Atención integrada de salud

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

2 PARTE DE 2. 28 de Enero de 2020.

La juventud envejece, la inmadurez se supera, la ignorancia puede educarse y la borrachera despejarse. Pero la estupidez dura para siempre.

Aristófanes.

grafico realizado por Carlos Alberto Díaz. 2020

El modelo actual es episódico, fragmentado, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes, sin tener diseñadas transiciones, o sistemas proactivos de atención, tampoco acciones para asegurar la referencia de los pacientes a otros sectores del sistema, debiendo acudir en función de lo que el paciente supone al especialista, que no entenderá porque el paciente es consultado. Existiendo un abismo entre lo sanitario y lo social.

El comienzo de la integración es la identificación, nominalización, luego la referenciación y la posibilidad de asignar a prestadores integrales, que posean naturalmente la mayor cantidad de servicios, de esa forma darle un cuidado longitudinal y de continuidad. El acceso, la contención, la comunicación con los pacientes, especialmente se requiere referencias los niños con sus pediatras, las embarazadas con sus obstetras, los pacientes con enfermedades crónicas con su médico de cabecera y el paciente con polipatología con el gestor de casos. Una relación de agencia que tenga una visión holística. Pero ese trabajo que tiene efectividad demostrada y eficiencia pueda disminuir las reinternaciones y el deterioro del status de salud. Fortaleciendo la atención primaria de salud. Con inversión, buenos salarios, reconocimiento y carrera, incentivada, con objetivos.

Grafico realizado por Carlos Alberto Díaz. 2020
Grafico realizado por Carlos Alberto Díaz. 2020.

El sistema sigue enfocando todos sus esfuerzos en un modelo asistencial centrado en los pacientes agudos, pero no atiende de manera adecuada a los pacientes crónicos, con multimorbilidad y polipatología, con necesidades asistenciales diferentes a las patologías agudas.

Argentina presenta un sistema de salud extremadamente segmentado, lo
que se agrava por la inexistencia de un fondo único mancomunado que permita asegurar y ofrecer un paquete homogéneo de servicios a toda la población
.

Así, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias.

Un esquema de aseguramiento social diseñado para toda la población permitiría reducir los desembolsos individuales, otorgando el derecho a toda persona de acceder a un paquete de servicios relativamente homogéneo (Maceira, 2009).

Si existen experiencias de integración por características de mercado, por concentración de personas, por impulso de regímenes municipales, y redes multihospitalarias.

Existe una extensa producción académica que reúne evidencia científica acerca del impacto que la extrema fragmentación del sistema de salud argentino produce sobre su eficiencia y la equidad

El desarrollo de un sistema más integrado permitiría que las familias, más allá de su capacidad de pago, puedan atender a sus necesidades asociadas con requerimientos de consultas, internación, análisis y estudios complementarios y/o medicamentos.

Integrar implica hacer algo más homogéneo y con menos variabilidad. Por ello se esta golpeando la puerta a la medicina interna, a los internistas, y a la atención primaria, con médicos generalistas para que lideren el cambio.

El core de una integración pasa por modificar estatus y relaciones, por una neoinstitucionalización. Empezando por la posición que se le otorga al paciente la centralidad. Y por la relación que tengan los actores institucionales que se deben integrar, profesionales, hospitales, servicios, centros de atención primarias, cuidados odontológicos y oftalmológicos.

El cambio hacia la integración asistencial implica una organización en función de las necesidades de la población del sistema integrado, pacientes y comunidad incluidos. Un área integrada también tiene que dar respuesta efectiva para aquellos que son pacientes complejos evitando que su cronicidad sea equivalente a polimedicación y medicalización.

Los pacientes crónicos tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial, pero también son pacientes con cronicidad aquellos que tienen endometriosis, psoriasis.

La implicación de los pacientes, familiares y cuidadores en la mejora de su propia enfermedad, a partir de sus competencias (e-chronics), es una oportunidad. Esto es, la cronicidad entendida como una sumatoria de enfermedades, responde a una visión de modelos que pronto pueden ser superados por una generación de pacientes crónicos (típicamente, generación de los años 60), que será diametralmente opuesta a esa visión para las que una organización se convierte en integrada (pacientes complejos con pluripatología).

La estratificación de grupos poblacionales por competencias tecnológicas es recomendable para orientar las propuestas en un área integrada, con el fin de gestionar a partir de competencias y necesidades, no desde la enfermedad.

Un área integrada entonces como se observa no es un área geográfica, delimitada rígidamente, tiene diferentes alcances programáticos, en función de un nuevo equilibrio entre las partes, la conformación de las poblaciones y la prevalencia. Requiere nuevas estructuras de gobierno que tengan como valor la humanización la atención centrada en la persona y la equidad.

Una atención que resuelva los problemas de la gente, no solo un componente agudo o crónico como ocurre actualmente.

Una salud para todos abarca también y fundamentalmente integrar los determinantes sociales: La pobreza, la desigualdad económica, la soledad, la educación, la vivienda, lo medio ambiental el acceso a los sistemas de atención, un trabajo digno bien remunerado. Integrado entre lo social y lo sanitario, en la complementación de la atención que requiere el paciente.

El sistema será Integral será si involucra además de la atención, la curación, la promoción, la prevención y la rehabilitación.

Un segundo nivel de integración es el conocido como vertical u horizontal, desde el concepto del neoinstitucionalismo. Báscolo E. 2015[i]. El primero es el vertical que debe ser bidireccional, desde arriba hacia abajo y viceversa. Nuño Solinis R (2016)[ii] Puede ser desde la función de rectoría o macrogestión hasta la atención, lo denominaré: top down. Luego está el que, desde el sector operativo, de la atención de los pacientes, pretende integrar la información para que se mejore el sistema político de toma de decisiones, conocido como bottom up o desde abajo hacia arriba. Es conveniente que el sistema se nutra de información confiable y tome las mejores decisiones

La otra forma de integración importante es la horizontal, los centros en un mismo nivel de atención.

Desde un abordaje organizativo la integración se puede generar por el mercado, por jerarquía o complementación de redes.

Últimamente, en determinadas patologías se optó por la conformación de corredores sanitarios, con servicios 7/24 para atender dolor precordial, accidentes cerebrovasculares, trauma severo, y quemados. Entre otros. Diaz CA (2016)[iii] [iv]

Un nivel de integración ya interno, en los hospitales la integración se puede dar por procesos en una producción matricial, procesos bien reglados casi de producción industrial o bien mediante la atención personalizada de los pacientes complejos, con evaluaciones clínicas, cognitivas, sociales y funcionales, para determinar la capacidad de contención del paciente en el medio y su fragilidad o dependencia o discapacidad.[v]

Definitiva y epistémicamente, la integración involucra entender que la salud debe apelar a la recursividad, en su estrategia, asumiendo que las empresas de salud son sistemas adaptativos complejos, donde el producto, el output, tiene que ser un productor de salud; también y fundamentalmente un outcome, un resultado, un desempeño esperado, Díaz CA, 2012 y Díaz CA 2014, [i] [ii]

Estos productores de salud recursivos son: los mismos pacientes en autocuidado, sus familiares, los padres, y los abuelos recibiendo consejos, signos de alarmas, indicaciones para adherir al tratamiento. También los médicos y las enfermeras referentes para que colaboren en la atención de los pacientes reintegrados a la comunidad. Los niños con la prevención y promoción impartida en los colegios como contenido educativo. Riss 2016.[iii]

Además, integrar la promoción con los hábitos saludables, la prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria, la curación, el cuidado, la rehabilitación, los cuidados paliativos, la atención domiciliaria y los cuidados especiales. Técnicamente eso se denomina prestación integral.

La integración debe ser asimismo con la persona, el paciente,  que al estar informado, genera decisiones compartidas, Montori V 2016[iv] conocimiento de su enfermedad, que se aplicarán sobre las conductas saludables, sobre los elementos de autocuidado, sabiendo sobre los determinantes sociales que están influenciando en él, la característica de su familia, los proyectos de vida, mostrándole las opciones de tratamiento, para aumentar la adherencia, en cuanto a vías de administración, posología, costos y accesibilidad. Perestelo Pérez L. (2014)[v]

La integración de la atención de pacientes crónicos involucra diferencias en su atención relacionado con las necesidades reales, la diferente gravedad de su enfermedad o estadios evolutivos, organización de la oferta y nuevas formas de contratación y pagos. Maceira D 2010.[vi]

Este abordaje distinto genera propuestas de cómo segmentar la población en función de las necesidades, estos requerimientos obligan a las instituciones que desplieguen modalidades de atención más integradas, de cuidado continuo, con longitudinalidad de los cuidados, nuevos dispositivos de atención centrada en la persona, organizativos, competencias diferenciales, en función del cambio en los requerimientos de la transición epidemiológica. Siguiendo fundamentalmente el Chronic Care Model de Wagner, que aplicó con éxito la Kaiser Permanente. Wagner EH, 1999,[vii]

Que tiene como elementos esenciales de una buena atención de pacientes crónicos un paciente activo, informado, con conocimiento de su enfermedad y cuidado, pautas de alarma, realizando interacciones productivas con un equipo preparado en la atención de los pacientes crónicos. Barr BJ 2003.[i]

Los modelos de gestión de pacientes con enfermedades crónicas están relativamente en sus inicios. El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) de Wagner, el primer sistema ampliamente divulgado y base para posteriores enfoques, lleva en uso apenas 20 años. Modelos más recientes, tales como el Modelo de Cuidado Crónico Extendido, empleado y planteado por el Gobierno de la Columbia Británica de Canadá, y el Marco de Cuidado Innovador para Enfermedades Crónicas de la OMS son, en general, variantes de ese modelo original, que enfatizan la importancia del compromiso de la comunidad, de las actividades de prevención, de promoción de salud y de la necesidad de optimizar el uso de recursos y la formulación de políticas sanitarias.

La estratificación basada en la pirámide de Kaiser Permanente podría facilitar la clasificación de pacientes en tres niveles de intervención, de acuerdo con su nivel de complejidad. Siendo el primer nivel de autocuidado, el segundo de gestión de la enfermedad y en el tercero están los pacientes que están en la parte superior de la pirámide representan sólo entre el 3% y el 5% de los casos, pero son los más complejos y consumen la porción más elevada de recursos

Existe una fuerte fragmentación entre niveles asistenciales y entre estructuras y compartimientos estancos (hospitales, atención primaria, servicios sociales). Esta fragmentación merma la calidad, impide ofrecer continuidad de cuidados y la eficiencia de los servicios prestados (en muchos casos no se consigue estabilizar a los pacientes, lo que se traduce posteriormente en un elevado volumen de re-ingresos y urgencias evitables). Los esfuerzos se consumen en atender pacientes descompensados que podrían haber sido reevaluados antes de las mismas. Ballesteros M. 2014.[i]

El sistema de salud argentino esta fatalmente fragmentado, en derechos, en accesibilidad, en instituciones, en proveedores públicos y privados, presupuestariamente, en procesos, en continuidad de atención. Díaz CA 2019[i]. Varela J. 2015.[ii]

Los pacientes con patologías crónicas son atendidos de forma episódica, quedando, a menudo «fuera del radar» del sistema de salud, de manera que una vez se van de la consulta o dados de alta desaparecen y no reciben ningún tipo de atención de forma proactiva ni preventiva, ni se plantea ningún tipo de monitorización remota ni ningún apoyo para la gestión de su enfermedad. Vuelven con episodios que requieren ingresos a las unidades de críticos. Siendo más de la mitad de ellas internaciones potencialmente evitables. Gonzalez G. Ministerio de salud Argentino. 2014[iii]

Comunicación e interacción entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico, entre la atención primaria y los servicios especializados, entre estos y los cuidados de media estancia y los cuidados de pos alta.

Los servicios de “post venta” deben estar fortalecidos y es un área en la que debemos innovar, que le ofrezca el sistema, con el propósito que tenga continuidad de los cuidados y así evitar reinternaciones. La telemedicina y la comunicación por el whatsapp o mail juegan un papel fundamental. Krynski L 2018.[i] Las recitaciones programadas. Los llamados post alta. La educación para colaborar en el reemplazo de la pérdida de autonomía del paciente. La kinesiología domiciliaria. La asignación de pacientes complejos a los gestores de casos. Díaz CA. (2017).[ii]

Desarrollar vínculos precisos del sistema de salud con sus pacientes, los cuidados que necesitan, de la comunicación, de los servicios de apoyo, las instituciones que constituyen la red y que se espera de ellas. Una historia clínica en registro electrónico que se comparta. Los contratos que privilegien el tiempo con el paciente y los cuidados integrados del proceso. Que no tenga que realizar visitas innecesarias. Esperas improductivas. Copagos limitantes de acceso a personas frágiles. Proveer de los servicios sociales complementarios.

La organización debe estar orientada a promover la integración entre proveedores a través de mecanismos jerárquicos, contractuales o de red. Luego estos participantes deben ser asignados a organizaciones sanitarias integradas. Generando redes virtuales de integración, inter e intraorganizativas basadas en acuerdos, contratos o alianzas entre proveedores y aseguradores. Los grados de integración de la propiedad y las gestiones, siendo lo más importante la integración organizativa.


[i]Krynski L. Goldfarb G. (2018). La comunicación con los pacientes mediada por tecnología: WhatsApp, email, portales. El desafío de la pediatría en la era digital. Arch Argent Pediat .116.(4) 554-559

[ii] Díaz CA. (2017). Asignación de pacientes a gestores de casos. AES. España. Temas libres. Presentación oral.


[i] Díaz CA. (2019). Sostenibilidad del sistema de salud argentino. Maestría en Gestión de Servicios de Salud. 2019.

[ii] Varela J. (2015) ¿qué quieren los pacientes crónicos?. https://lovexair.com/que-quieren-los-pacientes-cronicos-jordi-varela/

[iii] Gonzalez G. y col. (2014) Responsable Editorial. Abordaje integral de personas con enfermedades no transmisibles. http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento147.pdf


[i] Ballesteros M. (2014) un análisis sobre las desigualdades en el Acceso a los servicios de salud a los servicios de salud en la población adulta urbana. Biblioteca Clacso N° 41.


[i]Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale D, Salivaras S. (2003). The expanded chronic care model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model. Hospital Quarterly.;7(1):73-82.


[i] Díaz CA. (2012). La empresa sanitaria moderna 2. Ediciones ISALUD. Buenos Aires.

[ii]Díaz CA. (2014). Gestión Clínica: no es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada,
soluciona muchos problemas. Artículo de Opinión. 2014. En.
http://www.isalud.edu.ar/novedades.php?ID=214

[iii] Rissalud (2016) redes entre todos. Redes integradas de servicios de salud. Haica la definición y construcción de indicadores de calidad de las RISS. http://www.rissalud.net/images/documentospdf/Concept_Note(2018)JF%20CER%202.pdf

[iv] Montori V. (2016). Ayudas para tomar decisiones compartidas permiten a los pacientes elegir el tratamiento más correcto. https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/ayudas-para-tomar-decisiones-compartidas-permiten-a-los-pacientes-elegir-el-tratamiento-correcto/

[v] Perestelo-Perez L. (2014) Manual con criterios de evaluación y validación de las herramientas de ayuda para la toma de Decisiones. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad. Madrid.

[vi] Maceira D. Cejas C Olaviaga S. (2010) Coordinación e integración: el desafío del sistema de salud argentino.

[vii] Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. (1999) A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature?Managed Care Quart.;7(3):56-66.


[i] Báscolo E. (2015). Economía de la salud y neoinstitucionalismo. Cuadernos médicos sociales.82: 5-28

[ii] Nuño Solinis R (2016) Desarrollo e implementación de la Estrategia de cronicidad del país vasco: lecciones aprendidas. Gac Sanit 30.(s1): 106-110-

[iii] Díaz CA (2016). Tenemos que pensar el hospital Argentino parte 1. Temas Hospitalarios Buenos Aires. 31.

[iv] Díaz CA (2016). Tenemos que pensar el hospital Argentino parte 2. Temas Hospitalarios Buenos Aires. 32.

[v] Junta de Andalucía. (2014) Protocolo de clasificación avanzada del paciente frágil.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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