Seguridad II. Siguiendo a Hollnagel

De acuerdo a lo que enseña y transmite Fabían Vítolo 2019, es necesario modificar la visibilización de la seguridad de los pacientes y la estrategia de abordaje desde lo institucional, los jefes de servicios, los sistemas de salud, conceptualmente las fallas ocurren muchas veces haciendo lo de siempre, los procesos habituales, lo que siempre se hizo bien, entonces que falla, allí estará el desafío para mejorar los sistemas de ejecución de los procesos, ya que la realidad no es una cuestión lineal de relaciones causa efecto estudiadas mediante una espina de pescado o un AMFE, sino siguiendo las redes de los procesos internos, como si fueran redes neuronales que en un momento no hacen sinapsis. Entendiendo que los problemas se originan por acciones sincrónicas simples, sino a través de las circunvoluciones de la complejidad. Asi interpretaremos correctamente los fallos, y para corregirlos hay que poner acento en como se hacen bien las cosas más de como se hicieron mal. Esto no excluye la seguridad I sino es un paso adelante. Entonces es necesario colocar quienes estén atentos a los procesos y si acontece algo que puede alterar el curso de la acción corregirlo, para evitar que se pierda la orientación, la linealidad del proceso, la generación de valor, la logística en pull, trabajar con calidad desde el comienzo y orientar las acciones de acuerdo a lo que necesita el paciente, sin intentar nunca solucionar todo, lo que sea posible, porque a veces correcciones optimistas del procesos patogénico, nos puede hacer quedar sin paciente, preferible aplicar una acción y esperar como el organismo responde y asi con pasos sucesivos. Preferible si es necesario hacer las cosas en dos tiempos que en uno solo. Entender la complejidad hace que las organizaciones más seguras sean las que tienen un comportamiento más resiliente. Anticiparse, aprender, monitorear, responder.

La seguridad II se logra entonces mediante supervisión en los procesos, respetando las guías clínicas, poniendo a las personas en cantidad y con competencia adecuada, en el lugar adecuado, si algo esta ocurriendo como no se espera, se debe corregir, evitar que ocurra el daño, el paciente no llega correctamente preparado al quirófano, alguien lo supervisa y evita continuar con el proceso, se hace lo que corresponde y se reinicia el proceso. Si un Bundle se incumple en una de las partes, inmediatamente se hace lo que corresponde, evitar que la gente cansada, saturada, siga trabajando.

Instrumentando alarmas, aviso a prueba de errores, tarjetas Kanban, preparando los lugares de preparación de medicación en forma adecuada, mediante la metodología de 5s, sacando lo que no es necesario, ni se va a utilizar, clasificando la medicación, comprobando que es lo prescripto, ordenar el procedimiento y los materiales, limpiar el área donde se va a trabajar, estandarizar la tarea, repasando lo que se tiene que hacer y finalmente hacerlo con la misma disciplina siempre. Otro elemento de esta disciplina es el Gemba operativo, ver desde donde se diseña el lugar o el punto de mira, toda la ejecución operativa, esto lleva a corregir posturas, peligros para los pacientes.  Ordenar la logística justo a tiempo y para que se impulse la producción.

La ingeniería de resiliencia reconoce que el mundo se ha vuelto más complejo y que las explicaciones de los resultados no deseados del rendimiento del sistema, por lo tanto, ya no pueden limitarse a una comprensión de las relaciones causa-efecto descritas por los modelos lineales.

Seguridad-I Para la mayoría de las personas la seguridad significa la ausencia de resultados no deseados, tales como incidentes o accidentes. Debido a que el término “seguridad” es utilizado y reconocido por casi todo el mundo, damos por sentado que otros lo entienden de la misma manera que nosotros y, por lo tanto, rara vez nos molestamos en definirlo con mayor precisión.

Los ajustes de rendimiento y la variabilidad del rendimiento son normales y necesarios, y son la razón de resultados aceptables e inaceptables. Tratar de lograr la seguridad limitando la variabilidad del rendimiento afectará inevitablemente la capacidad de lograr los resultados deseados y, por lo tanto, también será contraproducente. Por ejemplo, estandarizar los enfoques insistiendo en que una directriz clínica sobre una queja médica común como dolor de cabeza o asma—las cincuenta o más páginas de ellas— debe leerse servilmente y todo en ellas debe adoptarse en cada ocasión cuando un paciente con eso condición presenta en el Departamento de Emergencias, no sólo es imposible, pero no deja casi ningún tiempo para que se brinde la atención real.

Centrarse en la falta de seguridad no nos muestra qué dirección tomar para mejorar la seguridad. La solución a esto es sorprendentemente simple: en lugar de sólo mirar los pocos casos en los que las cosas van mal, debemos mirar los muchos casos en los que las cosas van bien y tratar de entender cómo sucede eso. Debemos reconocer que las cosas van bien porque los médicos son capaces de ajustar su trabajo a las condiciones en lugar de porque trabajan como se imagina. La ingeniería de resiliencia reconoce que los resultados aceptables y los resultados adversos tienen una base común, a saber, los ajustes diarios de rendimiento Las cosas que van bien y las cosas que van mal suceden de la misma manera

La razón por la que las personas, sin embargo, son capaces de trabajar eficazmente es que ajustan continuamente su trabajo a las condiciones actuales, incluyendo lo que otros hacen o es probable que hagan. A medida que los sistemas de atención de la salud continúan expandiéndose tanto vertical como horizontalmente y a medida que su incapacidad sigue creciendo, estos ajustes se vuelven cada vez más importantes para un rendimiento efectivo y, por lo tanto, representan un desafío y una oportunidad para gestión de la seguridad. De acuerdo con este punto de vista, debemos evitar tratar los errores como eventos individuales únicos, y más bien verlos como una expresión de la variabilidad diaria del rendimiento.

Los resultados adversos se deben más a menudo a combinaciones de variabilidad del rendimiento conocida que generalmente se considera irrelevante para la seguridad, que a fallos distintos y mal funcionamiento

El trabajo clínico es enormemente complejo, y requiere altos niveles de discreción y juicio profesional para adaptar la atención adecuada a las circunstancias de los pacientes con múltiples morbilidades

Las funciones del sistema no son bimodales, se separan en “funcionamiento” o “mal funcionamiento”, pero (el rendimiento diario es y debe ser flexible y variable.  Los resultados surgen de la variabilidad del rendimiento humano, que es la fuente de los resultados aceptables y adversos.  Mientras que algunos resultados adversos se pueden atribuir a fallas y mal funcionamiento, otros ( se entienden mejor como el resultado de la variabilidad de rendimiento acoplado. Como consecuencia de esto, la definición de seguridad debe cambiarse de “evitar que algo salga mal” a “asegurar que todo salga bien”.

Safety-II es la capacidad del sistema para funcionar según sea necesario en condiciones variables, de modo que el número de resultados previstos y aceptables (en otras palabras, actividades cotidianas) sea lo más alto posible.

Por lo tanto, la base para la gestión de la seguridad debe ser la comprensión de por qué las cosas van bien, lo que significa una comprensión de las actividades cotidianas.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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