La nueva relación médico paciente y la gestión clínica. Primer parte.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Universidad ISALUD

Los profesionales médicos asistenciales, en general, e inicialmente se resisten a la intervención de los gestores, gerentes, a los controles, que le limiten su libertad clínica, ofrecen resistencia a rendir cuentas, de comprometerse con los resultados, con parámetros determinados de desempeño, conque se le acuerden compromisos de gestión de sus servicios, que respondan a los objetivos estratégicos institucionales, especialmente con un compromiso más colectivo, poblacional o comunitario, en la tendencia predominante de la profundización del conocimiento en pocas patologías de una especialidad, como médicos dirigidos a concentrar experiencia en la hiperespecialización, lejos de la aspiración central de basar en la persona.

Los profesionales de la salud como en todas las disciplinas deberían responsabilizarse en la asignación de los recursos que tienen a su cargo. No deberían decir “no me hables de costos, yo soy médico”. Cuando los costos son un elemento más en el sistema de toma de decisiones.

Deberíamos recordar que los médicos asignamos todo el tiempo por acción, por omisión, por medicina defensiva, por incertidumbre en el mar de la fragmentación o por generar demanda en nuestra especialidad. Los que prescribimos asignamos recursos diagnósticos o de tratamiento. Los que decimos Usted se queda un día más internado estamos asignado. Los que pedimos estudios por estar internado en Terapia Intensiva. Estamos asignando.

Los médicos en esa resistencia, están sosteniendo una relación paternalista y del saber de la experiencia empírica, de una aparente mejor posición.

Este cambio, de comprometerse con los resultados, no solo con la función de ser médico, exige la transformación de los paradigmas de complejidad, hacia una relación médico paciente que se parezca a un vínculo, basada en el conocimiento y en ofrecer el compromiso. Una nueva forma de actuar, de consustanciarse con los pacientes, con su seguimiento, con lo que requieren para mantener su estado de salud.

El aumento de la incidencia de la enfermedad crónica y de los gastos que esto con
lleva i ii, confrontan con la fragmentación del sistema y el modelo episódico de atención de la complicación aguda, cada vez más fuerte y notoria, que impide sostener modelos de continuidad de cuidado más allá de las experiencias particulares, o limitadas en su extensión.

Paradójicamente al modelo fragmentado dela superespecialización, se requieren, por la patología y la enfermedad crónica, clínicos más avezados, mejor formados, que tengan competencias en la gestión clínica, en los recursos a su cargo, para que disminuyan los tiempos de internación y controlen adecuadamente a los pacientes, generando un uso racional de los recursos, basados en la confianza mutua entre gestores y clínicos. iii

La deontología (que proviene de deon, que significa deber) vigiló su cumplimiento
mucho antes que la bioética ayudara a resolver los problemas planteados por el
progreso del conocimiento y su rápida transferencia a la tecnología.

La bioética, en rigor, como nueva disciplina multidisciplinaria, autónoma y
personalizada, promovió los conceptos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia. También las leyes de cada estado organizado fueron afirmando los principios
hipocráticos, deontológicos y bioéticos en un modelo de organización de la salud
adaptado a las culturas y perfectible. iv

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y políticos han sido
conquistas de la modernidad; también ha sido la ética, es decir, lo moral. No resulta
extraño que la ética haya estado unida al de la democracia y los derechos humanos. v

Lo curioso es que este movimiento pluralista y democrático, que se instaló en la vida
civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hasta
muy recientemente, específicamente la década del ochenta; la relación entre el
médico y el paciente ha venido obedeciendo más a las pautas señaladas por el
paternalismo que a las relaciones de corte autonómica.
vi

La relación médico paciente consiste básicamente en un encuentro, entre un sujeto
que demanda y un Otro que encarna un supuesto saber que posibilitaría al sujeto salir
de una situación de padecimiento en relación a su cuerpo.vii
En la relación médico-enfermo ha venido considerando que este, el enfermo, no es
solo un “incompetente físico sino también moral”, y que por ello debe ser conducido
en ambos campos por su médico, siendo esta relación paternalista y absolutista.
El déficit del ejercicio médico actual es el olvido de la relación interpersonal médico
paciente, lo que Rof llama, la laguna antropológica de la medicina.

Convertir a los pacientes en casos es olvidarse del verdadero quehacer médico. ¿No es lo que hacemos todo el tiempo? viii. En 30 años de dirigir establecimientos asistenciales no tuve la dicha de tener un paciente con nombre y apellido internado. Si preguntamos por la amiloidosis primaria, siempre nos responden, si lo hacemos por el nombre y apellido, se tienen que fijar en la lista. Primero el diagnóstico, luego la cama, después el nombre y a los lejos su entorno familiar y los determinantes sociales.


El médico debería actuar guiado por el saber hacer médico, la beneficencia, y el prestigio. El enfermo por el principio moral de la autonomía, por mantener la calidad de vida, que no le agreguen otro problema, que lo aconsejen. La sociedad y sus autoridades guiados por la concepción de la equidad, de la justicia. ix


En la relación médico paciente en la actualidad influyen otras relaciones de agencia,
especialmente con los financiadores, la dirección del hospital, la seguridad social, la
familia y la justicia civil.


La relación médico paciente es en si misma terapéutica, el paciente busca ser curado,
está dispuesto a ello y el médico debe canalizar esta ansia usualmente desordenada
utilizando los recursos personales; no fármacos, no fórmulas magistrales; sólo su
actitud, su capacidad de comunicación; debe brindar educación, debe convertirse en
un líder servidor para el paciente, guiarlo para servirlo. En contra estarán los
indicadores, los tiempos promedio, las soluciones promedio; la medicina arte cada vez
más alejada del acto médico, cada vez más impersonal.


Los modelos tradicionales que caracterizan la relación médico paciente, son el modelo
paternalista, modelo informativo, interpretativo y deliberativo. x


El modelo paternalista es una relación unidireccional. El médico proporciona al
enfermo la información que él cree apropiada para conducirlo a consentir la opción
terapéutica que considera óptima desde su posición de experto. Esta relación no se
tiene en cuenta los valores del enfermo.


El modelo informativo podría situarse en el extremo opuesto al paternalismo, desde la
consideración de otorgar prioridad máxima al hecho de salvaguardar a toda costa la
autonomía del paciente. En esta relación se basa en proporcionar al enfermo toda la
información relevante para que él pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual
el médico la llevará a cabo. Es el paciente el que decide sobre los procedimientos
terapéuticos que desea recibir una vez escuchaba todas las opciones.


Modelo interpretativo. En este caso la relación médico paciente va a estar presidida
por la convicción por parte del médico de que los valores del enfermo son un elemento
de gran importancia para la toma de decisiones, pero que el paciente no va a ser capaz
de discernirlos al encontrarse sumido a una situación.

Modelo deliberativo. En este tipo de relación la información es direccional entre el
paciente y su médico y va a producirse una verdadera comunicación activa entre
ambos componentes de la relación de agencia. Aquí más que consejero el médico
podría ser considerado como amigo de su paciente y desde esta óptica y ese lugar
ayudar la paciente a determinar y a elegir todos los aspectos relacionados con sus
convicciones y su salud. El médico y el paciente están dispuestos a involucrarse en
virtud del proceso terapéutico.
Derechos del paciente: El paciente tiene que recibir atención médica adecuada, un
trato digno y respetuoso. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
Decidir libremente sobre su atención. xi Otorgar o no, su consentimiento válidamente
informado y esclarecido. Ser tratado con confidencialidad. Contar con facilidades para
obtener una segunda opinión. Contar con su historia clínica. Recibir atención médica
en caso de urgencia.
Un rasgo particular de la práctica médica actual son los aparatos, la imponente
tecnología, produce la impresión que para ser eficaz hay que tener la última tecnología
y utilizarla a como de lugar.


Se incrementa el poder de los que pagan la atención, o sea el poder del financiador o
del pagador, la relación se ve afectada por la influencia de las nuevas tecnologías, las
modificaciones de las fronteras entre salud y enfermedad.


Como expresa R Torres, “Esta situación exige la construcción de un contrato social que tenga como objetivo el bien común, y establezca oportuna y claramente cuáles serán objeto de privilegio, las necesidades individuales o las del conjunto.” xii

Fin de la primer parte.

26-12-2019

i Anderson G. 2002 Chronic conditions. The cost and prevalence of chronic conditions are increasing. A response is overdue. Expert Voices. Issue 4, January. National Institute for
Health Care Management. [http://www.nihcm.org/ExpertV4.pdf].
ii Anderson G, Horvath J. 2004 The growing burden of chronic disease in America.
Public Health Rep.;263–70.
iii Blue Ribbon Panel of the Society of General Internal Medicine. 2007 Redesigning
the Practice Model for General Internal Medicine. A Proposal for Coordinated Care. A
Policy Monograph of the Society of General Internal Medicine
iv Barouse A. 2000- Doce reglas de la buena historia clínica en la era de la medicina
gerenciada. Medicina Buenos Aires.

v Clemente Heimerdinger A, Briceño-Iragorry L., editores. 2009 Colección Razetti.
Volumen VII. Caracas: Editorial Ateproca; p.517-554.
vi Roncoroni AJ. 1997 La relación médico-paciente. Consultor de Salud; 124: 20.
vii Miller, Jacques Alain. “La transferencia. El Sujeto supuesto al Saber”. Recorrido de Lacan
– ocho conferencias. Ed. Hacia el tercer encuentro del campo freudiano, Buenos Aires, 1984
viii Barbado Alonso JA. Aizpir Díaz Jj. 2005. Aspectos antropológicos de la relación
médico paciente. http://www.medicinageneral.org/revista_70/pdf/31_36.pdf
ix M Luz Bascuñán Ra 2005 cambios en la relación médico paciente y nivel de satisfacción
de los médicos. Rev. méd. Chile v.133 n.1 Santiago ene.
x Emanuel EJ, Emanuel LL. 1992; Four models of the physician-patient relationship.
JAMA 267: 2221-2226.
xi Mira JJ, Aranaz J. 2000 La satisfacción del paciente como una medida del resultado de
la atención sanitaria. Medicina Clínica;114 (Supl 3):26-33
xii Torres R. 2006. Las dimensiones éticas de la relación médico pacietne frente a los
esquemas de aseguramiento.


Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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