Compilado de Diciembre y Enero de Salud by Diaz. El blog.

Se realiza una revisión de algunas de las ideas fuerzas volcadas a lo largo del blog, que tiene más de 90 intervenciones.

Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Este trabajo inicial, de revisión, documentación y expresión de un posicionamiento de la gestión de salud, basado en la gestión clínica, de pacientes, de procesos, de modelos prestadores, de desarrollo del factor humano, de neoinstitucionalismo, de gestión Lean Healthcare, intercambiando permanentemente teoría, experiencia, realidad, éxitos y fracasos, la constante limitación del conocimiento y los avances. Los determinantes sociales, el impacto de las enfermedades crónicas, el nuevo grupo de pacientes con polipatología y multimorbilidad, sistemas de salud que están en una transición permanente, propia de la falta de liderazgos, de políticos que no tienen la salud del pueblo como prioritaria, y que es fundamental la sustentabilidad, al mismo tiempo que intentar generar una cobertura universal de salud más eficiente. Pensar en los contratos que reconozcan lo que se hace, el desempeño, el valor.

La Sostenibilidad del sistema, como sistemas de derechos, la sustentabilidad como flexibilidad de ingresos, y la solvencia que habla de la capacidad de respuesta del sistema de Salud.

Permanentemente escuchamos, y se nos aconseja, que debemos ser políticamente correctos. No entendiendo el alcance de este término, y que es, a lo que se debe renunciar en el catálogo de convicciones profesionales, deontológicas y de justicia social, para tener derecho a “seguir participando” y “tener derecho a ganarse la vida, con lo que sabe hacer”. Es como situarse permanentemente en la frontera de la doble moral, o de los pares duales contradictorios, del decir, pero no hacer, de hablar de transparencia, pero ir hacia el ocultamiento. Cuando hay que darle todo a todos, pero no hay recursos suficientes, que es ser políticamente correcto, cristalizar la inequidad, dejarse llevar por lo ocurre. “hubo una época en la que la verdad estaba mucho más valorada e interiorizada”, pero en la actualidad “estamos en un momento de enorme confusión y no sabemos dónde están los valores y los principios“.

La salud tiene que estar en todas las políticas:

la importancia del tema como la evolución de la gobernanza sociosanitaria, en cuanto a las estrategias sinérgicas de otras áreas de la actividad gubernamental en cuanto a obras de infraestructura, generar vías para la circulación de bicicletas, caminar, correr, aparatos de gimnasia en los espacio público, limitación a la contaminación ambiental, áreas públicas para hacer ejercicios, modificaciones en los ámbitos laborales, aumento de impuestos para bebidas azucaradas y alcohólicas, medidas de seguridad vial, acceso al agua potable, mejora del alumbrado público, evitar que el ferrocarril impida el transito en la ciudad, mejorar el trasporte público, utilizar motores que generen menos combustión, limitar el uso del habito tabáquico en espacios públicos, medidas de seguridad vial, mejora en el acceso a las frutas y las verduras,  modificar los kioscos escolares por unos más saludables, implementara acciones educativas sobre el impacto de la ecología, separar la basura, reutilización de los desperdicios. La salud en todas las políticas es para corregir la distribución inadecuada de los determinantes sociales que genera inequidad en salud[i]. La posición que ocupan las personas dentro de la estructura social influye no solo en las condiciones materiales de vida, sino también en su estado de salud, es lo que Marmot M[ii], llama el gradiente social de la salud. Se produce un incremento en la carga de enfermedad y de la mortalidad prematura a medida que desciende en la escala social. La disminución de estas desigualdades en salud requiere la incorporación de la perspectiva de la salud en la planificación de las políticas públicas de sectores como trabajo, educación, vivienda, urbanización, medio ambiente, etc. Es además una herramienta clave para incorporar la salud y la equidad en salud en la agenda política de otros sectores fuera del sector de salud. Integrarlo en el proceso sistemático de toma de decisiones materializa lo que se llama Salud en todas las políticas.

[i][ii]Institute ofHealthEquity.Fairsociety,healthylives. TheMarmotreview.

La búsqueda de la ventaja competitiva en las organizaciones con menos jerarquías, nuevos equipos y el conocimiento que desborda las capacidades tradicionales. Distintos modos de encarar los problemas, romper con algunos condicionamientos que impiden y limitan el logro de los objetivos. Condicionamientos por el poder de lobby del complejo industrial médico, la pérdida de profesionalismo, de vocación, de compromisos. Contratos de riesgo compartido para integrar la innovación con la sostenibilidad y la solvencia, para acordar precios con la industria de la innovación, para que siga invirtiendo. Entender que la producción de salud se genera por recorridos asistenciales a través de las redes internas que transcurren los pacientes por el sistema de salud, matrices, donde hay agentes, que intercambian información con los pacientes, proveyéndose de información, para resolver la demanda del paciente, e interpretar la misma para que esta se convierta en necesidad. Matriz en la que hay compradores o agentes que compran por cuenta de los pacientes, y se proveen también de logística, para que el paciente recupere su estado de salud. Ese recorrido se empieza a definir orientando a la comunidad por las puertas de entrada al sistema de salud, y por la oferta adecuada de servicios de salud que tenga el sistema, para que la gente no tenga que recurrir a los hospitales y sus emergencias y no tenga un médico que conozca su historia clínica, sus antecedentes. Que los pacientes puedan acceder a lo que necesitan. Que se diseñen adecuadamente los procesos, eliminando algo muy importante que son los desperdicios, prescribiendo racionalmente, dando el cuidado requerido.

Los desperdicios de los procesos son: tiempo-espera, stock, movimientos innecesarios de cosas y personas, sobre utilización, no brindando calidad desde el comienzo, no escuchando a las personas que ejecutan los procesos y sobreprocesamiento,

La producción de servicio de salud se engendra por matrices internas dentro de las instituciones, el intercambio de bienes de confianza, esto es lo que se conoce como producción matricial hospitalaria, donde confluyen siete diferentes procesos que se relacionan entre sí, los más cercanos y que ustedes naturalmente ejecutan son el de gestión de pacientes: que son las puertas de entrada al servicio de salud.  Constituyen estas áreas admisión y egresos, admisión ambulatoria, admisión en imágenes, laboratorio, etc, orientación, oficina de atención al usuario, luego que el paciente se le busca la mejor relación de conocimiento o agencia, pasa a la gestión clínica, que es el de diagnóstico y tratamiento. Con ese y a través de un proceso técnico administrativo, que es la historia clínica, donde técnicamente describen el caso y administrativamente solicitan dos procesos más: el de cuidado (enfermería) , suministro de medicación y el de logística farmacia. También por ese registro de transacciones que es la historia clínica se efectúan los pedidos de información: al laboratorio, imágenes, endoscopias, anatomía patológica.

Fundamentalmente con estas actitudes se Asignan recursos por acción y omisión. Los mismos, son solicitudes a otros centros de costos, como quirófano, intervencionismo, etc.

Existen otro conjunto de procesos técnicos administrativos que son de seguridad de pacientes como la identificación de los pacientes, evitar las caídas, preparación de medicación, etc, que tiene bundles como check list, bacteriemia cero, neumonía de respirador y la campaña trianual de lavado de manos para prevenir la sepsis. Existe otro proceso administrativo que hace al manejo de recurso de camas. Otros de gestión y organización, que es la organización de la producción asistencial. El de logística de pacientes. Los procesos de dirección. Como ven existen como relaciones lo asistencial, el cuidado, la información, la terapéutica, el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura y el modelo de continuidad de atención.

Son un total de catorce o quince procesos relacionados, que desde el de gestión de pacientes, clínico, el de cuidado y el técnico administrativos, se requieren todos los otros de información, logística, abastecimientos, compras, recursos humanos, facturación-costos, etc. Con una coordinación entre ellos de compradores y proveedores, prescriptores, clientes internos, clientes externos, financiadores y pacientes. Además los hospitales son cuatro empresas dentro de una, que también tienen relación entre si.

Un modelo prestador de servicios de salud integral e integrado de salud,  buscando un modelo de continuidad, a diferencia del modelo fragmentado, episódico, que atiende las complicaciones agudas de los pacientes. El comienzo de la integración en el sistema de prestación es la identificación, nominalización, luego referenciación y la posibilidad de asignar a prestadores integrales, que posean naturalmente la mayor cantidad de servicios, de esa forma darle un cuidado longitudinal y de continuidad. El acceso, la contención, la comunicación con los pacientes, especialmente se requiere los niños con sus pediatras, las embarazadas con sus obstetras, los pacientes con afecciones crónicas con los internistas.

Modelo prestador que requiere transiciones de cuidados adecuadas sin fragmentación. vinculaciones entre los diferentes niveles de cuidado.

Un enfoque de sistemas de gestión Lean mejora la gestión de salud al considerar los múltiples elementos involucrados en el cuidado de los pacientes y los variados factores que influyen en la prestación de salud, tanto en calidad como en seguridad, accesibilidad, cobertura, pertinencia, apropiabilidad y eficiencia. Esto se logra mediante la comprensión de cómo reaccionan los actores sociales frente a las transformaciones, cómo estos elementos funcionan de manera independiente, y cómo dependen unos de otros, un enfoque de sistemas puede ayudar con el diseño e integración de personas, procesos, políticas y organizaciones para promover una mejor salud a un costo menor. 

Son enfoques de gestión orientada al valor, con metodología esbelta, nivelada, magra, pueden ser útiles para todos los niveles del sistema de salud como ser la interacción paciente-médico, unidad de atención médica y los médicos, organización y los pacientes, comunidad y nación) con diferentes herramientas disponibles para las necesidades en diferentes niveles y niveles. 

Los procesos siempre se pueden mejorar, eliminando desperdicios, mediante el kaizen, y los katas.

Un kata es un patrón de trabajo, una guía clínica, un entrenamiento para un procedimiento aprendido, inclusive en la simulación, utilizar realidad virtual es un kata, más si es repetido continuamente para generar memoria muscular y poder realizarlos sin cometer errores y casi sin pensar. Son patrones de atención que iremos memorizando mediante la visualización, el mentoring, la guía, para generar una memoria mental de mejora, los espacios de capacitación de médicos, las clases, etc.

El kaizen es el mejoramiento en marcha que involucra a todos, la gerencia, los gerentes, los jefes de servicios, los integrantes del equipo, de los servicios, todos los días y cada día.

En la administración Lean es necesario siempre mejorar los estándares.

  • Kaizen es mejora todos los días, la mejora de todos y la mejora en todos lados. Todos los días empieza algo nuevo, es la mejora diaria y de todos.
  • El kaizen debe empezar de los altos directivos, compromiso, guía y determinación. Involucrando a todos, es un programa que abarca a todo el hospital.
  • Revisar el flujo de trabajo. Para hacer más simples las cosas. Reducir movimientos innecesarios. Sin necesidad de nuevos equipos sin grandes inversiones, con sentido común. Avanzar por pequeños pasos, un poco cada día, con hábitos positivos. Estar cerca del paciente. Conocer las medidas de seguridad. La calidad.

El kaizen es también comprometer a todos con su propio cambio. “la filosofía kaizen asume que nuestra forma de vida, en el trabajo, en la vida social, o en casa, merece ser mejorada continuamente” Massaki Imai.

la mejora continua es un objetivo de superación constante posible mediante la capacitación permanente, entrenamiento, disminuyendo el costo oculto de la no calidad y la seguridad de los pacientes.

Los jefes de servicios son los gerentes medios de la organización, los que las mantienen unidas o las balcanizan. Qué debemos pedirles: Tienen que entender que, en el hospital por la producción matricial, el rol cambiante de su actividad, como productores finales o proveedores de conocimiento a través de interconsultas o de prácticas de acuerdo con sus competencias quirúrgicas o de efectuar evaluaciones. Lo que les pido es para reivindicar su rol, para que trabajen más cómodos, tengan más legitimidad en sus decisiones, no tengan demoras innecesarias, tengan menos riesgos personales e institucionales por la mala praxis.

Los profesionales deben entender que su presencia y su ejemplo son fundamentales, los decisores son generadores casi lineales de la toma de decisiones. Que se asigna por actuar u omitir. La asignación es primero unitaria, luego el costo del tratamiento y el costo de oportunidad que le genera al sistema y las otras prioridades. Como proveedores internos participan en la logística de flujo tenso. Deben generar ascendiente y predicar con el ejemplo. Se necesita que basen las decisiones en el conocimiento científico independiente, seguro. Establecer y supervisar los objetivos sistémicos específicos desde el nivel más alto del gobierno de la organización. Conocer los valores institucionales y hacerlos propios, transmitirlos.

La Seguridad del Paciente es un “blanco móvil”, lo que hoy se considera evitable, mañana puede no serlo, barreras que no han funcionado, pueden hacerlo en otro contexto, aunque la variabilidad como fuente de riesgo sigue siendo significativa. Enfoques mixtos, que consideren el factor humano como parte del sistema, capaces de identificar además de los factores contribuyentes los atenuantes y las pistas para la resiliencia de las organizaciones junto con el compromiso de los pacientes como socios en la práctica clínica, resultan altamente esperanzadores

Estamos viviendo desde el año 2003 una nueva era de la medicina, que es la neovesaliana, donde el genoma salió de la caja de Pandora, pero hay en ella persisten secretos insondables, que el conocimiento todavía, y por muchas décadas no podrá descifrar. Una nueva era requiere otras soluciones. Desafíos más importantes. Conocimientos científicos profundos.

Pero la nueva alquimia y los alquimistas noveles no tienen paciencia e intentarán adelantarse a los tiempos de la normativa, de la decantación y confrontación del conocimiento y esto encierra un riesgo, impulsar su utilización, coaptar la evidencia antes que esta se consolide y demuestre que es verdaderamente efectiva.

Asimismo, las innovaciones tecnológicas introducen una fuente potencial de desigualdades injustas en el sistema sanitario, generando un impacto económico y en términos de equidad fenomenal.

Estas tecnologías generan más expectativas que logros en términos oncológicos generales, pero en algunos cánceres se producen desafíos de: cómo seamos disruptivos para favorecer el acceso, mientras se genera un gradual descenso del precio.

Las innovaciones se basan en el conocimiento molecular de la fisiopatología, como: procesos de regulación de la expresión génica, implicados en la especialización celular y respuesta a estímulos o agresiones. Redes de señalización y control del ciclo celular. Mecanismos de degradación intracelular de proteínas, tráfico vesicular y apoptosis. Disfunción mitocondrial y estrés oxidativo.

Esa secuencia en cadena desencadenada por la noxa, antes de la expresión fenotípica, podría tener varios abordajes, para interrumpir la expresión de la enfermedad. Esto tiene ventajas y riesgos. Porque los tiempos para asegurar el retorno de las inversiones en investigación y desarrollo se acortan notablemente. Por lo tanto, el precio inicial de los fármacos es altísimo, no financiable para los sistemas de salud universales y sociales. Impulsando desigualdades por nivel económico, regionales y territoriales.

La cobertura pública está sometida a las restricciones presupuestarias y las sociales, al ser tan bajos los salarios no pueden sufragar los gastos que estas tecnologías exigen. Existe otra gran vertiente para gestionar que es la prescripción racional y desinvertir en tecnologías que no sirven para poder tener financiamiento para estas innovaciones. Se tendría que generar compras centralizadas, subastas, acuerdos con otros países, negociaciones estado farmacéuticas, para ver marcos de acuerdo de riesgo compartido y sustentabilidad comprometida, como se asegura el acceso en función de los recursos disponibles. Fomentar la investigación clínica, la producción pública, y la generación de cambios en las conductas de la población e introducir la salud en la consideración de todas las políticas.

Gracias 5 de Febrero 2020.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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