requiere un nuevo modelo para abordar la forma en que nosotros, como proveedores de atención médica, abordamos los problemas de la sociedad que impactan la salud de las personas. Estos incluyen el racismo estructural 49 y los determinantes sociales de la salud 50 , incluida la inseguridad alimentaria 51 , la desigualdad de género 52 y la violencia inherente 53 , 54 dentro de muchas sociedades. La COVID-19 ha desenmascarado a estos 55 , y creemos que el nuevo modelo es una respuesta a los fracasos pasados de la sociedad para abordar estos problemas. Algunos podrían decir que esto es una politización de la salud. Más bien lo vemos como hacer que el modelo de calidad sea socialmente relevante para nuestros tiempos y para las personas más marginadas.
Uno de los primeros promotores de la investigación moderna en materia de servicios de salud, Kerr White, señaló que la salud pública no se veía favorecida por el cisma que se desarrolló durante el último siglo entre la “medicina” (salud personal) y la “salud pública” 56 . Sugirió que esta separación no estaba favoreciendo la salud pública y que el estudio de la epidemiología podría ayudar. Hoy, el desafío de la pandemia de COVID-19 nos ha dado otra visión clara de las formas en que esta separación ha tenido consecuencias reales en muertes innecesarias y continúa siendo un mal servicio para nosotros. Creemos que una apreciación de la humanidad común (el parentesco) entre las personas que actúan en los sectores personal y público, además del estudio y la contribución de la epidemiología, puede ayudar. Este enfoque en las relaciones ayuda a dinamizar un puente que cruce la brecha entre los dos sectores. Al enfocarnos explícitamente en el concepto de parentesco, podemos ver a una persona como individuo y como miembro de una población. Esta posición compartida de las personas nos ayuda a apreciar que el parentesco o la “bondad” pueden servir como un valor central y el “pegamento” de la cooperación necesaria para el progreso y el beneficio de la mayoría de las personas 57 . Nos ha ayudado a reconocer la importancia del parentesco, nuestros semejantes, en nuestra vida diaria y que la ausencia de atención a estas relaciones —el parentesco—, es una dolorosa limitación a la forma en que buscamos la salud, no solo en COVID-19, sino también de muchas otras maneras, incluido el final de la vida, por ejemplo. Por parentesco nos referimos al constructo social más amplio en torno a las personas involucradas en recibir y brindar atención. Además, es necesario desarrollar una nueva forma de pensar cuando uno enfrenta los desafíos de medir el bienestar, la equidad y la buena salud 58 . La pandemia de COVID-19 ha expuesto el fracaso del pensamiento lineal para producir resultados cuando se responde a una crisis. Esto ha demostrado que necesitamos ver la calidad como parte de un sistema adaptativo complejo con muchos vínculos en competencia. La atención médica tiene muchos componentes, tanto dentro de las estructuras formales de prestación de servicios de salud como, lo que es más importante, dentro de la comunidad y en otros sectores. Para producir salud, estos componentes deben interactuar de una manera que beneficie a las personas que reciben atención 59 , 60 .
En resumen, ahora podemos ver claramente que no sólo es muy difícil subcontratar la propia salud a otra persona, sino que la verdad es que no tenemos otra opción real que trabajar en nuevas formas para coproducir un servicio de salud que sea capaz de hacer una mayor contribución. a una mejor salud. Creemos que el impacto de COVID-19 abre una oportunidad no para volver a la “vieja normalidad” o desarrollar una “nueva normalidad” basada en la antigua, sino más bien para redefinir conceptualmente lo que entendemos por calidad en la atención médica, cómo definimos cada los roles de los demás y cómo definimos la atención centrada en la persona para individuos y comunidades.
Supuestos subyacentes a un nuevo movimiento de calidad
Detrás de nuestro pensamiento ha estado el reconocimiento de los beneficios de entender los sistemas como fenómenos adaptativos complejos, de reconocer que en algún nivel todos los servicios de atención médica son coproducidos por personas a las que a veces llamamos profesionales y personas a las que a veces llamamos pacientes. Son “parientes” entre sí en este trabajo interdependiente 57 .
La imposibilidad de vincular las diferentes partes de la atención durante la pandemia, por ejemplo, la atención social y la atención sanitaria, ha expuesto un problema subyacente en el diseño de la atención. Esto ha significado que muchas personas vulnerables corrieron riesgos y potencialmente sufrieron más daños. La calidad y la seguridad de la atención médica requieren la interacción de estas partes complejas, adaptándose continuamente a las demandas cambiantes, cada una con su propia complejidad y cada una de las cuales debe integrarse en un momento específico para brindar una atención segura y de buena calidad. Por ejemplo, el enfoque inicial de la seguridad del paciente (llamado Seguridad 1) se centró en abordar los eventos adversos y llevó a cabo evaluaciones lineales de eventos inseguros. Estas evaluaciones de causa y efecto eran a menudo demasiado simplistas para considerar la complejidad de los sistemas causales en funcionamiento. La progresión ha sido hacia una comprensión de la complejidad y la resiliencia en calidad y seguridad, con la construcción de resiliencia y aprendizaje constante, a medida que nos adaptamos a circunstancias cambiantes (llamado Seguridad 2). También es necesario un enfoque diferente de la calidad 61 , 62 .
El movimiento de calidad y seguridad ha sido reactivo a lo que no ha funcionado y creemos que ahora hay que pasar al concepto de salud y su coproducción. El concepto de coproducción de calidad en los sistemas de servicios sanitarios se encuentra en su fase inicial de desarrollo 63 – 65 . Es necesario incluir a las personas como socios y pasar de la corrección de defectos en la gestión de enfermedades a la cocreación de la salud. Las personas, es decir, tanto los profesionales como los pacientes implicados de forma interdependiente, no son el problema, son la clave de un futuro modelo de calidad. Si bien ha habido un conjunto creciente de intervenciones basadas en evidencia, el problema ha sido la implementación, difusión y sostenibilidad de intervenciones que tienen una base de evidencia firme 66 . Creemos que los esfuerzos organizados para mejorar la calidad y la seguridad, ya sea en la práctica o en la investigación académica de la práctica, se han vuelto demasiado técnicos y las personas no pueden identificarse con el desafío de fomentar una mejor salud. Necesitamos un paradigma que funcione en el mundo real de hoy. Uno que facilite una mejor salud para los individuos y las comunidades, de modo que se logre el objetivo de una mejor salud. En una era en la que la creación compartida de servicios es clave, los recursos humanos en atención sanitaria se convertirán en uno de los principales desafíos. La calidad debe incluir la atención tanto a las personas como a los pacientes y como a los profesionales.
El modelo
Los seis dominios de calidad en el modelo de la OIM ya no se ajustan a los requisitos de un enfoque centrado en la persona para facilitar la salud y brindar atención sanitaria universal. Sugerimos centrarse en la cocreación de una mejor salud: un sistema de calidad para las personas que trabajan juntas para coproducir servicios que contribuyan a una mejor salud ( Figura 1 ).
El modelo original tenía la atención centrada en la persona como uno de los ámbitos. Deseamos seguir desarrollando esto reconociendo la humanidad compartida de las personas involucradas. La palabra “parientes” se introduce para encarnar las relaciones sociales y las realidades vividas que rodean a las personas involucradas, tanto quienes brindan atención como quienes la reciben. El servicio de atención sanitaria no se refiere sólo a la persona como paciente o profesional, sino también a su familia y a sus relaciones sociales más amplias. La dimensión centrada en la persona/pariente rodea todos los ámbitos y es parte de todo lo que hacemos. Se ha demostrado que la necesidad de este enfoque es un componente esencial de la respuesta a la pandemia. John Ballatt y sus colegas sugieren que “la bondad [el parentesco]… no es una cuestión secundaria ‘agradable’, es el pegamento de cooperación necesario para que el progreso sea más beneficioso para la mayoría de las personas” 57 .
Colocamos a la persona en el centro de la calidad, en lugar de ser un dominio separado. En el centro están los valores de la atención médica, basados en la bondad con compasión; asociación y coproducción; dignidad y respeto por las personas y entre sí; donde las personas sean vistas desde un enfoque holístico, en su totalidad y no como portadores de una enfermedad o una persona con un órgano del cuerpo problemático. El principio central es la bondad, por lo que la dimensión de la atención centrada en la persona también está centrada en el parentesco e involucra a todos aquellos que están relacionados con la persona que recibe y la que brinda la atención. Este enfoque facilitará la coproducción de calidad y seguridad y el logro de los otros dominios. Este énfasis invita y amplía el cambio desde “instalar” soluciones técnicas hasta trabajar con personas y soluciones técnicas. Los esfuerzos de telesalud dejan claro que un mayor uso de la conectividad digital puede funcionar y posiblemente convertirse en parte de la conectividad extendida de los familiares 67 , 68 . Los demás dominios siguen vigentes. Se les transfunde atención centrada en la persona. Esta nueva forma de pensar también se aplica a la otra persona involucrada en la prestación del servicio llamado “atención médica”. Esto significa que entre colegas, y ciertamente en lo que respecta a las relaciones con los supervisores jerárquicos, debe haber un entendimiento basado en la bondad, la dignidad, el respeto y la colaboración, e incluye a la persona holística.
Se añade un nuevo ámbito, el ecológico, para reflejar los crecientes desafíos del cambio climático e introducir la necesidad de abordar los desafíos de la sostenibilidad, no sólo a nivel de organización, sino en cada contacto del microsistema 69 , 70 . Creemos que ser ecológico y preocuparse por el cambio climático es fundamental para el concepto de parentesco. El principio de transparencia y liderazgo se incluye en todos los ámbitos técnicos, respetando el derecho de la persona a la privacidad pero también el derecho a conocer los datos que le conciernen específicamente. Se necesita transparencia para los proveedores, para que puedan ser abiertos consigo mismos, así como con las personas a quienes brindan atención. Se necesita un liderazgo humilde para fusionar los dominios técnicos con los valores fundamentales del modelo y la visión de la persona y los parientes. El liderazgo humilde exige humildad «aquí y ahora» basada en una comprensión más profunda de las complejidades en constante evolución de las relaciones interpersonales, grupales e intergrupales que requieren cambiar nuestro enfoque hacia el proceso de dinámica y colaboración grupal 71 . En el modelo de calidad multidimensional afirmamos que no es solo una colaboración entre proveedores de atención, sino también una colaboración abierta y confiable entre proveedores de atención y pacientes y familiares. Esto implica un cambio en la cultura del cuidado hacia una que pueda abrazar el nuevo modelo. La transparencia y la resiliencia, es decir, la capacidad de operar con seguridad psicológica, son la base para la búsqueda de una recopilación, análisis e interpretación de datos veraces. La transparencia con todos nuestros “parientes” comienza con la transparencia de los profesionales entre sí 72 .
Implicaciones para los programas actuales
Creemos que la promoción y la prestación de servicios de salud deben volver a los principios básicos de la atención (una forma de “servicio”) e incluir los valores que hemos convertido en centrales en el modelo en todo lo que hacemos. Cuando uno reflexiona sobre la construcción donabediana de “Estructuras y procesos que conducen a resultados”, ni las estructuras ni los procesos que hemos diseñado actualmente son capaces de ofrecer un modelo de atención que pueda abarcar los dominios de la calidad ni el enfoque centrado en el parentesco. La atención sanitaria requerirá un rediseño considerable en el que el poder se transfiera a la persona en lugar de permanecer en el sistema. Esto implicaría colocar a las personas que reciben atención en posiciones de poder para decidir cómo se debe brindar la atención y cómo se planifican los servicios. Dado que la complejidad de la atención ha redefinido la forma en que se brinda la atención y a menudo participan varios proveedores en la prestación de la atención, se requerirá el concepto de integrar la atención en torno a la persona que la recibe, siendo fundamentales la asociación y la colaboración. En la Tabla 3 demostramos las acciones que se requieren para implementar este nuevo paradigma de calidad. La atención centrada en los familiares y en la persona se infunde en todos los esfuerzos por mejorar la atención, la seguridad y la eficacia. La introducción de la transparencia requerirá un cambio cultural en todos los sectores de la atención sanitaria. La ecología es ahora un dominio central, por lo que todas las decisiones y planificación requerirán programas para mejorar el impacto sobre el clima y el medio ambiente. Los servicios de salud de calidad se basan en lo que un ser humano ofrece a otro. Estos servicios son fundamentalmente una actividad humana, con los consiguientes derechos, responsabilidades e implicaciones. Para lograrlo, necesitamos contar con una atención de alta calidad para los profesionales que brindan atención y un rediseño de los sistemas, a fin de facilitar una verdadera atención centrada en la persona y en el familiar. En el Cuadro 3 se sugieren las posibles acciones a emprender, estas no son integrales y serán dinámicas, cambiando en diferentes contextos. Estos, a su vez, pueden convertirse en medidas del proceso de cambio
El modelo se puede utilizar para definir y traducir su propia visión sobre la calidad o integrar diferentes visiones e ideas en un marco general. El modelo multidimensional se ha puesto a prueba recientemente en diferentes tipos de organizaciones de atención y ayudó a los médicos y gerentes involucrados a definir y especificar los objetivos específicos de la organización para los seis dominios técnicos, el dominio general de la atención centrada en la persona y en los familiares y cómo centrarse en los cuatro valores fundamentales. Por ejemplo, para demostrar la aplicación del nuevo dominio ecológico se podría preservar la energía, el agua y los recursos, mejorar el uso de intervenciones digitales y reducir la huella de carbono. Invitamos a los equipos clínicos a utilizar el modelo para examinar cómo pueden centrarse en la persona y luego publicar su experiencia para que podamos coproducir el futuro.
Conclusión
En los últimos años, ha habido una creciente conciencia de que el diseño actual del sistema de atención médica ha resultado en un menor bienestar para los profesionales involucrados en la atención médica, con crecientes informes de agotamiento y “agotamiento” 73 . Se ha documentado el impacto de los eventos de seguridad en los médicos y un metanálisis del bienestar y el agotamiento demuestra el impacto negativo en los cuidadores 74 , 75 . La revisión de las Academias Nacionales de Ciencias concluyó que la prestación de atención de calidad centrada en la persona requerirá una fuerza laboral cuyo bienestar sea primordial, lo que implica que se debe revertir la deshumanización de la atención médica 76 , 77 .
El reciente enfoque en las desigualdades en salud y el racismo estructural hace que sea más apremiante un cambio de enfoque, con el concepto de parentesco llegando al núcleo de lo que significa ser un sanador. Esta atención a la relación como fundamental no es nueva. Es la base de muchas religiones. Además de la energía puente que podemos utilizar al abordar el “cisma”, también reconocemos que numerosas culturas en todo el mundo se han dado cuenta durante siglos de que este reconocimiento universal de la importancia de las relaciones es fundamental en toda la vida humana. Quizás esto sea mejor conocido en la filosofía africana de Ubuntu, donde “yo” soy porque “nosotros” somos. Sostenemos que el nuevo modelo de calidad que proponemos es el primer paso en esta dirección para que los formuladores de políticas, los líderes y los proveedores de atención médica exploren y adopten esta nueva forma de pensar e inviten a regresar al reconocimiento de nuestra humanidad y la importancia de la amabilidad en la atención médica hacia las personas y sus familiares.
Gestión y Economía de la Salud 