Autor: Carlos Alberto Díaz. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Universidad ISALUD
PRIMER PARTE DE DOS
Introducción:
¿Cómo o qué es un Hospital hoy? Es una organización centralizada, la mayoría de las veces con una estructura jerárquica piramidal, que brinda servicios de atención médica (consulta ambulatoria, tratamiento – internación, cirugía-), de diagnóstico (Imágenes, laboratorios), de investigación y formación de profesionales y técnicos y que requiere de una compleja organización de servicios auxiliares para brindar esos servicios (Abastecimiento, administración, hotelería, etc.).
Los desafíos y las oportunidades que afrontan en la actualidad los hospitales no tienen precedentes, estos tienen origen en: el cambio de la característica de los pacientes, los avances en las tecnologías sanitarias y de la información, la expectativa que tienen los profesionales de la salud y la sociedad, la transición demoepidemiológica. Se desarrollan retos profundos y complejos, que no tienen antecedentes en la administración hospitalaria. Al tiempo que se modifican procesos de atención, de transferencia de conocimientos, de utilización de recursos, de técnicas quirúrgicas o duración de las estancias medias, que son mejor aprovechadas y cuidadas, como parte importante de la innovación se modifican los procesos de atención programada. En la actualidad nos encontramos utilizando un sistema de atención construido a mediados del siglo veinte para tecnologías del siglo XXI. A pesar del tremendo progreso en los sistemas de diagnóstico y tratamiento, de innovaciones quirúrgicas, la prestación de la atención es fundamentalmente para los pacientes agudos, episódica y fragmentada, donde no hay un sistema de continuidad de atención. Esto les trae a los que integran los servicios hospitalarios incertidumbres sobre lo que habrá luego de la atención del hospital, a la continuidad de la atención y también desconfianza en cuanto a la atención post-hospitalaria, entonces la tendencia es a prolongar las estancias. Los servicios de atención en emergencia con ambulancias en domicilio en general son servicios no acreditados y que tienen en su dotación médicos de baja calificación profesional, Por ello, repiten todos los estudios que ya traen los pacientes.
El hospital de las próximas décadas, como en los sistemas de salud, estará o se verá inmerso en una transición constante, tanto para los médicos, las enfermeras, los pacientes, los financiadores, los que fijan el presupuesto, las inversiones y la estructura arquitectónica. La tecnología, será expresada en digitalización de datos e historia clinica informatizada, dispositivos para controlar a los pacientes, wereables, el monitoreo no invasivo, los dispositivos implantables, la telemetría dentro y fuera de la institución, la telemedicina, robótica, en cirugía, mezclas de oncológicos, logística, los tratamientos personalizados, la farmacogenómica, tecnologías de red, sistemas de comunicación digital, sistemas de información inteligente, totalmente integrados. Sensores biológicos implantables en los pacientes. Las biopsias líquidas, los diagnósticos de precisión, prescribir sabiamente, llevar todos los procesos a formas esbeltas, quirófanos híbridos, los espacios para los pacientes, la preparación de los nuevos modelos asistenciales y las nuevas competencias para los profesionales, sus nuevas destrezas. Energías renovables. Espacios de liberación de los pacientes. Modelos de continuidad de cuidados. Nuevas suturas. Dispositivos de energía para las suturas de tejidos. Nuevos dispositivos implantables. Tanto esto es así como, uno de los últimos anuncios de este 2018, es los centros de servicios de Medicare y Medicaid en EE. UU., consideran que la monitorización remota debe ser parte del futuro de la prestación de atención, desde el 2019 se empezará a incentivar la utilización para capturar datos de salud, generados por los pacientes. Inclusive, creándoles a los médicos un código para facturar el tiempo que pasaron revisando e interpretando los datos recopilados o transferidos por una herramienta de monitoreo remoto. Avanzar también en servicios de monitorear la glucemia transcutánea si perforar la piel.
Para que todas estas innovaciones lleguen a los consultorios a las salas, a los quirófanos, a las áreas de formación médica, debe modificarse las estructuras de gobierno, tener pensamiento de largo plazo, recuperar las inversiones en salud, como así también el liderazgo, por otro que logre anticiparse, que intente desafiar el orden instituido de las formas de cuidado, de considerar a los pacientes, de las carreras médicas. Interpretar el contexto, las situaciones ambiguas. Tomar decisiones basados en información y en el esquema técnico de toma de decisiones. Alinear los servicios, las unidades de gestión clínica, con los objetivos institucionales. Deben aprender todo el tiempo. Promueven los cuestionamientos y encuentran oportunidades de aprendizaje tanto en proyectos exitosos y fracasos. Deben ser más lideres que administradores. Estas innovaciones transformarán los cuidados medicos, la productividad del personal, las operaciones y los porcesos del hospital, la seguridad del pacietne y la experiencia general del mismo, que será más gratificante.
Se debe modificar la concepción de administradores de salud por el de gerentes o líderes.
- Administradores
- Brinda orden y consistencia a dimensiones claves
- Planifican las actividades y los presupuestos
- Organiza los recursos humanos por capacidad y definición de puestos
- Cumplen objetivos porque controla resultados, detecta desviaciones, resuelve los problemas
- Líderes
- Promueve la disrupción y el cambio
- Crean una visión estratégica y un futuro mejor
- Alinea objetivos individuales con la visión de la organización
- Cumplen objetivos a través de la motivación y la inspiración. Apelan a los sentimientos
La efectividad para liderar ese cambio está relacionada con el vínculo que se establezca con los equipos de trabajo, que estos se conviertan en seguidores. La infraestructura que tenga a su disposición. El contexto social económico y politico que lo rodea. Que las estructuras de poder le permitan desarrollar el cambio necesario. Dedicarse y ser professional.
El sistema no está diseñado para batallar con las enfermedades crónicas, sino que es un sistema para atender las complicaciones agudas, los episodios de los pacientes, es un sistema fragmentado y segmentado que no sigue a sus pacientes. En ninguno de los tres subsistemas. En el privado porque impera el modelo del consumismo médico. En las obras sociales porque no tienen recursos por los bajos salarios. En el sistema público porque no hay presupuesto. Las enfermedades crónicas no transmisibles representan el ochenta por ciento del gasto. Esto lleva a muchas no conformidades con pacientes con insuficiencia cardiaca crónica congestiva, pacientes con epoc severos, con cáncer avanzado, con accidentes cerebrovasculares, insuficiencias renales a quejarse por las sucesivas internaciones en establecimientos hospitalarios, al final de la evolución de todas esas enfermedades.
Nunca estuvimos tan sanos, tan longevos y enfermos al mismo tiempo en la historia de la humanidad. En nuestro país la carga de enfermedad es muy elevada. El sobrepeso, la obesidad, la hipertensión arterial, los efectos del tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, aumentan entre las distintas estadísticas de salud realizadas por el ministerio de salud de la Nación y las Provincias. Las medidas para mitigar estos daños ven dificultadas sus acciones por la falta de continuidad, de integralidad y seguimiento. El 60% de las muertes se da por enfermedades crónicas, 80% de las consultas de atención primaria, 60% de los ingresos hospitalarios y 70% del gasto sanitario. Argentina en el 2050 el 30% de la población tendrá más de 65 años. La atención a los pacientes crónicos constituye actualmente el principal reto al que se enfrentan los sistemas sanitarios de los países desarrollados. Falta de integración y coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Población más envejecida, que precisa más cuidados y durante mucho más tiempo.
Los pacientes en la actualidad se atienden dónde pueden, y encuentran respuestas asistenciales. Esto es en general en las guardias o los sistemas de ambulancia. En general en nuestros sistemas de salud si algo se utiliza incorrectamente es la guardia o emergencia de los hospitales. Donde más de la mitad de las consultas se podrían resolver en la atención primaria, sobrecargando innecesariamente la guardia de los hospitales.
Es razonable entonces que, para cambiar, hay que empezar a ver la atención médica desde la perspectiva del paciente, de la población, y del avance del conocimiento. Comprendiendo mejor los factores que influyen en su afección crónica. Involucrarse en su salud, no solo en la enfermedad. Apoyándolos y entrenándolos en sus hábitos alimenticios, de fumar, de realizar ejercicio, de dormir, fumar y beber. Así como también trabajar en la adherencia en el tratamiento, y en la educación de la salud. Garantizar el acceso a la información. Mejorar los tiempos de respuesta, aumentar la satisfacción, facilitar la gestión de su atención, lograr mejor captación de los pacientes antes que expresen síntomas.
El hospital debe pensar en abrir sus puertas, en comprometerse con la comunidad, con la población, mantener contacto con los pacientes, emitir recordatorios de citas, de medicamentos, de tratamientos que estos transmitan también sus datos, su peso, como durmieron, su glucemia, los valores de tensión arterial etc. De tener redes sociales con los pacientes, convertirse en verdaderos centros de salud de la población. Entendiendo que la prevención, no debe ser medicalización de las personas, no entrar en el universo de la factorología. Así Poder tener un grupo de pacientes monitoreados y vigilados. Posibilidad de los pacientes de transmitir todos sus signos vitales. Esto permitirá básicamente el diagnóstico temprano de una complicación en su salud, mediante un monitoreo constante, antes de que se vuelvan más serios. Mantener el bienestar de las personas antes que reaccionar ante un episodio de complicación, Será difícil de cambiar este sistema reactivo, por otro más proactivo e integral.
Estos vínculos también se deben producir entre los médicos mediante la comunicación efectiva, que un internista pueda contrastar todo lo que sabe con los especialistas, para establecer el mejor plan de tratamiento de las personas.
La producción asistencial implica que quince procesos que funcionan simultáneamente en la atención deben moverse en forma coordinada, en lo que se conoce como proceso de producción de servicios o servucción. Tanto en lo que el paciente ve en el instante en que se atiende o conocido también como momento de verdad, donde el proceso tiene distintos momentos de verdad sucesivos donde son abastecidas la estructura de atención, la infraestructura del conocimiento y la información que requiere el cliente interno que atendie al usuario del servicio de salud o sujeto de derecho del sistema sanitario, desde lo intangible, con tres grandes flujos: información, datos, indicadores, imágenes, estudios complementarios de laboratorio. Con la logística de cosas o personas, desde la central de abastecimiento o desde la guardia o quirófano a las unidades de cuidado, y finalmente el mantenimiento de la funcionalidad de la estructura. Son retos profundos, que se han ido postergando, con la visión del hospital desde la oferta, como organizaciones cerradas, y burocracias profesionales, gestión no profesionalizada, caracterizados por la fragmentación asistencial y con la mirada puesta en los problemas internos y no en las demandas prevalentes de los pacientes. Observando este panorama hace necesario adaptar las capacidades del hospital a estos cambios, a ofrecer nuevos servicios y técnicas quirúrgica o terapéuticas clínicas, que transforman las respuestas asistenciales.
Gráfico de elaboración propia, que trata de establecer las relaciones espaciales entre los distintos procesos desde el intercambio de información.
El futuro que se construye desde las decisiones e inversiones que uno realiza en el presente, tiene varios condicionamientos: la resistencia al cambio profesional, la modificación de los equipos de burocráticos a circulares, la nueva tecnología que hace disruptivo a los procesos, las mejoras continuas y los procesos rediseñados en ciclos de mejora. la falta de incentivos em los pagos de los financiadores. La falta de medidas impositivas que ayuden a financiar la inversión o los préstamos.
El futuro debe encontrar las mejores formas de integrar la atención de salud proporcionada por los diferentes integrantes del nuevo hospital, médicos más comprometidos, enfermeros sumados a los equipos, kinesiólogos construyendo nuevas formas de cuidado. Disminuir la variabilidad de los cuidados, y las tres excelencias en el cuidado.[i] Esto debe traducirse en las mejoras en la calidad y productividad de los procesos. Nuevas formas de atención sanitaria. Gestión activa de la reducción de los costos. Desarrollo de las habilidades del personal.
Estrategias imprescindibles para tener éxito en el futuro:
- Alineamiento de los hospitales con los centros de atención primaria y con el financiador, los médicos y otros proveedores en todo el proceso de atención poniendo enfrente al paciente.
- Utilizar practicas diagnósticas y de tratamiento basadas en la evidencia para mejorar la calidad y la seguridad del paciente.
- Mejorar en la productividad eliminando los desperdicios, mejorando la logística y con mayor presencia de los decisores.
- Crecer y unir desarrollando redes integradas de proveedores y sistemas de atención.
- Involucrar y educar a los empleados y médicos para crear líderes.
- Fortalecimiento de las finanzas para facilitar la reinversión y innovación.
- Asociarse con los pagadores.
- Avanzar a través de la planificación estratégica, financiera y operativa basada en escenarios.
- Buscando la mejora de la salud de la población a través de la búsqueda del triple objetivo.
Nuevas formas de los hospitales líderes:
- Rediseño basado en el conocimiento.
- Organizaciones abiertas con compromiso de la comunidad.
- Innovación centrada en el paciente.
- Hospitales conectados.
- El triple reto.
- Modelos de riesgo compartido.
- Centros de innovación en tecnología y servicio.
- Integración y orientación a procesos.
- Nuevos roles profesionales.
- De menos cantidad de camas con más complejidad.
Finalmente, como condicionante principal: el futuro dependerá de cómo sea sustentable, sostenible y solvente el sistema de salud como se contendrá el aumento inflacionario por encima del crecimiento del país, la competencia de los nuevos recursos humanos, enfermeras más empoderadas, médicos internistas decisores en todos los niveles de cuidado. Más información alrededor de la cama del paciente, disponible para ser consultada por todos los que vienen a examinar al paciente. Buenas circulaciones con mayor esfuerzo. Espacios flexibles.
Las inversiones deben orientar más hacia la seguridad y la eficiencia que al confort o el lujo. Entonces se tendrá que poner el acento en Aumentar las inversiones en monitoreo y en seguridad de paciente, en la transmisión de datos, en tener una historia clínica electrónica, en instalaciones, como base de un modelo de atención de continuidad, que sea integral y este integrado, en redes de información asistencial. Colaboración del sistema social, laboral, para darle calidad de vida.
Mirar en cuanto a hotelería y construcción a países más austeros de sistemas únicos de salud, no modelos competitivos de mercado desde donde predominará la influencia del complejo industrial médico o sea del mercado de la salud. Menos hospitales cinco estrellas que dan servicios de salud y más establecimientos asistenciales que sean funcionales, saludables y seguros. Eficientes, austeros. De fácil mantenimiento. Debemos mirar Australia, Suecia, Suiza, Canadá, Nueva Zelandia. También el país Vasco o la Región de Cataluña. Que tienen tecnología costo efectiva y no diferenciación en gama de productos. Todo lo que ha demostrado mejorar la eficiencia, la efectividad y la seguridad se usa, y el resto no. La generosidad tiene que estar en los pasillos, en los ascensores, en las unidades de cuidados intensivos y quirófanos, para flexibilizar y mejorar la logística. También en las instalaciones de las habitaciones. En los pasillos porque circularán los robots logísticos para llevar la comida y los insumos desde la concina y la central de abastecimientos.
Por ello, al tener serias limitaciones para invertir, debemos ser muy cuidadosos en las decisiones, y el benchmarking tiene que ser a países o regiones más austeras.
El parque de hospitales de argentina que en su gran mayoría fue realizado entre las décadas del 30-50 con el hospital de la beneficencia, con el estado Benefactor, seguido por la década del Bienestar y de Ramón Carrillo, donde se contuvo y erradico el paludismo. Así una importante cantidad de establecimientos entre 1945 y el 1955. Estos establecimientos tienen pocas probabilidades de modernizarse especialmente por sus estructuras rígidas, falta de instalaciones centrales y de flexibilidades constructivas. Por ser de características pabellonadas. No se deben diseñar más con estas características, los traslados para las tareas de diagnóstico, con paredes poco flexibles.
Si bien los hospitales se pueden pensar en unidades independiente dirigidas a procedimientos específicos y más raramente patología o enfermedad. Hay que pensarlos compactos y multifuncionales. Por el advenimiento de áreas para Cirugía mínimamente invasiva, mayor ambulatoria, ambulatoria propiamente dicha, de internaciones abreviadas o ERAS, endoscopias, cataratas, estudios de diagnóstico pretrasplante, estabilización de pacientes complejos con Polipatologías, sin que consulten en una emergencia y finalmente un lugar de atención primaria ampliada, con imágenes y laboratorio y población a cargo. La medicina traslacional, como el traslado del avance científico a la práctica cotidiana.
La medicina de simulación como parte de la educación médica para adquirir competencias o bien la simulación 3 D para poder practicar una intervención compleja antes de acceder a los pacientes especialmente para las intervenciones neuroradiológica. Esto permite trasladar la curva de aprendizaje a los simuladores en lugar de los pacientes. Pero fundamentalmente evaluar los riesgos y las opciones para las cirugías. Desde lo estructural la integración a una red, que no sea solamente estructural del mismo financiador, de un ministerio, de una jurisdicción, de un cuidado progresivo.
Recuperar los incentivos, la vocación y la pasión de los recursos humanos que están muy golpeados y van a los hospitales por su jubilación. Que permanecen pocas horas en el hospital público, donde las decisiones más trascendentales terminan tomándolas los jefes de servicio o los de residentes del último año. Los médicos de planta de las organizaciones no cumplen con su función de decisores, de orientar el procedimiento médico. Haciendo que los hospitales funcionen tomando decisiones veinte horas a la semana, cuando como mínimo tendríamos que llevarlo a 48 hs presencia turnada de los decisores, en cada uno de los centros de responsabilidad o de costos, de forma tal que se asegure la presencia de ocho horas de lunes a viernes y cuatro horas los sábados y los domingos. Que estos días también cuenten para dar de alta a los pacientes y no siempre esperar el lunes.
Esto es un factor crítico en la eficiencia del hospital moderno, la presencia de decisores clínicos en los centros de costos de los hospitales de alta complejidad y alto rendimiento.
[i] Health Foundation Uk 2015. Shaping the future.
Gestión y Economía de la Salud 