Modelos de continuidad de atención. Parte 1

Autor: Dr. Profesor Carlos Alberto Díaz. Posgrado de Economía y Gestión Universidad ISALUD.

Los servicios de salud adolecen de falta de continuidad en la atención, de correctas transiciones de cuidados, de longitudinalidad y nominalidad en la atención. Desde la gestión debemos desarrollar modelos que permitan extender los brazos de control del sistema de atención en función de desarrollar diferentes dispositivos.

Definición de las transiciones de cuidado:

Son un conjunto de acciones destinadas a garantizar la coordinación y continuidad del modelo prestacional. Debe basarse en un plan de atención integral y la disponibilidad de profesionales bien capacitados que tengan información actualizada sobre los objetivos del tratamiento del paciente, preferencias y la salud o estado clínico. Incluyen disposiciones logísticas, médicos de referencia y educación del paciente y familia, así como la coordinación entre los profesionales de salud involucrados en la transición.

El sustento epistémico es la teoría de las transiciones, Afaf Meleis, la define la transición como el paso de una etapa, condición o estado de la vida a otra, y el resultado de la interacción que implica cambios en el estado de salud, relación de roles, expectativas, demandas, exige grados de responsabilidad.

El cuidado transicional o la transición de cuidados del hospital al domicilio de las personas con dependencias o a instituciones de media estancia, vinculadas a la enfermedad actual, reagudizaciones de su enfermedad crónica o nuevos eventos que deterioren el estatus de salud. Implica establecer: las necesidades de cuidados, controles, medicación, visitas médicas, evaluaciones y estudios complementarios, asistencia kinésica, de enfermería, médica y familiar, para la mejora de la calidad, de la seguridad y la eficiencia, en la disminución de las re-hospitalizaciones dentro de los treinta días posteriores al alta.

Más allá de los dispositivos la transición de cuidados tiene un aspecto central de calidad, que es la comunicación, la conciliación de medicación, la adaptación de la familia los cuidadores informales y los formales a la nueva situación, la continuidad de los cuidados, la provisión de los medicamentos, del material descartable, la respuestas antes las emergencias. La continuidad asistencial de cuidados es básica para cubrir las necesidades de los pacientes con polipatología y multimorbilidad, pacientes complejos y complicados, pacientes al final de la vida, cuidado de niños prematuros, recién nacidos de alto riesgo. Para la continuidad se deben superar las barreras organizativas de los distintos niveles asistenciales, estableciendo mecanismos de coordinación adecuados. Se deben desarrollar soluciones efectivas, eficientes y sustentables. Enfrentándonos a la falta de compromiso de los familiares de los pacientes para acompañar en este proceso exigiéndole al sistema de salud que cumpla con prestaciones que deben surgir del entorno familiar, desde el afecto y el agradecimiento por el ser querido. Se deben desarrollar programas de atención y seguimiento del paciente complejo.

Experiencia de Gestión

Hemos desarrollado esta última década experiencias interesantes, en función de cubrir a una población de Obra Social en Argentina.

Algunos de ellos son:

  • Historia clínica electrónica.
  • Prescripción electrónica.
  • Enfermería de vinculación: que realiza transición de cuidados entre las unidades cerradas y el cuidado moderado.
  • Llamado telefónico luego del alta de la emergencia y la internación.
  • Seguimiento post alta a pacientes complejos mediante gestores de casos o case manager.
  • Turnos con los especialistas y cuidado domiciliario luego del alta.
  • WhatsApp web para comunicar a los pacientes cuidados prequirúrgicos.
  • Medicación y material descartable como kit de alta.
  • Educación al alta a la familia.
  • Alta a un hotel para los pacientes y sus familias.

Conclusiones

Una de las innovaciones tecnológicas en la gestión más importante es la integración de los cuidados de salud, para que exista continuidad de atención y además una transición ordenada, que además implica una segmentación concreta de la enfermedad crónica, de la polipatología y multimorbilidad, del cuidado paliativo, de los niveles de atención, primario, especializado, recorridos diseñados para cada paciente y los corredores sanitarios, donde el tiempo es un factor pronostico importante. Consolidar oferta adecuada de servicios para la carga de enfermedad poblacional, ordenar adecuadamente la gestión de pacientes, o sea las puertas de entrada al sistema de salud

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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