¿Existen los umbrales costo efectividad reales en las tecnologías sanitarias?

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Los actores sectoriales del área de la salud y los ciudadanos en general ven con esperanza los cambios de rango ministerial y de nombres, antecedentes, conocimientos y capacidad de decisión. La profesionalidad. Los anteriores períodos exitosos. La jerarquía de los integrantes de las áreas de salud genera presencia y esperanza. Ahora son momentos para trabajar en equipo y de aportar, más que retirar. De dar, más que pedir. De escuchar, pensar y actuar. Están dadas las condiciones para superar el inmovilismo de la queja, de la orfandad y de la culpa ajena.

El endeudamiento sectorial agobia, la postergación salarial afecta al factor humano, los bajos aranceles en algunas prácticas indispensables, exacerban la aversión al riesgo, porque no hay más respaldo a los financiamientos vía endeudamiento, no hay más meses para endeudarse, llego la hora de pagar por lo que se compra, el pasivo fue diluido a la mitad por la inflación. Los reclamos postergados puestos sobre la mesa resultan extemporáneos, frente a la postergación en la pobreza del 34,3-40% de la población. Disminución del empleo formal. Tolerancias de ajustes que no hubieran sido aceptados y generado una convulsión o estallido social, como ocurrió en los países vecinos, pero contenidos por la “política”. Dificultades en el acceso a los medicamentos por el alto costo, que produce una caída en las ventas. Porque no hubo tiempo para realizar un diagnóstico. De Tener y validar un plan de mediano plazo. Porque solo hay tiempo para sostener derechos, que no es poco, pero tampoco se puede agregar, ni pagar de más.

El análisis coste-efectividad sigue siendo el método de referencia para maximizar los resultados en salud de la sociedad, con los escasos recursos disponibles. Su uso requiere del establecimiento de umbrales implícitos o explícitos. Los métodos más usados para establecer el umbral son la valoración contingente (perspectiva de la demanda) y los límites derivados del coste de oportunidad (perspectiva de la oferta). También está extendido el límite arbitrario de eficiencia en países como UK, Canadá o Suecia, o por parte de la OMS (entre una y tres veces el PIB per cápita del país).

El análisis coste-efectividad sigue siendo el método de referencia para maximizar los resultados en salud de la sociedad, con los escasos recursos disponibles. Su uso requiere del establecimiento de umbrales implícitos o explícitos. Los métodos más usados para establecer el umbral son la valoración contingente (perspectiva de la demanda) y los límites derivados del coste de oportunidad (perspectiva de la oferta). También está extendido el límite arbitrario de eficiencia en países como UK, Canadá o Suecia, o por parte de la OMS (entre una y tres veces el PIB per cápita del país).

En Argentina, parece razonable usar como punto de partida unos valores de entre 15.000 y 45.000 dolares por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado, como umbrales flexibles y dinámicos.

Entre ambos valores, deberían considerarse otros criterios, como la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, la asequibilidad, el impacto presupuestario o la equidad, entre otros factores, todos ellos claramente explicitados.

No parece posible llegar a un consenso sobre el método idóneo para determinar el valor del umbral perfecto de eficiencia.

El debate no debería centrarse en determinar el umbral exacto, sino en saber si nuestro sistema está dispuesto a implantar un modelo de financiación basado en el valor, que contribuya a mejorar la previsibilidad, consistencia y transparencia.

En Argentina, No tenemos en las condiciones actuales poder de fuego para resistir la invasión de nuevas tecnologías, poder pasarlas por una evaluación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitaria que no existe, pero pedimos por aclamación y que las apruebe como tecnología tuteladas. No figura en la Constitución nacional que la asignación de los recursos públicos debe ser equitativa y responde a los criterios de eficiencia y economía. No tenemos una ley de medicamento que diga cuanto y porque deben costar los medicamentos y si existe una recomendación de financiación selectiva, ligada a los conceptos de efectividad y eficiencia. No existe nada que diga que debamos a realizar un proceso de evaluación económica de las intervenciones sanitarias. Ni que exista aplicación del criterio de eficiencia pretende contribuir a mejorar la consistencia, la transparencia y la predictibilidad de las decisiones.

En la literatura científica se encuentran dos métodos para establecer empíricamente un umbral de coste-efectividad incremental[i]:

1) establecer límites obtenidos mediante la metodología de valoración contingente, habitualmente mediante la disposición a pagar por una mejora de la salud (perspectiva de la demanda); y

2) establecer límites derivados del concepto de coste de oportunidad derivado a su vez de la desinversión requerida en la tecnología menos coste-efectiva de las financiadas para adoptar una nueva tecnología, con un presupuesto dado (perspectiva de la oferta).

Un enfoque más extendido, pero sin una fundamentación teórica, consiste en establecer un límite de eficiencia «arbitrario». Así pueden calificarse los valores umbrales de Canadá, Suecia, Holanda, el clásico umbral de 50.000 dólares por AVAC de los Estados Unidos e incluso el doble umbral del Reino Unido, aunque los valores utilizados en este último país se explicitaron como respuesta a los análisis externos y las interpretaciones que se realizaron tras analizar las decisiones del National Institute for Health and Care Excellence durante los años previos[i]

Que debe primar frente al paciente la ley del rescate, la judicialización, la solidaridad de la justicia social o el criterio científico de la efectividad sin importar el costo.

No son momentos políticos para limitar derechos, pero si apropiabilidad y pertinencia de las indicaciones.

La estrategia de pagar en función de los resultados obtenidos requiere definir el concepto de «valor». Aunque se han propuesto distintos métodos para medir el valor de una intervención sanitaria, el coste-efectividad continúa siendo el método de referencia para maximizar la salud de la población con los recursos disponibles.

La utilización del coste-efectividad requiere el establecimiento de umbrales implícitos o explícitos que sirvan como referencia sobre lo que es o no es eficiente.

Los umbrales seleccionados deberían ser flexibles y dinámicos. Estos valores deben servir de ayuda y orientación para la toma de decisiones sobre lo que constituye un valor razonable para el sistema, y no tienen que ser interpretados como cifras determinantes de tales decisiones. Además, deberían actualizarse periódicamente según los presupuestos sanitarios y las preferencias sociales, entre otros factores.

No parece posible llegar a un consenso sobre cuál es el método idóneo para determinar el valor del umbral «perfecto». Existen distintas aproximaciones, que emplean métodos diferentes y que dan lugar a un amplio rango de variación en los valores estimados.

En Argentina, la costo efectividad podría oscilar entre 15.000 y 45.000 por AVAC, muy lejos de los precios y determinaciones que hasta el momento se están imponiendo. Afectando la sustentabilidad del sistema de salud.

Reflexiones finales.

Tendríamos con transparencia y voluntad política decir si vamos a responder solo a los intereses del complejo industrial médico por omisión o intentaremos construir equidad, logrando precios de compra razonablemente negociados y sustentablemente presupuestados y planificados. Que la prescripción sea en los casos que estén demostrada su efectividad, que es una gran parte del ahorro. Por último, usarlo el tiempo que se necesite. Que las decisiones de la evaluación tengan peso referencial en la justicia, se tome como referencias también dictámenes comparados.

En la actualidad, con la coyuntura revisar qué se considera una tecnología sanitaria eficiente en la actualidad está justificado más que nunca, ante la experiencia internacional acumulada, el creciente interés por pagar en función de los resultados obtenidos, y la necesidad de compatibilizar innovación y sostenibilidad. En establecer nuevas formas de pago, y contratos de riesgo compartido o pagar por el desempeño.

Para ello, antes que nada, es necesario averiguar si la sociedad prefiere un modelo de financiación en base al valor, que debería servir no sólo para invertir, sino también para desinvertir. Después, se debe alcanzar un consenso político-social sobre la disponibilidad social a pagar por un AVAC adicional.

 Para que todo esto sea posible, hace falta avanzar en gobernanza y rendición de cuentas, con voluntad política, liderazgo, coordinación, incentivos adecuados y transparencia

o son meras disquisiciones en una sociedad de poetas muertos. [i]


[i] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gac Sanit. 2019. pii: S0213-9111(19)30175-X.


[i] L. Vallejo-Torres, B. García-Lorenzo, I. Castilla, et al. On the estimation of the cost-effectiveness threshold: why, what and how?. Value Health., 19 (2016), pp. 558-566


[i] W. Brower, P. van Baal, J. van Exel, et al. When is too expensive? Cost-effectiveness thresholds and health care decision-making. Eur J Health Econ., 20 (2019), pp. 175-180 http://dx.doi.org/10.1007/s10198-018-1000-4

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: