2 parte.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD
Recuperar los incentivos, la vocación y la pasión de los recursos humanos que están desmotivados y van a los hospitales por su jubilación, cumplir unas pocas horas e ir a la cafetería. Que permanecen pocas horas en el hospital público, donde las decisiones más trascendentales terminan tomándolas los jefes de servicio o los de residentes del último año. Los médicos de planta de las organizaciones no cumplen con su función de decisores, de orientar el procedimiento médico. Haciendo que los hospitales funcionen tomando decisiones veinte horas a la semana, cuando como mínimo tendríamos que llevarlo a 48 hs presencia turnada de los decisores, en cada uno de los centros de responsabilidad o de costos, de forma tal que se asegure la presencia de ocho horas de lunes a viernes y cuatro horas los sábados y los domingos. Que estos días también cuenten para dar de alta a los pacientes y no siempre esperar el lunes.La estancia media ha demostrado una buena correlación con el consumo de recursos, pero según Peiró y colaboradores, no es un indicador válido de la estancia clínicamente necesaria para cada paciente y su grupo relacionado de diagnóstico. [i]
El crecimiento tecnológico no debe hacer perder la personalización de la atención, como medicina centrada en la persona, en el diagnóstico de precisión, en la prevención, en ser tratados por equipos multisciplinarias de salud, en cada servicio y como proveedores de esta, también una medicina de base poblacional, que tenga en cuenta que cuando se trata a una persona del colectivo que se trate se está tratando al resto de la población.
Mejores hospitales públicos con personal, organizados profesionalmente con procesos, permiten aumentar la equidad, que influyen en la expectativa de vida. Porque muchas de las cosas graves de este último tiempo son por las desigualdades en los tratamientos, por faltas de recursos en el sector público. Disminuir las desigualdades en la atención, las ineficiencias, las inequidades, los pacientes deben estar bajo un programa, se deben disminuir las esperas, incorporando el concepto que el tiempo es dinero en la salud, no es simplemente un paciente deba esperar como un paciente, sino lo problemático es cuando esperara por problemas en la organización: operaciones, triage de guardia, ingreso a la guardia, ingreso a los quirófanos.
El conocimiento de la importancia de los determinantes sociales y como mejorando las condiciones de vida de una persona mejorarán las condiciones de salud y su grupo familiar. que no dependa más la sobrevida de las personas del código postal, del lugar donde vive y las condiciones del medio ambiente. Mejorar las conductas saludables de nuestros pacientes, los hábitos de vida. Como poder mitigar la desigualdad con procreación responsable, acceso a medicación gratuita y a un examen periodo de salud, integral odontológica, oftalmológica y mental, para poder estratificar los riesgos profesionales y actuar en consecuencia con las necesidades de la demanda.
Se deberá invertir en el sistema de salud especialmente en el público, en una oferta de servicios confiable y desinvertir en lo que no sirva, redireccionar recursos, reasignar los gastos, ahorrar, ser responsables en la prescripción, de antibióticos, analgésicos, oncológicos, soluciones de hidratación, alimentación parenteral uso de dispositivos, prótesis, marcapasos, etc., en prescribir sabiamente.
Entonces los médicos no deberán generar demanda inducida. Se deberían modificar los contratos, no dar expectativas más allá de las necesarias.
El hospital no puede mejorar aisladamente sino mejora el contexto. Si no le enseñamos a las personas que lo usarán, de los cinco colectivos que intervienen que es de ellos, que los deben cuidar. La gestión solo puede mejorar la escasez de recursos en líneas generales hasta un quince por ciento del gasto en salud. Esto se deduce y se infiere en que la producción sanitaria tiene un gasto de ineficiencia de 30%, una mejor gestión, dicen algunos autores puede mejorar el 50% de ese gasto incorrecto. De ello resulta que lo que se le puede pedir a la gestión es un 15%, que no es poco, pero puede ser insuficiente. Entonces se tendrán que adicionar las restricciones a la canasta de prestaciones. Políticas de copagos, amplitud en las prestaciones cubiertas. En el marco desnaturalizado que la gente por la atención de salud en Argentina tiene la intención de que le salga gratis. Pero la realidad es que siempre alguien paga o asigna recursos
Que este hospital moderno debe tener mantenimiento desde la hora cero, porque al ser tan tecnológico hay cosas que debe funcionar. No se podrá caer el internet, los datos tienen que esta disponibles y todos los días. Los datos tienen que almacenarse. Los datos tienen que buscar al paciente. Los servicios proveedores tienen que suministrarlos completos y lo más rápidamente posibles.
La importancia trascendental de la organización como empresa de servicios, pública, financiación privada con servicio público, social sin fines de lucro. Organizada por procesos, en equipos, con metodología lean, eliminando los desperdicios en los procesos, haciendo lo que corresponde, lo que genera valor.
Que es lo que genera valor: lo que mejora la calidad de vida de los pacientes y lo que da equidad. La reducción del costo de los inputs, hacer economía en los factores de producción.
Reducción en los costos de los episodios: seguridad-calidad-disminución de la variabilidad. Disminución de los costos de la enfermedad, mediante el disease management, colocándose en la historia natural de la enfermedad.
Reduciendo el costo del caso, del paciente y también y fundamentalmente el gasto de bolsillo para el paciente. Pero por sobre todo hay dos cosas que dan valor la personalización de la atención y los modelos de continuidad en los cuidados. Dentro de estos, organizativamente los cuidados progresivos. El problema, que ciertamente muchas veces las familias quieren que los modelos de continuidad los reemplacen en los cuidados.
El propósito de este documento no es anticipar el futuro, sino trazar el camino para conducirnos a generar empresas hospitalarias eficientes, integrales, integradas, seguras, legitimadas en el desempeño. Será una orientación clara desde los procesos, del avance en lo arquitectónico segura, flexible, ecológica, que emplee energías alternativas, cuide el agua, los suministros, en interpretar la demanda de los pacientes, procesos innovativos, tecnologías costo efectivas, financiamiento, gobierno institucional, y en formar recursos humanos para ese hospital del futuro.
Por ello que esta revisión no será un ejercicio inútil, sino una forma de anticiparse a los acontecimientos y, en la práctica, nos permite ir junto a ellos en su avance y no, como es habitual, muy por detrás de los mismos.
Como se mejorará la eficiencia, disminuyendo la variabilidad, la ineficiencia, el deterioro en el desempeño, conteniendo el aumento en el gasto de medicamentos, en acortamiento de la estancia hospitalaria. Animándonos como académicos, como gestores a debatir sobre el futuro institucional del hospital, esto no puede demorar mucho más tiempo si deseamos una mejor institucionalización hospitalaria.[ii]
La asistencia sanitaria se debería ir transformando de una atención en volumen, en cantidad sin seguimiento o continuidad, impulsado por la demanda y organizado en torno a los médicos, en otra, de atención basada en la generación de valor[iii], como objetivo primordial que impulsa grandes cambios en el sistema de salud, de la población, su cronicidad, el aumento del costo de los tratamientos, y en los hospitales que los integran y se desarrollarán en el futuro.
Los nuevos hospitales de alta complejidad, de referencia, estarán incluidos en la sociedad del conocimiento y de la innovación[1], en una población, donde la mayoría de las afecciones serán crónicas y se ocuparán de atender exacerbaciones agudas de las mismas, con mayor capacidad de respuesta, con tratamientos dirigidos y mínimamente invasivos, en un modelo prestacional de curar y cuidar, integral e integrado, de diagnóstico precoz, personalización de tratamientos, de mejorar la accesibilidad, perfeccionar la calidad, la apropiabilidad y la continuidad de la asistencia. [iv]
Las necesidades de la sociedad en su conjunto, y no sólo las penurias económicas, sino de empleo formal, vivienda, entorno saludable, gradiente social aumentado, violencia urbana, etc., son las que definen las necesidades, y los males de la sociedad son los que aumentan la demanda a los hospitales afectando el gap presupuestario público.[v] [vi]
La atención de los pacientes, la organización, el desarrollo profesional, la gestión del conocimiento, de la información para las decisiones asistenciales, la investigación para el progreso de la medicina, son interdependientes, que conviven en un entorno con autoajustes múltiples, sistemas disimiles, altos niveles de seguridad y calidad, que acoten la probabilidad del error humano. Funcionando fuera del equilibrio y la estabilidad[vii]. Es la medicina de la era Neovesaliana, de las 4 P + P + P: predictiva o genómica; personalizada, centrada en la persona; de precisión en la ciencia; prevención vacuna y factores de riesgo; participativa por equipos multidisciplinarios y poblacional.
Serán establecimientos abiertos, a su entorno, a los nuevos conocimientos, a la innovación, resistentes a la presión del complejo industrial médico, debiendo reemplazar la mirada actual por otra de un modelo prestacional de continuidad de atención, por la transformación demográfica, epidemiológica, política, económica, social, de gran innovación, predictibilidad, personalización y exigencia del respeto por los derechos de las personas.[viii] [ix] [x] [xi]
Estarán insertos en un mundo diferente, en un sector sanitario innovador, mediante un triple desafío: cambio en los valores de la sociedad, disminución de los recursos destinados a la salud, e incremento de las necesidades sanitarias. Por todo ello, un camino más racional es el de la excelencia, la calidad y la seguridad del paciente.[xii] [xiii]
La evolución de la medicina implica una transformación de los paradigmas aceptados de algunas enfermedades, con un incremento y haciendo foco en la predicción, prevención, medicina personalizada y la mejora de la experiencia como paciente y de su familia.[xiv] [xv]
La persona será el eje sobre el que deben girar los cambios en el sistema sanitario que debe superar la separación existente entre los niveles de atención, entre los gestores y los responsables asistenciales, entre los médicos y los enfermeros. Son fisuras institucionales que deben cerrarse. La integración de la asistencia permitirá una gestión del proceso asistencial horizontal, mayor continuidad, coherencia, apropiabilidad en el cuidado, disminuyendo duplicidades e ineficiencias. Facilitará la colaboración, cooperación y complementación entre profesionales, el trabajo en equipo, el consenso de las guías de práctica clínica, la concentración de la información clínica cerca del paciente. El trabajo deberá organizarse en torno a procesos o flujos de trabajo, los procesos se determinarán con la función de responder a las necesidades de los usuarios. El trabajo de las personas debe organizarse en función y en torno a varios procesos. Los profesionales deberán realizar varias tareas, adaptación de trabajo en equipo.
La integración de la asistencia planteará desafíos impostergables, entre lo planificado y lo asistencial, en la efectividad de lo que se usa, en la pertinencia, apropiabilidad e incrementalidad de la innovación, de las competencias instaladas, de la sustentabilidad del sistema. Disyuntivas que encontrarán obstáculos, resistencias al cambio, sostenimiento de los privilegios, detractores de la innovación, de la tecnología, de la información y la medición del desempeño, que plantearán cuestiones dilemáticas, sobre lo que es mejor, o posible en el ámbito de las realidades locales, la inequidad y la falta de recursos. Los pacientes son malos compradores de servicios de salud, cuanto menos, son ineficientes, no saben que necesitan, entonces ante la duda van al hospital, porque, aunque esperen serán atendidos. Por lo tanto, la atención primaria ampliada, los hospitales de proximidad pequeños de alta resolución, sus áreas de emergencia como unidades de pronto- socorro, serán los que compren productos en las instituciones de internación, conteniendo la demanda de baja complejidad que deberá atenderse en otros niveles, donde será usuario preferencial. Un cambio de orientación y predilección en la atención. Para ello, la atención primaria debe aumentar la capacidad resolutiva, en pruebas diagnósticas, a especialistas, a turnos preferenciales en las prestaciones hospitalarias. Debería tener: derivación a la atención especializada, solicitud de turnos diagnóstico, transporte programado, acceso a tratamientos farmacológicos para enfermedades crónicas. La atención primaria deberá estar muy conectada con los hospitales y formas redes de cuidados progresivos.
Constituyendo incentivos para la transformación del modelo de atención, con organización e inversiones adecuadas por cuidado progresivo. Esa atención primaria resolutiva debe asumir el control de los pacientes con cuidado paliativo, anticoagulados, de la cronicidad, de la rehabilitación ambulatoria, terapéutica del dolor, suplementos nutricionales para niños y la gestión de las listas de espera.
Los hospitales, como siempre ocurrió, no podrán atender todo, aunque lo crea la gente, relacionando alta complejidad, con el componente mágico de la tecnología, proponga certeza diagnóstica y del tratamiento, suponiendo erróneamente que con la precisión pase por el equipamiento y no por la inteligencia de los equipos asistenciales de los nuevos hospitales.
Los hospitales del futuro serán empresas sociales complejas del conocimiento donde se aplicará la tecnología centrada en los usuarios, comprometidos con la comunidad, con la población, abiertas de servicios de salud, integradas e integradas, un hub en el sistema asistencial, que deberá analizar su contexto: político, social, económico, demográfico, tecnológico, legal, y ambiental.
Sus directivos deberán conocer a la población. La carga de enfermedad de la población. También el Mercado de salud y las características demográficas de los habitantes, conocer el lugar en el cual está inserto.
Que necesitará evaluar y disminuir el impacto que generará en ese entorno, organizaciones que son mano de obra intensiva, donde personal cumpliendo horarios entrada y salida, familiares que acompañan a los pacientes, internaciones breves, personas que vengan de lugares distantes, una empresa que circulen por cada paciente internado o ambulatorio, diez – doce personas, equipo de salud, familiares, profesionales en formación y los pacientes. Automóviles, residuos patogénicos, peligrosos, tóxicos, consumo de energía, ruidos, sirenas, estacionamiento, nuevos comercios, líneas de transporte público.
Los hospitales son, aunque no lo reconozcan son empresas del conocimiento, que ante la demanda de los pacientes que concurren al mismo, o que son referenciados por otros niveles de atención, para que sus síntomas se conviertan en necesidad y encuentren una cura o contención. Esa cura se debe lograr a través de un saber hacer técnico, personalizado y humanitario, que intercambia información, de los equipos de salud, de las áreas clínicas, de los niveles de cuidado, de los servicios de imágenes, laboratorio o los departamentos, con los pacientes, las familias, la comunidad, y los financiadores.
Empresas del conocimiento que intercambian prestaciones o servicios profesionales como bienes de confianza, que previamente fueron merituados y tutelados por la sociedad. Esos bienes de confianza se logran intercambiar con imagen institucional, corporativa, con un correcto relacionamiento con los pacientes, con calidad, con capacitación, financiamiento, espacios, procesos, y seguridad. Bienes que el paciente recibirá, se llevará y tal vez no mejoren su estado de salud inmediatamente, sino que deban esperar, superar experiencias o instancias que le generen dolor, hasta sufrimiento, pero que sabrá qué es lo mejor para él, pensado en efectividad, pertinencia y apropiabilidad. El hospital será el mejor ejemplo de una empresa basada en el conocimiento.
[1] Innovación: cualquier combinación de actividades o tecnologías que rompan el equilibrio de los rendimientos existentes en la consecución de un resultado, de manera que se expanda el campo de lo posible.
Innovar, es incorporar cosas nuevas para mejorar el funcionamiento, estta innovación puede generar una cuestión disruptive o de mejora continua. Luego estas mejroas podrán ser costo efectivas o no, y dentro de las costo efectivas, cuales hay diferentes que puedan generar una costo efectividad incremental.
[i] Peiró S.
[ii] Ramió Matas C. la administración pública del futuro: la administración “2050” 2017.
[iii] Porter M. A Strategy for Health Care Reform-Toward a value-based System New Eng J Med 2009. 361. 109-112
[iv] Elshaug AG. Rosenthal M B. Lavis JN. Brownlee Sh Schmidt. Nagpal S. Littlejohns P. Srivastava D. Tunis S. Saini V. levers for addressing medical underuse and overuse: achivign high value health care. Lancet. 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7
[v] Nordin P. Kork AA. Koskela I. Value – based healthcare measurement as a context for organizational learning: adding a strategic edge to asses health outcome?. Leathership in Health services. 2017 january.
[vi] Nilsson K. Baathe F. Erichsen Andersson A. Wilstrom E Sandoff M. Experiences from implementing value based healthcare at a Swedish University Hospital- a longitudinal interview study. 2017.17169-179
[vii] Porter M. Value Based Health Care Delivery: Strategy for health Care Leaders. 2015. http://www.healthforum-edu.com/summit/PDF/2015/SUM15michaelporter.pdf
[viii] Blumenthal D. Chernof B. Fulmer T. Lumkin J. Selberg J. Caring for High-Need, High Cost Patients An Urgent Priority. New Eng J Med 2016. 909-911.
[ix] Sturmberg JP, O’Halloran DM, Martin CM. Understanding health system reform—a complex adaptivesystems perspective. J EvalClinPract. 2012; 18(1):202–208.
[x] Lipsitz LA. Understanding Health Care as a Complex System: The foundation for unintended Consequences. JAMA. 2012. 308.3.243-244
[xi] Kannampallil TG. Schauer GF. Cohen T. Patel VL. Considering complexity in health care system. Journal of Biomedical Informatics. 2011.44.943-947.
[xii] Hollnagel E, Wears R.L and Braithwaite J. “From Safety-I to Safety-II: A White Paper.” The Resilient Health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark; University of Florida, USA, an Macquirie University, Australia. (2015)
[xiii] Porter ME, Teisberg EO. Redefining competition in health care. Harv Bus Rev. 2004; 82:64–76. 136http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15202288.
[xiv] Ribera J. Antoja G. Rosenmöller M. Borrás P. Hospital of the Future. A New Role for Leading Hospitals in Europe. 2016.
[xv] Díaz CA. Programa de atención centrada en el usuario. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. 2015
Gestión y Economía de la Salud 