Pago por desempeño a los profesionales en los hospitales 3

Autor: Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen: es una herramienta de gestión para movilizar de la zona de confort a los funcionarios de los hospitales para mejorar la calidad, la productividad, la eficiencia y la seguridad, mediante el pago de incentivos económicos. Esta muy opinada la cuestión, no existe un analisis de que ventajas produce y que riesgos tiene, que es necesario mejorar su aplicación, conociendo más a las personas que nos toca dirigir y liderar. Que necesitan además de destacar su labor que esta sea premiada con el reconocimiento jerárquico y social y también económicamente, con becas de formación y campañas de afinidad, para consolidar un proyecto de recursos humanos, con menos egresos de la nomina, más permanencia, formación continua y revisión de los procesos mediante sugerencias río arriba o bottom up.

Introducción:

Pagar por el desempeño en el cuidado de la salud (P4P), también conocido como pago basado en el valor, comprende modelos de pago que adjuntan incentivos / desincentivos financieros al desempeño del proveedor. 

Experiencias en Estados Unidos:

El P4P debe ser parte de la estrategia general para la transición de la atención médica a la medicina basada en el valor. Si bien aún utiliza el sistema de pago por servicio, empuja a los proveedores hacia una atención basada en el valor porque vincula el reembolso con resultados basados ​​en métricas, mejores prácticas comprobadas y satisfacción del paciente, alineando así el pago con el valor y la calidad. El pago por desempeño pretende modificar la lógica de hacer, de sobre utilizar, por otra de lograr de dar continuidad.

Los programas de pago por desempeño (P4P) brindan recompensas o sanciones financieras a proveedores de atención médica individuales, grupos de proveedores o instituciones de acuerdo con su desempeño en medidas de calidad. En teoría, si se los enfoca y diseña adecuadamente, los programas P4P ayudarían a impulsar el comportamiento de los proveedores y los sistemas de atención médica para mejorar la calidad de la atención brindada, reducir el uso innecesario de costosos servicios de atención médica y mejorar los resultados de salud del paciente.

La revisión sistemática más reciente que examinó la efectividad de los programas P4P en los Estados Unidos encontró evidencia mixta de que P4P se asoció con mejoras modestas en los resultados del proceso de atención, pero tuvo poco efecto en los resultados de los pacientes. Sin embargo, la literatura ha crecido considerablemente desde esta revisión (que buscó hasta 2012), y otros países, como el Reino Unido, han adquirido una experiencia considerable con grandes iniciativas P4P que pueden proporcionar información relevante para los Estados Unidos. 

Se identificaron 9 estudios de los Estados Unidos que evaluaban los efectos de P4P en los resultados del proceso de atención. La mayoría de estos estudios examinaron los resultados durante 4 años y tuvieron un seguimiento promedio de 2.5 años; Muy pocos estudios informaron datos a más largo plazo. Un ECA encontró que los incentivos individuales aumentaron la respuesta apropiada a la presión arterial alta, pero no el uso de medicamentos antihipertensivos recomendados por la guía. De los 6 estudios que informaron resultados positivos, no tenían un grupo de control, y el sesgo de selección fue una preocupación seria en otros 3 debido a la forma en que se eligió el grupo de control. Dos estudios metodológicamente controlados antes y después no encontraron mejoras en los procesos de atención.

En general, hubo evidencia en 17 estudios en el Reino Unido de que el pago por resultados se asoció con mejoras en las medidas del proceso de atención, aunque la evidencia se mezcló entre los estudios metodológicamente más rigurosos. Hubo 6 estudios que, en particular, uno mostró mejoras sustanciales en la prescripción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada y otro mostró una mejora modesta en el inicio de los medicamentos para la diabetes. Otro estudio encontró mayores tasas de detección y diagnóstico de depresión, pero la prescripción de antidepresivos se mantuvo sin cambios. En los otros 3 estudios, las mejoras habían comenzado mucho antes de la implementación de P4P, y las tendencias posteriores a la intervención no mostraron una mejora sustancial y, de hecho, mostraron una mejoría más lenta o disminuida con el tiempo.

Lo que se asigna como incentivo para ser reconocido como pago de valor es controlado más eficazmente, pero desplaza del interés a otras medidas que no deben ser olvidadas, o solo se hará lo que premia. Esto es peligroso y esta decididamente mal. Pero se mejora el control de la diabetes, la hipertensión arterial, la adherencia, el ajuste a prácticas clínicas, reducción de hipercolesterolemia, pero puede estar afectándose el diagnóstico precoz de determinados cánceres.

Deberían disminuirse la cantidad de internaciones y de visitas a las emergencias de los pacientes bajo programa.

Eventos adversos, seguridad de pacientes y pago por desempeño:

Asi mismo, si se premia a los hospitales por la reducción de los eventos adversos o tener programas de seguridad de pacientes estos deberían disminuir.

Durante estos años, distintos países han estudiado el impacto de los eventos adversos (daños producidos a los pacientes a consecuencia del accionar médico) con índices que van desde el 4% al 12% de todos los pacientes internados. Sin embargo, hasta hace muy poco, era relativamente escasa la atención dirigida hacia el impacto económico de dichos eventos

Estas estimaciones pueden variar dependiendo de factores tales como el grado de “prevenibilidad” del evento adverso, el grado en el cual una particular complicación puede ser anticipada, y de la posibilidad de separar los costos de tratar el problema puntual de los costos de tratar otras complicaciones.

Sin embargo, todos los estudios parecen demostrar que los costos asociados al tratamiento de estos eventos (la mitad de los cuales sería prevenible) son altos. Ya el estudio del IOM mencionado concluía que los eventos adversos prevenibles le costaban al sistema de salud norteamericano entre $17 y $19 billones de dólares al año, en términos de pérdida de ingresos, baja de productividad, incapacidad temporaria y permanente y costos de salud. (1) Otras investigaciones internacionales muestran que estos daños incrementan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16%  – por lo menos un dólar de cada siete dólares que se gastan en la atención de los pacientes internados-. Los costos de tratar las secuelas de estos eventos no han sido mayormente estudiados.  Hoy en día sabemos que los eventos adversos hacen perder dinero al sistema de salud, pero no sabemos dónde invertir el próximo peso para reducir esta carga.

Los indicadores de desempeño a utilizar deben ser basados en la evidencia, ampliamente aceptados, clínicamente relevantes y continuamente actualizados por médicos asistenciales.

Los médicos deben tener la posibilidad de revisar y corregir los datos de desempeño.

Los programas deben premiar la participación médica, incluyendo la utilización de HC electrónicas y herramientas informáticas de toma de decisiones.

Medicare está cambiando la forma en la que paga a los hospitales por los servicios prestados a personas que tienen Medicare. En lugar de pagar solo por la cantidad de servicios que un hospital presta, Medicare también paga a los hospitales por prestar servicios de alta calidad

Programa de reducción de rehospitalizaciones: a partir del 1 de octubre de 2012, la Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autoriza a Medicare a reducir los pagos a hospitales de cuidado crítico que tengan un exceso de rehospitalizaciones y reciban los pagos bajo el Sistema de pago para servicios de hospitalización de los CMS. El programa se centra en los pacientes que son rehospitalizados por determinadas afecciones y procedimientos de alto costo o volumen, principalmente, ataque cardíaco (AMI), insuficiencias cardíacas HF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reemplazo de cadera/rodilla (THA/TKA) e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)

El Programa de reducción de rehospitalizaciones a hospitales está diseñado para mejorar la calidad de la atención y las transiciones del cuidado de salud al incentivar la reducción de rehospitalizaciones a hospitales

Programa de compras basadas en la calidad de los hospitales (VBP, por sus siglas en inglés) – Ahora Medicare tiene información sobre cómo la calidad del cuidado que brinda un hospital influye en los pagos que este recibe de Medicare. El Programa de VBP de los hospitales, creado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, implementa un enfoque de pago por desempeño en el sistema de pago que constituye la porción más grande de gastos de Medicare, y afecta los pagos de hospitalizaciones en aproximadamente 3,000 hospitales de todo el país

Programa de Reducción de Afecciones Adquiridas en Hospitales (HAC) – La Ley del Cuidado de Salud de Bajo Precio autorizó a Medicare a reducir los pagos a los hospitales del apartado (d) que califiquen dentro del cuartil de peor desempeño (25%) entre los hospitales del apartado (d), en lo que respecta a afecciones adquiridas en hospitales (HAC). El cuartil de peor desempeño se identifica mediante el cálculo de una puntuación total de HAC, que se basa en el desempeño de los hospitales con respecto a medidas de calidad ajustadas según el riesgo. Los hospitales que tengan una puntuación total de HAC por encima del percentil 75 de la distribución de la puntuación total de HAC (es decir, el cuartil de peor desempeño) estarán sujetos a una reducción de sus pagos del 1 por ciento.

El Programa de Reducción de HAC se creó para motivar a los hospitales a mejorar la seguridad del paciente al disminuir la incidencia de afecciones adquiridas en hospitales y eventos adversos para la seguridad del paciente.

Pago por desempeño en el sistema de salud de Canadá:

La mayoría de los programas de P4P en Canadá están orientados a recompensar los actos médicos que proporcionan una mejor atención de los pacientes crónicos complejos. Existen una gran variedad de iniciativas de P4P matizadas que presentan incentivos financieros basados en medidas de calidad, calidad precio, seguridad de pacientes, productividad. Las iniciativas P4P requieren una evaluación cuidadosa, mediante un seguimiento cercano para evitar conductas oportunísticas y la creación de criterios sólidos, basados en evidencia para la evaluación e implementación. Los objetivos están centrados genéricamente en bajar los costos y mejorar la calidad. Son cambios que exigen transformaciones en los procesos. Aumentar la adherencia a las mejores prácticas, al respeto de las normas, la utilización racional de los medicamentos, evitar prolongación de las estancias. El cumplimiento de las guías clínicas mejoraría la calidad de la atención y los resultados. La observancia de estas no siempre es tan alta como se quiere desde la gerencia. Tampoco lo es la revisión de la evidencia para apoyar criterios de diagnóstico. No queda claro nunca, si esto es por falta de comunicación, tiempo, recursos, penalidades o educación. Incluir las P4P, como parte de la educación médica sería importante. Lo que es difícil diseñar es como se premia la atención de pacientes complejos en el sistema, el incentivo hay que colocarlo en los gestores de casos, y en la resolución rápida de los hospitales, para que no los internen, si los tienen que internar que la misma dure el menor tiempo posible. La dificultad para resolver esto es que estructuras asistenciales tenemos como alternativas. Las internaciones domiciliarias no son de buena calidad. Fácil ponerlas. Difícil interrumpirlas. No hay suficientes establecimientos de media estancia, con módulos cortos, que permitan hacer una transición rápida. Adiestrar e incentivar los cuidados familiares. Que muchas veces son mejores que todos los que le podemos dar.

Intenta proporcionar un incentivo financiero para la mejora de la calidad y la implementación de la práctica basada en la evidencia, al tiempo que evita las implicancias negativas de los esquemas de reembolso que vinculan el pago con el volumen y la complejidad, el sistema debe estar basado en recompensas y en penalizaciones.

Medidas utilizadas:

tiempo de espera ante la cirugía.

duración de la estancia de internación.

Costo de la prótesis prescripta.

complicaciones de la intervención.

tiempo de rehabilitación.

Complicaciones de la intervención.

Tiempo de rehabilitación.

Penalizaciones financieras para complicaciones evitables.

Las medidas de eficiencia deberían tener en cuenta los costos para producir un nivel específico de calidad y los resultados.

La prevención del tromboembolismo venoso es mediante la prescripción de heparina de bajo peso, movilización, etc., pero la utilización de heparina podría estar contraindicada por un sangrado reciente, y esto no podría ser penalizado. Entonces si una multa, pero no una penalización. O bien compartir los gastos. Porque sino puede evitarse tomar el riesgo con atender a pacientes con comorbilidades que predispongan a lo que de ocurrir no sería cubierto.

La investigación ha demostrado que el impacto de P4P es mixto. la mayoría de los estudios han encontrado un pequeño beneficio para dichos programas pero la calidad de la evidencia es heterogénea.

En conclusión, P4P puede proporcionar un incentivo financiero para mejorar la calidad de la atención y la rentabilidad de las instituciones de salud canadienses, pero también puede ser perjudicial para algunas subpoblaciones, al menos en algunas de sus formas utilizadas actualmente. La evidencia actualmente no es concluyente para los beneficios de P4P, aunque se puede argumentar que todavía hay potencial. En Medicina de Cuidados Críticos, este potencial aún no se ha evaluado y se han identificado numerosas preocupaciones. En general, la P4P podría implicar el riesgo de que el paciente pierda importancia desde lo integral ignorando las condiciones clínicas que requieren mayor atención y agravando las brechas de desempeño entre los médicos con un rendimiento alto y más bajo. En este momento, no parece haber suficiente evidencia para apoyar la implementación de P4P en Medicina de Cuidados Críticos pero si en rendimiento hospitalario y en la prevención de los gestores de casos.

Incentivos a los Case Manager.

En términos de calidad de atención en los pacientes con comorbilidades, Polipatologías se debe pasar más tiempo con los pacientes, para ello tener menos pacientes, más complejos, mejor remunerados. Los pacientes complejos tienen un requerimiento de más de doce consultas por año y dos internaciones. Un gestor de casos puede atender y seguir entre doscientos y trescientos pacientes en su consulta, con una dedicación de 6,30 horas diarias, 20 días al mes, incluyendo visitas en los hospitales, una vez en el día. Si disminuye una internación por año por paciente, de 12 días de estancia, es una inversión para el sistema de salud. Que tendría un punto de equilibrio en 50 internaciones menos por año en esa población. Esto mediante seguimiento domiciliario, disminución de la polimedicación, reducción de la duración de las internaciones. Mejor recepción de las Pautas de alarma.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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