Pago por Desempeño al personal en los Hospitales

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD

3 DE FEBRERO DE 2020.

Compromisos de gestión:

La disposición de incentivos en la microgestión habla de la gestión de la complejidad.

La gestión de la calidad en los hospitales se complementa con una antigua herramienta de la gestión participativa por objetivos, denominados compromisos de gestión, con la dotación de mayor empowerment con los jefes de servicio que están a cargo de algunos centros de responsabilidad, para que alineen sus esfuerzos, con los requeridos en la gestión estratégica y con los requerimientos de la gestión política para que la inversión publica en salud se traduzca en un servicio de calidad, donde el usuario no solo tenga acceso a las prestaciones en la urgencia o cuando lo demande, sino a través de un modelo prestador continuidad de atención, y se desarrolle un servicio proactivo para aumentar su adherencia, el cumplimiento de las medidas necesarias y ofrecer los mejores resultados posibles. Estos son utilizados en algunas autonomías para darle flexibilidad a los regímenes funcionales en España. Implicaría la introducción de incentivos monetarios y no monetarios y el pago por desempeño para estimular la provisión de las prestaciones priorizadas por parte de los establecimientos públicos de salud.

Para poner en marcha una organización productiva hacia sus objetivos, se precisa fomentar dos dimensiones del desempeño laboral: aptitud y actitud. La Aptitud la dan los conocimientos, habilidades y destrezas. Actitud: esta dado por la atención, el interés, el esfuerzo, las ganas y la motivación.

Las principales acciones deberán estar orientadas a dar el cuidado correcto, en el momento oportuno, mediante la prestación más segura, a pensar desde la dimensión individual a la comunitaria o poblacional, desde la persona al resto de la población, entendiendo la importancia de colocar a la mayor cantidad de personas bajo un programa que le permita desarrollar con libertad la máxima de sus posibilidades de su vida en salud.

Para ello, deberemos consolidar primero un programa expresado mediante objetivos estratégicos que traduzcan las metas, en acciones concretas del día a día, que sean parámetros objetivos, que se acuerden con los jefes, mediante consensos y no imposiciones, como poder aportar o contribuir al logro de esa meta, como orientar a los integrantes del equipo para que sepan que tienen que hacer predominantemente, como obligaciones inherentes y algunas cosas que no se negocian. La dedicación, el compromiso, el profesionalismo, el cumplimiento, la actitud por el servicio y la pertenencia.

Como medir y seguir los mismos, como corregir las desviaciones, como reformular nuevos objetivos, como sinergizar con otros servicios el proceso de entrega de información y de logística, como evitar que se transforme en una rutina el cumplimiento. Lograr que se disfrute lo que se hace los resultados con los pacientes, poner los incentivos del desempeño en esos objetivos, que estos le signifiquen al equipo el logro de mejoras económicas vinculadas claramente a lo que hicieron mejor, renovando estos parámetros y permitiendo que los jefes sugieran el reconocimiento o el cambio de un objetivo por otro.

No debe faltar, entre otras cosas El uso racional de medicamentos y prácticas, el cumplimiento de las normas, el seguimiento de los pacientes, la disminución de las reinternaciones no programadas, la utilización correcta de las prácticas, cumplir con los tiempos de estancia establecidos. Dar las altas en el momento que correspondan, que los pacientes tengan los insumos para seguir su atención, los consejos adecuados para establecer pautas de alarma, la posibilidad de que sean llamados para ver como están, significando la importancia que tiene la persona para la institución.  

Acordar claramente el periodo que con determinadas acciones se lograran los objetivos y desde ese momento remunerar, como también como medirlos, y ver que los indicadores estén disponibles, que estos sean verificables por las partes, cumplir con la recompensa, ver antes de quitarla si hubo algunos factores que impliquen revisar algunas pautas porque el retiro de los incentivos trae grandes problemas.

Las recompensas deben ser discontinuas, cada tres, seis o doce meses. Dependiendo la inflación, las metas propuestas, la moneda en la cual se abonen estos compromisos, la responsabilidad del dependiente dentro de la organización. Inicialmente conviene que se hagan cada tres meses, luego cada seis, y finalmente al año. Además, cuanto más cerca del paciente se esté, esta remuneración debe percibirse más directa, los jefes de área cada seis y los jefes de servicio anualmente. Pero sabiendo como están desarrollándose las metas esto se pueda desglosar y parametrizar. Para que no sea un mecanismo de todo o nada. Porque recordemos que siempre los incentivos económicos en un tiempo breve, dos o tres meses se incorporan como higiénicos, lo que en la relación de trajo se denomina derecho adquirido. Lo que da una rigidez inusual al régimen laboral, porque luego no se puede bajar el sueldo porque puede ser un agravio laboral.

La concepción de los premios en la legislación laboral argentina resulta mucho más fácil colocarlos o adjudicarlos que retirarlos. Por ello, no deben ser tan elevados que generen concentración del esfuerzo solamente en el cumplimiento de ese objetivo, siempre, los agentes deben pensar en la interface y en el momento de verdad con los pacientes, luego en la asignación por acción y omisión, en su entrenamiento con profesionalismo, y en hacer las cosas en equipo, ver integrar equipos y comportarse siempre en relación a la importancia del esfuerzo colectivo, por ello los reconocimientos económicos deben estar en función del logro del conjunto, para que siempre exista una motivación conjunta parar hacer bien la atención.

Otro factor, en una empresa de producción continua, es que es necesario dividir la actividad por turnos o por días, que las actividades tienen que sumar al centro de responsabilidad. Como estableciendo una competencia interna que impida que se relajen las consignas. Que deben estar también dirigidas a cosas que los médicos en general no les gustan como escribir las historias clínicas y hacer las epicrisis, hacerles las recetas a los pacientes y pedirles los estudios, dar las altas temprano, no prolongar innecesariamente las internaciones de los pacientes. Dar clase para que otros aprenden, concurrir a las actividades de mutuo control médico. Creer en que es importante siempre los aportes del conocimiento.

El gobierno de las organizaciones tiene que revisar periódicamente si la estructura de incentivos está alineada con los objetivos reales de la organización, se debe cambiar el curso del agua más que pedirle a la gente que reme contracorriente o rio arriba todo el tiempo.

Motivadores transversales: 

– Vinculación contractual del personal

– Retribución

– Condiciones de trabajo, turnicidad y penosidad

– Clima laboral y capacidad de apoyo mutuo

Motivadores longitudinales: 

– Control interno y modulación de tiempo e ingresos

– Reputación y reconocimiento social

– Progresión y Promoción 

– Capitalización externa (retornos tangibles)

– Realización personal y social (retornos intangibles) 

¿Nos incentivan las mismas cosas en diferentes edades y circunstancias?

Decididamente no. Esto es bueno. No podemos pensar como cuando éramos jóvenes. Vivíamos para el trabajo, No trabajábamos para vivir.

En nuestros trabajos conviven tres generaciones, con diferencias personales, profesionales, familiares, y sociales…

• Circunstancias vitales: 

– Juventud, Madurez, Senioridad

– Hombres y Mujeres

– Especialidades

• Motivadores cambiantes: 

– Diferentes necesidades económicas (extrínsecas)

– Necesidades variadas de reputación y reconocimiento (extrínseca pero menos tangible)

– Disfrute variado del trabajo bien hecho y de la mejora de medios (intrínseca)

– Realización por ayudar a terceros (extrinseca)

Las soluciones se deben encontrar en función del colectivo al cual están dirigidos, el objetivo es cambio o estabilización en los comportamientos, pero siempre son para un ajuste fino, lo esencial debe conseguirse con el salario, el cargo, la formalización, con el clima de trabajo. “Ningún esquema de incentivos puede convertir a un canalla en un virtuoso”. Como dice Repullo Labrador: “Pero algunos esquemas pueden ayudar a que los virtuosos no se sientan estúpidos y los canallas se jacten de serlo”.

Se cuentan con varias herramientas entre ellas:

  • Salarios más bonificaciones: productividad, carrera ascenso, licencia, viajes.
  • Salario más extra por actividades: docentes o ensayos clínicos.
  • Contratos por actividad o por sesión: guardias en la emergencia.

Los incentivos (específicos) se añaden a un marco de vinculación laboral y retribución y lo complementan para promover comportamientos de mayor interés, productividad, calidad o responsabilidad en la producción de un bien o la prestación de un servicio.  Son incrementales y su efecto tiene un gran componente contextual.

El incentivo debería constituir un balance entre el esfuerzo solicitado, la dificultad de llegar al objetivo, la recompensa prometida, y la probabilidad de que los pactos se mantengan. La vara no hay que colocarla tan alta.

Los incentivos deberían generar contagio por imitar a los que hacen bien las actividades y obtienen un beneficio por ello.

Los incentivos deben juntar productividad y calidad. Cantidad de operaciones, sin complicaciones, sin infecciones, sin reinternaciones.

Emergencia: Disminuir la espera, bajar el tiempo de resolución de las emergencias, internar menos pacientes que vienen por guardia.

Médico de atención ambulatoria: control de la hemoglobina glicosilada, de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia de los pacientes, disminuir las internaciones de los pacientes con multimorbilidad y polipatología.

Para todas las especialidades y todas las prestaciones podemos poner indicadores impulsores y claves de éxito, otros que ejemplifiquen la productividad, la utilización, el desempeño, la calidad, y la satisfacción de los usuarios.

El pago por desempeño implica la adaptación de los métodos de pago a prestadores institucionales, proveedores internos, médicos, incluir incentivos específicos y métricas explicitas.

Los efectos variaban de acuerdo a los diseños de los incentivos, y a las características del contexto.

No existen evidencias concluyentes para que el pago por desempeño, con salario y variables asegure mejorar la producción, pero el orden organizativo, el alineamiento de los procesos con la logística, la mejora de la relación entre los servicios, de mantener una carga de trabajo justa y estable con la producción exigida, eliminar los desperdicios, evitar costos de no calidad, disminuir el esfuerzo de las personas, las esperas innecesarias, tener el stock adecuado para la carga de trabajo. Se debe tener cuidado en que, al retirar los incentivos económicos, es difícil mantener los niveles de productividad, que pueden bajar más que antes de colocar los incentivos.

Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir) • Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

La única alternativa no es aumentar los salarios, es colocar un variable que premien los esfuerzos. Los efectos indeseables de drenar recursos de los profesionales que tratan muchos enfermos con desventaja social y sanitaria en los hospitales podrían paliarse con un ajuste posterior por carrera, licencias, horarios, regímenes de trabajo que compensara por diferencias de renta, ambiente violento, carencias asistenciales, en un marco de trabajo hostil.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

Un comentario en “Pago por Desempeño al personal en los Hospitales

  1. Me gustó esta nota Carlos! Va por las opciones estratégicas más alcanzables. Igualmente hay diseños de incentivos mixtos (remunerativos y no remunerativos) que ayudan . Saludos

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