La verdad en general nunca triunfa, menos en la atención de Salud

Sofismas y verdades en pedazos:

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz.

Director de la Especialidad de Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD.

“La verdad siempre triunfa”. Era un mandato recibido sobre obrar y decir, pero tanto los incentivos actuales como las palabras se basan en verdades en pedazos, sofismas y en las mentiras recientes instaladas por la postmodernidad, el relato, la demagogia, el populismo y el esnobismo. Pensé que la verdad triunfaba siempre, incisto y que uno nunca debía arrepentirse de obrar bien y trabajar honestamente, en la función pública o en la privada, pero esto ocasiona privaciones materiales y de acceso, o de representación ante lo externo. Suponía en mis silencios: Las cosas siempre se van a poner en su lugar, en más o menos tiempo. Pero fui observando que “mintiendo, vamos viviendo, mintiendo y trampeando vamos pasando”. Hay que recordar que cuando mentimos les estamos robando a otros el derecho a la verdad, en este caso particular el derecho a tener buen servicio de salud y con ello muchos proyectos autonómicos de vida. Estas mentiras no tendrían ningún sentido a menos que observemos la verdad como algo peligroso o que afecta intereses de algunas corporaciones.

Esta decadencia de la verdad se sostiene entre los sistemas populistas y los expertos de la democracia, que toleran, necesitan, relatan y describen la pobreza, entonces le empiezan a poner categorías y distintos umbrales: pobreza absoluta o relativa, directa o indirecta, luego se la analizó desde el desarrollo humano, el concepto de necesidad, de estándar de vida, de insuficiencia de recursos, hasta que Sen en 1984 argumentando que el nivel de vida de un individuo lo determinan sus capacidades: salud y educación, no solo los bienes que posee. Aparecen entonces los excluidos, los expulsados, los trabajadores pobres, comienzan los grandes debates sobre economía informal, emprendimientos, cooperativas, asignaciones, el hambre, la mala nutrición, el sobrepeso y la migración desordenada por el éxodo del horror de la población desplazada por la desigualdad estructural. Con ellos los determinantes sociales de la Salud, donde se toman esos conceptos y se entiende que más allá de lo genético, y lo biológico, aparecen la educación, el empleo formal, el lugar de residencia, la distribución de la riqueza, la vivienda, el acceso a servicios, etc. Las dinámicas actuales expulsan gente hacia afuera de las fronteras y del sistema.

Las verdades se destruyen por los intereses económicos de los diferentes mercados de salud que son funcionales a la acumulación y la concentración. Dichos intereses económicos presentan asimetrías tendenciosas, como la coaptación de la evidencia científica,  inflación en el gasto, la equidad silenciada,  curas milagrosas que no son tanto, efectividades inferiores a las eficacias publicadas, con calidades de vidas residuales limitadas y la intermediación que sustrae gran parte de los recursos asistenciales reales.

Con escepticismo observo que en la modernidad, la mentira alcanzó su límite absoluto, que habría llegado a ser completo, definitivo, autor de las mentiras de los medicamentos que se utilizan para aplicaciones que no sirven, de la lucha antibacteriana genera multiresistencia, la cirugía “oncológica” y el parto “humanizado”, entre otros.

Las evidencias científicas coaptadas:

La apertura al conocimiento del genoma humano fue el muro de Berlín de la medicina, la terminación de los paradigmas kantianos, la concretización de la complejidad sujeta a la causa, noxa, injuria, expresiones fenotípicas, variadas y complejas.

La ciencia en la actualidad está generando un cúmulo de daños colaterales, de dependencia, de inequidad en la asignación de recursos, de problemas en la vida de relación y en la construcción de la memoria, y “las amnesias”.

Las ideologías constituyen lógicas de la denominación, será que la medicalización y la tecnología ideologizaron el triunfo de una medicina sin escucha, sin biopatografía, con inteligencia artificial y manejos de grandes bases de datos, que casualmente corresponden a seres humanos, y a estandarizar comportamientos que deberían ser individualizados.

Como ocurre habitualmente los lazos entre el poder político y los proveedores de recursos del complejo industrial son fuertes puentes de perpetuación de privilegios mutuos, que dificultan el cuestionamiento de la ideología dominante, esto no nos deja desarrollar un sistema de salud de cobertura universal, competitivo entre sistemas de cobertura, sistemas de financiamiento público, social, mixtos y privados puros, que compitan en calidad, desempeño y eficiencia. De esta forma, no deberíamos partir desde la desigualdad actual, sino mejorar fuertemente el sector público y el de la seguridad social, porque si no lo visible (que no son las prestaciones de salud, y sus resultados), seguirán cristalizando este modelo de desigualdad e inequidad en función de cobertura-recursos. Esto debe realizarse modelando el sentido de la propuesta, todos pueden estar, pero deben tener modelos prestadores integrales, integrados, en red, con inversión costo efectiva.

¿Estaremos pagando el precio de desentendernos de la realidad de los problemas de accesibilidad, de desigualdad, de gastos catastróficos?, y nos enredamos en los problemas de los tratamientos de las enfermedades raras y nos entretenemos, mientras que hipertensos y diabéticos en el 50% no saben que lo son. Todo esto ocurre mientras que el complejo industrial médico mantiene su poder sobre los sistemas de salud y la prescripción médica.

La credulidad deja de ser rentable y la realidad se muestra en toda su crudeza, la población sigue aumentando de peso, metabolómicos, hipertensos, hipercolesterolémicos, escuchando la oferta calórica y la polifarmacia que nos hará la vida feliz. La población es la víctima de esas ideologías de los factores de riesgos, donde estamos enfermos cuantitativamente o en vías de serlo por insuficiente diagnóstico.

La cobertura falaz

Hay una lucha contra un sistema segmentado, con recursos insuficientes, envueltos en el cinismo de cubrir el programa médico obligatorio (PMO) que lo es todo. Este PMO no se permeabiliza a las acciones a las buenas iniciativas.

El presupuesto y el financiamiento de la salud pública  son insuficientes y se gasta todo en salarios, quedando muy poco para la gestión. Sigue siendo una discusión de monto, sin contenido, propósitos y objetivos, programas y alcances. Es una crítica, pero sin nombres, porque las excepciones que se enfrentaron a esta lógica son cuatro: Carrillo, Oñativia, Neri y Gonzalez García, después fueron sucedidos por muchos que no quisieron generar problemas y llegaron al fin de sus mandatos más como comisarios políticos.

Las obras sociales tienen financiamiento a través de los aportes y contribuciones, que no llegan a cubrir el costo del PMO, canasta de prestaciones que no existe y como no existe es una entelequia.  Sobre esta entelequia se legisla y se generan amparos judiciales, es un terreno tan lleno de mentiras.

El PMO es otra de las falacias del sistema porque es todo lo que se puede dar, sin el dinero para darlo, porque ningún sistema puede dar todo a todos. Seguimos hablando de él, inclusive cuando no se cubren algunos lujos como habitación privada, se le dice a ese beneficiario del plan, es que es “PMO”.

El PMO es máximo, la priorización sobre guías y programas de salud no ocurre en ningún campo de forma explícita, para bien o para mal. Todo lo que se dice, se desdice hasta el hartazgo. Las palabras y lo firmado no vale seriedad alguna. Ni siquiera nos hemos dado la oportunidad primigenia de discutir si debe haber priorización. Si desde el criterio de las necesidades, de la efectividad, de la eficiencia, de la costo efectividad, de lo que se puede pagar o lo que se puede pagar por regiones. No se ha discutido si tener corredores o sistemas locales. ¿Debemos priorizar la salud para los más postergados o solamente para los que la pueden pagar? No hemos discutido si las priorizaciones en salud las debemos asignar centralizadamente o descentralizadamente o si en los criterios explícitos utilizaremos el incrementalismo o el todismo que es muchas veces el nadismo.

Los recursos son más que limitados, están mal distribuidos, las necesidades son ilimitadas, existe ineficiencia en la localización de los recursos y fallas de mercado. El estado no realiza la intervención necesaria y para maximizar el bienestar de los ciudadanos. No se visibilizan instrumentos para cubrir las fallas de mercado, tanto en el sector farmacéutico, como en el prestador, en el de los insumos o en el de los recursos humanos.

Estamos atrapados en dos silogismos:

Si para mentir hay que saber o creer que se sabe la verdad y ocultarla o deformarla intencionadamente, para que haya engaño, es decir, para que la mentira sea efectiva, es indispensable que alguien la tome por verdadera.

El sistema de salud es parte del sistema social, el sistema social no sostiene la calidad de vida, con un aumento de pobres y marginados. Al prestador de salud le interesa el paciente enfermo, no el sistema social o la calidad de vida de sus integrantes.

La fragmentación del sistema de salud obliga a la coparticipación de los usuarios. Los pacientes transcurren saltando las intrigas de lo que tienen, con información mal explicada, sin comprender los alcances de su dolencia, ni lo que deben aportar para mejorar su cuidado. Hacen su recorrido en el sistema de salud sin saber que medicamentos deben ingerir y como deben hacerlo. A su vez, no comprenden que acciones medidas deben tomar para tener una  vida más saludable, terminan siendo objetos de consumo en los casos en que corren la mejor suerte.

La estructura de camas públicas es importante en argentina, pero presenta baja productividad, poca tecnología asociada mal mantenida, personas que han perdido la ilusión, quienes trabaja y quienes se atienden, donde la significancia dentro de la sociedad de ser de tal o cual hospital es menos significante que pertenecer a un hospital privado. Lo inmanente es la tecnología, su componente mágico y la cantidad de recursos que porta el prestador, el paciente y su familia.

Los trabajadores del sector público reciben una paga insuficiente y agraviante, responden trabajando el 50% de las horas contratadas, sufriendo ser el rostro de las carencias de las decidías, soportando la violencia, el atraso tecnológico, la falta de mantenimiento, la resignación de las personas, que solo reciben compasión. Solo quedan recuerdos de aquellos lugares que fueron sitios de formación integral de los profesionales, que aprendieron medicina, humanismo, cultura, entender al pueblo, carente y necesitado.

Medicamentos innovación, competencia:

En la Argentina los medicamentos son más caros que en otros países, los productores de genéricos son “marquistas”. Constituyen una identidad con la marca, con el envase, que hasta a veces supera a los originales. Los “generistas” en ese río revuelto buscan llegar al precio más alto de la banda terapéutica, de esta forma la competencia que generaría accesibilidad es casi nula. Todo esto, funciona por no estar regulado con buenas intenciones, y se transforma en el territorio de la nada o de los negocios. La accesibilidad de los medicamentos está en riesgo, que no lo soluciona la reducción de precio de venta al público, ni que los jubilados tengan algunos medicamentos sin coseguros. Esto son acciones insuficientes y transitorias.

Se naturalizó que para tener salud hay que pagarla, por ello la ambición de todo el que asciende en la escala social es tener un prepago privado, no calidad en la atención de su salud. Tener un prepago es sacar “diploma de clase media”. Si no tenés prepago, sos “pobre”, como si fuera el castigo neo-liberal por no haber aprovechado las oportunidades que tuvieron los elegidos.

No corresponde atacar la innovación tecnológica que  controla enfermedades potencialmente mortales, porque no encontramos la dinámica, y la flexibilidad para asegurar la sustentabilidad del sistema, sino desarrollar negociaciones transparentes, compras centralizadas, precios de referencia, reducción impositiva para medicamentos indispensables e irremplazables, ahorrar en medicación sintomática innecesaria, reducir la variabilidad prescriptiva, proponer que las sociedades científicas sugieran prácticas en las cuales hay que desinvertir para que baje el gasto. Disminuir la sobreutilización en los sectores con financiamiento.

Modelo Asistencial

Las prepagas atienden con un modelo asistencial medicalizante y fragmentado, ninguna tiene un plan de salud, no existe ninguna prepaga que se estructure como la Kaiser permanente, que desarrolla modelos de continuidad de atención.Los   prepagos no tienen un modelo asistencial que asegure la calidad de vida de sus integrantes, salvo algunas excepciones en los que están integrados en hospitales de comunidad.

Se impulso un sistema de cobertura universal de salud, en los últimos tres años, que no es cobertura y no es tampoco es universal, que naufragó en lo discursivo.

Los hospitales tienen carencias extremas en insumos, dispositivos y aparatos. Ya nadie se queja, las guardias carecen de algunas especialidades básicas, la violencia se introdujo en sus interfases.

Los pacientes solo les importan a ellos mismos y sus familias. En los casos en los cuales tienen cobertura y esta paga, importan un poco más. Los no elegibles, son cada vez menos interesantes, aunque tengan una patología rara, antes cuando se concurría a aprender al hospital estos interesaban al menos a los médicos.

El factor humano:

Los trabajadores del área de salud están mal remunerados, para subsistir tienen que recurrir al Multiempleo y olvidarse de seguir estudiando y de su formación. No hay carrera hospitalaria. En general, en las empresas privadas se los utiliza como créditos sin interés, no abonando sus honorarios, en realidad cobrando diez veces en el año, y siendo partícipes involuntarios de aportar para el sueldo anual complementario de los que están en relación de dependencia, mientras ven licuar sus deudas con la inflación.

No hay quien pueda igualar la capacidad de fuerza que tienen los anestesistas dentro de la profesión, pero si todas las asociaciones médicas tuvieran la misma fuerza de otorgar el título habilitante de la especialidad, haría inviable al sistema con el financiamiento actual.

Existen cargos de residencia que no son cubiertos por médicos argentinos, sino por residentes nacidos en el extranjero, que utilizan a esta paga como un medio para costearse parcialmente sus títulos de especialistas hasta que vuelven a sus países, sin ningún tipo de contrapartida, en una generosidad mal entendida. Se comportan como una masa de trabajadores golondrinas que cada cuatro o cinco años vuelven a sus países. Esto no deja nada con nosotros, que recordamos con nostalgias buenos momentos, lo que aprendimos con las golondrinas, pero nunca más sabemos de ellos.

¿Qué pasará cuando los extranjeros se vayan?¿Es que no hay médicos argentinos para cubrir las guardias o las residencias?, ¿Qué pasará con la atención de salud en el primer nivel?

Las burocracias ministeriales funcionan como capas geológicas donde las personas perduran, y aunque intenten cambiar algo no lo pueden hacer. Todos se quejan, pero todos viven de este sistema y los silencios terminan siendo más potentes que las quejas.

Financiamiento

Con la estructura de oferta y demanda actual del sistema de salud se gasta un 10,2 del PBI  lo cual es una cifra elevada para un país pobre, escaso para la forma de organización existente y para lo que le llega a la gente. Este porcentaje del PBI debe permitir la atención de los servicios de salud en el país, sumando los tres subsistemas, con una diferencia entre las cápita de cada uno de los sistemas, lo cual es inadmisible. Por lo cual existen francas asimetrías, que reproducen y multiplican falta de oportunidades.

No es posible financiar la salud con el impuesto al trabajo, menos si adicionamos la discapacidad y los nuevos medicamentos que han cuadruplicado sus costos de producción en las últimas décadas. La carga de enfermedad ha aumentado, hay más personas que tienen diabetes, hipertensión y cáncer.  Existen tratamientos para enfermedades que antes no tenían como ser tratadas. Por lo tanto, se tienen recursos para mejorar las respuestas, pero no hay respuestas para financiarlas. Los salarios son proporcionalmente muy bajos y la carga impositiva es muy alta. Las innovaciones agregan más costos que resultados mientras que los resultados terminan siendo postergaciones de la muerte.

Aumenta el gasto de bolsillo por efecto del desfinanciamiento, surgiendo el copago como la herramienta para evitar el abuso moral. La salud no está en todas las políticas. Las obras de infraestructura salubrista sufren las mismas postergaciones que otras. Todavía se habla de agua potable y cloacas, como logros en las comunidades.

Las entidades intermedias profesionales y empresariales confunden su función gremial con la de pagadores para financiarse. El complejo industrial médico tiene mucha penetración en el sistema de salud. La cantidad de niños inmunizados en la actualidad es muy baja, cuando antes éramos ejemplo, es importante tener en cuenta siempre, siempre se puede caer más.

Los pacientes, sus perjuicios, el deterioro de su calidad de vida en general no le interesan a nadie, ya que no hay asignadas responsabilidades dentro de la maraña de la fragmentación, segmentación y pérdida de longitudinalidad-continuidad.

Gran parte de los recursos destinados a la atención de salud no llegan a los pacientes se quedan en la intermediación. Poco es lo que se puede gestionar, con tantos costos fijos, entonces la solución que encuentran es tener menos enfermeros y menos médicos, pero también peores cuidados.

No hay vocación, ni pensamiento de cambio. Hablamos desde el conocimiento ilustrado, nuestros cursos de supervivencia nos permitir disertar de cómo andar en aguas turbulentas o de querer estar omnipresentes en la comodidad del asesoramiento.

No se está midiendo el impacto de la desinversión, del retraso en los pagos, del endeudamiento sectorial, ni de los cambios en la distribución de los gastos.

Conclusiones

Ha implotado el contrato social, se perdió el profundo valor que tenía la educación, la salud, el trabajo formal, no hay protección contra los riesgos individuales y los colectivos, el naufragio del sistema de salud es consecuente y consecuencia de la sociedad, naturaliza la postergación mediante la enfermedad.

No he perdido totalmente las esperanzas, tal vez por tener el refugio universitario, por la renovación de las autoridades, por la vuelta del Ministerio de Salud y el de una entidad social a la cual pertenezco, pero tampoco debemos dejar de advertir que tantas mentiras, cinismos, silencios y olvidos no harán nada, que mucho es lo que debemos transformar, que el poder de rectoría del Gobierno sobre el sector salud no es suficiente, que requiere del compromiso y el acuerdo con los otros actores sociales, que no declinarán privilegios, para sostener derechos, porque esto, a poco de andar se ha visibilizado.

Cierro este artículo con una frase de Mahatma Gandhi: Más vale ser vencido diciendo la verdad, que triunfar por la mentira.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: