Seguridad de pacientes I y II, complementarias y evolutivas.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad ISALUD. Cotitular de la diplomatura en seguridad de Pacientes y atención centrada en la persona.

Referencia del Trabajo de Amalberti R, Vincent C. Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual Saf 2020;29:60–3.

Abordar la seguridad de los pacientes en el ámbito hospitalario, no es la búsqueda del error cero, o el cero defecto o evento adverso, sino lograr reducir al máximo el riesgo por los procedimientos médicos. La seguridad de pacientes I y II son visiones complementarias y evolutivas en la gestión de las organizaciones de salud.

La asistencia sanitaria es mucho más exigente y compleja que a principios de la década de 2000. En muchos países, el abismo de calidad entre el estándar esperado y la atención brindada no se reducirá en el futuro previsible por el actual camino y porque la sobrecarga es inherente a la relación existente entre demanda y oferta, y entre oferta y organización. Por supuesto, necesitamos continuar innovando y mejorando el sistema. Sin embargo, esto en sí mismo no será suficiente para garantizar una atención segura. Paralelamente, necesitamos desarrollar e implementar estrategias preparadas para gestionar el riesgo en momentos en que no se pueden cumplir los estándares ordinarios y la seguridad de los pacientes se ve comprometida. Finalmente, al hacer estas propuestas, enfatizamos que no estamos aceptando la derrota o sugiriendo que cierto nivel de daño es inevitable. Argumentamos, en cambio, que el reconocimiento de los peligros de amenazas y el desarrollo de estrategias activas y prácticas de gestión de riesgos es el camino hacia una asistencia sanitaria más segura.

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica. Solo recientemente a la luz de datos objetivos, la Seguridad del Paciente ha comenzado a considerarse una cuestión primordial en la práctica sanitaria. Este artículo explora las definiciones, procesos y estrategias encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y errores de las personas, aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias.

La cultura de seguridad (CS): Es una Cultura no punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la seguridad, y por tanto, con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar

Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categorías.

  • 1.Competencia profesional o calidad científico-técnica.
  • 2.Efectividad.
  • 3.Eficiencia.
  • 4.Accesibilidad.
  • 5.Satisfacción.
  • 6.Adecuación.
  • 7.Atención centrada en el paciente.
  • 8.Seguridad del paciente.

Los equipos y las organizaciones tienen que adaptarse constantemente a los tiempos de mayor demanda. Los departamentos de emergencias, por ejemplo, se vuelven expertos en el manejo de tiempos de mayor actividad y pacientes muy enfermos. Sin embargo, las adaptaciones generalmente son improvisadas y varían ampliamente dependiendo de quién esté a cargo en ese momento. Por el contrario, para emergencias clínicas como la intubación fallida o el paro cardíaco, los médicos tienen muchas rutinas bien ensayadas y adaptables.

Debemos enfrentar el hecho de la práctica insegura y preguntar cómo se puede minimizar el riesgo en condiciones esencialmente peligrosas.

Debemos aceptar que nunca podremos eliminar todos los riesgos y peligros. No hay nada de malo en eliminar los riesgos cuando esto es factible, necesitamos equilibrar estas acciones preventivas con una cartera más amplia de estrategias de seguridad que estén explícitamente dirigidas a manejar amenazas y presiones dinámicas. 

Los defensores de la seguridad II definen la seguridad como la capacidad de tener éxito en diferentes condiciones, lo que implica un enfoque mucho más fuerte en la capacidad de las personas, los equipos y las organizaciones para adaptarse a una amenaza, peligros y un entorno laboral cambiante. Esta postura llama la atención sobre el ingenio y la adaptabilidad que los profesionales de las industrias de alto riesgo muestran en el proceso dinámico continuo que se necesita para mantener las operaciones ordinarias y aparentemente ‘estándar’. 

Propuestas: compromiso férreo de todos los niveles de gestión (incluido el gerencial) en organizaciones muy estresadas, minimizar el riesgo en situaciones de peligro y reconocer que no se puede eliminar completamente, enfocarse en los problemas esperados, aprender de la planificación y capacitación del mundo industrial (hasta de directivos, en negociación, gestión de conflictos e inviolabilidad de estándares), desarrollar una agenda investigadora con estudios descriptivos sobre situaciones de presión, evaluar estrategias adoptadas y su efecto en la seguridad en períodos de crisis y, una acción regulatoria para estas estrategias, con la aspiración de la mejora de la atención y gestión del riesgo desde un enfoque proactivo para evitar el daño, por delante de trabajar por la seguridad “absoluta”.

Amalberti y Vincent 1 preguntan “qué estrategias podríamos adoptar para proteger a los pacientes cuando los sistemas y organizaciones de salud están bajo estrés y simplemente no pueden proporcionar el estándar de atención al que aspiran”. Esta es claramente una pregunta crítica y muy atrasada, ya que muchas organizaciones de atención médica se encuentran en un estado de estrés casi constante debido a la alta carga de trabajo, la escasez de personal, los pacientes de alta complejidad, las nuevas tecnologías, los sistemas de pago fragmentados y conflictivos, la sobrerregulación y muchos otros cuestiones. Estos factores estresantes ponen a los gerentes de nivel medio y al personal de primera línea en situaciones en las que pueden comprometer sus estándares y no pueden proporcionar la atención de más alta calidad. Tales circunstancias pueden contribuir a la baja moral y al agotamiento.

Los autores brindan orientación para abordar esta tensión de brindar atención segura en momentos de estrés organizacional, incluidos los principios para manejar el riesgo en condiciones difíciles, ejemplos para manejar esta tensión en otras industrias de alto riesgo y una agenda de investigación y desarrollo para la atención médica. Los líderes en todos los niveles de las organizaciones de atención médica deben leer este artículo.

el objetivo de cero daños tiene consecuencias negativas no deseadas cuando lo promulgan los reguladores y los líderes de la organización que vinculan los incentivos para alcanzar el objetivo. Para un objetivo que es inalcanzable e inconmensurable, los incentivos externos son ineficaces.

como argumentan Amalberti y Vincent, 1 para mejorar la seguridad general y reducir el daño, debemos centrarnos en reducir el riesgo en lugar de eliminar el daño. Esta tensión entre centrarse en el riesgo versus el daño ha existido casi desde el comienzo del movimiento de seguridad del paciente, y señala dos enfoques diferentes para la seguridad del paciente que a veces se llaman seguridad I y seguridad II.

La Seguridad I postula que podemos identificar cadenas causales de eventos que conducen al daño, y prescribir intervenciones claras para prevenir el daño. 

Una organización de seguridad I se caracteriza por un claro seguimiento y tendencia de un conjunto explícito de eventos de seguridad, y medir el cumplimiento de los protocolos destinados a prevenir los eventos nocivos. Y debido a la creencia de que los daños se pueden prevenir mediante la implementación de cambios conocidos en los sistemas lineales, estas organizaciones pueden responsabilizar a los líderes y a los médicos de primera línea por la prevención de los daños y pueden proporcionar recompensas y castigos por su desempeño. Este enfoque ha dado como resultado avances en la seguridad al prevenir un conjunto limitado de daños prevenibles, pero es una visión demasiado simplificada y mecanicista de por qué ocurren los daños.

Las organizaciones también deben adoptar un enfoque de seguridad II que postule que la prestación de atención médica es extremadamente dinámica, compleja e impredecible. Además de tener un conjunto limitado de protocolos para prevenir algunos eventos, las organizaciones de seguridad II deberán equipar a los trabajadores de primera línea con las habilidades para identificar riesgos para la seguridad del paciente y adaptar sus entornos de trabajo para optimizar la seguridad. El enfoque de seguridad II se centra en los éxitos y la adaptación, además de examinar los fracasos. 

El énfasis de Safety II en reducir el riesgo sobre la seguridad absoluta, o cero daños, es necesario dada la inevitabilidad de los daños imprevistos e imprevistos. Incluso los daños imprevistos podrían prevenirse en una organización de seguridad II en la que los médicos y los gerentes están bien versados ​​en la reducción de riesgos, y no están demasiado preocupados, recompensados ​​o castigados por intentar alcanzar objetivos de cero daños.

Deberíamos tener claro qué tipos de daños pueden o no prevenirse y anticiparse, trabajar para eliminar aquellos en los que hay buena evidencia de prevención mediante la adopción de prácticas basadas en evidencia, mejorar la capacidad de todos los responsables de la seguridad para identificar riesgos, conducir un mejor riesgo análisis para anticipar y reducir daños no deseados, medir y celebrar las adaptaciones de rutina que evitan daños y recompensan el aprendizaje y la mejora organizacional.

Harm Z, Clapper C, Merlino J, et al. Zero harm: how to achieve patient and workforce safety in healthcare. New York, NY: McGraw Hill, 2019.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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