Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
29 de enero 2020.
Las relaciones de mercado se realizan a través de contratos de corta duración o intercambios concretos entre organizaciones independientes. En general entre financiadores y proveedores, o prestadores. Diferenciándose por el poder de coordinación y el riesgo financiero. En el mercado se diferencia porque cada prestador goza de poder de decisión independiente y riesgo económico. sí es cierto que los argumentos a favor de la regulación de la integración vertical de cualquier mercado deben ser cuidadosos, porque los argumentos teóricos, empíricos y prácticos en contra de su regulación suelen ser robustos.
La razón teórica por la que en general las integraciones verticales no ocurren a expensas del bienestar de los consumidores o pacientes es que en un mercado competitivo cualquier pérdida de bienestar del consumidor final que se traduzca en ganancias exageradas para una firma inmediatamente es corregida por la competencia. Por otro lado, si los mercados no son competitivos, la integración vertical no aumenta el poder de mercado de ninguna firma pero en cambio sí elimina una intermediación ineficiente. Nuestro mercado de salud posee altas barreras de salida, otorgada por la ley de emergencia económica que imposibilita que las empresas de salud quiebren, porque pueden debe contribuciones salariales por muchos años y no tener problemas. Poseen un alto endeudamiento con proveedores, con los médicos que tienen depositado varios meses de su trabajo y cuando lo cobran lo hacen a valores históricos, perdiendo gran parte de su capital de trabajo.
Teóricamente es fácil probar la existencia de un efecto negativo de la integración vertical en mercados oligopólicos y es lo que se conoce como el fenómeno de “exclusión”. Esto ocurre cuando un proveedor se integra con un cliente y luego “excluye” a otro de sus clientes o proveedores. En este caso este otro cliente o proveedor pierde tras la integración vertical.
Teóricamente entonces la posibilidad de fenómenos de exclusión da pie a la posibilidad de efectos negativos sobre el bienestar social en casos excepcionales en que las firmas excluidas salen del mercado y la pérdida en eficiencia vía poder de mercado es mayor que las ganancias en eficiencia gracias a la integración. Que esto ocurra o no es un problema empírico que depende de cada caso.
Las organizaciones son sistemas de acciones coordinadas entre individuos y grupos cuyas preferencias, información, intereses y saberes difieren. Donde ocurrirá una conversión delicada y compleja del conflicto en cooperación, la movilización de los recursos y la coordinación de los esfuerzos que facilitan la supervivencia, el crecimiento de una organización y de sus miembros.
En el sector sanitario la presencia de alto grado de incertidumbre en cuando a la efectividad de las prestaciones elegidas, los resultados y asimetrías de información tradicionalmente han dificultado la operación eficiente de mecanismos de coordinación jerárquicos y de mercado los que seguramente explican el surgimiento de redes autogestionadas de profesionales como mecanismo de coordinación informal.
En las integraciones por jerarquía el poder, y el riesgo se concentran en las unidades organizativas directivas.
En las redes se comparten entre unidades organizativas. En la práctica muchas veces vemos modos de organización integradas mixtas.
Las jerarquías imponen más departamentalización, esto produce tensiones entre autoridades que tienen a la centralización y los que están en las unidades de atención, que quieren más poder de decisión. Uno de los riesgos principales de esa tensión es la desmoralización de los intervinientes en las organizaciones.
La diversificación en la oferta prestadora quita capacidad de lograr mejores respuestas locales.
Las redes permiten organizar más en base a las necesidades de los pacientes, pero eso lleva a incrementar la capacidad de los efectores. Estos tienen más participación ciudadana, que es una ventaja. Los modelos jerárquicos. Las decisiones se toman a nivel del gobierno clínico.
La regionalización permite gestionar mejor los pacientes dentro del sistema dándoles un orden para su derivación, atención y orientación hacia los lugares donde obtener una mejor respuesta.
Cuando los modelos de integración ponen el foco en el valor que aportan las prestaciones de salud, interesan los resultados clínicos y el sacrificio para lograrlos, los costos se reducen entre un 20% y 30% y lo hacen empujados por el rechazo que los internistas, responsables hacen de las prácticas innecesarias.
Entre los principales problemas que afectan el modelo actual es la fragmentación de los cuidados. Esto implica que las atenciones no se organizan en forma de cuidados continuos sino como prestaciones aisladas que a veces se duplican y otras que no se conectan en forma oportuna. Las personas reciben cuidados diferentes para los mismos problemas de salud. Tobar F. 2011.[i]
En general los incentivos a la eficiencia son escasos. Esta inducción para prescribir también puede estar inducida por la medicina defensiva. Los médicos pueden tener incentivos para tratar de atraer hacia sus tratamientos a pacientes de riesgo bajo, que les resultan fáciles o que les insumen poco tiempo y riesgo.
La accesibilidad a los sistemas de salud se ha convertido en un valor magnificado de la asistencia sanitaria, Esto genera una tendencia a incrementar la oferta, recordando que la misma en una proporción es generadora de su propia demanda, de la sobre prestación, de internaciones innecesarias, de prolongación de estas.
También sería importante que se rescaten y se reconsideren algunas estrategias de integración que han sido mal aplicadas y utilizadas para propósitos negativos, como lo fue el médico de cabecera como orientador dentro del sistema y el pago capitado, siendo actualizado por un equipo de salud que tenga responsabilidad sobre un grupo de personas brindándole un servicio de atención primaria ampliado, con población nominalizada, y un médico de adultos o pediatra que sea el orientador dentro del sistema.
Mejores dispositivos de transición, agrupamiento de la demanda y la identificación de la carga sanitaria, para hacer una cápita diferenciada por el riesgo, de esa forma transferir recursos a los mejores proveedores, que no realicen selección adversa al riesgo, porque la carga de enfermedad de esa población sea muy alta y no tenga recursos para afrontarla. Los números podrán cerrar si se mejora la atención médica y la fragmentación del sistema, no solo con el descenso del precio de los medicamentos.
Todos los modelos de integración tienen beneficios y pueden ocasionar perjuicios, pero las experiencias en otros países, las aisladas que se observan en Argentina, requieren un esfuerzo intelectual y de gestión para integrar especialistas e internistas, cirujanos con clínicos, cardiólogos con clínicos, gestores y auditores con médicos asistenciales, el diagnóstico con el tratamiento, el seguimiento longitudinal del paciente, y el acceso a los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades crónicas.
El cambio no se puede detener, es imparable, inexorable, no sabemos aún el alcance ni la utilidad para la construcción de una sociedad mejor. Pero la comunicación, las redes, la inteligencia artificial, la medicina genómica, de precisión, la atención centrada en la persona, el trabajo en equipos multidisciplinarios, sin jerarquías, ni egos, complementación, cooperación, la cirugía mínimamente invasiva, la seguridad en los últimos treinta metros de la cama estar el futuro de la innovación y el Lean change management.
[i] Tobar F. (2011) ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? Evidencias de la experiencia internacional y propuestas para Argentina, Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes
Gestión y Economía de la Salud 