Autor: Dr. Profesor Carlos Alberto Díaz. Posgrado de Economía y Gestión Universidad ISALUD.
Los servicios de salud adolecen de falta de continuidad en la atención, de correctas transiciones de cuidados, de longitudinalidad y nominalidad en la atención. Esta fragmentación del servicio no solo afecta la experiencia del paciente, sino que también dificulta la capacidad de los profesionales para brindarle un cuidado integral y de calidad. Desde la gestión, es fundamental desarrollar modelos que permitan extender los brazos de control del sistema de atención en función de desarrollar diferentes dispositivos que integren todos los niveles de atención. Al implementar un enfoque más coordinado, se puede mejorar la comunicación entre los distintos actores del sistema de salud, asegurar la correcta transferencia de información y reducir las lagunas en el paso de un nivel de atención a otro. Esto no solo beneficiará a los pacientes, sino que también optimizará los recursos disponibles y permitirá una mejor planificación de las intervenciones necesarias.
Definición de las transiciones de cuidado:
Son un conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad del modelo prestacional. Este enfoque debe basarse en un plan de atención integral y la disponibilidad de profesionales bien capacitados que cuenten con información actualizada sobre los objetivos del tratamiento del paciente, así como sus preferencias y su estado de salud o estado clínico. Las acciones incluyen disposiciones logísticas, selección de médicos de referencia, y educación tanto del paciente como de su familia, así como la coordinación entre los diferentes profesionales de la salud que participan en la transición del cuidado.
El sustento epistémico es la teoría de las transiciones, Afaf Meleis, la define la transición como el paso de una etapa, condición o estado de la vida a otra. Este concepto implica que la transición no es simplemente un cambio físico o clínico, sino que también resulta de la interacción de múltiples factores que incluyen cambios en el estado de salud del individuo, en las relaciones de roles dentro de la familia y la comunidad, en las expectativas que tienen tanto el paciente como sus cuidadores, y en las demandas del sistema de salud. Todo ello requiere que los involucrados sean responsables de los nuevos roles que deben asumir.
El cuidado transicional o la transición de cuidados del hospital al domicilio de las personas con dependencias o a instituciones de media estancia se torna fundamental, ya que está vinculado a la enfermedad actual del paciente, las reagudizaciones de enfermedades crónicas, o nuevos eventos que puedan deteriorar su ya frágil estado de salud. Este proceso implica no solo un cambio de lugar, sino también un rediseño de cómo se administran las necesidades de cuidados, que abarcan aspectos críticos como controles médicos regulares, la medicación adecuada, visitas médicas programadas, así como la realización de evaluaciones y estudios complementarios necesarios. Todo esto debe incluir asistencia kinésica, de enfermería y médica, así como el apoyo emocional y práctico de la familia, con el objetivo de mejorar la calidad del servicio, asegurar la seguridad del tratamiento, y aumentar la eficiencia en la disminución de las re-hospitalizaciones en un periodo de treinta días posteriores al alta del hospital.
Además de las disposiciones logísticas y prácticas, la transición de cuidados tiene un aspecto central de calidad que no debe ser subestimado: la comunicación. La conciliación de la medicación es crucial para evitar errores o confusiones que puedan surgir en el hogar. También es antipático el proceso de adaptación de la familia, que incluye a cuidadores informales y formales que deben ajustarse a la nueva situación del paciente. La continuidad de los cuidados es vital no solo para los pacientes con polipatología y multimorbilidad, sino también para aquellos que enfrentan situaciones complejas como el final de la vida, el cuidado de niños prematuros y los recién nacidos de alto riesgo.
Para que esta continuidad sea eficaz, es esencial superar las barreras organizativas que existen entre los distintos niveles asistenciales, estableciendo mecanismos de coordinación adecuados y accesibles. La implementación de estos mecanismos requiere desarrollar soluciones que sean efectivas, eficientes y sustentables en el tiempo. No obstante, también debemos enfrentar la falta de compromiso a veces observado por parte de los familiares de los pacientes, quienes deben ser alentados a tomar un papel activo en este proceso. Se exige que el sistema de salud cumpla con prestaciones que deben surgir del entorno familiar, desde el afecto y el agradecimiento hacia el ser querido. Para esto, es imprescindible desarrollar programas de atención y seguimiento del paciente complejo que no solo atiendan las necesidades médicas, sino que también reconozcan el valor del apoyo emocional y el compromiso familiar en el proceso de recuperación y bienestar del paciente.
Experiencia de Gestión
Hemos desarrollado esta última década experiencias interesantes, en función de cubrir a una población de Obra Social en Argentina.
Algunos de ellos son:
- Historia clínica electrónica.
- Prescripción electrónica.
- Enfermería de vinculación: que realiza transición de cuidados entre las unidades cerradas y el cuidado moderado.
- Llamado telefónico luego del alta de la emergencia y la internación.
- Seguimiento post alta a pacientes complejos mediante gestores de casos o case manager.
- Turnos con los especialistas y cuidado domiciliario luego del alta.
- WhatsApp web para comunicar a los pacientes cuidados prequirúrgicos.
- Medicación y material descartable como kit de alta.
- Educación al alta a la familia.
- Alta a un hotel para los pacientes y sus familias.
Conclusiones
Una de las innovaciones tecnológicas en la gestión más importante es la integración de los cuidados de salud, lo que permite no solo que exista continuidad de atención, sino también una transición ordenada entre diferentes niveles de atención. Esta integración implica una segmentación concreta de la enfermedad crónica, de la polipatología y multimorbilidad, así como del cuidado paliativo, asegurando que cada paciente reciba el tratamiento que mejor se adapta a su condición. Es fundamental considerar los distintos niveles de atención, que incluyen atención primaria y especializada, y desarrollar recorridos diseñados específicamente para cada paciente, optimizando así su experiencia dentro del sistema de salud. Un aspecto clave en este proceso son los corredores sanitarios, que facilitan el acceso de los pacientes a los servicios necesarios de manera ágil y eficiente, donde el tiempo se convierte en un factor pronóstico importante que puede influir en los resultados del tratamiento. Consolidar una oferta adecuada de servicios para abordar la carga de enfermedad poblacional es esencial, ya que esto permite ordenar de manera efectiva la gestión de pacientes, estableciendo claras puertas de entrada al sistema de salud que garanticen que todos reciban la atención necesaria en el momento adecuado. Además, esta integración tecnológica fomenta la colaboración entre profesionales de la salud, lo que en última instancia mejora la calidad de la atención y optimiza el uso de recursos en el ámbito sanitario.
