Autor Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Este trabajo y posicionamiento, como todo lo analizado, tiene como propósito explicitar la necesidad de abordar este tema, formas de pago en salud, prioritariamente, disponer mejoras por varios años consecutivos que corrijan modelos de contratación profesional rígida, no flexibles, que no estimulan aumentar la productividad.
La eficiencia de las políticas de salud está fuertemente articulada con la situación de la fuerza de trabajo.[i] Por lo tanto es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Las formas de remuneración no son el elemento más importante para lograr esas transformaciones culturales de las empresas de salud, pero ayudan, para poner al paciente en el centro de la escena, pensar en calidad, en efectividad y eficiencia, sino lo hacen otros elementos tan importantes en la gestión, la vocación, el compromiso, la actitud y la aptitud, pero ello si es acompañado por una forma de estipendio que diga donde está el verdadero norte, y se alineen claramente los incentivos económicos y los estratégicos, como el darle valor a la atención, resolverle el problema a los pacientes, disminuir las internaciones, hacer un uso racional de los medicamentos y las practicas, evaluar el riesgo de enfermar de los pacientes, formación continua, capacitación constante, tener y compartir ese conocimiento, intentar con esa confianza incidir en el cambio de algunas costumbres o modos de vida, buscar una forma de recompensar ese trabajo, claramente que es lo que se pide y es diferente en función del colectivo donde se apunta, las características del recurso humano, como esta la situación salarial entre los subsectores, porque periódicamente se producen desequilibrios a favor de uno u otro sector siendo cambiante a través del tiempo, porque se hacen ajustes sobre las formas de desempeñar las tareas.
Lo remunerativo es importante, pero lo más trascendente es el desarrollo como individuo, como persona, a través de lo que le gusta hacer.
El médico en Argentina es uno de los peores remunerados en América latina. De tal forma, que por el sacrificio de estos profesionales es que se pueden estar desarrollando las jornadas, los contratos, la carrera, la dedicación, intervenciones y resultados sanitarios aceptables, por encima de los valores que se podrían esperar.
Deberíamos explorar desafiantemente como aumentar la dedicación de nuestro personal, para que tenga menos trabajos (inclusive con intereses contrapuestos, según la hora del día), ya que en general las enfermeras por ejemplo tienen más de dos trabajos y los médicos tres o cuatro, porque esta el concepto que no podéis estar en un solo lugar. El hospital público es seguro, cobras un sueldo, te jubilas, pero no te alcanza para vivir, y si le dedicaras las horas que tiene el contrato, no se podría trabajar en otro lado. Existen casos que se están desempeñando en privado en el mismo horario que está supuestamente en el sector público, con los riesgos legales, laborales y de administración de riesgo de trabajo.
Los factores más soft de las relaciones laborales son los que producen transformaciones más profundas, más destacadas y son las verdaderas ventajas competitivas, cuanto más materialistas sean los profesionales, más por dedicación o vocación realizarán las cosas y no tendrán ganas de cambiar el relacionamiento o expresar ante los pacientes el descontento por lo poco que le pagan y a cuento le pagan.
En general las personas que pagan por su servicio de salud, mediante aportes y contribuciones de su salario, o bien por una cuota o prima, no saben como son remunerados los médicos y no comprenden como si paga todos los meses a los médicos les pagan tan atrasados, con tanta demora. Con el justificativo que tienen otras tareas siempre que se postergan pagos se hace con los profesionales.
En el sector público nunca se les reconoce lo que deben ganar, porque si les aumenta un porcentaje mas alto a los profesionales, le deben aumentar más a los policiales, a las personas que desarrollan tareas municipales, pero nadie en cambio levanta la voz si los educadores logran convenios diferentes o antes que el resto de los empleados públicos, porque tienen más poder de fuego. Lo mismo ocurre para los anestesistas que tienen un acuerdo privilegiado en los hospitales públicos y privados.
Con los médicos se produce el peor de los arreglos en los contratos públicos que se les reconocen contratos por mayor cantidad de horas que las que cumplen efectivamente, como un modo de compensar. Y esos arreglos son totalmente informales, en un vínculo feudal con su jefe de servicio, donde se aclar los días que concurrirá.
Muchas veces ese decisor de experiencia, con conocimientos y competencia es reemplazado por profesionales con menos experiencia o en formación, con lo cual las decisiones se postergan o son claramente más ineficientes, que si el estuviera dedicado y presente.
Las remuneraciones son además en la estructura de costos del sector público casi el ochenta por ciento del presupuesto, con lo cual queda poco margen para gestionar, para manejar recursos.
Las estructuras o planteles en general están desbalanceadas, hay más personal no asistencial que el asistencial, y dentro de los asistenciales hay más médicos que las camas que tienen para atender. La productividad de las personas traducida o media por productos es muy baja, muy baja, los hospitales en general funcionan solo unas pocas horas del día, las demoras y las colas hablan de la postergación de lo que parece consagrarse como la medicina para los pobres, existiendo muy buenos ejemplo en contrario que muestran el camino para hacer otras cosas diferentes mejor, que elevaría a todo el sistema prestador, porque a la mejora el sector público por diferenciación debe mejorar el privado. Cuesta mucho decir que hay mejores servicios que los hospitales Garrahan o en el Cruce de Florencio Varela, que funcionan como nodos de grandes sistemas de atención. No es fácil salir de esta trampa que nos estamos haciendo en un modelo de “como si trabajaras y como se te pagara”.
Para mayor complejidad, la estructura descentralizada del sistema de salud argentino en términos de financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación de servicios multiplica los espacios de debate y negociación, con particularidades idiosincráticas en cada jurisdicción. el espacio de análisis de las remuneraciones médicas y los incentivos monetarios aún sigue vacante.
¿Cuánto esfuerzo significa de estudio en la vida de una persona estar en condiciones de desempeñarse como médico especialista? por lo menos diez años y nunca termina en realidad, para que, para ganarse el sustento, desarrollarse profesionalmente y servir a los demás.
Como enfermera tres a cinco años y un esfuerzo dedicación y vocación para reemplazar la pérdida de autonomía de un semejante y reemplazarla, darle confort, administrarle medicación y aliviar su dolor.
Las soluciones no están en aumentar sueldos o dar variables exclusivamente. Sino el cambio de las condiciones de trabajo, las formas y los horarios. Debe ser un gran proyecto estratégico a diez años, cambiar las lógicas remunerativas y de carrera profesional.
Como lo premia la sociedad, reconociendo la tarea del personal de salud es menos importante que otros disciplinas, profesiones u oficios. Esto habla mal de nuestra sociedad.
Son tres grandes líneas sobre las cuales trabajar: carrera, reconocimiento jerárquico y social y luego el incremento progresivo de los salarios, bajando otros gastos, generando un plan a diez años, sustentado en dedicación y salario. Dividiendo la tarea en producción, supervisión y enseñanza, donde la actividad asistencial y de interconsulta sea la más importante, y que incremente mínimo un 30% la productividad actual. Asignar población a efectores y responsabilidades asistenciales de cumplimiento efectivo. Esto debería estar claramente especificado por un programa anual operativo. En general no se sabe en que asignan los tiempos laborales los dependientes.
Siempre poder asignar una parte variable que incluya aspectos o indicadores que permitan cumplir con los objetivos institucionales, vinculados en términos globales con la disminución de las esperas, aumento de la productividad, utilización de los recursos camas, de los quirófanos, la cantidad de pacientes atendidos, la disminución de las infecciones postoperatorias, el uso racional de los antibióticos, la reducción de las estancias hospitalarias, etc. La dedicación y el cumplimiento horarios de entrada, la participación en los ateneos hospitalarios, y en las comisiones de tecnoestructura (control de infecciones, tumores, calidad, procesos y seguridad de pacientes).
Un elemento que en la experiencia fáctica me ha servido fue la posibilidad de organizar los horarios de cumplimiento efectivo por bloques de seis horas, y con guardias de doce horas, de forma tal que inicialmente poder tener más que cargos horas médicas. Ya que existen especialidades que por la carga de trabajo se necesitan menos horas y otras que se requieren más tiempo. De esa forma contar consultorios vespertinos de médicos de planta. Esto aumenta la capacidad negociadora, no tener a todos los profesionales en el mismo horario en el hospital. Poder combinar con otras actividades. Permitir extensión horaria en invierno, que hay más demanda en algunos sectores y las personas necesitan mayor nivel de ingresos.
Luego hay que buscar otros aspectos de afinidad con el empleo y la carrera, podrían ser estacionamiento, comida, capacitación, descuentos en comercios, turismo, etc., que son posibles de conseguir desde la posición de ser empresas mano de obra intensivas.
El personal de enfermería valora mucho las condiciones de trabajo, la cercanía, los viajes, el reconocimiento de la antigüedad, las vacaciones, los permisos, los insumos, el uniforme, los elementos para la atención. Seguridad dentro del establecimiento y en la entrada y salida. Medios de transporte adecuados.
[i] https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/politicas-salariales-mercosur-capitulo-argentino.pdf
[ii] Maceira D, Palacios A, Urrutia M, Espinola N, Nievas M. Descentralización y estructura de las remuneraciones médicas en Argentina: un análisis comparado en cinco jurisdicciones. Rev. Argent Salud Pública. 2017; Mar;8(30):26-32.
[iii] Díaz CA. 2019. Gestión Estratégica Maestría de Economía y Gestión de la Salud.
Gestión y Economía de la Salud 
Con la actual organización de los hospitales y los escalafones no resulta posible encarar el mejoramiento de la remuneración así como otros tipos de incentivos . Tanto los médicos como las enfermeras buscan llegar de distintas formas a una zona de confort que de alguna forma resulta en una adaptación. En cuanto a horarios pueden hacerse flexibles si se tiene en cuenta que los locales y los pacientes tienen sus horarios propios (vgr consultorios y quirófanos) claro está en demanda programada solamente. Otra cuestión a tener en cuenta es diferenciar al personal que tiene mayor cpntacto con los pacientes que aquelols que no lo tienen..
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